个人工伤认定申请张瑞利

第一篇：个人工伤认定申请张瑞利

个人工伤认定申请

包头市劳动保障局：

我叫张瑞利，男，现年23岁，是包头市山晟新能源有限责任公司单晶分厂的一名员工。

2010年5月31日19点50分左右，我在47号炉和师傅李海龙装好热场准备装料，我去车间东边卷帘门下装料车放置区拉空的车去原料暂放区拉料，在拉空车时刚开始走，装料车轮卡住，由于我当时我没看见，用劲一拉车就向前倒下顺势把我带到，车把手钢管正好砸在中指指头，中指指头上的肉被砸掉，马上到医院就诊，被诊断为右手中指末节软组织损坏，6月5号进行了手术，现在正在进一步观察中。

以上是事故发生的经过，我请求认定为工伤。特此申请

申请人： 2010年6月15日

关于包头市山晟新能源有限责任公司职工张瑞利的工伤认定申请报告

包头市劳动保障局：

今有张瑞利，系我公司单晶分厂的职工。2010年5月31日19点50分左右，在47号炉和师傅李海龙装好热场准备装料，在车间东边卷帘门下装料车放置区拉空的车去原料暂放区拉料，在拉空车时刚开始走，装料车轮感觉被卡住，用劲一拉车就向前倒下顺势被带到，车把手钢管正好砸在中指指头，中指指头上的肉被砸掉，马上到医院就诊，被诊断为右手中指末节软组织损坏，6月5号进行了手术，现在正在进一步观察中。

以上是事故发生的经过，一切属实，由于张瑞利是在正常工作中受伤，因此我公司请求认定为工伤。

特此申请

申请单位：包头市山晟新能源有限责任公司

2010年6月15日

事故经过证明

我叫李小卫，男，身份证：***117，电话：***。家住南京市鼓楼区，是内蒙古日月太阳能科技有限责任公司的职工。与受伤人李涛是同事关系。

2010年11月3日9点50分左右，在101厂房参观通道中，有地沟（排酸碱），当时血流不止，后及时送往医院，被诊断为右腿股外伤，11月3号进行了缝合手术，现在正在进一步观察中。

这就是我所知道的事故经过。特此证明

证明人： 2010年11月10日

事故经过证明

我叫李海龙，男，身份证号：***2144715，电话***。家住包头市固阳县卜塔乡后公牛村，是包头市山晟新能源有限责任公司单晶分厂的职工。与受伤人张瑞利是同事关系。

2010年5月31日19点50分左右，我与张瑞利装完47号炉准备装料，张瑞利去取在车间东边卷帘门下装料车放置区拉空的车去原料暂放区拉料，在拉空车时刚开始走，装料车轮感觉被卡住，用劲一拉车就向前倒下顺势被带到，车把手钢管正好砸在中指指头，当时血流不止，就在班长的陪同下到医院就诊，被诊断为右手中指末节软组织损坏，6月5号进行了手术，现在正在进一步观察中。

这就是我所知道的事故经过。特此证明

证明人： 2010年6月15日

事故经过证明

我叫王元平，男，蒙族，身份证号：***8150332，电话：***。家住江西省

萍乡市安源区高亢镇，是包头市山晟新能源有限责任公司的职工。与受伤人张瑞利是同事关系。

2010年5月31日19点50分左右，47号炉清炉完成准备装料，张瑞利去取在车间东边卷帘门下装料车放置区拉空的车去原料暂放区拉料，在拉空车时刚开始走，装料车轮感觉被卡住，用劲一拉车就向前倒下顺势被带到，车把手钢管正好砸在中指指头，当时血流不止，后及时送往医院，被诊断为右手中指末节软组织损坏，6月5号进行了手术，现在正在进一步观察中。

这就是我所知道的事故经过。特此证明

证明人： 2010年6月15日

第二篇：个人如何申请工伤认定

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个人如何申请工伤认定

工伤认定程序很复杂，需要提交的材料也很多。多数情况下都是用人单位申请工伤认定，要是用人单位不申请工伤认定的时候，个人如何申请工伤认定呢?有关工伤认定的相关内容请阅读下文。

劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害，为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。根据我国的相关规定，一般由劳动行政部门来确认。

《工伤保险条例》规定，企业如不按规定向劳动和社会保障行政部门提交工伤认定申请的，工伤职工或其家属可以直接向上述部门进行工伤认定，但提出工伤认定申请是有时效限制的。企业申请的应自工伤事故发生之日起30日内，职工个人或家属申请的，自受伤之日起1年内向上述部门提出，过了时限劳动和社会保障部门就不会予以受理了。

个人向劳动和社会保障行政部门申请工伤认定时需要提交下列材料：

1、《工伤认定申请书》(上述部门一般有固定格式的表格，按要求填写即可);

2、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书;

3、工伤职工的身份证明及其与企业存在劳动关系的证明;

4、如果是亲属提出还需要提交有关亲属关系证明和委托书;

5、其他相关证明材料。

在遇到用人单位不申请工伤认定的时候，个人完全可以申请专门机构进行工伤认定。毕竟只有在工伤认定之后，才能对治疗工伤所用的花费进行报销，对工伤进行赔偿。

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第三篇：工伤认定个人申请

个人工伤认定申请

申请人：

姓名：，性别：，出生年月： 年 月 日，民族：，籍贯： 家庭住址： 身份证号码： 工作单位： 联系电话：

法人代表：

姓名： 联系电话：

请求事项：

事实经过：

申请人： 2018年1月23日

第四篇：个人申请工伤认定

个人如何申请工伤认定

作者:刘刚 时间:2010-12-16 查看(1838)评论(0)

申请工伤认定提交以下材料：

（一）职工个人的工伤认定申请书；

（二）受伤害职工的有效身份证明；

（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；

（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；

（五）两人以上的证人证言；

（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材

料： 1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明； 2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书； 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明； 4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明；发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论； 5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明； 6.在工作时间和工作岗位，突

发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明； 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明； 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明； 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到

工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第五篇：工伤认定申请

工伤认定申请

设定依据

《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第586号）第十七条第（一）款规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”

第十七条第（二）款规定：“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。” 办理条件

（一）职工有下列情形之一的，可以申请工伤认定

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4.患职业病的；

5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 8.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

9.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

10.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。所需材料目录

（一）用人单位申报工伤认定需提交的材料 1.《工伤认定申请表》1式2份。（附件1）

2.《劳动合同书》复印件1份；无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事故证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件1份；属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公安机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料。

4.受伤害职工的身份证复印件1份。

5.受伤害职工的原始病历及住（入、出）院记录复印件1份。

6.用人单位工商营业执照复印件（或事业单位组织机构代码证复印件）1份。7.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

（1）因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明；

（2）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

（3）受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决；不属于公安机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明等相关申请工伤认定的材料；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明；

（6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料；

（7）属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论；（8）法律、法规、规章规定的其他材料。

（9）适用工伤认定简易程序的，除按上述要求提交材料外，还应提交《工伤认定简易程序申请表》1式4份。（附件2）

（二）个人申报工伤认定需提交的材料 1.《工伤认定申请表》1式1份。

2.劳动合同书复印件1份；如无书面劳动合同，则提供其他与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件1份；属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公安机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料、医院急救出诊记录。

4.用人单位工商营业执照复印件（事业单位组织机构代码证复印件）或工商行政部门企业登记电脑咨询单1份。

5.受伤害职工的身份证复印件1份。6.受伤害职工的原始病历复印件1份。

7.2名以上事故现场目击证人各自出据的书面证言，并附证人的身份证复印件。8.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

（1）因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明；

（2）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

（3）受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的证明；不属于公安机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明；

（6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料；

（7）属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论；

（8）由伤亡职工近亲属提出工伤认定申请的，应当提交与伤亡职工有近亲属关系的有效证明；

（9）法律、法规、规章规定的其他材料