第一篇：医保案例
【来源：桂林生活网-桂林日报】
公司没给职工缴纳医保，为治病花费数万元、负债累累的重病女工将公司告到劳动部门。
劳动争议仲裁委员会裁决：公司应支付女工应报销的医疗费用1.7万余元；
专业人士指出：用人单位没有依法缴纳医疗保险费，应该完全承担自己违法造成的法律后果
核心提示：
我市一家公司在人才市场上聘用了刚毕业的女大学生燕子（化名），公司因故没有按国家劳动法规定为燕子缴纳医疗保险。
半年后，燕子意外得了癌症，连续住医院治疗，全靠母亲向亲戚朋友借贷3万多元医疗费，才暂时挽留住了年轻的生命。
事后，燕子的母亲从劳动保障部门得知，如果该公司依法为燕子缴纳了医疗保险，燕子的医疗费就会少支付许多。据此，燕子的母亲去找公司交涉，由公司报销部分医疗费，但无果，十分无奈的燕子和母亲只好将公司告到了劳动争议仲裁委员会。日前，七星区劳动争议仲裁委员会下达裁决书，裁决该公司应支付1.7万余元医疗保险可报销的医疗费给燕子。
癌症击垮大学生女工
2004年11月20日，毕业于南宁邕江大学电子商务专业的女大学生燕子，经过无数次的应聘求职，好不容易被桂林雅美工业有限公司桂林销售部（下文简称“雅美”）录用。尽管“雅美”每月只发600元工资，燕子还是十分珍惜这份工作。
据燕子介绍，她出生在一个工人家庭，父亲2年前患癌症病逝，为了医治父亲的疾病，家里已负债累累。母亲身体不好，已提前病退，月收入仅数百元。弟弟正在上大学，家里已很难继续供他完成学业。当时，“雅美”办公地址设在桂林轮胎厂生活区，就在她家附近，她上班期间开支少，又可照顾母亲，所以她工作很卖力。
燕子负责仓库保管和客户访问，大多数时间是坐办公室。2005年5月20日，正好是燕子工作半年整的日子。这天上班期间，她突然出现肚子剧烈疼痛、恶心想吐、发低烧的病症。于是马上到医院看病，医生一时检查不出病因，给她开了些消炎、止痛的药注射和服用，病情有所缓解。过了一周，病情复发，她赶到医院看急诊，医生当作急性肠炎治疗，连续打针吃药都不见病情缓解。6月6日，她的肚子肿胀得不成样子了，才到桂林医学院附院留医检查，被初步诊断为“机械性肠梗阻”，医生说不做手术有生命危险。6月8日，市第五人民医院肛肠科给燕子做肠梗阻手术，发现燕子的直肠癌变已到癌症晚期，于是切除了一段直肠。此后，医院运用化疗、放射疗等方法给燕子治疗。2006年1月，燕子的病情又出现恶化，癌细胞转移到卵巢，便到解放军181医院做了双侧卵巢的切除。
为给燕子治病救命，她的母亲到处借钱，家庭经济完全崩溃；因为患病，燕子再也不能工作了。完全了解自己的处境后，燕子多次动了寻死的念头，每次都是母亲用亲情打动了她，把她从死亡边缘拉回来。
万般无奈走上诉讼路
燕子的母亲告诉记者，给燕子看病治疗的3万多元钱，基本上是她向单位、亲戚、朋友借的，有一部分是她单位的同事捐助的。由于缺钱付医疗费，目前燕子还欠医院的钱。
燕子先后在3家医院住过4次院，每次住院，都有同情她处境的医务人员询问有没有办医保，并告诉她，如果有医保关系她可少花许多钱。燕子的母亲到劳动保障部门去咨询和核查，知道国家有法律规定：劳动用工单位必须给所聘用的劳动者缴纳基本社会保险。而“雅美”没有很好地按法律规定的义务履行责任，只为燕子办理、缴纳了一个月（2005年5月）的养老保险。
燕子的母亲认为，“雅美”既然没有为燕子办理、缴纳医疗保险，就应该按一定比例报销燕子的医疗费。于是，她去“雅美”找到公司的苏总经理，询问“雅美”是否制定了为员工报销医疗费的办法，并请求“雅美”为燕子解决部分医疗费。总经理告诉她，“雅美”没有为员工报销医疗费的做法。再说，燕子在公司工作时间太短，对公司没有什么贡献，其所患疾病与公司的工作岗位和工作性质没有因果关系，公司为燕子支付部分医疗费不合事理。但出于人道主义，苏总经理以个人和员工捐助名义，到医院给燕子送去了1000元人民币。
燕子的母亲反复与苏总经理交涉，希望他考虑到因为没有为燕子缴纳医疗保险，导致燕子近2万元医疗费不能报销的失误上，在经济上给予燕子一点关怀和帮助。苏总经理拒绝了燕子母亲的请求，认为桂林市没有强制用人单位必须为劳动者缴纳医疗保险，“雅美”没有责任替燕子多开支医疗费。
在万般无奈的情况下，燕子的母亲到七星区劳动争议仲裁委员会提请申诉，申请裁决“雅美”按医保所规定予与报销的实际金额报销燕子的医疗费。
法律要求用人单位参加社会保险
经过调查和开庭审理，七星区劳动争议仲裁委员会查明：燕子在“雅美”从事了半年多仓库保管和客户回访工作，双方存在事实劳动关系。燕子从2005年5月患病以后，共4次住院治病，共花掉医疗费30630.93元。委员会认为：燕子在“雅美”工作期间，“雅美”未帮燕子缴纳医疗保险，致使燕子患病治疗无法享受国家规定的医疗保险待遇的情况属实。根据《社会保险费征缴暂行条例》规定，“雅美”应按时足额帮燕子缴纳医疗保险。经桂林市医疗保险所查实，燕子4次住院治病共发生医疗费30630.93元，参照桂林市城镇职工基本医疗保险相关规定结算，“雅美”应支付燕子17887.74元，燕子自费自负12743.19元。
经过调解，燕子与“雅美”未能达成和解意见。2006年5月19日，七星区劳动争议仲裁委员会下达裁决书，裁决“雅美”应支付燕子应报销的医疗费用共计17887.74元。
接到裁决书，“雅美”总经理大喊冤枉。
6月25日，记者在高新区“雅美”新搬迁的办公室见到了公司的苏总经理。他告诉记者，他对七星区劳动争议仲裁委员会作出的裁决不服。他认为：“雅美”是销售办公家具、办公设备、住宅设备、建筑装饰材料的公司，燕子所患疾病与在“雅美”的工作岗位、工作性质无直接因果关系，倒是与其家族病史有直接关系，是其自己身体原因引发的。因此不属于因工负伤或职业病范畴，“雅美”不应当给她支付部分医疗费。另外，按广西和桂林市劳动保障部门下达的相关文件精神，没有强制要求企业为员工缴纳医疗保险，应当由自己自愿缴纳医疗保险。
专业人士：用人单位没有依法缴纳医疗保险费，应该完全承担法律后果
7月5日，记者就国家有关医疗保险的法律法规和政策问题，到市劳动和社会保障局的医疗保险科，向行政执法专业人士请教。该专业人士将1995年1月1日起实施的《劳动法》和1999年1月14日发布施行的《社会保险费征缴暂行条例》拿给记者看。
记者看到。《劳动法》第七十条和第七十二条规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿”，“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”。
《社会保险费征缴暂行条例》明确“基本医疗保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员”，“缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费”。
这位专业人士向记者解释说，国家法律明确规定了养老、医疗、工伤、失业、生育五项保险为强制要求参加的保险，并规定了对不缴纳社会保险费的处罚办法。由于全国各地的经济发展不平衡，单位和个人参加社会保险的进度不一致，有些地方政府的职能部门没有按照法律规定，运用行政手段强制所有单位和个人参加社会保险。目前，桂林市区90%以上的用人单位都进入了医疗保险费缴纳单位，已缴纳了医疗保险费的市区市民达到20万人。在医保执法过程中，职能部门考虑到用人单位参加医保有个体差异，为倡导其积极参保，没有使用行政手段强制其缴纳医保费。按照惯例，法律大于行政规章，用人单位没有依法缴纳医疗保险费，应该完全承担自己违法造成的法律后果。
