“疗养”之后,精神舒畅——综合治疗模式介入精神健康服务

第一篇：“疗养”之后,精神舒畅——综合治疗模式介入精神健康服务

“疗养”之后，精神舒畅

——综合治疗模式介入精神健康服务

一、案例背景

（一）基本资料：

服务对象（化名）：金凤 性别：女 年龄：56

（二）个案背景资料：

服务对象金凤，温州市鹿城区人，持有鹿城区残疾人精神三级残疾证，小学文化，事实婚姻（无结婚证），已离异多年，生有一女，化名晶晶，大学在校生，现是大二学历。离异后因长年精神抑郁，缺乏有效正规的精神治疗，所以康复情况不是太良好。家庭支持系统方面很簿弱，90岁高龄母亲也是精神残疾人员，一兄弟是劳教刑释人员。还有一个姐姐，因忙于照顾自己家庭和高龄母亲，对于妹妹的生活也自顾不暇。服务对象现一人独居，经常会与邻居发生纠纷，居民多次报警，并向社区投诉，希望家属能承担起监护的责任。在服务对象的姐姐、女儿与社会工作者联系后，社会工作者答应对生活陷入困境的服务对象运用综合治疗模式介入服务。

1.心理和情绪情况：金凤在经历多次居民纠纷后病情返复，对周围接近、交谈议论自己的人存在很强的厌恶感。哪怕是交谈时一个眼神或是动作的指向，都有可能让服务对象认为是在议论自己。同时也担心因为自己的病情，让晶晶在生活上受人指指点点，母女关系渐渐疏远，而产生焦虑不安的情绪。

2.家庭支持系统情况：服务对象姐姐因要帮自己女儿带孙子，同时每周还要照顾高龄残疾的母亲，很难抽出时间帮服务对象调节处理邻居纠纷或生活中其他琐事。晶晶只有周末才有时间，平时若经常抽时间回家，反而妈妈会担心自己是不是逃课，或是女儿也觉得妈妈病情严重。晶晶想尽力照顾母亲但同时又举棋不定，希望社会工作者能给予建议。

3.家庭收支情况：服务对象退休已有二年，退休金够自己生活吃住开支，最大的担心就是晶晶大学读书的生活费用，省起来的钱大部份都给晶晶了。自己平时病情有发作不舍得去看病治疗，去年病情严重从去年6月开始住院托管治疗到今年3月，医疗费用也加大了家庭负担。4.社区社会影响情况：经常被邻里投诉与人争执、严重还会打人，曾2次被强制入院接受康复治疗。虽然残疾证上是精神三级，但也被卫生院和派出所列为重性精神病人管控对象。周边的邻居知其是精神病患者，且曾有肇事伤人记录，被派出所强制入院过，近而退避三分，不敢与其交流过多。

二、问题分析（预估）

（一）心理和情绪方面：服务对象现56岁，可能存在更年期常见的急躁、焦虑、抑郁、好激动等情绪，且在日常生活中矛盾纠纷多发情况下，情绪较为激动。目前重性精神病人“四个一”管控，对于心理康复和情绪自控方面效果甚微。此时社会工作者因先与服务对象进行面谈，初步了解心理行为问题和心理危机情况。

（二）家庭支持系统方面：因服务对象的姐姐和女儿无足够的时间进行陪护、照顾，致使服务对象缺少文化、生活上的情感交流及对象倾诉。此时社会工作者需分析家庭成员对服务对象可做的支持有哪些方面，强化家庭成员之间的有效沟通交流，让服务对象得以心理舒缓和情绪平复。

（三）家庭收支方面：服务对象日常生活开销、纠纷协商费用、入院康复治疗费用、女儿读书生活费用仅靠服务对象的退休金是难以维持的。此时社会工作者需要向家庭成员宣传社会救助政策，让家庭成员代服务对象向部门申请康复、治疗以及生活补贴，以度过燃眉之急。

（四）社区社会影响方面：服务对象的康复治疗虽然在“四个一”管控下有社区康复系统的支持，但同时邻里、管控人员的“标签”意识严重，对服务对象的人格尊严来说是一种贬低和歧视，带来了不小的心里压力。此时社会工作者需了解社区康复系统及社会支持系统的完善情况。

