呼吸内科重点部门(纤支镜室、肺功能室、RICU)管理标准与措施;学习记录

第一篇：呼吸内科重点部门(纤支镜室、肺功能室、RICU)管理标准与措施;学习记录

业务学习制度

为提高科室医务人员的整体素质和医疗水平，规范医疗行为，保证医疗安全，制定呼吸内科业务学习制度：

一、业务学习是科室的重要活动，每位医务人员必须参加。

二、科室业务学习每周举行一次，由科主任召集，以科内每人进行业务讲座，以幻灯片形式进行。时间定于每周二下午4：00-5:30。

四、呼吸论坛内容包括科室新知识学习、专家讲座等。

七、各项业务学习由专人负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参加者实行签到制度.八、鼓励医务人员加强自学，积极参加学历教育、初级职称规范化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院有关规定执行。

支气管镜室管理标准与措施

一、支气管镜室工作制度

1、支气管镜室在主管领导及职能部门领导下搞好纤支镜的各项工作。

2、遵守医院的各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。

3、对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不断提高诊断阳性率。

4、全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的问题。

5、协调好于各科室的关系，多检查病人为医院创效益。

6、爱护医疗设备，严格按照操作规程进行操作，定期检查保养。

7、搞好室内环境卫生，每天清扫，空气消毒机每天自动消毒两次。

8、防止交叉感染，纤支镜每次检查完毕严格采用四槽五步法分别清洗消毒。

二、支气管镜的清洗及消毒制度

1、必须遵照“四槽五步”原则执行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动水）

2、支气管镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌；

3、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；

4、灭菌后的附近按无菌物品储存；

5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

三、纤维支气管镜附件的消毒与灭菌方法

1、活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底洗残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。

3、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

4、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法：

（一）、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗干净，干燥备用。

（二）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸擦拭。消毒在更换消毒剂室必须彻底刷洗。

5、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用消毒内镜进行再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人诊疗。

四、纤维支气管镜的清洗及消毒规程

内镜的清洗和消毒必须遵照“四槽五步”原则进行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动清水），其具体清洗步骤：

第一步

水洗

（一）将内镜放入清洗槽内：

1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

2、取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并吸净刷头上的污物；

3、安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反复抽吸活检孔道；

4、全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；

5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

（二）将取下的吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。

（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。

第二步

酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。

（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干净后的附件，各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。

（四）多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。

第三步

清洗

（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，一去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。

第四步

消毒与灭菌

（一）内镜采用化学消毒剂进行消毒和灭菌，应按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。

（二）内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

（三）采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。

（四）需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡时间为：

1、支气管镜浸泡不少于20分钟。

2、结核杆菌，其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（五）需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡10小时。

（六）当日不再继续使用的支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至30分钟。

第五步

冲洗于干燥

（一）内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。

（二）将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。

（三）用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一个病人的诊疗。

（四）将洗好消毒干净的内镜储存于专用的镜柜中。每周清洗消毒一次。

五、支气管镜室作业程序

1、操作规程：

（1）支气管镜的操作规程：每例按操作规程操作。

（2）支气管镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。

2、记录登记：

（1）支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。

（2）支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%。B、储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。

C、消毒后的支气管镜每季度衍生物学监测：登记备查。

D、活检钳每月行生物学监测：登记备查。消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。

E、支气管镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500cfu/ml；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。

（3）支气管镜使用及维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

（4）支气管镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。（5）科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。

肺功能室管理标准与措施

一、肺功能室工作制度

1、需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早予以安排检查。

2、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。

3、建立健全各种资料登记存档工作，不准外借。

4、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。

5、肺功能仪均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。

6、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。

7、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。

8、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。

二、肺功能室人员职责

（一）肺功能室医师职责：

1、诊视病人，了解病情，决定检查项目，提出注意事项。

2、协助技术员对疑难病者，合作不佳病者的肺功能检查。

3、分析评估肺功能检查結果，签发报告。

4、肺功能检查中突发医疗事件的处理。

5、抢救器械及药物的配备、检查。

6、肺功能仪故障的检查及维修联系。

（二）肺功能室技术员职责：

1、病者肺功能检查的常规操作。

2、肺功能结果的打印、整理、归档、备案及上报。

3、肺功能及呼吸生理实验前的仪器、器械准备。

4、肺功能仪的清洁保养，接口器及管道的消毒。

5、肺功能室内各种仪器设备的保管和在登记。

呼吸监护室的管理标准与措施

一、设备和监护内容(一)、临床常规监护内容

(1)神志变化、体温、呼吸频率、血压和脉搏；

(2)体温监测：可反映病情的缓解或恶化

(3)口唇、肢端甲床粘膜有无发绀

(4)颈静脉有无怒张、下肢有无浮肿

(5)血压、尿量及末梢循环

(6)痰量、颜色、气味

(7)肺部体征变化

(8)心音、心律

(二)、心血管功能的监测

1心脏电活动监测：常采用床旁心电监测或床旁24小时心电图等，了解心率、心律及是否发生心律失常。2循环功能监测：

(1)、心率：正常人心率为60－100次/分钟，心率能灵敏地反映各脏器出现的病理生理情况，如感染、发热、缺氧、抽搐、机械通气过程中人机不配，病人烦躁，心功能及血压、血容量的异常等。