这位专业人士给记者算了一笔账：用人单位按员工收入6.5%的比例为员工缴纳医疗保险费，如果“雅美”为燕子缴纳了6个月的医疗保险费，只须开支600x6.5%x6=234元，就可以免除近1.8万元的赔偿官司了。因此，参加医疗保险，不仅是用人单位解决员工福利、解除员工医疗后顾之忧的大事，也是用人单位降低用人风险的重要措施。否则，表面上节省了数
十、数百元的开支，最终却承担了开支几千、几万甚至几十万元的意外风险。
第二篇：职工医保稽核案例
医疗保险待遇支付稽核案例
分 析 材 料
经办机构：****医保局 报送日期：2017年9月24日 姓名：杨国华 类型：住院
性别：男 医疗机构名称：**附院 年龄：66岁 稽核时间：2017年8月22日 身份：城镇职工 发生金额：57753.63元 单位：****
一、基本情况
2015年8月，我局收到一份****退休职工杨**报来，2015年7月20日至2013年8月4日因乙状结肠癌在**附属医院住院的报帐资料，总费用为57753.63元。经初审其中非医保目录费用为13631元、丙类诊疗为20000元、乙类诊疗5343元、乙类药品为8847元，计算出统筹支付为32341.64元。
二、稽核经过
在上述报帐初审资料送交稽核科复审时，复审人员发现，一笔为“机器人（达芬奇）操作系统（3把器次）20000元”的项目按丙类诊疗项目计算，经查九江市诊疗项目及特殊材料范围没有此项诊疗，并咨询市医保局医保审核人员，告之此诊疗是一新诊疗项目，还未列入目录范围编码，应属医保自费项目。问初审人员，说病人是一个乙状结肠癌患者，在**附院实行外科手术治疗，使用了端端吻合器、钉仓、腔镜关节头直线型切割吻合器、结扎钉仓等高价目录上标为自费的材料13631元，其费用清单上“机器人操作系统”在目录编码上未找到，如果按自费计算，那么患者目录外负担为33631元，加上其他情况，计算得出统筹支付为17761.64元，那么实际报销比例仅为30.75%，只相当于新农合在南昌住院报销水平。
三、稽核情况处理 1.将原初审报帐资料作废。
2.将医保自费情况告诉患者，与患者解释清楚政策。3.考虑到患者是经批准转公立医院住院，并为癌症病人，建议参照以前惯例按最低保底40%给予报销23101.45元。
四、案例分析
随着近年来医疗机构采用新技术、新检查、新材料的增加，就如上述乙状结肠癌患者的“全麻下行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下根治性左半结肠切除术”，采用“机器人操作系统”费用就高达20000万，致使病人医药费费用较多，医保个人自负较重，虽然医保部门近年来逐步扩大了目录范围，提高了报销比例，但少数病人因医保自费费用较多，实际报销比并未得到未相应的提高。
建议对于到省级定点医院住院的患者，办理异地就医卡，让患者在就诊医院直补，让就诊医院对相关自费项目进行解释，进行相关医保自费项目的控费。如自费结算到中心报帐，最后实际报销只相当为新农合的水平，患者是难以理解，带来解释困难。
建议职工医保诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊材料支付标准与药品目录一样实行省级政策，这样利于省内异地就医及医师执行与解释。
二〇一七年九月二十五日
第三篇：非医保扣除与否案例
保险公司不能拒赔“非医保”用药费用
案情
2011年12月6日17时30分，山东省莒县薛某驾驶其轿车由南向北行驶至东环路与莒大路交叉口处时，与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞，致张某受伤，两车辆受损，造成交通事故。该事故经日照市公安局交通警察支队莒县大队认定：薛某未安全、文明驾驶机动车、驾驶机动车未保持安全车速，驾驶机动车未按信号灯通行，应承担事故的主部责任；张某未按信号灯通行，应承担事故的次要责任。张某伤后被送往医院治疗，共花费医疗费8000余元（含“非医保”用药费用3600元）。另查，薛某2011年6月为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后，薛某未向张某赔偿损失。2012年8月21日，张某将薛某及保险公司诉至法院。
分歧
审理过程中，保险公司辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付。对于保险公司的辩称，法院形成两种不同意见：
第一种意见认为，应当支持保险公司关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，保险公司不承担“非医保”用药费用。
第二种意见认为，保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立，其不能拒赔“非医保”用药费用，交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药的必要，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。
评析
笔者同意第二种意见。理由如下：
首先，“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
其次，投保人购买交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分担风险，在发生
交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担风险。保险公司不承担“非医保”用药费用，显然损害了投保人的利益，保险公司核减“非医保”用药费用后减轻赔付负担，而投保人却要自己承担所谓的“非医保”用药费用，这对投保人显然是不公平的。同时，张某在治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的，而且，根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。
综上，本案中保险公司的辩称不能得到法院支持，张某因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。
（作者单位：山东省莒县人民法院）
保险公司应当承担全部理赔责任。
一方面，道路交通事故强制保险是非营利性的保险项目，设立的目的在于保障交通事故的受害者能够迅速获得赔偿，从而能得到即时的救治。故《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条规定：“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。”即只要受害人没有故意，保险公司就必须在责任限额内理赔。这种强制性，也正是路交通事故强制保险与商业保险的根本区别。也就是说，只有在商业保险中，保险公司才能与投保人约定对非医保用药的核减。而本案所涉的是道路交通事故强制保险，且你对损害并无过错，保险公司拒绝赔付非医保用药费用，明显背离了道路交通事故强制保险设立的初衷。