三、服务计划

（一）运用综合治疗模式介入服务：为了增强服务对象生活需求的正确表达，舒解心理情绪，强化应激反应管控。强化家庭支持系统、社区康复系统以及社会支持系统，通过直接和间接介入，有效的帮助服务对象应对更年期情绪和应激反应.（二）综合介入的重点：以人为本——金凤的家庭成员也是潜在的服务对象，通过家庭成员有效的交流，澄清服务对象当前面对的主

要问题，同时分析社区康复系统和社会支持系统对服务对象康复治疗的成效。为恢复服务对象参与文体、娱乐活动的积极性创造条件，来丰富精神文化生活。

注重个别化原则——本案服务对象因精神残疾，在生活、社会价值、人际交流之间可能存在冲突，社会工作者要促使其在家庭成员的陪护下，知情同意，有选择的参加心理健康教育与咨询服务以及社区社会团体活动，恢复服务对象正常的自决能力。

四、介入过程

第一阶段：建立关系，认清问题，情绪支持，评估困境。

社会工作者在晶晶来寻求帮助后，及时了解了服务对象的家庭生活现况、近期纠纷协调情况、以及在院康复治疗情况后的第二天，上门对服务对象进行了及时的介入。通过与服务对象和家庭成员面谈，了解到与邻里产生的纠纷都是矛盾激化后情绪难以自控所至。在“四个一”管控小组的稳控下入院治疗，病情虽有所好转，但一想到自己不知什么时候还会被强制入院治疗;晶晶的生活又会不会因为自己被“标签化”而受人指指点点，又会陷入焦虑、抑郁。于是社会工作者澄清邻里纠纷与服务对象的病情无直接因果关系。调解纠纷时同样要依情依理进行协商，不应对服务对象有贬低和歧视的态度。同时建议服务对象到户外（如公园、市场）场所走走，舒缓情绪，融入到社区环境中，人们的标签意识自然也会淡化。帮服务对象分析目前的困境不是长期不变的，精神病也是有经重缓急的，治疗及时得当也是可以

趋于平稳的。控制好自己的心理情绪，处理好邻里关系，对生活的自信感也会回来了。

第二阶段：方案议定及实施

在社会工作者与服务对象一家人面谈后，初步议定服务方案：

1、服务对象要认识到“四个一”管控的目的是帮助自己康复治疗，使自己缓解应激反应。可以通过向康复医疗机构或社区心理咨询机构的心理咨询师进行咨询促进心理健康、预防精神障碍。

2、与晶晶商量额外抽出时间陪护，来维护良好的家庭支持系统。

3、与“四个一”管控小组沟通，允许监护人在特殊时期发挥供养、陪护的作用，以促使服务对象恢复必要的自决行为能力。对于社会工作者以上几点提议，服务对象表示默认，无抵触情绪和行为表现。

于是社会工作者把康复医疗机构和社区心理咨询机构的联系方式给了服务对象。晶晶答应在寒、暑假及特殊时期多花时间陪护母亲，多带母亲参加一些社区文娱活动。与“四个一”管控小组沟通发挥监护人的主观能动性，特殊时期强制入院无疑是给服务对象贴上“标签”增加心理压力。应完善康复管理系统，维护精神患者合法权益，使服务对象获得必要的人格尊严和尊重。

第三阶段：跟进服务，支持及维护

社会工作者向晶晶了解到，母亲有就近去心理咨询机构进行咨询，且与服务对象交流过程中发现不满的抵触情绪仅限于“别人认为她有病或是又犯病了”。曾经的邻里纠纷在调节之后，再谈及该话题也只是愤愤的怨几句，并未出现过激的情绪或肢体反应。女儿在假期

也有抽时间去兼职打工，并安排时间带母亲去户外散心、看电影、一起买菜逛超市。

服务对象仍担心自己的病情会不会影响到晶晶的生活及周边人群对她的看法。但在听说街道有成立更年期健康咨询室，表示可以去听听他们的建议。“四个一”管控小组也同意在特殊时期进行电话随访或入户走访了解服务对象的生活近况，可由家属到卫生院领取免费药物在家中进行康复治疗。社会工作者对服务对象家庭支持系统发挥的效果以及服务对象应对生活的态度和情绪将继续跟进关注。

