第一篇：苏州市相城区农村合作医疗保险--住院按病种结算实施细则(试行)
苏州市相城区农村合作医疗保险
住院按病种结算实施细则（试行）
根据苏州市农村合作医疗保险管理委员会、苏州市卫生局《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算暂行办法》精神，为合理利用医疗卫生资源，保障农村居民健康权益，促进医疗机构科学管理，提高服务质量，遏制医疗费用不合理增长，实现居民“小病方便看，大病看得起”的目标，结合我区实际，制定本细则。
第一章 总则
第一条农村合作医疗保险住院按病种结算（以下简称“按病种结算”），是依据“疾病诊断相关分组－预付款制度”的基本原理，结合实际情况，由农村合作医疗保险基金管理部门依据与医疗机构所签订的合同约定，对参合人员在定点服务机构住院期间所发生的费用实行按病种结算的支付方式。
第二条按病种结算要充分体现保障基本医疗、节约卫生资源、公正公开公平、方便参合病人、注重医疗质量、提高工作效率的原则。
第三条本细则适用于辖区内与按病种结算有关的合作医疗经办机构、定点服务机构和参保人员。
第二章 费用结算
第四条按病种结算费用（简称“单病种费用”）由农村合作医疗保险基金（基金支付）和住院参保病人（个人自负）共同负担。区合管办根据农村合作医疗住院统筹平均补偿比例和实际费用测算，设定基金支付和个人自负标准。
按病种结算费用中不包括个人自费的部分。
第五条按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算。
第六条遇有特殊情况，费用结算如下：
1、对与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。
对发生的严重合并症、并发症，定点服务机构必须给予及时治疗，并定期向区卫生局、合管办专题汇报，由区卫生局、合管办组织专家组讨论，经审核，酌情给予费用补助。
2、危重病人的抢救治疗、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。对此类情况，定点服务机构定期报区卫生局、合管办备案。
3、同一疾病院内转科发生的费用或因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。
4、实施双侧手术或复合手术（均属按病种结算范围）病人，结算费用为单侧或单项手术费用的1.5倍。
第七条病人出院时，因病情需要继续用药者，定点服务机构应按照有关规定执行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）。出院带药费用应纳入按病种结算范围。
第八条纳入按病种结算管理病人，达到苏州市制定的治愈好转标准，出院时按照《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》约定，将自负、自费费用在出院时与院方结清。其余部分由区农村合作医疗保险基金管理中心（以下简称“农合医管理中心”）与医疗机构定期统一结算。
定点服务机构为纳入按病种结算管理病人出具按病种结算的发票，并注明自负、自费金额，不再出具项目收费清单。
第三章 定点医疗机构
第九条本区范围具备按病种结算试点病种诊疗条件的农村合作医疗保险定点服务机构，必须与区合管办签订按病种结算合同，成为住院按病种结算定点服务机构（以下简称“定点服务机构”）。
第十条定点服务机构应建立按病种结算的管理组织和各项规章制度，保证农村合作医疗保险住院按病种结算工作的顺利开展。同时，成立由医院领导、相关专家组成的按病种结算考核小组，每季度进行一次专项考评。对纳入按病种结算的病例从诊断标准、检查项目、治疗用药、疗效判断、费用控制等情况进行考核，并将考评结果报送区卫生局、合管办备案。
第十一条定点服务机构实行按病种结算信息公示制。对本单位实施的按病种结算试点病种、结算标准、合作医疗基金和个人负担金额、自费项目等进行公示。
第十二条定点服务机构应认真查验参保住院病人农村合作医疗保险证，并做好登记管理。
第十三条定点服务机构要严格执行首诊负责制和急诊抢救制，按照诊疗规范收治病人，执行各项医疗护理技术操作规范。
第十四条疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断必须按照《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》、《各级医院相关病种平均住院天数》等规定执行，严防诊断、疗效升级。
第十五条门(急)诊医师经初步诊断，对基本符合按病种结算规定的参保患者开具入院通知单时，注明“拟按病种结算”字样，做好病人及其家属的宣传和解释工作。
第十六条入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件者，医疗机构应向病人或其家属告知按病种结算的有关规定；病人或家属（委托人）签署《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》，纳入按病种结算管理。
第十七条定点服务机构对自费医疗项目遵循先告知、后使用的原则，需病人自费的项目向病人或家属告知，病人或家属（委托人）同意后需在《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》上签字。
第十八条住院病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，应及时书面告知病人或家属，填写《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》，按照项目管理规定结算。对于此类病人,定点服务机构应做好记录，按月报区农合医管理中心备案。
区农合医管理中心定期组织专家进行审核，审核结果列入定点服务机构年度考核范围。
第十九条定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章，做好住院病历登记管理以备查询，并将《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》、《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》和《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》纳入住院病历存档管理。
第二十条参保病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。
第二十一条定点服务机构宜建立按病种结算的奖惩措施。对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。
第四章 参保病人
第二十二条在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的参保人员，享有按病种结算的权利。
第二十三条参保病人在定点服务机构就诊时，应主动出示《苏州市相城区农村合作医疗保险证》，自觉接受定点服务机构指导和宣传。
第二十四条参保病人住院期间应积极配合治疗，服从院方管理，尊重医务人员，不提过高或与医疗无关的要求。
参保病人如有特殊医疗要求，应主动配合医疗机构填写《相城区农村合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》，承担相关费用。
第二十五条纳入按病种结算管理病例，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，合作医疗保险基金不予补偿。
第二十六条对定点服务机构和医务人员的违规行为，病人有权向卫生行政、农村合作医疗保险管理部门投诉。