另一方面，投保人购买道路交通事故强制保险，是为了分散保险事故发生后自己所需承担的赔偿责任。而保险公司在对非医保用药进行核减后，其自身的赔偿责任减轻了，但投保人的赔偿责任却加重了，因为保险公司核减的那部分转嫁到投保人身上，加重了投保人负担。而《合同法》第四十条规定：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”也就是说，即使保险公司与刘某的道路交通事故强制保险合同中，有着核减非医保用药的规定，也从一开始时起，便对刘某和你没有任何法律约束力。再一方面，治疗过程的用药的选择权，般都由医生掌握。即使受害者建议，最终决定权也医疗机构。
医院根据你的实际情况，选择非医保用药，也是属于治疗过程中的合理的、必要的费用。保险公司无端核减，无疑是对医院救死扶伤的限制，也是对你权利的损害。
第三段
法院认为，公民的生命健康权依法受法律保护，对其权利受到侵害所产生的合理支出及经济损失有权请求赔偿。本次交通事故经交警大队责任认定书认定被告高某负此起事故的全部责任，原告无责任，被告对本次交通事故造成的损失应承担全部偿责任。
本案处理的难点是：关于原告医疗费中非医保用药是否属于保险公司赔偿范围。
法院认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。本案虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，法院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其
责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。
另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。
故法院对原告请求的非医保范围内医疗费予以支持。
[法官点评]
交强险及商业第三者责任保险其创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围内，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。
第四段 南宁青秀区法院。
保险公司以《机动车第三者责任保险条款》的“赔偿处理”部分载明了其有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额为由，对张某赔偿的医疗费用中非医保用药部分的款项不予理赔，双方因此引发纠纷，张某起诉到法院。
法院审理认为，由于医疗费用的产生系以维护生命健康权为目的，并根据医疗需要而确定。本案中张某无法控制周某用药的范围，并且保险公司也无证据证明其就医疗费用的核定标准向张某尽到提示说明义务。况且，在保险公司已通过约定保险限额来确定其赔偿范围上限的情况下，其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。因此，保险公司要求扣减非医保部分费用的抗辩不成立，法院最终支持了张某要求保险公司赔偿医疗费的诉讼请求。
法官点评：机动车交通事故责任强制保险及机动车商业险创设的目的是为了保障交通事故受害人依法得到赔偿，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险理赔范围之外，而将本来由保险公司承担的风险转嫁到投保人和受害人身上，显然违背了立法的初衷。
第五段 湖南省江永县法院（人民法院报 2013年5月16日 第三版）
法院审理认为，保险公司提供的关于“非医保用药不予赔付”的格式条款，具有免除保险人责任、限制投保人权利的性质，属于免责条款。被告保险公司不能提供证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力；同时，受害人在医院治疗，由医生根据病情决定用药，受害人和投保人均无法掌控，且保险公司也未提供有效证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。据此，法院依法支持原告张某的诉讼请求。
第四段
【裁判要点】
保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
【案情简介】
原告出租车公司驾驶员肖甲驾驶被保险出租车由略阳县汽车站向县政府方向行驶，行至略阳县狮凤路后沟处不慎与路边行人黄乙相撞，造成行人黄乙身体多处受伤和车辆受损的交通事故。略阳县公安局交警大队作出略公交认字(2011)第2-20901号《道路交通事故认定书》认定驾驶员肖甲负事故全部责任，黄乙无责任。
原告出租车公司与受害人黄乙在略阳县公安局交警大队主持下达成赔偿协议，支付黄乙医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通、住宿费共计5.41万元，原告出租车公司就该起交通事故将材料报被告保险公司处要求理赔，被告保险公司作出理赔，电汇原告出租车公司保险赔付款3.24万元。
原告出租车公司认为交通事故发生后，原告出租车公司赔偿受害人损失和支付修车费共计5.49万元，被告保险公司未按照法律规定的赔偿范围和标准进行理赔，造成原告出租车公司大量损失不能得到理赔。遂诉至法院，要求扣除被告
保险公司已经给原告出租车公司账户电汇了的3.24万元，被告还应支付其他合理保险赔付款1.25万元。
【争议焦点】
本案的争议焦点是原告出租车公司投保的机动车发生保险事故，被告保险公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。
庭审中，被告保险公司认为依据双方订立的保险合同约定超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。
原告出租车公司则认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。
【评析】
双方当事人在平等、自愿基础上订立的机动车交通事故责任强制保险和机动车辆保险，是双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规禁止性规定，应当认定有效。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。
关于涉案保险合同争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案机动车交通事故责任强制保险合同第九条约定“被保险机动车在本条(一)至(四)之一的情形下发生交通事故，造成受害人需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。”