五、评估结案

经过社会工作者半年来定期跟进服务与沟通，服务对象在家中靠药物治疗维持了近3个月，期间通过街道更年期健康讲座认识了不少同龄人，有了自己的朋友圈，会互唠家长里短。现在服务对象已经不用入院治疗了，而且还能领取残疾人“两项”专项补贴，家庭收入现可支配有余。

服务对象参加了一次由晶晶帮忙报名的一日游旅行团后，就喜欢上了和朋友结伴出行，而且出行时她们都有听听音乐，唱唱歌，感觉整个人都年轻精神了很多，特殊时期现在对服务对象来讲除了接受管控小组随访或走访外，其他时间都是属于自己的，可以充分安排利用，对生活也重新有了信心。

在最后一次面谈中，社会工作者与服务对象一起回顾了9个月来的服务经历，以及对自己情绪的认识和女儿的积极陪护所做出的努力。告识服务对象任何人在生活中都会发生矛盾纠纷，调节好心理和

情绪才能更好的维护自己应有的权利，受到他人的支持与尊重。

服务对象与社会工作者一起制定的目标已达成，对社会工作者一直以来的关心、支持和帮助表示感谢。经社会工作者与服务对象双方协商，决定作结案处理，以后如有需要社会工作者协助的地方可再联系，此个案于2017年6月28日正式结案。

六、专业反思

通过此个案，社会工作者反思到恢复个人或是家庭的社会功能还只是个案工作本质的一部分，运用综合治疗模式恢复社会支持系统的功能作用，才能有效的发掘和运用服务对象的潜力，提高预防和解决问题的能力。社会工作者在介入过程中扮演着“中间人”的角色，对引导服务对象恢复自决能力，回归健康新生活起到了积极正面的作用。

滨江街道宏源社区

任君游

2017年9月23日

第二篇：发扬志愿服务精神，关爱儿童健康

发扬志愿服务精神，关爱儿童健康

2020年12月5日是第35个国际志愿者日，为传承“奉献、友爱、互助、进步”的志愿服务精神，定远县卜店学校组织开展了“关爱儿童，预防冬季传染病”志愿服务活动。

为了增强广大师生对冬季传染病知识的了解，让广大学生远离传染病，健康快乐地成长，结合上级有关部门对校园传染病防控工作的相关要求，天气虽然寒冷，也阻挡不了卜店学校志愿者们的热情。12月5日，卜店学校党委书记韩有伦带领志愿者到残疾儿童、留守儿童学生家里，针对冬季，讲解了冬季常见的几种传染病：水痘、流行性腮腺炎、流行性感冒、手足口病、新型冠状肺炎等，从基本知识到病源传染进行了深入浅出的讲解。向家长大力宣传各类冬季常见传染病预防知识，倡导家长配合学校做好传染病预防和疫情防控工作，并要求每位家长注意孩子的个人卫生，引导孩子要坚持体育锻炼，营养均衡，增强体质。（宋艳）

第三篇：弘扬白求恩精神，为人民健康服务主题教育实施计划

各市（县）、区卫生局，新区社会事业局，市各医疗卫生单位：

在全市加快“两个率先”争创步伐、建设和谐宜人新无锡之际，为更好地弘扬白求恩精神，深化文明创建，全心全意为人民健康服务，把正在进行的保持共产党员先进性教育活动及创新大讨论活动引向深入，经研究，决定在全市卫生系统开展以“弘扬白求恩精神，为人民健康服务”为主题的系列教育活动。具体实施意见如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六届四中全会和市委十届八次全会精神，紧紧围绕卫生改革与发展大局，以实践“三个代表”、推进“两个率先”为主线，深入开展“弘扬白求恩精神，为人民健康服务”主题教育，进一步深化文明行业创建。把弘扬白求恩精神与保持共产党员先进性教育活动结合起来，与创新大讨论活动结合起来，与学习吴登云、李素芝等先进典型结合起来，用白求恩精神引导广大医务卫生工作者敬业奉献，开拓创新，自觉遵守职业道德，坚决抵制不正之风，更好地为人民健康服务，让人民群众满意。

