第一篇：医疗请示报告制度
医疗请示报告制度
凡出现下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室（总值班）或院领导请示报告：
一、突然同时接收大批伤员（如严重工伤、重大交通事故、大批中毒等）、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；
二、凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
增补、修改医院规章和技术操作常规时；
三、需要紧急手术面病员的家属和单位领导不在时；
发生医疗事故或严重医疗差错、纠纷，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时；
四、收治涉及法律、政治问题及有自杀迹象的病员时； 收治副厅级以上干部及外宾时；
五、病员死亡需要进行尸体解剖时；
六、科主任外出、休假、离开工作岗位；
七、医务人员院外会诊、手术；
八、院外人员来院参观、采访、讲学等；
九、本院职工外出进修、学习、参观、考察等；
十、凡因医院技术、设备条件限制，对不能诊治需转院的病人，必须先请示科主任或上一级医师，由科主任或上级医师提出，报医务科（总值班）或主管院长批准方可转院。
医务例会制度
内容：传达上级医政管理精神，研究、通报、布臵和协调医疗及护理工作。
参加人员：由分管医疗业务的副院长主持，医务科召集相关职能科室及各临床、医技科室的负责人参加。
时间：原则上每月第二周周三下午召开。
处方权管理制度
处方权给予对象：
一、具备下列条件者，可给予相应的处方权：
经注册取得医师执业证书的本院在职职工（不含外借人员）。
1、新分配来我院工作的大学本科学历以上毕业生，在临床和部分功能辅助科室从事医师工作试用满一年，已通过执业医师资格考试者。
2、有一定临床经验，取得医师执业证书的进修医生，在本院工作3个月以上，经所在进修科室考核同意，可给予进修期间处方权。
3、受聘主治医师以上职务者，视工作需要给予毒麻药品处方权。
4、以上条件外的特殊情况，办理处方权由科室主任提出，医务科审核并报主管院长同意。
二、处方权类别
1、从事临床工作者，给予临床用药处方权。
2、从事医技工作者，给予有关检查诊断用药处方权。
3、从事麻醉工作者，给予本科室用药处方权。
三、处方权的办理程序
1、医师处方权，由本人提出申请，经考核合格后填写“医师处方权签名表”一式两份，所在业务科室主任签署意见，报医务科批准。特殊情况需经主管院长批准。签名表一份留医务科备案，一份送药剂科。
2、毒麻药品处方权的办理程序同上。
3、医务科和药剂科负责处方权的复核与注销。
患者知情同意制度
根据国家有关法规，我院实行患者知情同意制度，具体要求如下：
一、患者入院或急诊留观时，在避免对患者产生不利后果的情况下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。
二、患方应指定一名代表（可以是患者本人）与医方沟通病情，接受事前告知。
三、对行动不便或神志异常的住院或留观患者，科室应明确告知患方，我院医护人员不能作为其生活监护人，其生活监护人应由患方指定。
四、以下特殊检查、治疗，应就其必要性、操作方法、副作用及医疗风险对患者或其家属作事前告知： 手术（含门诊手术）、麻醉、输血、化疗、心梗溶栓治疗、呼吸机治疗、血液透析、异体材料植入、各种穿刺术、深静脉插管、留臵针、胰岛素注射、气管切开、体外碎石以及胃镜、肠镜、CT增强扫描检查等。
五、住院或急诊留观患者使用贵重药品或价格较贵的检查治疗，以及医保患者使用三大目录中乙类或自费检查治疗项目时，应作事前告知。
六、患者病重、病危时，应对其家属进行告知，告知内容包括病情、预后及抢救治疗方案等。
七、以上告知内容，医患双方均应签署知情同意书，手术、麻醉、输血、CT增强扫描使用碘造影剂采用专用知情同意书，其他项目采用医院统一印制的通用知情同意书。
首诊医师负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，体格检查后再转到有关科室会诊及治疗，不得只开验单不作处理。
医疗缺陷登记报告处理制度
一、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。
二、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。
三、对发生的医疗缺陷应由医院组织的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。
四、医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。
死亡病例报告制度
一、各科室凡有死亡病例，必须在24小时内填写死亡报告表一式四份，其中一份送医务科备案，一份交殡仪馆，另两份交家属。
二、凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长汇报。
三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。
医疗纠纷处理制度
一、各级医务人员必须加强劳动纪律，坚守岗位，严格执行各种医疗制度，增强责任心，改善服务态度，认真做好本职工作，防范于未然，尽可能避免差错事故和纠纷的发生。
二、医疗纠纷发生后，科主任或经科主任指定的上级医师要尽可能向患者或家属做好解释工作，并立即报告医务科及院领导，不得隐瞒不报或拖延上报。其他人未经允许不得向患者或家属发表有关患者病情的谈话。
三、医疗纠纷的处理由医务科负责。医务科对纠纷作充分的调查后，提出初步处理意见，上报医院领导。重大医疗纠纷，医院应组织有关人员进行讨论。
四、当事科室负责人或相关人员必须参与医疗纠纷的处理及答辩过程，并积极配合医务科，做好调查工作及资料的收集。五、一般性医疗纠纷尚未造成医院经济损失者，当事科室主任应根据医院处理意见，及时做好对当事者的教育，组织科室人员分析原因，吸取教训，采取措施，加强管理。