第五章监督管理
第二十七条区卫生局、合管办成立住院按病种结算技术指导小组，对定点服务机构按病种结算工作进行技术指导与监督。
第二十八条区卫生局、合管办成立住院按病种结算考核领导小组，制定按病种结算管理要求和考核办法，每年定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价，根据考核结果落实奖惩措施。
第二十九条定点服务机构被查实有下列情形之一的，农村合作医疗基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、核减服务范围或诊疗科目直至取消定点服务机构资格等处理。
1、提供虚假结算资料的；
2、发生参保人员冒名就医的；
3、除病情变化外，因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用和医疗费用向门诊转移的；
4、将不符合按病种结算条件的病人按照病种结算管理的；
5、其他违反本细则和农村合作医疗保险管理制度、相关法律、法规规定和损害参保人员利益的行为。
第三十条区卫生局、合管办根据上级确定的病种，结合本区实际情况，筛选本区分批按病种结算的试点病种，在不断总结的基础上，逐步扩大病种范围。
第三十一条区卫生局、合管办对全区按病种结算试点工作建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。
第六章附则
第三十二条本细则由区卫生局、合管办负责解释。
第三十三条本细则自2009年6月1日起试行。在试行期间，如上级出台相应政策，按上级政策执行。
第二篇：《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案(试行)》的通知
海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）
根据海南省政府关于印发《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》（琼府[2009]60号）精神，积极推进新农合支付方式改革，经研究决定对我省所有二、三级新农合定点医疗机构参合农民住院医药费用实行按病种限价结算的支付方式，具体实施如下：
一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选
（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。
（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。
二、病种限价结算标准的依据和方法
根据全省二、三级综合医院2009年参合农民住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。
高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。
三、费用结算
（一）各市县（区）合管办应与定点医院签定参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。
（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构由各市县（区）根据辖区内二级医疗机构上实际费用，参考全省标准（见附件3），确定其病种限价标准，不允许高出全省测算标准，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件4）。
（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院按实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。
（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行各市县（区）现行的有关规定，以市县（区）为单位，对各医院实行总额控制。即各医院限价总病例数的5%病例数乘以其高费用病例的次均费用为该医院限价病种控制总额。超出总额费用部分由医院承担，总额结余部分，由新农合经办机构按总额结余部分的30%予以奖励。
（五）限价病种新农合补偿标准，各市县（区）仍执行现行办法和规定。
四、有关要求
（一）各市县（区）卫生行政部门和二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。
（二）各市县（区）卫生行政部门应根据实际制定本地区病种限价结算实施方案。
（三）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与各地合管办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。
（四）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年2月10日前报送省卫生厅农卫处和各市县（区）新农合经办机构备查。
（五）严格控制参合病人自费比例，原则上一级定点医疗机构不高于5%，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。各级各类医院也可实行专人或专业机构审批制度。
（六）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。
（七）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。
（八）各市县（区）卫生局、合管办应主动、积极探索新农合支付方式改革，创造条件扩大限价病种，开展一级医院限价试点及门诊总额预付等。
（九）各市县（区）合管办对本地区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。
（十）各市县（区）合管办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，尤其要加强对同一疾病编码重复住院病例的监管，控制费用不合理增长。
（十一）海南鹰海网络技术有限公司要抓紧对新农合信息系统的改造，确保病种限价工作的良好实施。
（十二）本方案于2011年2月15日起实施。
（十三）方案由省卫生厅农卫处负责解释。
附件1：二级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及ICD-10疾病编码.xls 附件2：三级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及ICD-10疾病编码.xls 附件3：二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls 附件4：三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls
二0一一年一月四日
第三篇：琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案2
办 公 室 文 件
琼中府办〔2011〕160号
琼中黎族苗族自治县人民政府
琼中黎族苗族自治县人民政府办公室
关于印发县新型农村合作医疗住院按病种
限价结算实施方案的通知
各乡镇人民政府，县政府直属机关、企事业各单位：
〘琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〙己经县政府同意，现印发给你们。请认真贯彻执行。
二〇一一年十月二十一日
