第一篇：意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准
一、社保规定的乙类药物如何赔付问题
问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？ 指导：
1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；
2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题 问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？ 指导： 个人帐户特点：
1、供自身使用
2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）
3、门诊或住院支付
4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。理赔处理原则：
对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题
问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？ 指导：
一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用 要求：
1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；
2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；
二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。要求：
1、结案后处理；
2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；
四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题 问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？ 指导：
1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
理赔处理意见：；
一、用保险原理解释医疗费用保险属损失性保险，支付的医疗费用用以弥补其经济损失。在业务员、客户群中大力宣导，形成一种习惯与规范，另外保额有一定限度，此次不赔或补偿，还有保额在。
二、持其他单位已剩余的额度的复印件，可不扣除免赔额赔付。
三、如持复印件索赔，证实原件丢失，经调查核实并未在其他单位报销的，本着实事求是的原则，可予以受理。
四、第三者给付费用后，持有效证明申请的，仍可赔付。
五、门诊刷卡治疗的，能够持有效收据申请的仍可按条款处理。
六、保持政策和行业惯例一致；
七、避免类似的诉讼案件出现；
五、“续保”情况下的理赔处理规则问题 问题：“续保”情况下的理赔处理规则是什么？ 指导：
1、免相应的观察期；
2、被保险人在续保时应予以剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的未治愈的疾病及慢性病(核保考量)；
3、续保中的既往症是指：首次投保前所患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症。
六、预防接种—动物咬伤疫苗费用的赔付规定问题 问题：动物咬伤疫苗费用的赔付规定是什么？ 指导：
医保政策规定，凡疫苗费用均属基本医疗用药范围外费用，故按我司条款中的责任免除规定是属于拒付范围，但在实际生活中被动物如猫、狗等咬伤后除了进行清创处理外，注射狂犬病疫苗已是必须且及时的医疗处置项目，而不同于乙肝疫苗等是可选择性项目，已成为治疗所需。处理原则