(2)、动脉血压：心输出量、机体的循环血容量、周围血管张力、血管壁弹性和血液粘滞度等均可影响动脉血压。可使用无创性的袖带式血压计或有创性的动脉导管测量。

(3)、中心静脉压：由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉收缩压和张力以及静脉内壁压(静脉内血容量)等组成，能反映右室前负荷，其高低与血管内容量、静脉壁张力和右心功能有关。临床上常用于休克的鉴别，脱水、输液时容量的控制，以及心功能的判断。

(4)、血流动力学监测：常采用床旁漂浮导管(Swan-Ganz导管)插入法，测量肺小动脉嵌契压(PAWP)和肺动脉压。采用热或冷稀释法测心血管功能的各项参数。可鉴别心源性和非心源性肺水肿，判断心功能与前、后负荷的关系，指导危重病的抢救。(三)、呼吸功能监测 1.机械通气病人的监护(1)临床观察

A神志、瞳孔。对光反射、肌力、肌张力、病理反射等

B皮肤颜色和温度、出汗及浅表静脉充盈等

C喉部有无漏气声，胸部活动度和对称性，两肺呼吸音强度。如自主呼吸和机械通气相对抗，应立即手法加压呼吸并检查有无管道漏气、痰液阻塞，呼吸机通气量是否足够，病人是否在咳嗽或翻身。如经相应处理效果仍不满意者，可给安定或吗啡镇静。

D如机械通气过程中发现血压降低，应注意区分为血容量不足或正压通气影响循环系统；如为血容量不足可适量补充晶体及胶体溶液；如为机械通气所致，可适当降低潮气量、吸气时间或PEEP使吸气压相应降低，必要时联合补充晶体及胶体溶液和(或)应用血管活性药物。

E腹部胀气情况：严重者可外敷芒硝或口服消胀片，并注意除外低钾血症和严重的低钠血症。

(2).呼吸机及其管道连接

A检查鼻(面)罩是否紧贴病人面部，经鼻(口)气管插管和气管切开套管的位置和深度。B注意呼吸机送气声，估计频率和吸、呼时间比。C记录气管插管、气管切开套管的气囊充气量。

D检查呼吸机、空气压缩泵、瓶装氧气及中心供氧情况。

E注意呼吸机通气模式、工作参数的设置及报警的设置(高、低压报警，高、低通气量报警，呼吸机不工作报警及窒息报警)F呼吸机部分重要指标的监测(气道峰压，气道平台压，气道呼气压等)2.血气监测指标 1)、动脉血气分析

通过动脉血气分析可了解pH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3-、BE等重要指标，进而了解机体 的通气和换气功能。常通过有创性的动脉穿刺或动脉置管获取，SaO2亦可经皮脉搏血氧饱和度测定仪，但高氧分压时测定不准确，局部血流灌注不良时测定值偏低，局部皮肤有色素沉着、黄疸时也影响结果。2)、混合静脉血氧分压和氧饱和度测定

当对危重病人应用Swan-Ganz导管测量血流动力学状态时，直接取右心或肺动脉的血样测定混合静脉血氧分压和氧饱和度，用于监测组织供氧情况和心肺功能状态及组织氧合功能。

3)、氧气交换效率

反映氧气交换效率的指标有：肺泡气－动脉血氧分压差[P(A-a)O2]、动脉血氧分压吸入气氧浓度比值(PaO2/FiO2)、动脉血氧分压/肺泡气氧分压比值(PaO2/PAO2)、肺内分流量/心输出量比值(Qs/QT)、及死腔通气/潮气量比值(VD/VT)。4)、呼出气二氧化碳的监测

使用呼出气二氧化碳监测仪连续监测呼出气二氧化碳(PECO2)浓度或压力，在机械通气过程中具有较大的临床实用意义，可通过PECO2的测定调整机械通气的工作参数，减少有创性的动脉血气分析，且可测量二氧化碳产生量及VD/VT

3、肺功能监测

1)、肺功能指标的测定

潮气量(VT)、分钟通气量(VE)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒钟用力肺活量(FEV1)2)、呼吸力学的监测

呼吸力学监测，主要从力学的观点对呼吸运动进行分析，有利于了解机体的呼吸功能，为临床治疗提供依据。监测的主要内容为气道压力、顺应性、气道阻力、呼吸中枢功能及呼 吸肌功能。

A、气道压力：最大吸气峰压、吸气末压力、呼气末正压等。B、肺顺应性 C、气道阻力

D、呼吸中枢功能(P0.1)