琼中县新型农村合作医疗住院
按病种限价结算实施方案
根据〘省卫生厅关于印发〖海南省新型农村合作医疗住院按
病种限价结算实施方案〗的通知〙（琼卫农卫［2011］1号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，结合我县实际，特制定〘琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〙。
一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选
（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。
（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。
二、病种限价结算标准的依据和方法
根据全省二、三级综合医院2009年参合农民次均住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的次均费用分别由低到高排列，以95%分位数的病例为界，95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。95%分位数以上的病例划为高费用病例。
三、费用结算
（一）县合管办应与定点医院签订参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。
（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构根据各医疗机构上实际费用，参考全省标准（见附件3），确定县辖区内各二级医院按〘二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准〙（见附件4）的二档执行，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。县辖区外省级直属二级医院按〘二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准〙（见附件4）的一档执行，三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件5）。
（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人按实际发生的医药费用结算，农合办与医院按实际限价标准结算，即农合办支付医院费用＝实际补偿比×限价标准；参合病人实际住院费用高于和等于限价标准，且又低于高费用标准，病人和农合办按限价标准分摊费用，即农合办支付医院费用＝总费用实际补偿比×限价标准，病人自付费用＝限价标准－农合办补偿费用。
（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行我县现行的有关规定。以县为单位，对各医院实行总额控制，即以各医院上5%的限价总病例数乘以高费用病例平均次均费用（全省三级定点医院所有25种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为30828元，二级定点医院所有30种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为13306元。）为该医院当限价病种控制总额（见附件
6、附件7）。超出总额费用部分由医院承担，总额结余部分，由县农合办按总额结余部分的30%予以奖励。
（五）限价病种新农合补偿标准，我县仍执行现行办法和规定。
四、有关要求
（一）县合管办、各二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。
（二）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与县农合办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相
关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。
（三）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年10月1日前报送县卫生局和县合管办备查。
（四）严格控制参合病人自费比例，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。
（五）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。
（六）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。
（七）县农合办对辖区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。
（八）县农合办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，控制费用不合理增长。
（九）本方案于2011年10月1日起实施。
（十）本方案由琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
附件：1.二级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及
ICD-10疾病编码
2.三级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及I
CD-10疾病编码
3.二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准
4.二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准
5.三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准
6.2011各三级医院高费用病例总额控费标准
7.2011各二级医院高费用病例总额控费标准
8.限价结算举例
主题词：卫生 合作医疗△ 方案 通知
抄送：县委办、县人大办、县政协办，各人民团体，省驻琼中各单位，各
国营农场，海南农垦烨运宏实业有限公司。
2011年10月21日印发
（共印120份）
第四篇：医院关于实施新农合住院患者按病种付费试点工作的申请报告
豫西协医字（2011）16号
豫西协和医院
关于实施新农合住院患者按病种付费试点工的
申请报告
西峡县卫生局：
为了更好地为广大人民群众服务、尽快控制医药费用不合理增长，尽量减轻群众就医费用负担，根据《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》精神，按照《河南省按病种付费试点工作第一批病种诊疗常规》、《河南省按病种付费试点工作第一批病种路径指南》的要求。经反复论证，新农合住院患者按病种付费确实利民、惠民、便民，降低群众就医费用的一项科学方法，也是新形势下，规范临床医务人员医疗行为的一项主要举措，我院作为省卫生厅批准的首批“新农合住院患者按病种付费”试点单位。经院办公会研究决定，自2011年5月实施按病种付费试点工作。现将我院拟定30个试点病种的临床路径承报如下，望审批。
特此申请 当否，请批示。
豫西协和医院 2011年4月20日
主题词：单病种付费 申请报告
抄 报：西峡县卫生局 抄送：医院相关科室 豫西协和医院办公室 2011年4月20日印发
（共印 5份）
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