六、因重大医疗纠纷造成医院声誉及经济损失者，除对当事者、当事科室主任追究责任外，当事科室和当事人还必须承担经济损失的20-50%。具体由医务科提出对当事科室和当事人及有关责任人员的初步处理意见，交医院办公会讨论，医院领导根据纠纷的性质做出最后的处罚决定。
病案借阅制度
为加强病案管理，适应临床和科研工作的需要，现对我院病案的借阅作如下规定：
一、本院医、护、管理人员方可借阅病案，借阅时需办理登记手续，其他人员概不外借。跨科借阅、大宗借阅（10份以上）需经医务科同意。
二、病案借出使用一般不超过一个月，到期应按时归还，如确需延长使用时间，必须办理续借手续。
三、借阅者对借出病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。
四、病案室对归还的病历要进行检查，发现丢失、缺页、污损、涂改，要及时指出、追回、纠正，必要时向医务科报告。
五、病人如要求复印病案资料，应由经管医生或护士到病案室办理借出手续，并将复印过的资料名称在病案室进行逐项登记，必要时逐页加盖证明印记。
六、病历复印范围包括门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等主观病历资料不予复印。
七、院外借阅、复印病案资料按国家有关规定执行。
八、违反本规定，视情节轻重，按本院有关规定给予相应的处罚。
病案管理制度
一、病案室负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。
二、病历归档前，须经科室质控人员签字。
三、病案室负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分类ICD-10编码的编目工作。
四、病案室负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。
五、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。
六、病案管理人员要认真做好病历保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
七、对封存病历，需专人负责保存。封存病历需经医务科长签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两时，专管人员负责向借出人追回病历。
三级医师查房规范
为了加强医疗质量管理，促进临床医生提高医疗技术水平，现制定三级医师查房规范，请各临床科室认真执行。
一、住院医师查房
1、住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次（上、下午各一次，下夜班者可请本组其他医生代查），节假日每组均要有一名医师查房；危、重患者病情变化应随时查房、床头交班；值班医师于晚上21:30带领实习、进修医师到病房巡视病人一次。
2、对新入院病人应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于24小时内完成住院记录。
3、查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院及手术前后的病员，同时巡视一般病员治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。
4、检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时书写病程记录、检查病历质量。
5、及时向主治医师或科主任（主任医师）汇报新入院病人及危重病人的情况，遇有疑难病例或病情突然变化者，应随时报告。
6、及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。
7、查房位臵如图：
床 头
住 院 医 师
床 尾
二、主治医师查房
1、每日查房一次，可根据本组患者病情有计划选取病例；对危重病人应每日查房一次或数次，一般病人每星期至少查房两次，新入院病人首次查房不能超过入院后24小时（节假日可由住院总医师或二值代查）。
2、系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。
3、对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳及手术前后患者要进行重点查房，必要时组织讨论，提出治疗方案。
4、及时向科主任（主任医师）汇报危重患者的情况；对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见。
5、对新入院患者，在听取住院医师汇报后再简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集、体查所见和诊疗计划等提出补充、修改意见。三日内作出是否确诊的意见。
6、检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充、修改意见，并对医嘱、病案进行检查和阅改。
7、查房位臵如图：
床头
主治医师
住院医师
床尾
实习进修医师
进修实习医师
三、主任医师查房（含科主任、副主任医师，下同）
1、主任医师每周至少查房一次，检查本科（组）所有患者情况，重点检查危重、疑难、新入院、手术前后患者的情况，新入院患者48小时内查房，危重患者随时查房。
2、查房时主要解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。
3、查房时应有主治医师、住院医师、主管护士和有关人员参加，科主任查房时，护士长和所有医生均应参加。
4、查房前主管住院医师应准备好病历、各种检查报告、影像学资料和相关检查器材。
5、查房位臵如图：
床头 主任医师 主治医师
住院医师
实习进修医师
床尾
（护士长及其他人员）
6、查房程序及要求
⑴由主管住院医师汇报病情（要求不看病历），包括姓名、性别、年龄等一般情况，及主诉、现病史、既往史及其它重要病史、体格检查及辅助检查阳性结果、诊断治疗情况，提出需要解决的问题（要求突出中医特色）。
⑵主治医师进行补充检查，并对病情和诊疗方案提出意见。