二、主要内容

全市卫生系统主题教育，要大力弘扬以“对工作极端负责，对人民极端热忱，对技术精益求精”为核心的毫不利己、专门利人的白求恩精神，重点抓好三项活动：

㈠深入开展“弘扬白求恩精神，强化服务宗旨”学习讨论活动

一是抓好广泛学习。充分利用基层党校、员工学校等阵地，通过党员

职工轮训、专题讲座、组织生活、政治学习日等形式和途径，组织卫生系统广大党员职工重温毛泽东同志《纪念白求恩》、《为人民服务》等经典著作，认真学习习近平年来在卫生战线上涌现出来的白求恩式的楷模吴登云、李素芝等的先进事迹，自觉运用白求恩精神对照检查自己的言行，深刻剖析存在的差距和问题，进一步增强服务意识、责任意识、自律意识和创新意识。

二是抓好层层讨论。在深入学习的基础上，举办“新时期白求恩

精神大家谈”、“白求恩精神在岗位闪光”征文等活动，紧紧围绕“在建设国际化现代化无锡卫生的过程中如何体现白求恩精神”、“如何弘扬实践白求恩精神，努力推进无锡卫生‘两个率先’”、“党员干部如何保持共产党员先进性，争当学习白求恩的楷模”、“白求恩精神在不同岗位有哪些具体表现”等主题展开热烈讨论，组织引导全系统广大干部职工积极投身弘扬白求恩精神的实践活动。

三是抓好典型引路。在组织开展学习讨论的同时，要及时发现和善于

总结本单位、本部门涌现出的白求恩式的典型人物和先进事迹，结合党员先进性教育活动，及时通过电视、报纸、广播等开展大张旗鼓的宣传报道，用鲜活的典型进一步引导和激励广大干部职工以先进典型为榜样，立足本职爱岗敬业、无私奉献、开拓进取、精益求精。

㈡深入开展“弘扬白求恩精神，优化服务流程”服务创新活动

一是以服务对象及市场需求为导向，进一步转变服务观念。要针对服务态度生冷硬、看病繁、看病贵等现象，努力变被动服务为主动服务，切实把病人呼声作为第一信号、把病人需要作为第一选择、把病人利益作为第一考虑、把病人满意作为第一标准，大力实践“仁心济世，精诚卓越”的新时期无锡卫生精神。

二是以服务对象及市场需求为导向，进一步创新服务模式。要以创建全国文明城市为统领，以巩固省、市级文明行业和文明单位创建成果为抓手，全面梳理、完善窗口服务规范，简化和优化服务流程；加强员工规范礼仪培训，引进并推广空乘式、宾馆化服务模式；继续开展第四届“十佳示范窗口”、“创新服务奖”及“精神文明建设创新奖”评比活动，以评促创，鼓励卫生服务不断推陈出新。

三是以服务对象及市场需求为导向，进一步落实服务举措。要引进“顾

客满意”理念，充分适应和满足服务对象的多元化需求；从患者最不满意处着手，采取积极有效措施,全面加以整改；从患者最需要处做起，结合单位实际，精心制定和推出一批便民、利民新举措，最大限度地实现和维护好广大人民群众的健康利益。

㈢深入开展“弘扬白求恩精神，提升服务素质”技术练兵活动

一是制订完善制度。提升医疗质量，制度是关键。为此，各医疗卫生单位要进一步建立健全各级各类岗位职责、操作规范、规章制度，开展全员培训。严格贯彻执行，从源头上把好医疗质量关。继续实施医疗质量目标管理和医疗服务质量责任追究制，认真落实“五个三”规范，强化质量管理，确保医疗安全。严格落实《加强行业作风建设五条规定