涉案机动车辆保险合同第二十七条约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定。在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。”
对于以上约定，双方当事人有不同的理解。
原告出租车公司认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，被告保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。
被告保险公司认为该条款的含义是超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释。应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”
因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于格式条款提供方被告保险公司的解释。
即使涉案保险合同争议条款可以被理解为“医保外用药不予赔偿”，该条款的效力也应当结合相关法律规定全面加以分析。
从保险合同的性质看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。
根据保险法第十七条规定“保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
据此，保险公司在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单提示投保人特别注意，更重要的是要对免责条款内容作出明确解释。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任。即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该条款不产生效力。被告保险公司为证明已尽到告知义务，提供了涉案保险单上有提示投保人仔细阅读字体加粗部分内容即争议条款内容，以及原告声明和盖章。但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明被告保险公司已经向原告出租车公司陈述超出“国家基本医疗保险标准”不予赔偿即部分免除保险人责任的含义。
因此，即使该条款可以被理解为“医保外医疗费不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
此外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有社会福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。
而涉案保险合同是一份商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于投保利益也远远高于国家基本医疗保险。因此，按被告保险公司“医保外用药”不予赔偿的主张对争议条款进行解释，明显降低被告保险公司的风险，减少被告保险公司义务，限制投保人的权利。保险公司按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信。
综上，受害人黄乙超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费，被告保险公司应予以赔付，支付给投保人原告出租汽车公司。
(文中人物系化名)
买车险10天后撞了人“非医保费用”不赔付? 法院：未作提示或明确说明保险公司要赔
买了车险，车祸后却遭遇“非医保费用”不赔付，江夏车主蔡先生一怒之下将保险公司告上法庭。此案经两审，近日有了结论：蔡先生告赢保险公司，获赔“非医保费用”1.9万余元。
2011年6月27日，江夏的蔡先生在某保险公司为私家车投保了交强险及机动车辆综合险(合同均为保险业务员提供的格式合同)，其中含第三者商业责任险(保险限额20万元)，保险期自2011年6月28日零时起至2012年6月27日24时止。
然而，投保才10天，桂某驾驶蔡先生的轿车，在洪山区雄楚大街将行人曹某撞伤，造成后者九级伤残，经交管部门认定，桂某负全责。事后，桂某垫付7万余元住院费。
事故第二天，桂某就在保险公司出具的空白《支付赔款确认书》上签字。同年12月，因赔偿问题未达成一致，曹某将桂某、蔡先生以及蔡先生投保的保险公司告上法庭，经调解后达成协议：由保险公司在交强险范围内赔付6万余元，桂某、蔡先生共同赔付1万余元。
2012年4月，保险公司向蔡先生支付了理赔款6万余元，但蔡先生提出异议，称对方在理赔时，以伤者住院费中1.9万余元系“非医保费用”为由，对该部
分不予理赔，侵害了自己的合法权益，并再上法庭，请求保险公司赔付这1.9万余元。
保险公司认为，根据合同涉案保险条款，保险人按照“国家基本医疗保险的标准”来核定医疗费用，保险公司认为该条的含义是“医保外用药”不予理赔。但蔡先生则觉得该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，是社会保障性保险的适用标准。
洪山法院审理后作出一审判决，保险公司向蔡先生支付理赔款1.9万余元。因不服判决，保险公司提出上诉，今年3月，武汉市中院二审维持原判。法官说法
办案法官：保险公司和蔡先生的分歧，在于格式合同中“对保险人按照„国家基本医疗保险的标准‟来核定医疗费用”条款的理解。根据《保险法》，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
此案中，保险公司无证据证明其向蔡先生陈述了争议条款包含“医保外用药不予理赔”的含义;同时，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，也应按照蔡先生的理解，由保险公司进行赔付。
男子车祸受伤保险拒赔非医保药费无奈求助法院 投保人在一起交通事故中致受害人8级伤残，保险公司却拒绝赔付受害人非医保用药费。市中级法院二审昨日驳回保险公司诉求。
2013年3月19日，梁某驾小型客车沿东湖路由沙湖大桥向梨园方向行驶，在中南医院西门人行横道线处，车辆左侧后视镜将行人张某撞倒致伤。经武昌区交通大队认定，梁某负此事故全部责任。
梁某所驾车在某保险公司武汉分公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，商业第三者责任保险的金额为20万元，且购买了不计免赔。
张某受伤后住院治疗24天，梁某垫付医疗费共计13万余元，保险公司垫付医疗费1万元。张某伤情经司法鉴定所鉴定，伤残等级属8级，伤残赔偿指数37%;后期医疗费需1.5万元左右。张某因赔偿问题将梁某及保险公司告上法庭。保险公司拒绝赔偿张某非医保用药费。
一审法院审理认定，张某的损失包括医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共10项，合计33.9万余元，其中梁某垫付13万余元，保险公司垫付1万元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分，由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