E、呼吸肌功能：最大吸气压、最大呼气压

4、呼吸形式的监测 监测内容包括：呼吸频率和节律、胸腹运动情况、呼吸道通畅情况。(四)、临床实验室常规的检查内容(1)血常规、红细胞压积(2)尿量、尿蛋白

(3)大便潜血试验、大便找虫卵

(4)痰找病理细胞、痰找真菌、痰抗酸杆菌染色(5)痰细菌培养＋药敏试验(6)肝、肾功能、电解质

(7)心电图改变

(8)胸部影像学改变

二、呼吸监护室的管理

RICU的管理一方面需要进行正规严格的专业轮训和实践培养，建立稳定的、高素质的专 业队伍；另一方面需要通过有效的组织管理，充分发挥和加强监护设备、空间和人力资源的 效益，通过合理的配置与协调，处理好RICU与普通呼吸科间、RICU与其他临床科室间的关系，保证这些昂贵的氧疗资源得以充分有效的利用。

一、RICU的特点

1、发病急骤，病情危重：RICU内的病人大部分肺功能低下，在各种诱因的作用下，病情突然加重，能否得到及时有效的诊治，往往是抢救成功的关键。

2、病情易发生突变：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出现恶化，要求密切监护，积极处理。

3、病情危重，常涉及其他临床科室：危重病人发生呼吸衰竭时，易影响全身各个脏器功能，需要RICU医护人员有全面、扎实的临床知识，需要加强与其他科室的密切配合。

4、任务繁重、责任重大：RICU内的病人病情危重、易变化，常常需要接受血流动力学及呼吸监护，需要接受气道管理、机械通气、气道雾化、气道湿化、营养支持等各种高水平的治疗，工作量大，要求RICU的医护人员技术水平高、责任心强。

二、人员配备及其职责(一)、人员配备

人员的配备应根据RICU的床位总数确定，如为一个监护单元(6~8张床)，可配备正副高级医师一名，主治医师一名，住院医师5~7名，护士长一名，呼吸治疗师1~2名，护士8~10名，公务员1~2名。

(二)、正、副高级医师资格和职责 1.正、副高级医师资格及要求(1).经过严格训练，有长期大量的RICU实践经验，热心于RICU工作的呼吸科(内科)医师，应该有大量的时间从事RICU的抢救、管理、科教研及负责下级医护人员的继续教育等工作。(2).负责RICU内医务工作的质量、安全管理及特别监护。

(3).熟知当代急症医学、重症监护医学及呼吸专业的发展并参加该领域的继续教育、科研及国内外学术活动。

(4).负责沟通与上级领导机关及重症监护医学等学术组织的联系。

2.正、副高级医师临床职责每周全面查房1~2次，指挥重大抢救工作，并对治疗方案提出改进意见。新病人入院后 2天内，全面查房(了解病史、查体、分析病情及提出诊疗计划)。负责指导主治、住院医师的工作，负责抢救病人时的疑难技术的操作。(三)、主治医师职责

负责RICU的日常临床工作。每个工作日上午查房，了解每个病人的病情变化，提出诊治方岸，并随时将危重病人的病情向上级医师汇报。新病人入院后当天，了解病史、查体，提出诊疗计划。负责指导住院医师的临床工作；负责掌握气管插管、拔管的指征；负责呼吸 机的连接、工作参数的设定及调节；负责沟通上级医师与住院医师的工作。(四)、住院医师职责

具体负责病人的监护及治疗，并及时地处理病情及向上级医师汇报。新病人入院后，立即采集病史、查体，提出初步诊治方案并及时向主治医师汇报。上级医师充分前，准备胸片及有关材料，及时执行上级医师医嘱。负责动脉血气、胸腔穿刺抽气(抽胸水)、留置胃管(导尿)等各项操作，并在上级医师指导下应用各种类型呼吸机。负责湿化、雾化和氧疗等治疗工作。

三、医疗仪器

RICU内集中大量的技术性能较高的仪器和设备，为保证这些仪器、设备的良好工作和运转，有必要明确转人或专门小组管理这些仪器和设备，并及时处理使用前及使用过程中发现的问题，对于自己难于解决的仪器故障，应及时与仪器生产厂家的维修人员取得联系，积极解决；一般要求每周了解仪器的使用情况，并每天、每周统计仪器。设备的需求、使用情况，了解使用前、使用后仪器工作是否良好，各种配件是否齐全，管道是否消毒，各种配件安装是否正确，以避免延误RICU病人的抢救。

RICU内各种监护、治疗仪器须由工程师或专业人员定期进行安全测试，以保证呼吸机及其他各种监护、治疗仪器各部件的正常工作，保证病人进入RICU时呼吸机及其监护仪器能正常工作。