》，开展不规范医疗行为专项整治，为患者提供安心、放心的医疗服务。

二是强化三基训练。各医疗卫生单位要以培育学习型、创新型员工组

织为契机，广泛掀起以基本理论、基本知识和基本技能为主要内容的技术练兵热潮，不断学习掌握医学新知识、新技术，练就扎实过硬的业务本领。年内全局将开展病案书写、专科技能竞赛，医疗急救、公共卫生突发事件应急演练等，全面提高医护人员服务素质和行业整体服务能力。

三是开展技术创新。要进一步深化“三名”战略，瞄准国际前沿和国内领先攻关目标，不断加大技术创新力度，提高技术创新水平；开展卫生系统技术创新奖评比及“百项技术创新成果”展，进一步营造和浓厚创新氛围；积极争创国家、省、市级科技进步奖、医学新技术引进奖，加速科研成果向医疗实践转化，更好地满足广大人民群众的健康需求。

三、步骤安排

“弘扬白求恩精神，为人民健康服务”主题教育计划从2月底开

始至11月底结束，分宣传发动、实践弘扬、总结表彰三个阶段进行。

㈠宣传发动阶段（2月底---3月底）

一要认真制定实施方案，二要广泛发动，营造环境，三要重点抓好多

层次学习讨论，形成人人弘扬白求恩精神、个个争当白求恩式医务工作者的浓厚氛围。

㈡实践弘扬阶段（4月---9月）

引导广大干部职工努力转变观念，凝聚智慧干劲，踊跃投身创新服务

举措、医疗技术练兵、医学科研攻关等竞赛活动，把弘扬实践白求恩精神具体落实到不断提高和优化全心全意为人民健康服务的能力与水平上来。

㈢总结表彰阶段（10月---11月底）

评选表彰市首届十佳“白求恩式的卫生工作者”，并择优推荐参加全省评选活动；组成优秀事迹巡回报告团，进行集中宣讲宣传，激励卫生系统广大干部职工不断发扬光大白求恩精神。

四、活动要求

㈠高度重视，加强领导

在全市卫生系统开展“弘扬白求恩精神，为人民健康服务’主题教育，是全面实践“三个代表”重要思想、保持党的先进性的迫切需要，也是推进“两个率先”、加快全市卫生事业创新发展的客观需要。各单位要高度重视，加强领导，把开展主题教育与当前各项工作结合起来，确保各项活动措施落到实处。

㈡精心部署，统筹推进

各单位要结合实际情况，认真制订、精心策划切实可行的活动计划，与创新大讨论、保持党员先进性教育等活动有机结合，有计划、有步骤地推进各项教育活动开展。要充分运用和创新各种载体与手段，积极引导和调动广大干部职工的参与热情，既使群众在喜闻乐见的活动中受到教育、得到提高，又进一步凝聚和增强投身卫生改革发展的智慧和干劲。

㈢围绕中心，凸现成效

开展主题教育的目的是为了进一步促进卫生事业发展，巩固文明行业创建和卫生行风建设成果。各级卫生行政部门、医疗卫生单位和广大卫生工作者，特别是共产党员要通过主题教育，切实增强实践“三个代表”重要思想的自觉性和坚定性，以求真务实的精神和严谨认真的作风做好本职工作，在无锡卫生实现“两个率先”进程中发挥应有的作用，作出更大的贡献。

第四篇：新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索

新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索

【摘要】 随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。

【关键词】 慢性病； 健康管理； 模式

中图分类号 R197 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）8-0154-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.08.078

随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为威胁公众健康的主要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措，科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。基本概况

八桥镇位于江苏省扬中市东南，总面积55.6平方公里，下辖9个行政村、338个村民小组，现有居民12 733户，常住人口40 240名，其中户籍人口33 438名。

八桥中心卫生院始建于1952年，1993年被评为镇江市首批一级甲等医院，占地面积20亩，核定床位28张，下设1个门诊部，6个村卫生室。在编在岗职工120名，乡村医生8名。截至2013年9月累计建档案34 602份，建档率85%。登记高血压患者6860例，糖尿病患者1355例，已纳入慢性病管理高血压患者6174例，糖尿病患者1220例。主要做法

