关于生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题的通知[推荐5篇]

第一篇：关于生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题的通知

关于生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题的通知

发布日期：2009-1-1

各区、市劳动和社会保障局、卫生局、计生委、财政局、物价局，各有关单位：

为加强生育保险基金管理，更好地保障参保职工生育医疗待遇，现就生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题通知如下，请遵照执行。

一、生育保险医疗费实行单病种最高限额结算办法，按120个病种分别确定最高限额标准（附件1）。参保职工在生育保险医疗服务机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围或生育保险特殊需要诊疗项目目录（简称“特需目录”，附件2）的医疗费，在限额标准以内的，据实结算；超过限额标准的，由职工负担。生育保险医疗服务机构为参保职工提供超过限额标准或超出“三个目录”和“特需目录”范围的药品、诊疗项目费用，应征得职工或其家属签字同意。否则，费用由生育保险医疗服务机构承担。社会劳动保险经办机构与生育保险医疗服务机构按照单病种结算生育医疗费，其中生育医疗费低于限额标准90%的，据实拨付；达到或超过限额标准90%以上的，按照限额标准拨付。

二、建立新病种核准制度。今后新出现的病种，由医疗服务机构报市劳动部门核准并确定最高限额标准，社会劳动保险经办机构与医疗服务机构按规定结算。

三、各生育保险医疗服务机构应按照《青岛市城镇职工生育保险实施细则》的要求实现微机联网和网上确认、网上结算，同时上传具体费用明细（不包括婴儿的费用）。

四、本通知自2004年9月1 日 执行。青劳社[2003]24号文同时废止。附：

1、《生育保险单病种及最高限额标准》

2、《生育保险特殊需要诊疗项目目录》

二00四年七月二十七日

附件1 生育保险单病种及最高限额标准 21 母婴血型不合引产术 1200 序号 病种名称 最高限额标准（元）22 妊娠期糖尿病引产术 1890 23 妊娠高血压综合症引产术 1890 妊娠期检查类

胎儿生长限制(FGR)引产术 1758 1 早期妊娠检查 157 25 脐带脱垂与脐带先露引产术 1010 2 中晚期妊娠检查 375 26 妊娠期静脉血栓形成引产术 1780 流、引产类

分娩类

早期妊娠门诊人工流产术 276 27 正常阴道分娩 1400 4 早期妊娠门诊药物流产术 322 28 前置胎盘正常阴道分娩 1863 5 早期妊娠住院人工流产术 525 29 多胎妊娠正常阴道分娩 1956 6 早期妊娠住院钳刮流产术 532 30 羊水过少正常阴道分娩 1744 7 中期妊娠住院水囊引产术 651 31 羊水过多正常阴道分娩 2000 8 中期妊娠住院雷夫诺尔引产术 651 32 过期妊娠正常阴道分娩 1744 9 稽留流产术 625 33 胎膜早破正常阴道分娩 1654 10习惯性流产人工流产术 814 34 胎儿窘迫正常阴道分娩 1559 11 妊娠剧吐人工流产术 1513 35 母婴血型不合正常阴道分娩 1780 12习惯性流产钳刮术 826 36 妊娠期糖尿病正常阴道分娩 2293 13习惯性流产不全流产刮宫术 737 37 胎盘早期剥离正常阴道分娩 2309 14 死胎引产术 1202 38 妊娠高血压综合症正常阴道分娩 2293 15 羊水过少引产术 1348 39 胎儿生长限制(FGR)正常阴道分娩 1966 16 羊水过多引产术 1605 40 脐带脱垂与脐带先露正常阴道分娩