四、RICU管理方法

1、抓好RICU人员的选配：严格执行岗位责任制，严格掌握RICU内医护人员必须具有一定的医学专业知识和熟练的治疗技术，严格遵守RICU的各项规章制度；原则上RICU的医生应以呼吸专科医生为主，具有全面的临床技能和呼吸专科技能，并保持RICU医生队伍稳定性；当然，亦接受从事涉及呼吸支持、呼吸抢救方面的专科医生(如急诊科、麻醉科医生)进入RICU工作。由于RICU内涉及的病人危重，要求专科护理明显，RICU护士具有高水平的监护和护理，并保证护理队伍的长期稳定。

2、严密组织危重病人的抢救：加强科室间的协调，参与抢救的医务人员严肃认真、一丝不

苟、应具有能吃苦的精神，强调主任教授负责制。

3、重视危重病人的监护：RICU病人病情危重，需要接受大量的气道管理、机械通气及各种呼吸支持，医务人员监护水平的高低，常常影响病人的整个治疗和预后。

4、重视病史的书写：病史是记载病人病情变化及治疗情况的重要数据来源，严格、及时的病史可为下一步的治疗提供重要的依据，注意病史的保管。

5、重视规章制度的建立：建立RICU的管理制度，规范RICU医务人员的各项行动，指导病人的抢救。

五、医务人员的管理

1、制定、评价、修改与病人护理有关的各项管理、规章制度及研究计划。

2、对原制定的各项标准、病人安全问题、工作模式及质量护理进行修改。

3、监测和评估病人的护理问题，应强调感染的控制、血制品、抗生素及各种创伤性检查所需的导管进行管理。

六、RICU内危重病人的感染问题

(一)、危重病人发生院内感染的危险因素：

1、具有基础疾病：RICU病人以老年人群为主，存在长期的慢性呼吸系统疾病，易发生营养不良和免疫功能低下，极易发生各种感染。

2、许多病人存在误吸的可能：RICU病人病情较为严重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受经鼻胃管营养支持，极易发生误吸，反复发生肺部感染。

3、大量广谱抗生素及免疫抑制药物的应用：抗生素的作用极易诱发和发生耐药菌株感染，特别是条件致病菌的感染，免疫抑制药物的使用，降低机体的免疫防御功能，使危重病 人极易发生感染。

4、人工气道和机械通气：人工气道的建立，使上呼吸道防御功能丧失；长期的气管插管、机械通气；胃内容物的返流；正压通气及使用呼气末正压的使用；呼吸机导管及冷凝水 的返流均可增加肺部感染的机会。

5、医院内交叉感染：RICU内收治大量的危重病人，其中大部分存在严重的肺部感染，此时不注意空气的净化、通风及各种器械的消毒，更易增加病人发生医院内感染。此外，研 究发现RICU内医护人员的手是细菌传播的重要途径。(二)、RICU发生医院内感染的控制

1、管理组织：RICU医院内感染的控制离不开完善的管理组织，应在医院内感染监控中心的直接指导和协调下，组成由RICU医护人员及医院内感染控制专职人员组成的小组

2、监控计划：对RICU内日常的医院内感染防治工作进行评估，连续动态地监控危重病人肺部感染及RICU工作环境发生感染的情况，并提出意见和处理措施。

3、建立严格的RICU管理制度：加强RICU的管理是预防院内感染分基本条件，要求RICU具有良好的通风换气条件，如条件具备，可建立空气层流病房。对医疗设备制定出严格的消毒措施，对RICU内工作人员加强医院内感染的宣传教育，制定措施，并有完善的监督机制。

4、指导合理地使用抗生素：依据致病微生物的流行病学情况及各种标本的致病微生物药敏 结果，提出合理使用各种抗生素。

七、预防和消毒隔离措施

1、切断交叉感染的传播途径、减少发生感染的机会：(1)、消毒RICU内的房间地板、桌椅及其他用具应当每日清洗2次，室内温度保持在24~28℃，相 对湿度40~50%，每日更换4次空气，以清除或减少飞沫核心携带的细菌。同时还可采用空气净化器减少空气中的细菌或应用紫外灯、臭氧杀灭空气中的细菌。(2)、隔离

A.为防止传染力强的致病菌(结核菌、金葡菌、不动杆菌、阴沟杆菌及黄杆菌科细菌)，特别是一些耐药菌(耐MRSA的金葡菌、产EBSL的大肠埃希氏菌及克雷白杆菌)或严重的肺部感染病人致病菌的扩散，应进行单间隔离治疗。

B.免疫抑制病人亦应隔离，单间治疗，以避免发生严重的医院内感染。(3)、其他预防感染措施

A.避免经手传播病原菌医护人员每检查、治疗、护理过一个病人后均应立即洗手及用碘伏等消毒液擦手，方可再接触病人。

B.空气过滤或更换装置RICU的空气调节系统应相对独立，空气进入时应通过空气过滤器，流向室内的空气最好为离心辐射式，然后每张监护床的气体直接流向输出装置，病人区域应每小时换气15分钟。如无空气过滤系统，最好每张监护床头装备换气装置或每小时开门窗1~2次，每次1~5分钟，达到减少室内空气病原菌的生物浓度。C.呼吸机的排气问题呼吸机出气口排出的气体含有大量飞沫核心携带的细菌，呼出气排放在室内是发生医院 内感染的重要途径。解决途径：