2.1 全员动员，细化目标责任

2.1.1 建立慢性病健康管理责任小组 根据区域相邻的原则，动员全院职工参与慢性病健康管理工作，每3～5名工作人员自由组合成1个慢性病健康管理责任小组，每个责任小组由1名医生、1名护士和1～2名其他工作人员组成，负责6～10个村民小组的慢性病健康管理工作，院部对落单人员和重叠服务区域或无人管理区域进行适当调剂。全镇共组建慢性病健康管理责任小组31个。以行政村为单位区域内数个责任小组组建1个医疗卫生网格化服务团队，全镇共组建了8个医疗卫生网格化服务团队。

2.1.2 明确慢性病健康管理责任小组职责（1）按国家基本公共卫生服务项目规范，负责选定区域内慢性病健康管理任务。对登记管理的高血压、糖尿病患者信息及时核对和更新。对登记的高血压、糖尿病患者每3个月至少面对面随访1次；认真填写随访表，及时录入电子档。完成65岁以下高血压、糖尿病患者健康体检任务，体检项目齐全，及时录入中联社区卫生信息系统；65岁以上高血压、糖尿病患者健康体检纳入到老年人健康管理，由院部统一组织健康体检。（2）为在服务过程中发现的未建档的慢性病患者及常住人口建立居民健康档案。（3）按要求发放入户健康教育资料。（4）完成院部统一布置的其他公共卫生服务任务。（5）做好资料统计上报工作。

2.2 采取综合措施，提高慢性病登记率

通过采取门诊或进村组筛查、居民健康体检、上级医院反馈等多种渠道，提高慢性病登记率。由慢性病专管员对新发现的慢性病患者进行登记，核实信息，将信息及时反馈给所管辖区域慢性病健康管理小组，建立健康档案，并实施规范的健康管理。

2.3 抓好宣传培训，提升慢性病健康管理水平

开展慢性病防治知识宣传，提高居民的主动参与意识。通过健康教育讲座、各种卫生日宣传咨询、入户发放健康教育资料等多种形式，宣传慢性病的危害和防治知识，大力倡导全民健康生活方式行动，提高群众主动参与意识。对责任医生定期开展培训，重点培训慢性病健康管理规范，管理技巧，分析日常慢性病健康管理存在的问题，提出整改建议，切实提高慢性病管理水平和服务能力[1]。

2.4 规范服务流程，确保服务质量

每个健康管理责任小组按季对患者进行面对面的随访，随访中填好随访记录单，随访结束后及时更新随访电子档案，实行电子信息动态管理，并按时统计上报资料等服务流程。

各小组在下乡入户随访时将开展健康教育宣传、发放健康教育资料、建立健康档案、重点人群慢性病筛查、慢性病患者健康体检等有机结合，以期提高工作效率。

2.5 推进移动办公，提高工作效率

笔者所在医院2012年开始在全市率先与电信部门合作开通了“3G”网络试点，责任医生携带笔记本电脑等设备入户随访时，可随时登录中联社区卫生信息系统查阅居民的健康档案信息和既往慢性病随访信息，可将慢性病健康管理最新信息第一时间上传，大大提高了责任医生的工作效率，拉进了“片医”与居民的距离。

2.6 加强质量控制，强化绩效考核

2.6.1 成立慢性病健康管理质量控制小组 由院长担任组长，分管公共卫生的业务院长为副组长，成员有院考核领导小组成员、公共卫生专管员、医疗卫生团队网格长、职工代表等。

2.6.2 制定考核办法 质量控制小组负责从事前、事中、事后三个环节进行全程质量控制。事前主要是通过业务培训、制定工作流程、制定考核方案、氛围营造等工作，全面贯彻慢性病健康管理标准。事中由慢性病专管员组织相关职能科室进行不定期检查、督导，对发现的问题及时提出改进意见，并跟踪改进意见的落实情况。事后根据考核方案对慢性病随访工作进行全面考核，主要分工作量和工作质量两块。

2.6.3 明确考核步骤 具体分三步，第一步利用从信息系统中导出的相关责任人的工作内容明细电子表，对照业务工作标准进行批量考核；第二步抽查电子表与纸质表符合率；第三步抽查一定比例的慢性病患者，进行电话或现场回访，考核服务的真实性和群众满度。在每次考核结束后，由慢性病管理质量控制小组及时向慢性病管理责任人反馈质量控制中发现的问题，并限时整改[2]。