1744 17 胎儿畸形引产术 1097 18 胎儿畸形碎胎术或穿颅术 1585 41 妊娠期静脉血栓形成正常阴道分娩

2138 19 胎膜早破引产术 1290 20 前置胎盘引产术 1200 42 正常会阴侧切分娩 1500 43 阴道手术产 1600 44 多胎妊娠阴道手术产 2056 45 羊水过少阴道手术产 2008 46 羊水过多阴道产术产 2161 47 过期妊娠阴道手术产 1844 48 胎膜早破阴道手术产 1754 49 胎儿窘迫阴道手术产 1659 50 前置胎盘阴道手术产 1963 51 胎盘早期剥离阴道手术产 2354 52 母婴血型不合阴道手术产 1880 53 羊水栓塞阴道手术产 2347 54 妊娠期糖尿病阴道手术产 2393 55 妊娠高血压综合症阴道手术产 2393 56 胎儿生长限制(FGR)阴道手术产 2182 57 脐带脱垂与脐带先露阴道手术产 1700 58 妊娠期静脉血栓形成阴道手术产 2338 59 剖宫产 2400 60 多胎妊娠剖宫产 2918 61 羊水过少剖宫产 2788 62 羊水过多剖宫产 2877 63 过期妊娠剖宫产 2700 64 胎膜早破剖宫产 2815 65 胎儿窘迫剖宫产 2546 66 前置胎盘剖宫产 2984 67 胎盘早期剥离剖宫产 2983 68 妊娠高血压综合症剖宫产 3405 69 母婴血型不合剖宫产 2894 70 羊水栓塞剖宫产 3321 71 妊娠期糖尿病剖宫产 3405 72 妊娠期静脉血栓形成剖宫产 3350 73 胎儿生长限制(FGR)剖宫产 3201 74 脐带脱垂与脐带先露剖宫产 2589 75 早产平产接生 1433 76 早产阴道手术产 1549 77 早产剖宫产 2400 78 死胎平产接生 1307 79 死胎剖宫产 2400 其他并发症类

异位妊娠手术治疗 3000 81 异位妊娠保守治疗 1832 82 异位妊娠保守手术治疗 3000 83 胎盘植入保守治疗 980 84 产后产褥感染 1010 85 产后出血保守治疗 1650

产后出血手术治疗（市批）0 87 DIC(市批）0 保胎治疗类

先兆流产保胎治疗 550 89习惯性流产保胎治疗 650 90 先兆早产保胎治疗 650 91 宫颈环扎术保胎治疗 1061 92 妊娠剧吐保胎治疗 1118 93 前置胎盘保胎治疗 1010 94 胎膜早破保胎治疗 779 95 羊水过少保胎治疗 1010 96 羊水过多保胎治疗 1010 97 胎儿窘迫保胎治疗 1010

妊娠期静脉血栓形成保胎治疗 1341 99 母婴血型不合保胎治疗 1010 100 妊娠期糖尿病保胎治疗 1587 101 胎盘早期剥离保胎治疗 1099 102 妊娠高血压综合症保胎治疗 1341 103 胎儿生长限制(FGR)保胎治疗 1227 合并症类

剖宫产阑尾炎切除术 2615 105 剖宫产子宫动脉结扎术 2655 106 剖宫产卵巢楔形切除术 2655 107 剖宫产输卵管结扎术 2500 108 剖宫产附件切除术 2655 109 剖宫产子宫肌瘤剔除术 2615 110 剖宫产卵巢肿瘤切除术 2615 111 剖宫产子宫次全切除术 2719 112 剖宫产子宫破裂修补术 3897

