海油总安【2011】871号附件 关于碧海环保废旧灭火器伤人事故报告(简写)

第一篇：海油总安【2011】871号附件 关于碧海环保废旧灭火器伤人事故报告(简写)

碧海环保服务中心废旧灭火器高压气体外泄

伤人事故的报告

一、概况

（一）事故发生时间：2011年5月20日上午9时46分

（二）事故发生地点：碧海环保服务中心厂区危险品B1库房

（三）事故发生单位名称：中海油能源发展股份有限公司天津分公司碧海环保服务中心

（四）事故类别：物体打击

（五）人员伤亡：一人死亡，一人腿部骨折，一人轻伤

二、事故单位概况

中海油能源发展股份有限公司天津分公司碧海环保服务中心现有员工65人，设备资产原值651万元，是一家专业处理海上含油垃圾、污水，钻井泥浆、岩屑处理的环保型公司。公司经营的范围主要包括：危险废物（国家危险废物名录HW08类和HW49类）的处理、利用及相关服务。

碧海环保服务中心是负责渤海地区海上油田开采、钻井、勘探等生产过程中产生的含油污水及工业固废接收处理的单位，年处理含油废水3000m3、钻井泥浆3600m3、生产垃圾50000m3、生活垃圾30000m3，是一家经政府批准专门从事海上、陆地工业垃圾和含污油物质接收处理的企业。

三、事故经过

2011年5月20日上午9点10分左右，碧海环保服务中心准备

将废品库（B1库）存放的海上生产废弃试剂送往合作方进行处臵，安排危废处臵班班长梁云及员工张良到B1库盘点存放的废弃试剂和试剂瓶，梁云到达现场后发现工作量较大，又通知王联生和毛德明前往一同作业。

9点40分左右，盘点作业结束，梁云、毛德明、张良、王联生依次向库房门口走去，经过库房南侧中部时，该位臵存放的废旧灭火器突然发生高压气体外泄。气瓶和气瓶阀分别向南北两个方向飞出，气瓶阀击中梁云后飞行至库房北面穿过窗户后落地，气瓶飞出门外撞击到马路牙子上后，改变方向飞行了40米后落地，同时在气瓶撞击马路牙子的时候被撞碎的碎石向相反方向飞出30米。梁云当场倒地，身受重伤，毛德明、张良被气流冲倒，腿部和手臂有局部擦伤。气瓶和气瓶阀飞行路线见现场示意图。

现场示意图：

事故现场照片：

库房现场照片

灭

灭火器气瓶阀落点

9点46分，在南侧废品库（A1库）工作的员工陈光塔听到B1库方向有类似爆炸声，立即赶往B1库，并于9点48分将现场情况电话报告另一班长刘传德，刘传德立即报告了生产主管吴岩。

吴岩赶到现场后立即拨打了120急救电话，由于120急救中心暂时没有急救车，碧海环保服务中心立即用公司的值班车将受伤人员送往距离厂区最近的武警医院。

10点10分受伤人员被运送出厂。10点50分左右伤者到达武警医院医治，检查情况为：梁云颅内出血，需手术治疗，其他人员伤情无大碍。11点40分左右梁云被送往手术室，下午13点左右，医院宣布梁云抢救无效，死亡。

四、事故原因分析

1.地方政府的现场调查意见

（1）消防气瓶存放的地面不平，或者是由外力的作用造成气瓶倾倒；（2）作业人员路过时将消防气瓶碰倒；

（3）消防气瓶内气体泄漏由于反作用力使气瓶倾倒。

上述三种原因都有可能使气瓶倾倒，倾倒后产生的震击造成气瓶压力瞬间释放，使气瓶阀门飞出，击打在死者身体上。

结论：该事故为能量意外释放造成气瓶阀门飞出击打到人员造成人员伤亡的事故。

2.渤海公司吸取事故教训，按照事故原因综合分析表法对本次事故进行了进一步的分析。（1）可能的直接原因

4-3忽视地面和周围环境。碧海环保服务中心没有对作业环境进行充分辨识，没有意识到潜在威胁。

5-8安全装臵欠缺。存放的废旧灭火器没有进行安全隔离，碧海环保 5

服务中心库房内的安全防护等硬件基础工作相对薄弱。

8-5工作场所布臵不妥。废弃试剂未按危险化学品储存规定进行分类储存。

3-3 个人保护用品使用不正确。梁云安全帽佩戴不规范。气瓶阀飞出击打在梁云腿部（非致命伤），同时因瞬间释放的压力，梁云摔倒在地。因梁云没有挤安全帽的帽带，摔倒前安全帽脱落，造成头部直接着地，致使其脑部出血(根据医院的死亡证明)，医治无效死亡。（2）可能的系统原因