原则上予以给付动物咬伤疫苗费用，各机构可以根据本机构具体情况等采取相应的处理方案。
七、无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件处理问题 问题：无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件如何处理？ 指导：
一、影像（CT、ECT、MRI等）提示恶性肿瘤（主要部位为：脑、肺、肝），但已失去手术指征，临床亦诊断为恶性肿瘤并进行放、化疗者，可视为恶性肿瘤，从宽处理承担保险责任。
二、对于已处于生命末期，一般情况差者而未能接受放、化疗者亦可按前述情况处理。
三、对于身体状况尚可，未接受手术及放、化疗者则从严处理。
八、客户在定点医院的分院进行治疗能否给付问题 问题：客户在定点医院的分院进行治疗能否给付？ 指导：
一、若分院已与本司之定点医院合并为同一法人，统一进行核算，则分院视同为定点医院。
二、若分院为挂靠定点医院，仍为独立法人，核算不变，原则不予给付。
三、若被保人因意外伤害需要在定点医院的分院急诊治疗的（如出血、骨折、昏迷等紧急情况），如客户及时报案申请，并经公司批准后，可协议赔付前三天的合理费用；如客户未及时报案并获准，则赔付前三天费用，合计赔付以300元为限额。
九、被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的问题。
问题：被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的，我公司是否承担保险责任？ 指导：
一、被保人因病在私人诊所治疗的，一律不予给付。
二、在民营医院治疗的，原则上不予给付，但机构根据民营医院的诊疗水平、就诊原因、治疗情况和治疗费用等因素综合考虑是否给予个案通融赔付。
十、死亡理赔，申请材料问题
问题：死亡理赔，申请材料不全如何处理？ 指导：
一、条款约定被保人死亡理赔申请时必须提供死亡证、火化证、户口注销证。对于在落后地区，还存在土葬，可能根本没有火化证明，如果必须客户提供火化证明就有强人所难之嫌。因此，对于事实清楚，无疑点的案件，受益人申请理赔时如死亡证明、户口注销证明齐全，对火化证明的要求可从宽处理。
二、对于部分客户因各种财产纠纷等原因暂时不能办理户口注销证明的，原则上我公司对“户口注销证明”视为理赔必备材料，但个案情况如特殊，在确认案件事实清楚、无疑点的基础上，可由客户以书面“声明”、“保证书”等形式保证今后补齐材料，我公司可先予赔付，而后再补齐“户口注销证明”。
十一、新技术归为治疗费还是手术费问题。
问题：新技术（如超声刀、伽玛刀、介入治疗、射频治疗等）应归为治疗费还是手术费？
指导：
一、由于各机构执行标准不一致，有的归为治疗费，有的归为手术费，导致赔付标准的不一致。
二、此类治疗费用的归属主要依据当地卫生主管部门及物价部门核定。
三、原则上依据当地卫生主管部门及物价部门核定标准处理。
十二、客户要求公司退还发票原件问题
问题：费用型医疗险合同约定理赔申请时需提交发票原件，但未明确提示必须留存，若客户要求公司退还发票原件，如何处理？ 指导：
一、原则上：根据补偿原理，我司在费用型医疗险理赔中如赔付金额超过了被保人自负金额一半的话，要求收取医疗费发票原件，结案后将该原件贴入案卷归档。
二、若客户坚持要求退还并有可能导致诉讼的，可作协议处理。给付时需在医药费发票原件上盖章、注明给付金额。
十三、被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定问题
问题：被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定，如何处理 ？ 指导：
一、意外伤害险的责任期限为180天。原则上应以此为残疾鉴定日，在实际操作中并非所有被保险人都能准时进行鉴定，对于过期一月内的鉴定可视同180天处理。
