珠海市第二人民医院救护车非院前急救外地运送服务协议书[推荐五篇]

第一篇：珠海市第二人民医院救护车非院前急救外地运送服务协议书

珠海市第二人民医院救护车非院前急救

外地运送服务协议书

甲方（患者方）：

身份证号码： 常住地址： 联系电话： 手机： 乙方（出车单位方）：珠海市第二人民医院 联系电话：（0756）8885463

医院救护车主要用途是在本市“120”急救指挥中心统一组织、协调和安排下，完成院前急救任务，用救护车进行外地运送服务并非医院日常工作和应尽义务。考虑患者病情确需转往外地，甲方要求提供“120”救护车外地运送服务，在征得珠海市“120”急救指挥中心和本院医务部（班外时间为行政总值班）同意后，予以实施运送服务。为明确供需双方在运送过程中的责任和义务，经甲乙双方协商，一致达成如下协议：

一、地点及行程

甲方要求乙方运送患者的起始地址为 省 市（县），目的地址为

省

市（县）。往返行程约为 公里。

二、服务项目

经乙方向甲方充分告知救护车设备配臵、功能及服务范围后，甲方已充分理解，要求提供“120”救护车外地运送服务，且要求有 名随车医生和/或 名随车护士。

三、费用

按救护车的计费标准及双方的协商，甲方向乙方支付护（运）送费用（）和/或押金（），费用应在运送前交至乙方门诊收费处。运送途中，甲方负责乙方工作人员的食宿费。

四、甲方责任和义务

1.甲方应当向乙方如实报告患者的病情，并提供有关的病历资料，否则，导致不良后果发生的，由甲方承担一切责任。

2.甲方必须如实告知乙方要求运送的详细具体的起始地和目的地，并按约定向乙方交付足够的护（运）送费用和/或押金。如甲方告知的目的地及里程与实际不符，按实际行程数计算费用。

3.甲方应积极配合乙方完成途中的各种检查、治疗及与护送有关的工作。因甲方（患者或陪同人员）的不配合，导致不良后果发生的，由甲方承担一切责任。

4.甲方的患者和陪同人员（限2人）必须购买本次运送途中的交通意外保险。5.运送途中遇到诸如自然灾害、气候异常、交通阻塞、交通意外及其它难以预料和不可抗拒的意外时，患者及家属理解并自愿承担责任，概不追究乙方责任。

6.甲方应当向乙方提交甲方（患者和陪同人员）的身份证原件和复印件。

五、乙方责任和义务

1.乙方在接到甲方的请求后，为确保患者（或行动不便人士）运送过程中的安全和顺利，有权根据患者的病情和运送路程作出是否出车的决定。

2.由于患者病情是不断发生变化的，即使甲乙双方签订了协议书，为了保障患者的安全，乙方也有权重新决定是否出车。

3.乙方应根据病情和患者（或家属）的要求安排救护车。乙方负责提供急救医疗药械以及各种人员。

4.在运送过程中，患者的病情随时可能发生变化，乙方随车医护人员应根据救护车上的急救条件进行急救，若按急救常规抢救无效，出现患者病情加重或死亡的，甲方理解，乙方不承担任何医疗责任。

六、其他

1.运送所需费用和医疗费用在参考2005年珠海市物价局、珠海市卫生局、珠海市财政局联合编制的《珠海市医疗收费标准》及珠海市财政局的文件[珠财字（1998）8号]《关于印发〈市属国家机关、事业单位差旅，会议等费用开支标准的规定〉的通知》要求的基础上，以甲乙双方协商一致同意的费用为最后结算依据。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

七、本协议双方签字后生效，一式两份，同具法律效力。

甲方经办人（患者或授权的家属、委托人）乙方：珠海市第二人民医院 签章：

法定代表人：谢建军

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日