7-1没有进行充分的知识转换。不理解使用说明书，操作人员综合素质不高，无法辨别废旧灭火器瓶身印制的危险程度提示，没有采取足够的预防措施。

7-3培训工作欠缺。碧海环保服务中心对危险废物储存、处臵等相关操作的专项培训力度不够。

8-2对安全工作开展推广不力。碧海环保服务中心对上级公司的安全生产工作要求落实不到位，执行力不足。

13-6危旧物品和再次利用物资处理不妥。部分废旧气瓶未固定。

五、整改措施

（一）事故单位：

1.加强现场的作业监督，主管领导及安全主管和现场生产主管在作业人员作业前必须进行安全技术交底，并在作业过程中进行现场监督。

2.对厂区内的各生产作业环节进行重新梳理，对危险源和环境因素进行重新辨识，针对可能存在的风险制定劳动防护措施，配备必要的安全防护装臵和安全隔离装臵。

3.对存放在厂区中的危险废物的MSDS（安全技术说明书）进行确认，对需要加装安全防护的危险废物安装安全防护。

4.强调班组长必须在作业前组织召开班前安全会，提示风险，做好记录，保证责任到人、措施到位，以避免操作中的风险。

5.重点加强对危险废物储存、运输、处臵等生产环节的安全技能培训。6.结合环保技术服务公司工作特点，强化岗位人员的安全意识的培训, 规范个人劳动防护用品的使用，提高风险防范技能。同时加强监督检查和考核，开展有针对性的操作规程现场演练，杜绝一切忽视安全的违规操作行为。同时，对碧海环保服务中心各级管理人员进行培训，提高基层执行力。

（二）渤海公司：

1.各单位要以此为戒，举一反三，全面查找管理和执行操作上的不足，加强安全技能培训与教育，通过教育、培训，从根本上加强员工对安全生产的认识，提高安全操作技能，进一步增强人身安全防范意识，杜绝类似事故的再次发生。

2.在全渤海公司范围内立即对库房、堆料场等开展一次安全自查。一是检查本单位存储、经营资质、人员上岗资质。对存在超范围存储、经营和人员资质不符的情况，要制定整改计划，落实时间和责任人。二是梳理管理制度，明确入/出库、储存、运输等环节的管控措施。特别应关注货物入库手续、入库危险货物的技术说明书、存放和运输要求等。缺少危险品技术说明书的要尽快补充。对制度中存在的问题要指定专门部门按照时限要求负责完善。三是排查库房隐患，及时落实整改。库房应符合建筑规范要求；存放的物品要符合堆高、码放的安全要求；危险化学品要分类摆放，并标示名称和基本理化性质，可能发生反应的化学品应隔离存放；带压气瓶应竖直摆放并进行固定；库房内的照明、通道要符合要求等。对于不能及时整改的，要制定整改计划，制定临时管控措施，落实责任人、时间和资金。

3.在渤海公司范围内开展安全评估工作，公司联合安全技术服务公司专家组成评估组，拟用一个月时间，对所属二级单位的整体情况进行全面的安全评估，识别安全风险和薄弱环节，制定措施及时整改。

六、事故处理

按照“四不放过”原则，对相关责任人和事故单位进行处罚。（1）取消环保技术服务公司本年度安全评优资格。（2）对以下责任人进行处罚：

贺维新：渤海公司主管安全副总经理，负领导责任，罚款5000元； 王向勇：环保技术服务公司经理，负领导责任，罚款5000元； 贺远鹏：环保技术服务公司主管安全副经理，负领导责任，罚款4000元；

李职芳：碧海环保服务中心经理，负直接管理责任，罚款3000元；并在渤海公司范围内进行通报批评。