二、过期半年内所作鉴定，若无证据表明有其它逆选择等掺杂因素，可酌情放宽处理。并按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。
三、对于超过一年者，原则上要求对方举证意外伤害为残疾的直接原因。
十四、无照驾驶、无有效驾驶证、无有效行驶证问题
问题：何种情形可认定为无照驾驶？何种情形可认定为无有效驾驶证？何种情形可认定为无有效行驶证？ 指导：
一、无照驾驶包括未获得驾驶证、驾驶证被依法注销、吊销。
二、无有效驾驶证包括驾驶证超过有效期限、驾驶证被吊扣、持学习照未在指定教练陪同指导下并按指定的时间、线路行驶者。
三、无有效行驶证包括被保险人驾驶未按期进行年检的车辆出险及出险当时未年检出险后车辆补检者。
十五、不满足理赔申请材料的案件处理问题
问题：不满足理赔申请材料的案件如何处理？
指导：
一、极个别不完全满足理赔申请材料的案件，排除故意行为和逆选择等道德风险后，可以根据具体案件具体客观分析。
二、按照程序处理：柜面受理简易案件由资深核赔人审核签字；常规案件按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。
十六、境外出险处理相关程序问题 问题：境外出险如何处理？
指导：
1、境外发生保险事故的理赔程序。
客户在境外出险后应及时向公司报案，并须根据条款规定准备相关索赔文件（被保险人身份证明、死亡证明、事故证明、受益人身份证明等），这些文件须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆的确认。
2、如何认定“本公司认可的医疗机构”。
由于世界各国政治经济发展水平不一，“本公司认可的医疗机构”仅限于由政府投资管理的公立医院。
3、境外宣告死亡处理。
由于各国政治法律制度的不同，境外宣告死亡应根据各国的法律规定办理，死亡宣告证明同样须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆确认。
十七、关于责任免除中精神疾患处理问题 问题：关于责任免除中精神疾患如何处理？
指导：
在国际疾病分类（ICD-10，1992）中，精神疾病称为精神障碍，分为十类，每类包括轻重不同的情况。精神病一词，目前只指精神障碍中最严重的情况。
情感障碍近年来在国外改称心境障碍。主要表现为情感的高涨（躁狂症）、低落（抑郁症）或交替出现（双相情感障碍）。情感障碍严重者称为情感性精神病。F0器质性（包括症状性）精神障碍 F1精神活性物质所致精神障碍 F2精神分裂症等障碍 F3情感障碍
F4神经症性、应激性及躯体形式障碍
F5伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 F6成人人格与行为障碍 F7精神发育迟滞 F8心理发育障碍 F9童年及少年期精神障碍
十八、“麻醉意外”是否属于“意外”问题
问题：“麻醉意外”是否属于保险责任中所指“意外”？
指导：
麻醉意外不属于条款所指意外
一、保险的特征“可保风险”来看
“可保风险”导致的损失必须具有随机性，即损失的发生应该由不可预料的事件所导致。由医疗鉴定书可知，本案属麻醉意外，即被保险人的死亡是由于对某种麻醉品具有特异体质所致。对于对某种麻醉品具有特异体质的人来说其死亡具有必然性，也即属于可以预料的事件。
二、意外事故的要件来看
1.本案不具备意外事故的“外来性”要件。正常剂量的麻醉品并非本案致人死亡的直接原因，只是诱因，其死亡原因是被保险人自身的特异体质。2.本案不具备意外事故的“突然性”要件。被保险人的整个手术麻醉过程是规范有序进行的。3.本案不具备意外事故的“非本意性”及 “不可预料性” 要件。被保险人是自愿手术麻醉，对可能发生的麻醉、手术意外是知晓并签字同意的。
十九、蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外 问题：蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外？ 指导：
