城镇j居民医保门诊看小病也能报

第一篇：城镇j居民医保门诊看小病也能报

郑州城镇医保门诊看小病也能报 每人每年最高200元

昨天，《郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（以下简称《办法》）公布。《办法》规定，从明年1月1日起，参保居民在门诊看病也能报销了，最高报销限额为200元。而医保统筹基金也不再往居民的个人账户里打钱。

惠民

门诊看个小病也能报销了

不少参加城镇居民医保的人都有这样的经历：一个不大的病，原来可以在门诊就治疗的，非得选择住院治疗，因为不住院，医疗费就没法报销。今后实施门诊统筹后，小病和小手术不用住院就能享受医保待遇。

解读：郑州市人社局相关负责人解释说，这是今年我国医改探索、建立的一种新制度。建立这项制度后，将大大提高保障水平。有病者多用统筹基金，无病者少用，可使医保统筹基金发挥最大效用。值得强调的是，该《办法》只适用于城镇参加医保的居民，不包括城镇职工、大学生等人群。

额度

报销最高每人每年200元

• 《办法》规定，居民医保门诊统筹在郑州基本医疗保险定点医疗机构一、二类范围内实行，参保居民在其他医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金均不予支付。• 二类医院（17 家）

郑州市妇幼保健院、郑州市中心医院、郑州市人民医院、郑州市中医院、郑州市第一人民医院、• 一类医院（11 家）

郑州市金水区南阳新村社区卫生服务中心（原郑州大桥医院）、解读：这意味着如果想享受门诊统筹报销，看病时必须在医保定点的一、二类医疗机构。如果不在定点医院看病，将不支持报销。

《办法》规定，参保居民按每人每年50元的标准建立居民门诊统筹基金，门诊统筹基金从居民医保统筹基金中列支，透支部分从统筹基金中支付。参保人员门诊报销最高支付限额为200元。

解读：每人每年50元的标准，个人无需缴纳，只需从统筹基金中划出。最高报销额度为每人每年200元，超出部分将不支持。

明年起不再往个人账户里打钱

从2012年1月1日起，不再向参保居民个人账户划入资金，个人账户结余部分可继续使用。

解读：随着该《办法》的实施，郑州市人社局相关负责人说，从明年1月1日起，将不再往城镇参保居民的个人账户里打钱。这不是降低保障水平，而是提高了。该负责人说，原来给个人账户打钱，每人每年只有50元钱、25元钱两个档次，现在最多可报销200元。所以大大提高了保障水平。

举个例子来说，之前每年统筹基金最多只给你的医保卡里打50元钱，如果看病花了200元钱，按原有办法，只能划掉医保卡里的50元钱，剩下的150元钱自己支付。

结算时个人部分需自己支付

参保居民在门诊就医时，应持卡，门诊医疗费用直接在医院结算；门诊就医时未使用社会保障卡结算的，门诊统筹基金不予支付。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用，属个人负担部分，由个人与医疗机构直接结算；属统筹基金支付部分，经医疗保险经办机构审核后，每两个月与定点医疗机构结算一次。

解读：看过病后该如何结账？原来门诊看病不能报销时，你可以用个人账户，但每年只有50元或25元供你使用。

现在，门诊看病可以报销了，最高能报200元。个人负担的部分，既可以用之前医保卡里剩下的钱，也可以现金支付。

至于报销的部分，则让医院先行垫付，然后由医保中心每两个月给他们定期结算。

处方100元以上由医保办主任审批 《办法》规定，为居民门诊提供服务的定点医疗机构应坚持因病施治，合理用药。

每次均处方金额一类医疗机构100元以上由医保办主任审批。

解读：为了防止定点医疗机构乱开药、多开药、开贵药，郑州市特别进行了这样的规定。

明年起，社区卫生服务中心门诊报销比例高达60%。

要带医保卡，可在医院直接结算

社区卫生服务中心报销比例最高60%

新华网河南频道11月8日讯 郑州日报报道:

此外，在门诊统筹开始的同时，居民医保的个人账户将不再设立。

门诊统筹不用额外缴费

《郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（以下简称《办法》）中明确，将按照每人每年50元的标准建立居民门诊统筹基金。

参加居民医保的门诊统筹还需要额外缴费吗？文件中明确，‚门诊统筹基金从居民医保统筹基金中列支。‛人社局相关部门介绍，这就意味着此次的新政策不涉及个人缴费的变化，18周岁以上依然缴费180元，18周岁以下缴费30元。而门诊报销所需要的经费都从统筹基金中支取。如果在待遇支取过程中，发生了门诊统筹基金的透支怎么办？透支部分将依然从居民医保统筹基金中列支。