(1)设计呼吸机排气管道，将呼出气直接排出室外，但排气管道的直径应在5cm左右，定期清洗以免长期应用后狭窄，增加呼气阻力；(2)空气更换、净化装置。

D.肠内、外营养支持时发生的污染

(1).肠内、外营养液受污染后误输入病人体内，要求营养液24小时内输入，超过时间后应弃之；如怀疑营养液受污染，应中止输入，并送细菌培养。

(2)导管败血症：要求无菌操作，每天局部消毒、更换敷料；如病人出现不明原因的发 热，经检查排除肺部及其他部位发生感染的可能，应考虑本病，此时拔除导管，尖端送细菌培养。E、医院内感染的监控

(1)RICU内的病人应行痰细菌培养＋药敏检查，至少每周2次，如感染严重，病原菌不明时应每天送检；发热(38.5~39℃以上)时送血培养；填写感染登记表，连续追踪，并考核抗感染效果及预防感染的措施是否恰当。

(2)空气、医护人员的手、衣物及器械行细菌培养，以考核消毒、清洁工作的效率。

(3)消毒隔离质控应定期(每周1~2次)检查空气、湿化器、雾化器、湿化水、呼吸机管道、接水管中的冷凝水及医护人员双手的细菌污染情况。

2、加强护理，预防误吸，使用选择性消化道脱污染技术。

3、严格消毒器械，A.非机械通气器械的消毒

氧气湿化器、雾化器及其使用的湿化、雾化液应无菌配制，定期更换，管道消毒。雾化 药物应单剂量单次使用。B.机械通气器械的消毒

呼吸机外部可用一般清洗液或消毒液清洗，呼吸机管道、接水管每24小时更换一次； 更换的器械用氧化乙烯或碘伏等消毒液消毒。鼻(面)罩亦应定期更换、消毒。

八、RICU的质控 1.氧流量表

2.中心供氧、中心负压吸引的压力稳定情况 3.电源供应稳定情况 4.血气分析仪及其操作 A仪器质控 B抽血气时质控 5.呼吸机质控 A空－氧混合器

B呼吸频率、潮气量、每分钟通气量 C触发灵敏度(Sensitivity)D高低压报警、高低通气量报警 E断电报警功能、窒息报警 F自动减压功能

第二篇：4212重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿等)的管理标准与措施

危重病人管理制度与措施

一、管理制度

为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下：

1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识，提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。

2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善危急重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。

3、医院对危重患者进行全程管理。报告前24小时科室病危及停病危患者（必要时需说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、死亡等）。填写来安县人民医院危重病人登记本。

4、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。

二、实施措施

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

围手术期管理标准

围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。

一、手术前管理

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险与利弊、麻醉风险、自付费项目高值耗材的使用与选择等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3.主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录及手术审批书上，并上报医务处备案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术参照我院重大（特殊）手术报告审批制度执行。

5.手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标示。

二、手术当日管理

1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。切除的标本由手术室专人及时送病理科，由病理科工作人员核对无误签收后方能留下标本。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、手术后管理

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.、凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

四、围手术期医嘱管理

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行

临床输血安全管理标准与措施

1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路； 2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录； 2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。

3）遵医嘱抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4）遵医嘱抽取患者血液检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行进一步鉴定；

5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌菌种检测；

6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7）必要时，溶血反应发生后5－7小时遵医嘱测血清胆红素含量。

手术准入及有创操作管理标准与措施

第一条

成立手术准入管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：

1、负责审查、界定手术类别与学科归属

2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准

3、按准入制度及评价标准监督检查

第二条

医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。其职责如下：

1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核

2、负责外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定

3、负责手术、麻醉人员准入申请范围界定

4、负责外科手术评价

5、负责介入手术的审定

手术等级及对应术者级别

第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：

手术分级 术者

一级手术

住院医师(高年资住院医师可申报二级)

二级手术

主治医师(高年资主治医师可申报三级)

三级手术

副主任医师

四级手术

主任医师或医院认可的副主任医师

能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。

手术申请对象

第四条

已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准入由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。

第五条

已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍按第六条执行。

手术准入程序

第六条手术(包括介入手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准入管理小组”核准，医务科备案后执行。

手术范围的监督管理

第七条手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停1～3月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。

相应规定

第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系

第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条

主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。

第十一条

新技术手术的准入(含介入手术)，由开展科室提出论证报告，报医院手术准入管理小组审定，方可开展。第十二条

越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。

第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。

（四）有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

临床有创操作准入制度

一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目，实行资格准入。

二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。

三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。

四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成3－5例后提出申请，且每次应有相应医师签字。

五、常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

六、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向科室和医务处备案。

急诊室管理标准与措施

(一)标准

1、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医 学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通 知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