蚊虫叮咬导致疟疾为意外伤害依据不足。理由如下：
条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（1）从条款定义分析，意外伤害的前提条件是使身体受到伤害的特定事件的存在，而蚊虫叮咬是生活中的自然现象，并不构成特定的意外伤害事故。（2）从医学文献分析，疟疾是一种因蚊虫叮咬后疟原虫在体内繁殖引发的疾病，蚊虫叮咬作为疟疾的传播途径，已归属该疾病的定义范畴，这显然不符合意外伤害的“非疾病”要件。（3）从常理分析，疟疾是以蚊虫为传播介质的地区传染病，患者多为蚊虫叮咬所致，难道都是意外伤害？
因此，蚊虫叮咬导致疟疾不能认定为意外伤害。
二十、意外伤害一百八十日后的治疗费用以及意外伤害医疗“内固定取出术”是否赔付
问题：从意外伤害事故发生之日起一百八十日后的治疗费用是否赔付？意外伤害医疗“内固定取出术”在事故发生之日180天后，是否赔付。指导：
根据相关条款，如果意外伤害保险事故发生在保险期限内，且被保险人在意外伤害事故发生之日起一百八十日内进行的合理治疗，我公司应承担相关保险责任。据此我们可以认定，从意外伤害事故发生之日起一百八十日后的合理治疗费用不予以赔付。另外按照条款约定意外骨折后超过一百八十日的内固定取出术费用应不属保险责任，但考虑到此类手术时间限制的特殊性，且内固定的安装时间确实在意外事故发生之日起的一百八十日内，故今后此类案件可考虑机构作个案给付处理。
二十一、被保险人与受益人在同一事故中身故，如何给付保险金？
问题：被保人和受益人同时死亡的，如被保人为母亲，受益人为儿子，其保险金是按照有关继承法的相关司法解释由儿子的法定继承人受益；还是根据保险原理，受益人的受益权是一种期待权，要转化为现实的权利必须以被保人死亡时受益人还活者为前提，如果被保人与受益人同时死亡的，受益人将不享有该受益权，而由母亲的法定继承人受益，上述两种看法，当适用哪一种？ 指导：
被保险人与受益人在同一事故中身故，如何给付保险金的问题，保险法对此亦无明确规定。按法理来说，保险的受益权是期待权，只有被保险人死亡时，受益人仍生存，才能转化成现实的受益权，因此如何给付保险金的关键在于确定谁先死亡，实践中应运用《继承法》司法解释中已有的规定，“如在同一事故中死亡，辈份不同的，推定年长的先死；辈份相同的，推定同时死亡。”因此，对于此类案件应首先运用继承法解释判断被保险人与受益人谁先死亡，如果推定被保险人先死亡，受益权已转化成现实的权利，则保险金作为受益人的遗产由受益人的继承人受领；如果推定被保险人与受益人同时死亡，受益权不能转化成现实权，则保险金作为被保险人的遗产由被保险人的继承人受领。
二十二、继父母、生父母谁有继承权？
问题：子女作为被保险人身故，此时其父母离异且均又再婚，假设保险金作为被保险人的遗产由其法定继承人继承，那继父母、生父母谁有继承权？ 指导：
根据最高院“关于贯彻执行《继承法》若干问题的意见”第21条规定，“继父母继承了 11 继子女的遗产的，不影响其继承生子女的遗产。”因此父母离异后再婚的，子女的法定继承人即包括生父母，又包括有扶养关系的继父母。
第二篇：意健险产品开发工作职责
1.负责意外险和健康险产品的客户需求、市场发展的分析研究，提出意外险和健康险产品改造创新的可行性分析报告。
2.负责意外险和健康险新产品开发。
3.开展行业、客户专题研究，同业专题研究，提供中外资同业研究报告；开展机构专题研究；政府部门相关政策、制度研究分析，提供对策建议；开展各类专项调研，撰写调研报告。
4.条款的汇总报备收集及管理。
5.完成领导交办的其他事项。
第三篇：意健险核保工作职责
1.参与制定并执行公司意健险核保业务政策，负责本职责权限范围内业务审核、管理和指导工作。
2.进行业务分析和质量监控。
3.支持销售，参与产品开发、管理工作，推动新业务发展，对系统承保工作进行监督。
4.负责提供核保、风险管控等方面的培训。
第四篇：工程险水灾理赔工作指导意见