2.6.4 考核周期 每季度考核一次。

2.6.5 考核指标

2.6.5.1 工作量考核 即考核面对面随访人次数。首先要求慢性病健康管理责任小组按时填报工作量报表，然后借助中联社区卫生信息系统利用工具从信息系统中导出相关责任人的工作量明细表，进行核对、确认工作量。

2.6.5.2 工作质量考核（1）面对面随访率：即通过电话或上门核实面对面随访情况，计算面对面随访占上报工作量的比重。（2）真实性：通过被随访者的电话号码、身高体重、吸烟饮酒、服药等信息核实随访的真实性。（3）完整率：即考核纸质档和电子档必填内容的完整性。（4）管理率：指管理的慢性病患者人数占应管理慢性病患者的比例。（5）规范管理率：指实施分级规范管理的慢性病患者人数占登记管理的慢性病患者人数的比例。（6）管理人群控制率：指接受管理的慢性病患者中血压或血糖达标的人数占管理患者人数的比例。

2.7 考核效用

依据平时慢性病健康管理质量控制、院考核小组和上级业务部门抽查结果每季度兑现慢性病健康管理补助。（1）从奖励性绩效工资总额中提取一定比例作为慢性病管理专项考核奖，凡完成责任区域内慢性病健康管理任务的职工，经考核合格的可享受慢性病健康管理绩效考核奖。（2）考虑到慢性病随访工作大多是职工利用早晚非工作时间进行，按面对面随访的工作量给予一定的加班补助。（3）完成慢性病健康管理任务的职工在晋升职称和岗位聘用时，在同等条件下享有优先权；工作补贴上调、服务区域调整时，原慢性病管理责任人享有优先权，未完成健康管理任务的职工不得参加年终评优[2]。工作成效

3.1 慢性病登记管理率明显提高

3.1.1 慢性病患者登记率有所提高 实施慢性病健康责任管理前的2010年12月全镇登记高血压患者2797例、糖尿病患者180例，管理后2013年9月登记高血压患者6860例、糖尿病患者1355例，分别增加145.3%和747.2%。

3.1.2 慢性患者管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病管理2414例，糖尿病管理109例，登记管理率分别为86.31%和60.6%。实施管理后2013年9月高血压病管理6174例，糖尿病管理1220例，登记管理率分别为90.0%和90.3%，较管理前分别上升4.28%和49.01%。

3.1.3 慢性患者规范管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病规范管理1410例，糖尿病规范管理60例，规范管理率分别为58.4%和55.0%。实施管理后2013年9月高血压病规范管理5096例，糖尿病规范管理980例，规范管理率分别为82.6%和80.3%，较管理前分别上升24.2%和25.3%。

3.1.4 慢性病管理人群控制满意率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病糖尿病管理人群控制满意率分别为59.6%和60.2%。实施管理后管理人群控制满意率分别为64%和67%，较管理前分别上升7.38%和11.3%。

3.2 全社会共同参与慢性病防治氛围已经初步形成

从政府部门来说，我镇将慢性病防治纳入为民办实事项目，无论从经费的配套、政策的倾斜及与卫生主管部门的合作来说，都给予了极大的支持。从普通群众来说，从原来的不知晓到能自我管理，从原来的不配合到对责任医生充分信赖，居民健康意识明显提升，全民主动参与慢性病防治的氛围日渐浓厚。

3.3 慢性病健康管理服务日趋规范

在慢性病项目化管理及信息化有效监管的推动下，负责健康管理的医生责任意识和服务能力得到有效提升，随访的真实性和符合性进一步加强，今年初笔者所在医院在代表镇江市接受江苏省国家基本公共卫生服务考核中，综合考核得分在全省基层医疗卫生服务机构中名列前茅。工作体会

