第一篇：办理异地就医知情同意书
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院
医疗费用直接结算知情同意书
北京市基本医疗保险参保人员：
为保障您的知情同意权，在您决定办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理手续。
一、相关政策和规定
1.基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算（以下简称直接结算）是指符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员（以下简称参保人员），在自主选择办理直接结算备案后，可在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院医疗费用。
2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。
3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，原则上可直接结算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。
二、相关注意事项
1.参保人员需持社会保障卡在所属辖区经办机构办理直接结算备案。参保人员只可在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。已完成备案的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院（异地转诊人员出院结算后，当次直接结算备案信息自动失效）实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。
2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构住院就医执行就医地相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。
3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。
4.参保人员因故需全额结算费用的，医疗保险基金支付的费用按原规定流程手工报销。
5.参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据本市医疗保险相关规定进行处理。
以上相关内容本人或被委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。
参保人或被委托人签字：
签字日期：
第二篇：吉林异地就医即时结算知情同意书海南-吉林社会医疗
附件1：
吉林省异地就医即时结算知情同意书（海南省）
根据相关政策规定，我们对办理海南省异地就医即时结算的相关事宜进行了归纳（包含但不限于以下内容，如您欲了解更详尽政策，请全面查阅相关文件）。在您决定是否选择海南省异地就医即时结算之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解选择该项待遇后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请吉林省社会医疗保险管理局相关工作人员给予解释，帮助您做出决定。
1、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理完毕后1个月内为待遇审核期，异地居住人员诊断明确的慢性病常规门诊用药、治疗，享受异地就医待遇，住院待遇不开通。如突发疾病可按照急诊有关规定执行。待遇审核期满后，异地住院待遇开通。
2、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理手续后，6个月内不得变更，满6个月后享受待遇的地点一个自然内可以在参保地（吉林省）和居住地（海南省）之间自由变更两次。
3、变更居住地或未参加吉林省社会医疗保险管理局复审的，再次办理时视同首次办理。
4、海南省发生的门诊费用: 个人先行全额垫付费用后，持相关报销材料回吉林省社会医疗保险管理局进行报销，按吉林省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇。
5、海南省发生的住院费用：直接使用海南省社会保险事业局发放的异地就医结算凭证进行住院治疗，出院时在医院即时结算。参保人员在医院结算时，按海南省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇，缴纳由应个人负担的费用，其余应由基金支付的费用由吉林省社会
第三篇：异地就医办理流程
异地就医备案审批
一、转诊转院
因本市技术和设备条件不能诊治的危重疑难患者，需转市外定点医疗机构住院治疗的，由当地最高级别医疗机构（附件1）主治医师以上填写《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》（以下简称《转诊转院审批表》），经医疗机构医疗保险办公室审核、分管院长审查签字并加盖医疗机构公章后，报参保地医疗保险经办机构（人社所，下同）备案审批。病情危急的，可以由定点医疗机构开具《转诊转院审批表》先行转诊转院，自入院之日起3个工作日内到医疗保险经办机构补办备案手续。
二、急诊住院
参保人员因公出差、探亲或准假外出时，因急、危重病在异地定点医疗机构急诊住院的，须在入院后3个工作日内向所在单位报告，由单位出具书面证明到参保地医疗保险经办机构办理急诊住院备案手续。
三、异地安置人员住院
已办理异地安置审批手续的异地居住退休人员和长期居外工作人员，在居住地本人选定的定点医疗机构住院时，应在入院3日内通知参保单位，单位在其入院5个工作日内出具书面证明到参保地医保经办机构办理住院备案手续。转居住地以外定点医疗机构住院治疗的，单位需持个人选定的定点医疗机构开具的转诊转院证明，到参保地医保经办机构办理转诊转院备案手续。异地就医备案自医疗保险经办机构办理备案之日起，有效时限为60天。在转诊有效期内因各种原因转入医疗机构不能收住院的，可在转入地选择一家我市协议医院或当地三级定点医院住院治疗，亦可到转入地以外的我市协议医院或三级定点医院住院治疗，住院后即时告知参保单位，由单位在入院3日内到参保地医保经办机构书面办理转诊医院变更备案手续。
已办理转诊转院备案手续，在转入医院手术治疗后需复查的，可由参保单位出具复诊证明，提供当时手术住院病历复印件到参保地医保经办机构办理登记备案；器官移植患者和癌症放化疗患者需短期内多次复诊的，可办理一次性复诊备案手续，有效期为180天。
第四篇：医保异地就医如何办理
医保异地就医如何办理？
[导读]：医保异地就医手续分两种类型，一种是针对以用人单位形式参保的参保人，另一种是针对老年居民、未成年人、学生等为主体的参保人的。具体办理政策有什么不同呢？看以下的详细内容：
序号 人员类别 携带资料 办理地点
携带专项资料（与类别对应）基础资料及相关手续
1.单位在职人员 ①《工作单位办理异地就医证明表》
②异地分支机构营业执照（复印件）或者政府部门开具的驻外机构相关证明材料 ③参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年以上）①近期小一寸免冠彩色照片 ②《广州市社会医疗保险异地就医记录册》 广州市医保二级经办机构
2.退休人员 ①《异地就医居住地证明表》或当地派出所（街道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证明或暂住证复印件或与申请异地就医地相同的异地户口簿复印件 ②单位证明
3.本市劳务派遣机构 ①劳务派遣机构与被派遣机构的相关劳务派遣协议（复印件）②被派遣机构在广州经营的营业执照（复印件）
③申报异地就医的参保人所在分支机构的相关异地营业执照（复印件）④劳务派遣机构与参保人的劳动合同（有效期限二年以上）
⑤被派遣机构出具的与参保人事实劳动关系证明
⑥《工作单位办理异地就医证明表》
⑦职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明本市职业中介机构 ①《工作单位办理异地就医证明表》
②异地分支机构营业执照（复印件）
③参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年以上）
④职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明
注：单位申办异地就医需提供《异地就医电子版批量导入表》的报盘文件，报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。
第五篇：知情同意书
拔牙知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
5.处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
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