2007年工程险水灾理赔工作指导意见
一、查勘前准备
1、审阅投保单及保险单（1）了解工程保险内容，注意被保险人的多方性，是业主（工程所有人）投保，还是承包商投保，或两者同是投保人，以及是共同保险还是独家承保等；
（2）注意保险期限与出险日期有否差异，应注意出险时间是否在保险期限以内或是在保证期内。察看承保项目内容，第三者责任及附加险范围，及各项明细清单，明确保险合同的合法性及有效性；
（3）注意保单批改内容，以及承保前的所有工程资料。审阅工程险保单以及有关工程资料可初步了解工程性质、结构、环境状况等大概情况，以及工程保险等状况。
2、了解险情
（1）理赔人员分别与承保人和被保险人（业主或施工方）取得联系，了解承保情况和工程出险的大概情况和损失状况。
（2）对重大灾害事故（估损金额超过RMB100万元以上）要及时向总公司两核汇报。
（3）理赔人员要根据灾情携带必要的查勘工具。对处理塌方、地面下陷、沉井下沉等事故要有安全意识。
二、现场查勘
1、了解工程项目本身概况和周边环境
（1）理赔人员到达工程项目灾害事故现场，首先要注意观察工程概貌，对建筑、安装工程结构类型、基础形式、施工工艺、施工进度、工程状态进行了解。
（2）查勘周围环境：观察建筑场地特征、地形、地貌、周围建筑物地下管线、环境状况。
（3）了解气候: 了解灾害、事故发生前后的气象情况，如台风、风暴、暴雨、洪水（水位）等自然灾害气象预报资料和证明文件，并初步判断灾害对工程额所造成的损失及程度。
（4）抢险施救措施及有关会议纪要。
（5）注意周边有无其它工程项目施工，或本工程的上下游是否有水库类的项目，是否分洪或泄洪，并判断其对本工程的影响程度等。
2、了解工程受损概况
建筑、安装工程在遭受台风、风暴、暴雨、水灾等自然灾害时，可以根据损失类型分为：
（1）倒塌或倾覆事故－－建筑物整体或局部倒塌、倾覆。
（2）地基或路基工程事故－－地基失稳或变形，路基斜坡失稳及滑坡，或路基被洪水淹没侵泡。
（3）围堰及桩基基础工程事故－－围堰被洪水冲毁坏、桩孔及钻孔桩机被淹、塌孔等。
（4）施工场地内堆放的建筑材料被洪水冲没，以及库棚内的建筑材料遭受水侵等。
（5）临时道路及栈桥等被洪水冲没。（6）隧道塌陷、涌水。（7）保险财产及设备浸水。
3、记录工程项目受损情况、清点损失
（1）记录灾害事故原因和受损项目: 向工程技术项目经理、工程监理及灾害、事故发生时在场的有关工作人员，了解灾害、事故发生时间、经过、现状及原因。
（2）根据造成损失的原因对明显属于保单责任范围内的受损工程项目进行清点，记录受损项目名称、财产种类、数量、受损范围等，以及受损设备型号、规格、生产厂家及日期。估计每项财产损失率大小。保险双方应在灾害事故现场及时对受损财产统计共同签字确认。确认后应及时组织抢救转移、施救保护、清洗整理、采取排水、降水等措施。
（3）库存物质可根据材料耐水性能区分轻重缓急，分类清点。易水损物质包括水泥等化学材料、较易水损物质包括机电设备等金属材料、难水损材料包括石子黄砂等建筑材料。
（4）对于露天或罩棚下的保险标的以及罩棚本身的损失，应严格区分施工罩棚是否属于工程量总汇清单项目。
（5）对于双方争议较大的受损物资，应注意做好证据保全工作。（6）记录工程关系方: 索取工程关系方的工程合同文本，分包合同，设计及施工组织设计和施工方资质证明等。
三、收集有关灾害、事故的工程资料
在现场调查后，到工程指挥部或项目经理室，查看受损工程项目的各种图文资料，收集有关的地质勘测工程设计、施工工艺等资料，全面了解灾害事故，寻找事故原因或对事故原因进行确认。
1、有关受损工程项目设计说明书。
2、通过设计总平面图以了解出险部位、范围、影响程度等。
3、通过结构设计图以了解设计单位、结构类型、规定要求、说明事项等。
4、地质水文资料以了解该地区的土质状况、地下水分布情况等。
5、施工组织设计书以了解施工方案，施工工艺技术，施工流程，测量方案，保证质量的技术要求安全措施，主要施工机械设备，工程复检、验收标准等。