5、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

6、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治 疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

内镜室安全管理标准与措施

（一）标准

1、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当公开。

4、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

5、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

6、消毒灭菌应按照“清洁→酶洗→清洗→干燥→消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。

8、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。

9、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

10、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存、低于有效浓度立即更换。

11、消毒后的内镜应当每季节进行生物学检测，灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。

新生儿病房安全管理标准与措施

为新生儿病区工作人员严格遵守各项管理规定,保障新生儿住院期间的安全而应遵循的制度。

（一）、目的 为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需求。

（二）、标准

1、人员管理

⑴实行科主任、护士长负责制，病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护理组长由具备护师及3年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。

⑵根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿专业知识的培训。

⑶医师与床位的比例不低于0.3:1，应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。⑷护士与床位的比例不低于0.6:1，护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

⑸根据实际需要配置其他辅助人员。

2、科室管理

⑴建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。⑵普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。

⑶应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。

⑷对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。

⑸应当严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。

⑹严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。

⑻病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。

⑼加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。

⑽制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。⑾工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。⑿新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。

3、医院感染预防与控制

⑴加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

⑵通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。⑶病室空气要清新，每季度做空气培养

⑷工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。

⑸按照规定建立医院感染监控和报告制度，定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。

⑹新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： ①接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温表、听诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装置一人一用；吸痰管一用一更换。

②患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台每天清洁，每周更换一次做终末消毒，用毕终末消毒。暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台清洁、消毒有记录。

③一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

④患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。⑺病室每日清洁擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。⑻医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。

⑼发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。⑽任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。

⑾病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

4暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台的安全管理及应用。

⑴暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解暖箱的作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪器操作指南”，如有疑问，应向资深护士、医生或设备科咨询确认。⑵使用前暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯，辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式，并预热。

⑶使用中的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加。同时，每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一次，并记录。

⑷患儿置于暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台后，放置合适体位，同时常规每小时巡视，观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。

⑸辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热（如选肤温监测：探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤。）。每班更换探头部位。

⑹每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。

⑺暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台使用后应终末消毒，未使用的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。⑻暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。5新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程

⑴对外出检查、转科、治疗和出院的患儿，应有护士双人核对患儿手圈识别带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号

⑵患儿需外出检查时，责任护士应明确患儿检查的项目及时间，根据医嘱使用患儿检查所需的药物。通知检查护送人员并与其核对，核对患儿身份识别腕带和床头卡，核对患儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿抱处病室检查，患儿检查完回室后，再次由护送人员和护士双人核对，核对患儿身份识别腕带，无误后，将患儿放至其床位上，继续治疗。

⑶患儿转入时，责任护士应转入科室的责任护士双向核对，检查患儿的全身皮肤及核对患儿身份识别腕带，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号；并核对患儿所需携带 的各类物品：包括胸片、CT片、门诊卡和患儿的药物，核对正确后，责任护士接受患儿。

⑷患儿出院时，责任护士接到出院医嘱后，与另一护士双人核对患儿身份识别腕带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号，核对正确后在护理记录单上签名，并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时，做开放式提问，让家长说出患儿的姓名、性别，与腕带核对准确无误后与家长检查患儿的皮肤，并作穿刺点的护理指导，并将患儿交给家长，必要时让家长出具身份证明，并做好记录。

6新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院监控部门应24小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。7当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，根据角色分工组织人员妥善将患儿撤离病区。

8患儿住院期间必须配戴身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏了，应及时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和清洁员）核对病人的信息确认无误后制作。

手术室的管理制度

一、手术室的设计和设备

（一）手术室的设计

坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理：即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道：即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。(二）手术室的设备

除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。

(三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。

二、手术室人员编制及 手术室护士与手术床之比应为：2.5:1，教学医院3：1。手术床设置为：以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长1～2人。

三、手术室的规章制度

（一）手术室一般工作制度

1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。

5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

（二）手术室医院感染管理制度

1.入室人员的管理

（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

（三）手术室的消毒隔离制度

1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。

3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

7.做好各类物品的终末消毒。

8.手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。

9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

（四）一般感染手术

1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。

2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。

（五）特殊感染手术、隔离手术

1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。

3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。

5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。

（六）无菌物品的管理

1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。

2.无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。

3.无菌包体积不应超过30×30×40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。

4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。

5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。

6.酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.70～0.75之间，并有记录、签名。

7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。

四、HAA阳性病人术后处理

（一）手术前

1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。

2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。

（二）手术中

1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。

2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。

（三）手术后

1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1～2分钟。

2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。

3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。

（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。

（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。

4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。

5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6～8小时后通风。

性病病人术后也按上述要求处理。

五、无菌注意事项

（一）严格区分无菌与有菌的界限

无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。

1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。

2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。

3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。

4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。

5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。

（二）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。

（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。

（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。

六、手术室安全制度

1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。

2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。

3.剧毒药品应上锁并由专人保管。

4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。

5.非值班人员勿任意进入手术室。

6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。

7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。

七、手术室护士长职责

1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。

2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3.督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。