由此，一审法院判决：保险公司赔偿张某各项损失18.8万余元;于判决生效之日起20日内返还梁某垫付款共计12万余元。
保险公司不服，上诉称，非医保用药的费用不属于保险责任的赔偿范围，一审法院违反保险合同的规定，适用法律错误，未扣减非医保的费用，严重损害了上诉人的合法权益。
二审法院驳回保险公司诉求，维持原判。法官说法
本案的焦点在于，非医保用药的费用，商业保险该不该理赔。
保险公司辩称，非医保费用应该扣除30%，不由其承担。《机动车第三者责任保险条款》规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此，商业第三者险也应该按照保险合同的约定扣除非医保用药费用。
用药是医院的专业行为，受害人、肇事者及被保险人均非专业人员，无法判断医保用药及非医保用药，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。保险公司未证明已向投保人明确解释国家基本医疗保险的含义以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。根据《中华人民共和国合同法》规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。故法院对其抗辩意见不予采信。
法院认为，对于“国家基本医疗保险的标准”条款存在不同理解，应作出不利于保险公司的理解;即使可以明确理解为“非医保用药不赔”，保险公司不能证明其尽到了明确告知和解释的义务，也应承担保险理赔的责任。
更为重要的是，国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定限制;而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有违诚信。故保险公司认为非医保用药的费用应予扣除的主张，法院不予支持。
第四篇：医保
主要工作内容 依据人力资源战略规划和人力资源需求计划，做好人才储备工作 协助完成公司组织架构及岗位的设计、评价及完善工作，组织各岗位工作分析和人员定岗定编编写岗位说明书，完善岗位管理体系 协助建立公司人员招聘体系，根据公司人力资源需求，拟定公司招聘计划 负责公司招聘活动实施工作，包括各部门招聘需求的统计、招聘文稿的草拟、招聘活动的组织实施、接待引领新员工等工作 负责发放录用通知，及时办理录用人员的招用手续，签订劳动合同和岗位责任书，建立人事、职称档案依据公司工作需要，负责办理公司人事的任命工作 依据公司人力资源需求，做好员工内部调动（转岗）工作，办理转岗后的劳动合同变更手续根据各关键岗位任职要求及人员素质特点，协助编制公司总部关键岗位职业发展通道依据国家各类技术资质/等级规定，协助编制公司各类专业技术人员职称晋升计划协助编制及完善公司员工劳动合同条款，建立劳动合同名册组织与公司各部门、分公司人员签订及续订劳动合同负责公司员工的劳动合同变更、续签、终止、提前解除等 协助建立畅通的沟通渠道，听取员工合理化建议，协助组织处理员工投诉和劳动争议 根据人事档案管理有关规定，做好公司员工人事档案整理、信息化更新工作，做好档案保密管理对离职员工会同相关部门及时办理各项移交手续，做好社会保险和人事档案等内容的移交工作，并进行离职原因分析 完成上级交办的其它临时性工作负责员工人事档案管理，并按所在部门分类存放；
4、负责员工的入离职、调动、升迁手续办理
5、负责办理公司员工的社保、公积金增减
6、负责公司员工的考勤
7、负责公司员工的工资申请（包含新员工工资申请和员工工资调整的申请）
8、负责公司员工的工资申请和各种报表制作（周报表、月报表），按时提交给领导 薪资待遇；薪资+绩效+补助
1）制度管理：负责组织、指导、制定公司行政管理、人力资源管理等各项规章制度—>进行指导、监督、检查—>定期组织对各项制度进行修订、完善；
2）会议管理：根据总经理的安排—>通知到相关部门或人员—>做好开会前的准备工作—>组织开会—>做好会议记录—>监督会议决议的实施；
3）印章管理：根据公司印章管理规定—>保管公司各类印章—>用印人员用印申请登记—>报总经理签字批准后—>用印盖章；
4）档案管理：根据档案管理规定—>督促资料征集和归档的进度—>检查材料的归档情况—>协调解决有关问题；
5）办公用品管理：监督办公用品申购、领用等；
6）公司文件及规定编制、发放：根据公司研究的意见和要求—>编写文件或规定—>由总经理或相关人员审核批阅—>对文件或规定进行修改—>下发到相关部门或人员—>监督执行；
7)负责公司薪酬福利管理：
a)组织薪酬内外部调研：定期组织外部区域同行业薪酬水平调研和公司内部薪酬满意度调研—>分析调研结果—>撰写调研报告—>根据报告内容及薪酬体系撰写薪酬调整方案—>呈报总经理审批—>组织修正薪酬体系—>督导实施；
b)制定薪酬福利管理体系：根据公司人力资源管理相关政策—>制定薪酬管理体系和规章制度—>呈报总经理审批—>组织实施—>定期总结完善； 2）
3）
c)薪酬体系运行管理：组织公司的薪酬体系建立—>督导体系实施—>组织实施效果的调研—>调研结果分析—>制定改进建议—>呈报总经理审批—>督导体系改进、完善；
8)负责公司绩效管理：
a)制定绩效管理体系：根据公司人力资源管理相关政策—>制定绩效考评体系和考评规章制度—>呈报总经理审批—>组织实施—>定期总结完善；
b)编制绩效考评计划：根据绩效管理体系—>编制、月度绩效考评计划—>呈报总经理审批—>组织实施—>根据月度计划执行情况—>修订计划；
c)绩效考评过程管理：根据公司绩效考评制度—>督导检查考评数据建立—>组织各部门开展考评打分—>督导各部门绩效面谈—>接收、反馈员工对考评结果的上诉；
d)评结果统计：根据公司绩效考评制度—>汇总各部门考评结果—>提出结果应用建议方案—>将考评结果和建议方案呈报总经理审核—>总结，提出考评改进建议；
9)劳动关系管理：
a)劳动关系管理：根据公司人力资源管理制度—>组织制定劳动关系管理制度—>呈报总经理审批—>实施劳动关系政策—>建立劳动关系解决程序—>分析劳动关系纠纷问题—>改进、完善劳动关系政策；
b)组织处理劳动争议：根据国家劳动法律、法规及公司劳动人事管理制度—>对劳动争议进行调研—>组织进行调解处理；
10）负责公司员工的培训：根据公司培训管理要求—>编写培训计划—>组织执行培训—>监督考核培训结果；
11）完成上级领导临时交办的其他工作：根据上级领导安排的临时工作—>按要求完成—>结果反馈
4）1.协助实施人事管理职责范围内的工作；
2.根据公司人力资源计划，实施员工的招聘、试用、录用、晋升、调配、转岗、离职等人事管理工作及手续；
3.根据公司及各项目部有关工资、奖金的分配方法，负责统计员工考勤，并对相关情况进行跟踪管理；
4.了解办理社保、医保、住房公积金相关事宜；
5.负责员工各项人事资料的管理；
6.负责员工的劳动纪律管理工作；
7.负责办理员工的各类休假事宜；