6、施工记录、施工日记及其它有关资料。
施工日记反映事故前后施工情况、用料、施工范围、施工时间及抢救情况记录。
其它记录资料：如施工方法、施工质检记录和事故观测记录„沉降、变形、裂缝等）。另如打桩、混凝土施工、预应张拉、设计施工方案变更洽商记录、特殊处理记录等。
建筑材料还有出厂合格证、试验检查单等。
7、按出险受损项目核对工程预算或招投标合同书，对照保险金额的组成，审核工程各项目造价，确定受损项目是否属保险财产范围以及是否全额投保。
8、承包、分包工程合同及与受损财产有关的租赁合同，以了解关系方情况。
9、灾害、事故出险报告，出险后各类会议纪要，以了解事故原因、损失金额大小、抢救处理方案、步骤、方法及修理加固措施方案等。
10、工程量总汇清单及工料明细分析表。
四、赔偿原则
（一）物质直接损失原则
在保险期限内，若保险单明细表中分项列明的保险财产在列明的工地范围 内，因保险单除外责任以外的任何自然灾害或意外事故造成的物质损坏或灭失（以下简称“损失”），保险公司按本保险单的规定负责赔偿。
因此，保险财产的赔偿是物质的直接损失的赔偿，但保险人不承担各种后果损失或间接损失，如罚金、延误损失、丧失合同、利润丧失、收益丧失、不能履行合同而产生的各种经济利益或赔偿责任等。
（二）有关费用原则
对经保险单列明的因发生上述损失所产生的有关费用，保险公司亦可负责赔偿。
因此，发生上述损失所产生的有关费用是指包括清除残骸费用、专业费用以及附加条款规定的费用等，被保险人在缴纳上述有关费用的保险费后，保险人按保险单规定负责赔偿。
（三）保险金额为准原则
保险公司对每一保险项目的赔偿责任均不得超过保险明细表中对应列明的分项保险金额以及保险单特别条款或批单中规定的其它适用的赔偿限额。但在任何情况下，保险公司在保险单项下承担的对物质损失的最高赔偿责任不得超过保险单明细中列明的总保险金额。
1、全部损失按保险金额赔偿；
（1）全部损失或推定全损以保险财产损失前的实际价值金额为准。但保险公司有权不接受被保险人对受损财产的委付。
（2）全部损失：是指保险财产完全损毁或全部灭失，失去物质原有形态、性能，永远无法修复原状，是物质的实际全损。
（3）推定全损：是指保险财产受损严重，已无修复价值，或估计修理费用将达到或超过保险财产的保险金额，或对保险财产所实施的施救费用将达到 5 或超过保险财产的保险金额，或对保险财产的施救费、修理费和其他必要支付的费用的总和将超过保险财产的保险金额，均可视为推定全部损失。
2、部分损失在保险金额的限度内按实际损失赔偿：
可以修复的部分损失，以将保险财产修复至其基本恢复受损前状态的费用为准，按修复至受损前状态的有关项目工程逐项审核其费用。部分损失是指保险财产受损后，未达到全部损失或推定全损程度的局部损失，但若修复费用等于或超过保险财产损失前的价值时，则按保险财产全部损失或推定全损处理。
3、对保险财产在修复或重置过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用不在工程保险赔偿范围之内。
4、分项赔偿原则：
（1）按保险财产项目分项赔偿；（2）按保险工程结构项目分项赔偿。
（四）设备赔偿原则
任何属于成对或成套的设备项目，若发生保险责任范围内的损失，赔偿责任不超过该受损项目在所属整套设备项目的保险金额中所占的比例。
（五）合理施救费原则
发生保险责任范围内的损失后，被保险人为减少损失而采取必要措施所产生的合理费用，保险公司可予以赔偿。但本项费用以保险财产的保险金额为限。
“施救”是指灾害事故发生的当时，为减少保险财产损失而采取的措施，而不是在灾害事故发生之前所采取的预防措施。这是区别施救与预防费用的界限。凡在灾害事故发生之前支出的费用属预防性质，保险公司不应负责。但在某些特殊情况下，事故虽未发生，但已接近发生，施救刻不容缓，为保护保险财产免遭必然发生的更大损失，为此采取措施而支出的费用，虽在事故发生之前支出，也可视同施救费用，予以负责。核定施救费用的原则为：