4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。

5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。

6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。

7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。

8.督促手术标本的保留和及时送检。

9.负责接待参观事宜。

副护士长协助护士长负责相应的工作。

八、手术室护士职责

1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。

3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。

4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。

5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。

6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。

九、洗手护士职责

1.术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。

2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。

3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。

4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。

5.术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。

6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。

7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用碘伏棉球消毒。污染器械应分开放置。

十、巡回护士职责

（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）

1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。

2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。

3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。

4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。

5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。

6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。

（二）术中配合

1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。

2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。

3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。

4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。

5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。

（三）术后护理

1.清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。

2.打开窗户通风，物归原处。

3.督促卫生员搞好手术间卫生。

十一、夜班护士职责

1.认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。

2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。

3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。

4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。

5.督促进行手术间一日二次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。

6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。

7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。

8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。

9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。

10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。

11.检查病理标本送检情况，并签名。

12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。

十二、器械室护士职责

1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。

2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。

3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。

4.十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。

5.核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。

6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。

7.准备急诊手术所需器械。

8.整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。

9.每周一次清洁器械柜子内的备用器械。

制定的措施

为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定基本措施。

1、存在的安全隐患

（1）接错病人，手术部位错误，患者紧张；（2）术中物品、器械不足和质量不良造成意外；（3）遗留物品于患者体腔；

（4）无菌操作不严格造成切口感染；

（5）术中过敏、液路不畅，用错药和输错血；

（6）四肢手术时为了止血，给患者扎止血带时间久而造成患者四肢缺血甚至坏死，摔伤和碰伤患者，压伤，术中患者灼伤；

（7）标本丢失和损坏；

（8）抢救病人记录不完善；

（9）手术患者护送不当，遗留物品于手术室；（10）手术室消毒和手术包灭菌不严格。

2、制定的安全管理措施

（1）术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术名称、手术部位、手术时间，了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。

（2）接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，器械护士接病人时将病历、X线片、CT片、疝气补片等带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。

（3）严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性，如需替换手术护士，则替换的器械护士与巡回护士要与当前的器械护士、巡回护士确定所有物品的完整性与完好性后方可替换。

（4）预防切口感染的一系列制度，为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴双层手套。

（5）密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。

（6）扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可再扎。

（7）标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往病理科。

（8）对抢救记录单书写做出明确规定，使用口头医嘱后要求医生及时补记，抢救规定，使用口头医嘱后要求医生及时补记，抢救记录结束后6小时补齐，体现准确性、真实性、及时性。

（9）护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。

应由专人看管防止脱落，并在接送病人单上签字查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤鞋等带血，避免由此带的的不便.重症病房管理标准、措施

第一章 总则

第一条 为加强对医疗机构重症加强治疗病房的管理，提高医疗服务质量，合理使用医疗资源。根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本规范。

第二条 设臵重症加强治疗病房的医疗机构按照本规范建设和管理。

第三条 重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）负责集中救治各种原因导致的器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的重症患者，及时提供系统、持续、高质量的监护和救治。

第四条 重症加强治疗病房宜独立设臵，床位向全院重症患者开放，由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队，为重症患者提供24小时不间断的脏器功能监护和复苏救治，为原发病的专科诊疗提供支持。

第五条 各级卫生行政部门应加强指导监督，医疗机构应加强重症加强治疗病房和重症加强治疗病房的建设和管理，落实功能任务，保障医疗质量，维护医患双方合法权益。

第二章 基本条件

第六条 重症加强治疗病房应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

第七条 重症加强治疗病房必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8-1:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3:1以上，可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人员。

重症加强治疗病房至少应配备一名具有副高以上专业技术职务的医师全面负责医疗工作。第八条 重症加强治疗病房必须配臵必要的监测和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

第九条 医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症加强治疗病房提供床旁B超、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。

第十条 重症加强治疗病房病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级医院重症加强治疗病房床位数为医院病床总数的2-8%为宜。重症加强治疗病房床位使用率以75%为宜，至少保留有l张空床以备应急使用，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。

第十一条 重症加强治疗病房以综合重症加强治疗病房为重点，三级医院可根据专科重症患者的数量及病情严重程度的需要，设臵规模适宜的专科重症加强治疗病房。

第十二条 重症加强治疗病房每床的占地面积为15-18平方米；每个病房最少配备一个单间病房，面积为18-25平方米。

第十三条 病房设臵于方便患者转运、检查和治疗的区域，并应接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等。