8.具体负责与各部门的业务接口以及与公司内部及其它人员输出单位的日常业务联系；
9.负责组织完成人事主管指示的其它工作；
北京报销标准
一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准为650元。在职职工报销比例
一级医院
二级医院
三级医院
统筹支付
个人负担
统筹支付
个人负担
统筹支付
个人负担
起付标准—3万元 90% 10% 87% 13% 85% 15% 产前检查包括产后42天的检查费用一律不能刷社保卡。需要你到关系所在医保中心由单位手工报销。只需记住一点：社保卡只限于“基本医疗”实时报销。在院分娩也不是用卡报销，而是医院用单独结算的方式在院报销。
要所有的收据和底方
用企业版子系统里的手工报销，把所有医疗费用录入，把单据按你录入的顺序排好，然后生成报盘，交到社保中心
追问
没有生育险，产检的费用可以从医保里报么？谢谢
回答
那就用门诊报
第二年1月份开始报销上一年的，截止到几月份？如果晚了，有没有补救的措施 问题补充：
上一年的12月交的材料，在四月份被退单，原因是就诊时没有持社保卡累积，这种情况还能再申请报销吗 我来帮他解答
2011-12-30 21:28 满意回答
社保所通知1月10日以前交上一年单据，过时不候。如果晚了，只能找社保所商量，看看什么情况，一般情况是不行的。
起步线退休1300元，在职人员1800元，超过之后就自动结算报销，但是必须使用社保卡就医。起步线以下只能自付，可以用医保存折金额。
不用跨省转移也可以报销。首先你得确定参加了生育保险。异地生育要出说明的。现有政策只有女方有生育保险才可以报销产前检查及住院分娩费用。还要持有生育服务证。异地医院开出诊断证明。异地医院的登记证明当地定点医疗机构证明（盖章）产前检查及产后42天检查费用走定额，不管花多少钱就报销1400，分娩是1900—2100
要所有的收据和底方
用企业版子系统里的手工报销，把所有医疗费用录入，把单据按你录入的顺序排好，然后生成报盘，交到社保中心
追问
没有生育险，产检的费用可以从医保里报么？谢谢
在社保卡没下来之前发生的医疗费用都要手工报销，到你公司所在的社保局医疗科排队就行，没有上生育险的员工不能报销
(2010年开始，五险一金公司统一办理)，由于在2011年末，回吉林出了车祸，在医院共花销约5000元，那么这种情况下，异地出事故，而且在异地医院住院治疗，对于医保，能起效么？或者什么方法，什么途径使用医保。这方面不是很懂，希望有知道的前辈指教。回答具体满意者，另加悬赏分，谢谢 问题补充：
社保法第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的
社保是不分区域可以报销医疗费的，只要你公司帮你办了医疗险。你把所有的医疗费用单据，住院确诊书，发等等。拿回你公司，交给人事部就有人帮你提交。
追问
正常情况下，是不是，在医疗保险定点医院住院时，出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取我“该报销的”部分——统筹支付部分。
而我这种情况，在出院后
公司还能报销么？
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2012-3-13 09:35 拓听网 网友
车祸属于交通事故，医保是不能报销的。
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报销比例不降反升
记者近日赴平谷区采访了解到，公费医疗并轨医保后，参保人及单位每月各按照职工实际工资的2％和10％缴纳相关费用，职工缴纳金额直接进入个人账户，单位缴纳金额则按照职工年龄不同，分比例划入职工个人账户和医保共同基金账户，具体为35岁以下个人账户0.8％、医保账户9.2％；35岁到45岁个人账户1％、医保账户9％；45岁以上个人账户2％、医保账户8％。此外，70岁以下退休人员个人账户每人每月将划入100元，70岁以上110元。
在报销比例方面，根据实行方案，则由以前的最高80％提高到目前最高99.1％，并且建立了大额费用互助金和退休人员补充保险以提高参保人的待遇水平。
具体而言，并轨后，参保人员门、急诊费用通过个人账户支付，超过起付线的费用按50％至80％比例报销，年限额2万元，其中退休人员个人负担部分再通过补充保险报销50％。住院费用根据医院等级按85％至99.1％比例报销，年限额7万元；7万元以上部分由大额互助金支付70％，年限额10万元，总计每年门、急诊与住院最高支付额累计为19万元。另外，长期居外的公费医疗人员可异地就医，同样享受公费医疗并入基本医疗保险政策。
“我们这项改革从筹备到征求意见，从试行到最终实行，几乎未受任何阻力，关键就在于，第一，公务员及事业单位人员的实际福利程度并未降低；第二，改革确实给人们提供了很大的方便。”平谷区劳动和社会保障局局长刘忠在接受《经济参考报》记者采访时举例说，一名35岁以下科级公务员月工资约4000元，其个人账户“收入”每月将包含个人缴纳的80元，以及单位额外划入的32元，这样一年下来就是1344元，并且还可享受门诊超1800元起付线可报销50％的待遇，远远高于原来该区公费医疗门诊费用每年350元的报销总额。
据平谷区劳动和社会保障局副局长刘长清介绍，近年来，公费医疗出现了严重的看病难———就医不便，只能去指定医院看病；报销难———环节多，周期长等问题，社会反响很大。
“而此次并轨之后，平谷区的参保人可选择4家定点医院和1家社区卫生服务站，并能够直接到全北京市19家A类医院、52家中医医院和111家专科定点医院看病就医，方便了人们就医。在报销结算方面，以往是事后报销，即人们自己先把金额垫上，再拿着单据去报销，这样可能会拖上半年甚至更久；现在，人们只需交纳自付的部分，报销部分由医保机构通过网络交纳，既方便了患者，也减轻了医院的后顾之忧。”刘长清说。
【北京医保报销比例是多少】北京医保报销比例详细解读
日期：2011-12-06 【打印】
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从2010年5月1日起，北京医保报销比例做了最新的调整。职工和退休人员在社区门诊医疗报销比例提至90%；职工医保报销封顶线达到30万；“一老”支付上限升至15万。
北京医保报销比例的详细规定：(一)在三级医院发生的医疗费用：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；
2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。
(二)在二级医院发生的医疗费用：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；
2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；
3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