（1）要以发生保险责任范围党内灾害或意外事故为前提。（2）要以减少保险财产损失为目的。（3）要以费用支出的必要，合理为标准。（4）只对保险财产的施救费用负责。（5）施救费用以保险财产的保险金额为限。
（六）保险财产缺陷原则
若在某一保险财产中发现的缺陷表明或预示类似缺陷亦存在于其他保险财产中时，被保险人应立即自付费用进行调查并纠正该缺陷，否则，由类似缺陷造成的一切损失应由被保险人自行承担。
（七）比例赔偿原则
在发生保险物质损失项下的损失时，若受损被保险财产的分项或总保险金额低于对应的应保险金额，其差额部分视为被保险人所自保，保险公司则按保险单明细表中列明的保险金额与应保险金额的比例负责赔偿。即：
应付赔偿金额＝损失金额×某项现行保额/某项按规定应投保金额 若被保险人是以保险工程合同规定的工程概算总造价投保，被保险人应严格履行以下个条，否则，保险公司将视为保险金额不足，一旦发生保险责任范围内的损失时，保险公司将按保险单条款规定对各种损失按比例赔偿：
（1）在保险单项下工程造价中包括的各项费用因涨价或升值原因而超过原被保险工程造价时，必须尽快以书面通知保险公司，保险公司据此调整保险金额。
（2）在保险期限内对相应的工程细节作出精确记录，并允许保险公司在合理的时候对工程项目记录进行查验。
7（3）若保险工程的建造期限超过三年，必须从保险单生效日起每隔十二个月向保险公司申报当时的工程实际投入金额及调整后的工程总造价，保险公司将据此调整保险费。
（4）保险单列明的保险期限届满三个月内向保险公司申报最终工程总价值，保险公司据此以多退少补的方式对预收保险费进行调整。
（八）其它原则
1、凡属附加险种规定的有关费用，而未投保的不予承担赔偿。
2、台风、风暴、暴雨、水灾等自然灾害不存在第三者责任赔偿。
第五篇：保险公司理赔部车意险理算科先进事迹材料
保险公司理赔部车意险理算科先进事迹材料
多年来，始终以客户需求为导向，自觉增强服务意识，强化服务措施，持续提高服务能力，客户服务满意度连续3年达到98%以上，今年成功当选分公司“和谐号服务岗”。曾荣获“全国用户满意服务明星班组”、“青年文明号”、“上海市金融系统文明服务窗口”等荣誉，多次收到客户赠予的感谢锦旗。
1、着力打造星级服务环境，为客户提供一站式服务
车意险缮制科工作在分公司一楼“阳光服务大厅”，多年来一直积极参与分公司旗舰门店创建活动，通过在门店内张贴服务承诺海报，前台摆放服务监督卡等形式，建立了群众监督机制。通过不断的内部挖潜整合和服务创新，让小窗口发挥了大作用，目前车意险缮制科直接面对客户承接客户咨询、单证受理、赔案理算等工作，为分公司对外服务的关键环节和主要载体，可满足上门客户的多项服务需求，客户满意度很高。
2、创新服务理念，着力打造优质高效服务团队
部门通过技术比赛、推行计件工资和明察暗访等行之有效的手段，在不断提升柜面人员服务意识、工作技能的同时还有效提高了服务时效，客户满意度得到了持续提升。
3、注重细节，为客户提供更优质的贴心服务
在业内率先实施了“365天接单”服务后，车意险理算科近期又配合分公司策划开展了零单证速赔、一袋式速递等“心服务”系列，赢得了客户的广泛好评。一是积极参与创建“和谐号服务岗”活动。通过全辖推评、客户测评，车意险缮制科以服务环境整洁、服务态度和蔼可亲、业务娴熟、工作高效当选分公司“和谐号服务岗”。二是推行限时服务举措，包括：绿色通道普通案件理赔时效10分钟以内，绿色通道人伤案件理赔时效15分钟以内，普通案件理赔收单时效8分钟以内，普通案件业务已决时效三个工作日以内，服务评价满意度90%以上。三是推出一袋式速递服务，简化客户单证传递程序。除查勘员现场收取理赔单证外，车意险理算科接续推出了理赔单证“一袋式速递”服务，简化了客户送单手续，进一步方便了客户。四是推广快捷理赔服务。对于1000元以下符合条件的小额案件，理算核赔一步完成，有效提高了小额案件的理赔速度，满足了客户快速理赔需求。
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