剖宫产子宫破裂子宫膀胱修补术 4047 114 剖宫产子宫破裂子宫次全切除术 3577 115 剖宫产子宫破裂子宫全切术 3627 计划生育手术类

放置宫内节育器（皮下埋植避孕术等）55

取出宫内节育器 54 118 双侧输卵管绝育术 703 119 输精管绝育术 371

人工流产放置（取出）宫内节育器 293 注：保胎治疗类单病种最高限额标准，是指分娩前用于该病种保胎的总费用。

附件2 生育保险特殊需要诊疗项目目录 序号 项目编码 项目名称

按照医疗保险目录库编码对照 母婴同室床位费 多功能电子胎心监护仪 3 胎心音监护仪 4 胎儿彩色脐血流仪 5 B超下胎儿外倒转术 6 死胎引产术 胎位不正外倒转术 8平产接生 9 会阴侧切接生 10 产钳助产接生 11 胎头吸引助产接生 12 臀助产接生 13 输卵管结扎术 14 中期妊娠引产术 15 晚期妊娠引产术 16 输卵管粘堵术 17 雷夫诺尔引产术 18 水囊引产术 输卵管插管通液术 20 高危人工流产术 21 大月份流产术 22 子宫钳刮流产术 23 人工流产 24 药物引产术 25 不全流产刮宫术 26 输卵管通液术 27 放环术 28 取环术 42000000000007 宫颈环扎术 30 42000000000018 穿颅术 31 42000000000020 脐血穿刺 32 42000000000024 肩难产 33 42000000000028 部分臀牵引 34 42000000000029 完全性臀牵引 35 42000000000030 碎胎术 36 42000000000031 断头术

42000000000035 羊水振荡试验 38 42000000000039 脐带还纳术

42000000000040 羊水沉淀细胞检查 40 42000000000043 手取胎盘术 41 42000000000044 子宫切开取胎盘 42 42000000000048 输精管结扎术 43 42000000000070 阴道壁血肿清除术

42000000000072 腹壁脓肿切开引流术

第二篇：15个单病种付费结算存在的问题反馈意见书

云阳县中医院

关于实行15个单病种付费结算

存在的问题反馈意见书

为了落实渝价[2014]213号及渝社发[2014]167号文件精神，结合我院实际情况，将执行15个单病种付费具体实施中存在的问题反馈如下：

1、国家对中医、中药非常重视，我院达标三级医院评审中，必须按中医临床路径进行评审，那么中医临床路径是否得到认可。而且现有的临床路径还没有发挥我们中医特色的诊疗方案，因此能否在现有的临床路径中增添具有中医特色的中医临床路径。

2、现有的临床路径中，国家计生委没有下发股骨骨折术后骨折愈合内固定存留、髌骨骨折术后骨折愈合内固定存留、混合痔、新生儿病理性黄疸等这15个单病种中的某些标准临床路径流程，我们是否参照已有的内固定取出临床路径、混合痔中医临床路径、ABO血型不和溶血病等流程。

3、文件中的15个单病种中住院流程中必要的检查项目或可选择的检查项目，部分目前在我院还未开展，遇到相关病例，送有资质医院进行检测，这部分费用该怎么结算。

4、按渝人社发[2014]167号文件中“第九条，参保人员在定点医疗机构因单病种就医过程中，所需药物、治疗、检验、检查等不受医疗保险药品目录、诊疗项目目录的限制。”患者入院进入临床路径前已经向患者讲明，退出路径不符合医保报销的项目属自费并签同意书，但是如果患者在诊疗过程中因某些原因如转院、意外死亡而退出临床路径出院时按项目报销还是继续按临床路径结算模式。5、15个单病种临床路径中某些诊疗药物，不在现有医保用药范围限制目录内，患者出院时，出现按项目结算不能报销的医保限制药品、检查、治疗等，是否还是纳入单病种临床路径的结算费用中。

6、参保患者符合进入单病种临床路径条件，但是患者拒绝进入临床路径，并不予签定，《按病种收费诊疗协议书》，我们院方是否还按临床路径进行诊疗，在患者出院时是否只按单病种临床路径对患者费用进行结算。

7、参保病人符合退出单病种临床路径条件，产生的医疗费用是分段结算还是按传统的按项目结算。

8、患者入院后，若判定符合单病种临床路径，并签订协议书。若在后期患者病情发生变化，而拒绝退出临床路径拒绝再交付医疗费用，院方该如何处理。

云阳县中医院

2014年10月15日

第三篇：关于城镇职工生育保险中生育津贴及男职工未就业配偶生育医疗费等有关问题的通知

关于城镇职工生育保险中生育津贴及男职工未就业配偶生育医疗费等有关问题的通知 各生育保险参保单位：

为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》，根据《关于执行〈中华人民共和国社会保险法〉生育保险有关问题的通知》（沈人社发[2011]111号）和《关于执行〈中华人民共和国社会保险法〉生育保险有关问题的补充通知》（沈人社发〔2011〕141号）精神，现就城镇职工生育保险中生育津贴及男职工未就业配偶生育医疗费等有关问题通知如下：