社区卫生服务中心报销比例最高

为了将小病引导向基层医疗机构，从而缓解一些大医院的资源紧张，在门诊统筹中也对基层医疗机构进行了倾斜，此次《办法》中规定，‚居民医保门诊统筹按照我市基本医疗保险定点医疗机构一、二类范围实行定点管理，参保居民在其他医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金均不予支付。‛

在门诊统筹中，报销比例也是医疗机构级别越低报销比例越高，报销比例分别是社区卫生服务中心（站）60％、一类50%，二类40%。

此外，由于门诊的特殊性，加之要鼓励医疗机构小病小治，所以门诊统筹不设起付线，但是设置了累计最高支付限额200元，当年的额度不向下一年度累计。

举措

杜绝开贵药，处方超百元需审定

针对参与门诊统筹的医疗机构，《办法》制定了严格执行居民医保的政策。例如，‚因病施治合理用药‛一项提出了明确的处方金额管理办法，每次处方金额一类医疗机构100元以上需要医保办主任审批，200元以上由主管领导审批；二类医疗机构200元以上需要医保办主任审批，300元以上由主管领导审批。相关人士介绍，这主要是为了防止医疗机构乱开药，小病大治，‚门诊统筹限制必须使用甲类药品，这些药基本都不贵，常见的小病甲类药品都可以满足了，所以这也是体现了居民医保保基本的原则。‛

不过针对外界担心大额处方审批给患者增加负担的问题，医保部门的人士表示，‚这些都是给医疗机构和医生的限制，即便是有需要审批的，这些审批的领导都在医院，也是医院去审批，不会给患者增加麻烦。‛ 严查骗保确保基金安全

在基金管理方面，办法规定参保居民在定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用，属个人负担部分，由个人与医疗机构直接结算;属统筹基金支付部分，经医疗保险经办机构审核后，每两个月与定点医疗机构结算一次，按统筹基金应支付额的90%拨付，预留10%的年度质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。

定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金，造成居民医保基金流失的，由医疗保险经办机构予以追回;情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保险经办机构工作人员、参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门追回发生的费用，构成犯罪的，依法追究刑事责任。提醒

三类情况不纳入门诊统筹支付

此外，办法还规定‚享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。‛ 应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的，这三种情况不纳入居民医保门诊统筹基金支付范围。

看病要拿卡，否则不报销

以前去医院看门诊可以不带卡，今后这种情况不允许了，否则将不予报销。办法中规定，参保居民门诊应持卡就医，门诊医疗费用通过医疗保险计算机网络直接在医院结算；门诊就医时未使用社会保障卡结算的，门诊统筹基金不予支付，费用由个人全额负担。

未来

低水平起步，将来有望增加到300元或500元

据介绍，居民医保门诊统筹主要是为了健全我市的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，逐步提高居民基本医疗保障水平，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，郑州市的文件也是根据国家和省里的相关文件，对郑州市的社会医疗情况进行测算，根据这几年居民医保的运行情况、个人账户的使用情况，参考了其他地方的办法，综合制定的。‚我们现在遵照的宗旨是‘低水平起步’，然后再逐步提高，并不是说明年限额200元就永远限额这么少，而是有一个增长预期的，可能下一年就是300元，甚至是500元。‛一位内部人士对门诊统筹的未来进行预期。

算算账

取消个人账户，你是赚了还是赔了？

在门诊统筹开始的同时，办法规定将不再向参保居民个人账户划入资金，个人账户结余部分可继续使用。也就是说个人账户每年拨入的50元将不再拨付，需要看病的直接去门诊看病报销。

对于这个新情况，市民有人认为自己亏本了。市民张先生说：‚过去个人账里的钱是我的，用不用都在那儿存着的，像我一年也不感冒一次，这钱都存下来了。今后不再给钱，我觉得亏本了。‛

对此医保部门的工作人员分析说：‚过去个人账户里的钱虽然可以自由支配，但是一年只有50元，现在没有这50元了，给了大家200元的报销额度，这是符合社会基本医保共济原则的，就是说有病的人多享受，没病的人多帮助有病的人，所以这个改革是符合共济方向的。对于健康的人可能不划算，对于有病的人则是待遇的极大提高。‛