4.1 充分认识慢性病健康管理工作的重要性，是做好慢性病管理工作的前提和关键

慢性病健康管理工作的逐步开展，受到广大群众的热烈欢迎，也确确实实让群众得到实惠，但在实施过程中，也遇到不少问题。比如，部分医务人员思想认识不到位，许多人存在应付和侥幸心理；极少数群众对此项工作不理解、甚至不配合等。因此，只有通过反复宣传，提高认识，努力克服畏难情绪和侥幸心理，有效调动从事慢性病健康管理工作人员的积极性和主动性，才能形成合力，落实好此项工作。

4.2 摸清辖区内慢性病人员底数是搞好慢性病健康管理工作的基础

服务团队走村串户，摸清各自所在服务区域内慢性病人员的基本信息，是开展慢性病管理工作的基础和重点。对服务对象要做到底数清楚，并分类登记造册，进而结合慢性病人员作息特点等，制定切实可行、便于操作、统筹兼顾的工作计划，慢性病管理工作便有了一个良好的开始。

4.3 重点突破、抓点带面、逐步推进是实施慢性病健康管理工作的有效方法

慢性病健康管理工作难度大、任务重，对于医疗专业人才相对匮乏、承担基本医疗服务任务较重的卫生院来说，如何整合现有医务人员的力量，做好辖区群众的慢性病健康管理工作，是一个不小的考验。医院结合前一段搞好慢性病管理工作的正反两方面经验教训，认为“试点先行、重点突破、全面推进”是做好慢性病健康管理工作的有效方法。

4.4 责任到人、加强督查考核是慢性病管理工作确保质量和可持续性的保证

慢性病管理工作是一项长期的工作，因此，落实工作责任、建立督导考核机制是很重要的环节。只有用严格的工作纪律、严谨的工作制度、严肃的工作奖罚做保障，此项工作才能落到实处。笔者所在医院通过建立主要领导亲自抓、分管领导具体抓、公共卫生专职人员全面抓、全体职工分片包村责任到人的工作机制，进一步明确工作职责，靠实工作责任，较好落实了慢性病人员随访、健康档案更新、电子化信息录入、目标人群健康体检等工作[3]。

4.5 结合党建品牌创树、志愿者服务等多种形式，是推进慢性病健康管理工作的抓手

笔者所在医院通过开展“党员进社区、健康惠民生”党建品牌的创建活动，要求每名党员必须参加一个慢性病健康管理责任小组，激发全体党员的内在工作动力和创造力，通过党员示范带头作用，带领全院职工进一步规范慢性病健康管理工作。此外，结合文明单位创建工作，选择技术好、服务热情的医护人员组建志愿服务小分队，经常深入社区，尤其针对孤老、失能等行动不便、有服务需求的弱势人群，从慢性病随访、爱心指导、基本诊疗等方面，提供优质服务。

4.6 搞好慢性病健康管理工作，要十分注重发挥信息化平台的助推作用

要以信息化推动慢性病健康管理规范化，慢性病患者的信息采集、管理实时动态、工作量统计、工作质量的考核都离不开信息系统的支撑，要充分利用并不断完善慢性病管理信息系统。

4.7 搞好慢性病健康管理工作，村医的重要作用不容忽视

村卫生室是农村三级医疗保健网的基础和网底，在开展慢性病健康管理工作中，乡村医生的重要作用不容忽视，他们在基础资料收集、开展上门随访服务等方面，有着不可替代的作用。因此，在开展慢性病健康管理工作时，一定要合理兼顾村医的关切和诉求，让他们愿干、乐干、安心干。

笔者所在医院在慢性病健康管理工作方面进行了一些探索，取得了一些成绩，但与上级要求和先进单位比，还有一定的差距，医院将在认真总结慢性病健康管理经验教训的基础上，进一步查找不足，突出重点难点、锁定时间节点、强化目标落实，努力推进慢性病管理工作规范化。

参考文献

[1]张静.慢性病社区综合健康管理模式与成效[J].中国农村卫生事业管理，2013，33（10）：1111-1113.[2]万星明，黄慧恒，谢栩，等.南虹社区慢性病健康管理服务模式的探讨[J].中华健康管理杂志，2008，2（4）：213-215.[3]齐艳.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（4）：688-689.（收稿日期：2014-11-02）（编辑：欧丽）