第三章 质量管理

第十四条 重症加强治疗病房应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

第十五条 重症加强治疗病房应当加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。

医院应加强对重症加强治疗病房的医疗质量管理与评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。

第十六条 重症加强治疗病房的收治范围包括以下方面：

（一）急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

（三）在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。

第十七条 达到下列治疗效果的患者应当转出重症加强治疗病房：

（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗；

（二）病情转入慢性状态；

（三）病人不能从继续加强监测治疗中获益。

第十八条 重症加强治疗病房的患者由重症加强治疗病房医师负责管理，患者的相关专科情况应该由重症加强治疗病房医生与相关专科医生共同协商处理。

第十九条 对重症加强治疗病房医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期对其进行质量评价。

第二十条 对入住重症加强治疗病房的患者实行疾病严重度评估制度，用于评价重症加强治疗病房资源使用的适宜性与诊疗质量。

第二十一条 医院应建立与完善重症加强治疗病房信息管理系统，保证重症加强治疗病房及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。

第四章 医院感染管理

第二十二条 重症加强治疗病房要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染实行监控。

第二十三条 重症加强治疗病房的整体布局应该使放臵病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

第二十四条 重症加强治疗病房应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的感应式洗手设施和手部消毒装臵，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。三级甲等医院及有条件的医院可设臵负压床单元。

第二十五条 重症加强治疗病房要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设臵不同的进出通道。

第二十六条 重症加强治疗病房的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。

第五章 监督管理

第二十七 省级卫生行政部门可以设臵省级重症医学质量控制中心或者有关其他组织对辖区内医疗机构的重症加强治疗病房进行质量评估与检查指导。

第二十八条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的重症医学质量控制中心或者其他组织开展的对重症加强治疗病房的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第二十九条 省级以上卫生行政部门应当及时将医疗机构重症加强治疗病房的质量、安全管理等情况进行通报或公告。

第五章 附则

第三十条 不具备条件设立重症加强治疗病房的医疗机构可以根据需要设立监护室，配备必要设备和医务人员对重症患者进行监护和治疗。

第三十一条 本规范由卫生部负责解释。第三十二条 本规范自发布之日起执行。重症加强治疗病房医务人员基本技能要求

一、医师：

（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

（二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法等。

（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉臵管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

二、护士：

经过重症医学专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。

重症加强治疗病房必配设备

一、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症加强治疗病房应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装臵；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。

二、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。

三、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备便携式监护仪1台。

四、三级医院的重症加强治疗病房应该每床配备1台呼吸机，二级医院的重症加强治疗病房可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有便携式呼吸机1台。

五、输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

六、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配臵血液净化装臵、血流动力学与氧代谢监测等。

产房管理标准与措施

一、非产房工作人员不得随意进入产房。工作人员进入产房，须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。

二、检查产妇前后要洗手。三、一般产妇应在待产室待产，在分娩室分娩。

四、孕妇进入产房后，全产程行胎心连续监护，发现异常及时逐级上报并做好记录。

五、高危孕产妇如先兆子痫、子痫、早产、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、胎盘功能低下等，助产人员应详细了解病情，根据不同病种，进行基础护理、专科护理，并做好记录。如有异常，应及时报告医师进行处理。

六、严密观察产程，胎儿需行连续监护到胎儿娩出。分娩时应通知产科医师到场，并酌情请新生儿科医师、麻醉师到场等待分娩，抢救新生儿，常规备1：10000肾上腺素及新生儿抢救物品。

七、胎儿娩出后应清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干身体、Apgar评分、抱给母亲看性别、称体重、量身长、打新生儿左足印和母亲左手拇指印于新生儿出生记录单上、做好肛探及检查婴儿是否有畸形或其它异常情况，如有应向产妇及家属交待清楚，并做好详细记录；在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并将同样的内容标明在腰牌上。

八、胎儿娩出后30分钟内，医务人员帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。

九、新生儿出生后，按医嘱注射乙肝疫苗5ug，早产儿、低体重儿，根据医嘱而定，并做好记录及交接班工作。

十、分娩后母婴在产房常规观察2小时，观察的内容包括宫缩情况，宫底的高度、血压、脉搏、阴道流血及膀胱是否充盈，每30分钟记录一次。如无特殊情况，母婴一同送往母婴同室，送往途中应加强保暖及安全措施，用婴儿车推送新生儿，并与产休区护士做好床边的交接班工作。

十一、每次分娩结束后进行终末消毒处理，开紫外线灯照射一小时，所有器械要浸泡消毒后、再清洗。及时整理、清洁、消毒产床及各种物品，并补充分娩间所缺的物品，保证分娩间随时可用状态。

十二、接产人员应做好产程、分娩记录，新生儿出生记录等。遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

十三、每周五上午对产房的所有消毒无菌物品进行检查，由专人负责检查，凡消毒的物品超过一周，应重新消毒处理。已消毒的物品与未消毒的物品应分别放置，消毒物品按消毒日期先后顺序排列。

十四、设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。

十五、对急救药品、物品，班班检查登记，用后随时补充，保证完好率100%。