(三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；
3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
(四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：
(一)职工在一个内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。
(二)退休人员在一个内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。
(三)大额医疗费用互助资金在一个内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
(四)职工和退休人员在一个内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个内累计支付最高数额为10万元。
对于北京医保报销比例调整的特点，北京市人力资源和社会保障局医疗保险处工作人员杨晶曾向媒体这样透露：在2001年到2006年之间主要是解决退休人员的医疗待遇，降低门诊医疗费用的起付线标准，由原来的1500元降低到1300元，同时还降低了退休人员的补充医疗保险，退休人员在三级医院的报销比例可以达到96％。而近几年主要考虑在职职工的医疗待遇水平提高，放开了在职职工门诊慢性病开药量，降低了在职职工门诊报销起付标准，提高了社区门诊报销比例，目前全市560万在职职工均可享受到这一政策。
合众人寿保险公司专家提示您，北京医保报销比例中规定统筹基金中不对普通门诊保险，特别门诊和住院报销这一块的规定是：报销85%-97%，起付线是1300元。一年累计费用封顶线是7万元。它的报销比例是跟医院的级别成反比，跟开药的多少成正比的。花的费用越高，报销比例就越高。所以，您如果感觉医疗保险不能够完全满足自己的需求，还可以购买商业健康保险，我们向您推荐一款非常划算的产品，合众健康人生重大疾病保险。
生育保险报销比例：北京市医保报销范围、比例及报
销方式(2)
来源： 作者： 日期：10-04-19
一个医疗保险内，第二次(或第二次以上)的住院起付线为：650元。
(三)其他特殊情形和病种的起付线以及报销比例，应按照医保中心的相关政策执行。
(一)医院直接向医保中心结算：
目前的住院费用。
就是医院直接向医保中心结算医疗保险应承当的医疗费用，不需要参保人员垫付;参保人员只要支付住院起付线费用以及个人应承当比例的医疗费用即可。
(二)经保险代办(或缴纳)机构报销垫付的医疗费用
(习惯上称为：手工报销)：
其中主要包括：
1、门诊怀孕网论坛;
2、急诊;
3、因未正常缴纳医保(三个月内补扣成功、并符合医保报销政策)的垫付费用;
4、以及其他符合医保报销政策的垫付医疗费用。
应当在下一年1月15日前，向保险代办(或缴纳)机构。
申请办理当年发生的医疗费用报销手续。
自2009年1月1日起发生的符合本市基本医疗保险规定的门(急)诊医疗费用单据要妥善保管，2009年4月1日开始报销，直到2010年1月15日(大约)前都可以办理2009年内的医疗报销手续。生孩子的好处31日期间)，累计发生1800元(门诊起付线)以上的门诊医疗费用，超过1800元以上部分报销比例为50%
(如果是社区就诊的话，报销比例为70%)。
(二)住院费用：
一次住院费用超过1300元(住院起付线)部分可以按照规定的比例进行报销医药费，报销比例应在在：80%以上(具体报销比例由就诊医院的级别以及住院费用多少来确定。
一个医疗保险内，第二次(或第二次以上)的住院起付线为：650元。
(三)其他特殊情形和病种的起付线以及报销比例，应按照医保中心的相关政策执行。
(一)医院直接向医保中心结算：
目前的住院费用。
就是医院直接向医保中心结算医疗保险应承当的医疗费用，不需要参保人员垫付;参保人员只要支付住院起付线费用以及个人应承当比例的医疗费用即可。
(二)经保险代办(或缴纳)机构报销垫付的医疗费用
(习惯上称为：手工报销)：
其中主要包括：
1、门诊怀孕网论坛;
2、急诊;
3、因未正常缴纳医保(三个月内补扣成功、并符合医保报销政策)的垫付费用;
4、以及其他符合医保报销政策的垫付医疗费用。
应当在下一年1月15日前，向保险代办(或缴纳)机构。
申请办理当年发生的医疗费用报销手续。
自2009年1月1日起发生的符合本市基本医疗保险规定的门(急)诊医疗费用单据要妥善保管，2009年4月1日开始报销，直到2010年1月15日(大约)前都可以办理2009年内的医疗报销手续。核心提示：2012年，居民医保补贴将提高至240元，医保报销比例将达70%，使居民进一步受益。
门诊按年累计超过2000以上的部分，按50%进行报销。住院按一次超过1300以上可以报销，第二次及以后按650以上报销，住院每90天为一个结算日，就要按一次住院办理。超过90天的，按第二次住院算。住院时，出示医疗蓝本，就可以在住院时，只缴纳个人需要承担的费用，而医保报销的直接医院就和社保结算了，个人不需要垫钱。补充医疗是条件和福利好的企业，为职工办理的商业医疗保险，可以把医保没有办法报销的部分，进行二次报销。大额互助医疗保险是报销的是门诊2000元以上，及住院7万以上的医保费用，是强制性的医疗保险。而补充医疗保险是企业自愿行为，而非强制性。
2012年市人力社保重点工作任务新闻发布会召开 150万农民工将享职工医
保待遇
2012年03月06日
记者从1月11日召开的2012年北京市人力社保重点工作任务新闻发布会上了解到，今年本市力争将150万稳定就业农民工纳入社会保险覆盖范围。
农民工医保将并入城镇职工医保
市人力社保局负责人介绍说，包括本地和外地户籍的农民工如有稳定的就业单位，可参加本市城镇职工相关社会保险，享受同等待遇，在本市稳定就业的农民工约150万人。
据悉，农民工医保制度今年将并入城镇职工医保。今后，本市及外地农民工将按照城镇职工标准参保缴费，享受与在职职工一样的报销待遇。此前，农民工只有大病医保项目。
“一老”住院报销提高10%
今年，对城镇居民中“一老”和“无业”参保人员也将出台惠民政策。市人力社保局有关负责人透露，今年一季度会出台政策，将城镇居民住院报销比例统一到70%，最高支付限额统一到17万元。这样，就实现了“一老”、“一小”和“无业”居民在待遇上的一致。相比以前，分别提高了城镇居民中“一老”和“无业”参保人员的待遇，使住院报销比例提高了10%，最高支付限额提高了2万元。
针对医药费用自负过重的职工，本市还将建立“医疗费用长效补偿机制”。齐广志解释说，参保职工如患大病，在职工医保报销封顶线30万之外个人负担仍超过一定数额，将综合考虑基金收支、患重病职工人数等情况，医保基金再按一定比例进行补偿。据透露，这个“一定数额”不会超过10万元。
养老金代领银行从4家扩至12家
今年二季度本市还将启动对领取社保待遇人员的资格认证工作，养老金代领银行范围也要“扩军”：从目前的工商、邮储、华夏、广发4家银行，扩大到中国银行、建设银行、北京银行等12家。该项工作预计将于二季度率先在1至2个区县启动试点工作，待运行平稳后，在全市全面推开。