一、生育津贴计发标准

生育津贴以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上（指每年7月至次年6月）在职职工月平均缴费工资为基数，按规定的产（休）假期计发。用人单位上在职职工月平均缴费工资低于上全市职工月平均工资的，按上全市职工月平均工资计发；无法计算上在职职工月平均缴费工资的参保单位，按上全市职工月平均工资计发。

二、男职工未就业配偶生育保险待遇

已参加城镇职工生育保险的男职工，其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶，符合计划生育政策规定，因分娩发生的住院医疗费参照城镇居民基本医疗保险有关待遇标准，享受生育医疗费定额补贴。其中正常产补贴300元，剖宫产、难产补贴500元；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加补贴100元；行剖宫产术同时施行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术的，分别增加补贴100元。

三、男职工未就业配偶报销生育医疗费所需材料：

1、配偶户籍所在地社区（村民）委员会出具的未就业证明；

2、男职工《医疗保险卡》和《身份证》原件、配偶《身份证》原件及复印件；

3、医疗费原始收据（复印件或补制凭证等均无效）；

4、住院病历复印件（包括:病历首页、手术记录单或分娩记录单、出院小结）；

5、《结婚证》、《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《

二、多孩生育登记单》原件及复印件；

6、《参保单位帐号表》、《男职工未就业配偶生育医疗费补贴申领表》(两种表样可在本网站下载专区下载)

注：以上复印件均用B5纸复印。医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记（如：病历复印专用章）

四、注意事项

1、申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴，应于男职工配偶分娩出院后三个月内（2011年7月1日至2011年11月30日期间分娩的除外），由男职工所在单位持相关材料到市医保局或所属分局办理申领手续。如果男职工符合男职工护理假工资申领条件的，与男职工护理假工资一并申领。

2、参保人员在2011年7月1日至2011年11月30日期间生育或实施计划生育手术的，可于此通知下发后6个月内办理生育津贴或男职工未就业配偶生育医疗费补贴申领手续。

五、执行时间

2011年7月1日后生育或实施计划生育手术的参保职工，其符合生育津贴或男职工未就业配偶生育医疗费待遇申领条件的，按本通知规定执行。

自2011年12月1日起，用人单位可携带相关材料到市医保局或各所属分局办理申领手续。

以上事项，特此通知

第四篇：京-关于印发《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》的通知-(京医保发[2005]37号)

关于印发《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》的通知

(京医保发[2005]37号)

各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构，各用人单位：

为了贯彻落实北京市企业职工生育保险有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们，请遵照执行。

本通知自2005年7月1日起执行。

附件：1.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

2.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

3.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单（表一至表十一）

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北京市医疗保险事务管理中心

二〇〇五年五月二十四日

附件1：

北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

一、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，于每月1至20日向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。

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二、参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。

三、对享受生育保险待遇的参保职工，发生的应由生育保险基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。

四、参保职工出院结算后，定点医疗机构将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。并将《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构审核结算。

五、住院医疗费用超过5万元的，定点医疗机构要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核。市医保中心应在20个工作日内完成审核结算。并将《北京市生育保险大额医疗费用审核单》返区、县医疗保险经办机构结算支付。

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六、区、县医疗保险经办机构收到定点医疗机构或单位申报的生育保险医疗费用后，应在7个工作日内完成审核结算。

七、区、县医疗保险经办机构将《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（一）》和《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（二）》交区、县的社会保险经（代）办机构支付医疗费用；将《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》反馈给单位；将《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》反馈给定点医疗机构。

八、用人单位在收到社会保险经（代）办机构支付的医疗费用后，应在7个工作日内发给职工本人。

附件2：

北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

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一、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》由各区、县医疗保险经办机构按表单式样印制。用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用人单位盖章。

二、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》由定点医疗机构按统一格式计算机打印。

《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》一式三份，一份向区、县医疗保险经办机构申报生育保险医疗费用时使用，一份交参保职工，一份由定点医疗机构留存。

三、《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（一）、（二）》、《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》由区、县医疗保险经办机构按统一格式计算机打印。

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