未归档病历复印申请表范文

第一篇：未归档病历复印申请表范文

商丘市第一人民医院

未归档病历复印申请表

患方情况说明：

患者姓名，住院号：，身份证号：，于 年 月 日在商丘市第一人民医院 科住院，由于 原因，需要复印病历，我承诺：我现在所提供的相关证件真实准确，如果因我提供的相关证件不真实或者错误，所导致的一切不良后果由我承担，与医院无关，同时承担相应的法律责任，特此说明。

患者签名

(或)代理人签名(关系)代理人身份证号码 提醒：

1．在院病人复印病历时，因患者病情复杂、诊断治疗未结束，可能导致诊断不全面。

2.在院患者病历/未归档病历的复印，需填写《未归档病历复印申请》，并按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）提供相关证件（详见：《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》）。

2．患者（代理人）填写申请，科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任（副主任医师）审核签字，经医务部签字盖章后，患者（代理人）携带申请表、相关证件，到病案科办理病历复印手续，病案科负责将相关资料保存至病历。

以上患方填写

主管医师签字：

医务部意见：

科主任签字 ：

签字日期：

医务部（盖章）： 背面

病历复印需提交的证明材料

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

摘自《 医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）

第二篇：病历查阅复印申请表

邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）

病历查阅复印申请审批表

依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：

身份证号码：

或其委托代理人，姓名：

身份证：，与患者关系：

申请将该患者自

****年**月**日至

年

日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为

的病历客观资料进行复印或查阅。

医务科意见：

医务科印章、批准人（签名）：

****年**月**日

备注：

实际复印病历资料

项，共计

页。

病历复印人签字：

****年**月**日

（委托代理人必须出具：

1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）

邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）

病历查阅复印申请审批表

依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：

身份证号码：

或其委托代理人姓名：

身份证：，与患者关系：

申请将该患者自

****年**月**日至

年

日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为

的病历客观资料进行复印或查阅。

医务科意见：

医务科印章、批准人（签名）：

****年**月**日

备注：

实际复印病历资料

项，共计

页。

病历复印人签字：

****年**月**日

（委托代理人必须出具：

1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）

第三篇：A4复印病历申请表

深 圳 市 光 明 新 区 人 民 医 院

病历复印委托书

根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》及《中华人民共和国消费者权益保护法》、为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要委托他人来我院复印您本人在我院的住院病历资料，请在以下空白处签名。

今全权委托（关系：民医院复印我本人在贵院的住院病历资料，由此导致的所有后果均由我本人负责。

复 印 病 历 号 码：代 理 人 签 名；

病人签名：代理人身份证号码：

患 者 身 份 证 号 码：日期：

注：

一、申请人为患者代理的人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

二、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份 证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

三、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

四、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。

第四篇：病历复印委托书范本

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

新乡县中心医院：

因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 ：

科室负责人或管床医生签名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历，全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印）（手印）年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

第五篇：病历复印授权委托书

复印病历授权委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： 受委托人签名：

年 月 日