35岁以下失业人员纳入“就业困难群体”
据介绍，本市将大力开发劳动保障协管、社区保安、养老（助残）等公益性岗位，确保就业特困人员全部得到“托底”安置。值得一提的是，年龄在35周岁以下、且失业一年以上的年轻登记失业人员将被纳入就业困难群体范围。“近年来年轻失业人员占比上升到30%至40%，而且用人单位偏爱招用有经验的。”因此，这部分年轻失业者也可享受“4050”人员的重点援助待遇。据悉，今年社区岗位将安置就业困难人员6万人、用人单位招用2万人。
在就业培训方面，今年本市计划培训失业人员和农村劳动力10万人，培训企业在职职工20万人。劳动年龄内的外地来京农村户籍如从事家政员、养老护工、医疗护工的，可由所在用人单位统一组织，参加一次免费的职业技能培训和技能鉴定。据估算，上述人员本市约有8万至10万人，每年轮换新增一两万人。
2012年我村医疗保险报销比例情况
时间:2012/02/05 来源:村委动态 作者:admin
一、住院报销
起付标准（门槛费）：一级医院
300元，二级医院400元，三级医院500元。
注：按照我街政策实施二次报销制度，所有成年参保人员在城乡居民医疗保险基金统筹报销后，再另行报销统筹报销金额的10%（学生儿童除外）。请务必保存好各项票据，送到集团四楼社保办公室，可提前电话咨询：23363259（二次报销只限2012年1月1日至2012年12月31日发生的住院医疗费用）。
二、门诊报销
在一个内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为600元，最高报销限额为3000元，报销比例为50%。
三、意外报销 发生意外受伤要在5天之内拨打报险电话4006596196（成人）95519（儿童）然后根据提示准备材料，报销比例为6000元以下按70%报销，6000以上按照医疗住院比例报销（未在5天之内报险的，不予报销）。
第五篇：医保
医保
医保制度
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。医保结算程序
(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
(二)急诊结算程序
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
(三)异地安置人员结算程序
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费
用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
（四）转诊转院结算
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。医保难题跨省报销 异地监督
据人力资源和社会保障部相关人士介绍，由于各个城市的经济发展水平不同，从而导致了各地医疗消费水平和医保政策的不同，比如，各地医药三大目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施）不一致，医保账户的支付比例及住院报销比例也不同。这就导致异地医保报销审核更为繁琐。
目前，我国异地就医的参保人员主要是长期差旅人员和随子女居住的退休职工。他们在异地就医时，需在当地医保指定医院出具转诊证明，由患者对医疗费用进行垫付，后期凭票据回当地医保部门进行报销；如果所在城市设有异地审核代办机构和人员，则必须在报销前经过审核人员的初审签字。
据了解，全国很多地区的医保机构在北京、上海、广州等主要城市设有医保代理机构或人员。这种协办机制也得到劳动和社会保障部门的肯定和推广。
全国联网结算很难实现
对于异地代办机构和人员的“关卡现象”，有关专家表示，因为当地医保部门对异地所设的代办机构和审核人员的把控相对较弱，只要各地医疗保险政策不一致，这种代办机构和人员就被赋予一定的权力，“道德风险”也就不可避免。但如果对其进行监督同样会增加纳税人的负担，也不可行。
山东省东营市社保局有关人员表示，如果只是简单审核医保患者的身份和发票的真伪，设置一个机构或人员是没有必要的。中国石油大学（华东）在东营，有很大一批教职工退休后回到了北京。对此，东营市社保局的工作人员每季度来北京一次，对他们的医保单据进行统一报销结算。“总体上来讲，只有全国建立统一的医疗体系，统一医保政策、实行一致的医药目录和报销政策才能从根本解决问题。”由于各地经济水平和财力不同，让经济相对发达的城市降低医保标准，或让经济相对落后的城市提高标准，都是不现实的。有关机构曾做过一个技术模型，提出全国可以按照最低标准作为统一的医保政策，各个城市超出最低标准的部分另行进行补贴。“但这一技术模型因牵涉到庞大的现金结算，可操作性并不强”。“所以，我们也在探索工作方式，建立一种工作机制，在现有信息系统、网络系统还没有到位的情况下，尽可能地方便老百姓，让他们少跑腿、少垫资。”人力资源和社会保障部的相关人士表示。
近年来，很多城市都进行过省内跨地区或者跨省联合结算的尝试，但都遇到现实的难题。在各地财政对医保费用支出不平衡的情况下，两地很难达成联网结算的意愿，东营市社保局的尝试就证明了这一点。中国石油大学(华东)在青岛设立校区后，一些师生和职工需要在青岛就医和报销，于是，东营市社保部门有意与青岛市联网结算。但青岛市却对此没有太大动力，因为青岛没有大量参保人员在东营就医，联网后在医保费用上的支出必然大于东营，将给本地增加负担。而实现全国联网结算并非易事。“这需要一个长期的过程，需要实现高度的规范化、标准化、信息化、网络化，而建立全国统一的信息网络和结算中心是一项系统复杂的工程，银联用了这么多年才完成全国统一的网络结算系统，而我国全民医保政策刚刚启动，医保系统还不完善，需要一步步推进。”人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心的相关人士坦言。医保跨省报销新进展
全国政协委员、卫生部部长陈竺，2011年3月10日在参加“两会”时表示，异地报销两年内将会有成效。陈竺表示，目前医疗异地报销在省域范围内已经可以实现，跨省之间异地报销已在长三角地区实现，目前异地报销的主要问题是信息系统不融合，“两年内会看到成果。”同时，陈竺还表示，精神卫生法今年争取出台，精神病治疗、康复也纳入医保体系。他强调，在公共服务卫生均等化过程中要侧重对精神疾病患者和不幸家庭的关怀。
关于异地报销的问题，已经成为医改过程中最受人关注的问题之一。很多网友表示，因为自己在外地工作，父母年岁大了，要搬到自己的工作所在地与自己住在一起。医保无法实现“全国统筹”，看病只能回原居住地,实在是不方便。
全国人大代表、志高集团董事长李兴浩就在此次人大会议上提出，外出务工者、探亲旅游者、公务出差者经常往返于各大城市，异地就医相当普遍。但是，现行的医保政策规定，参保人员只有到当地指定的医院看病才能按标准报销，跨省则难报销或报销比例比本地标准大幅降低。因此他建议，异地就医直接按照参保地标准结算，简化异地医疗费用报销程序，不需本人辗转两地。
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