⑶主任医师根据情况作必要的检查后，对患者的病情进行综合分析并作出指示，包括疾病特点、辨证分析、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则、进一步检查计划、预后判定等，并引证中外文献、介绍与患者病情有关的国内外新进展等。
⑷向下级医师提问，扼要回答下级医师提出的问题。⑸检查医嘱和病历质量，提出修改意见。⑹对病情稳定的新初入院患者可作一般巡查。
7、病区要有专人用专门记录薄对主任医师查房内容进行记录，主管住院医师对主任查房的指示要及时执行并在病历上进行记录，主任审查后签名。
8、主任外出时，可指定其他医师代查房并在查房记录上签名，不得作虚假记录。
病房管理制度
一、病房实行护士长负责制，在科主任和主治医师的协助下对病房进行管理。
二、护士长全面负责管理病房的财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期点数。如有遗失，应查明原因并按规定处理。管理人员调动时，要办好交接班手续。
三、病员所需被服、用具按基数发给，出院时清点交回。
四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆整齐，固定位臵，未经护士长同意，不得任意搬动。
五、保持病房卫生清洁，每天打扫二次，每周大清扫一次。并注意通风，禁止在病房吸烟。
六、医务人员必须穿工作服，着装整洁，给病员进行治疗、处臵时应戴口罩及工作帽。
七、各科必须建立“医生值班交接班”、“医疗差错事故”、“实习进修医生”等项登记本，认真做好记录工作，以备定期检查。
八、病房内不得接待非住院病员，不会客，医生查房、护士处臵时一般不接私人电话。病员不得离开病房。
九、病员应遵守作息时间，早晨6时前、晚上9时后及午睡时应保持病房安静，晚上熄灯后改开地灯。
十、医务人员应重视病员的思想工作。护士长和经治医生应经常听取病员的意见和要求，病区每月由护士长召开病员座谈会一次，征求病员意见，宣传卫生常识、住院守则，表扬好人好事。各病区建立意见箱，广泛征求病员意见，接受病员的监督，使其协助做好病房的管理工作。
门诊病案、处方、检查申请单书写规范
一、门诊病案
1、门急诊病案“初诊记录”书写有关要求
（1）病员第一次就诊或更换新病历后第一次就诊，按门诊病历首页规定的格式和项目书写，不得撕掉或不写病历首页。急诊就诊时间记录到分。不同病种首次就诊，必须有“初步诊断”或“诊断”病名。
（2）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要，不能用诊断代替主诉。
（3）病史：记录主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等，急诊患者还应记录重要用药名称及详细用法。
（4）体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有临别意义的阴性体征，特别要注意舌象、脉象。记录内容可以简化，但不能空白。依据所记录的望闻切诊阳性所见或主要体征，结合病史可以确立诊断者，可以不再记录其它检查内容，但应记录与诊断相关的“未发现XX异常体征”等，如上呼吸道感染病员“心肺听诊未发现异常”。
急诊体格检查书写要求同住院病历。
（5）实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结病员无望闻切诊阳性所见或异常体征时，应在检查项目中记录已有或能立刻取得的与诊断有关的实验室等检查结果；如不能立刻取得结果，则应在检查项目中记录已申请检查的项目名称。
（6）诊断：应同时书写中医诊断与西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。某些情况下，西医诊断还不能确立时，应在疑似病名后打“？”。术科某些病种无证可辨者，可以不写证型。
（7）处理：包括中医论治、西医治疗、进一步的检查项目以及饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等。其中中医论治应记录治法、方药、用法等；西医治疗记录具体用药、剂量、用法等。
急诊初诊记录除上述内容处，还应记录有关急诊检查项目及结果；西医治疗的有关诊疗措施；急诊抢救的措施、实施时间；护理原则以及向家属交待病情后家属的书面意见。
2、门诊复诊记录
应记录以下内容：
（1）前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
（2）各种诊疗措施的改变及其原因。
（3）同一医师守方三次后需要重新誊写处方。
（4）三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
3、急诊病程记录
凡对在急诊观察的患者应随时书写急诊病程记录，要求同住院病案病程记录。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者要求有患者家属签字。
二、处方（含门诊、病区）处方书写有关要求
1、每张处方均应写明药物名称、剂型、用量与用法。（l）西药处方，可按以下两种方式书写：
① 药名及剂型、总量、用量和用法。如 先锋霉素Ⅳ胶囊 0.125 X 18 sig 0.25 tid ②药名及剂型、一次用量、用法及天数。如
先锋霉素Ⅳ胶囊0．25t i d X 3(天）
西地兰注射液 0.4mg iv st 50%葡萄糖注射液 40ml 慢注
（2）中成药处方，原则上要求写明药名及数量（瓶或合等）、用量和用法。非特别严格规定用量和用法的中成药，允许写“遵医嘱用”。
(3)外用药（中药、西药）处方，应写明外搽或外敷或薰洗等。除特别严格限定外，可以不写用量。
2．紧接“R”后写处方，上方不留空行，下方余留空位时打“/”，以防非处方医生人员擅自加写药物。
3、个别药物修改，处方医生在旁边再签名。修改药物较多时，应重新另写一张处方。
4、每次药量，不应超过中国药典规定的极量，如特殊需要，应加签名。
三、检查申请单（含门诊、病区）
检查申请单书写应包括主诉、病史和体征，以及已取得的必要的其它检查结果。“体格检查”项目内容不能空白，病员没有异常体征者，要记录与诊断相关的“未发现XX异常体征”等。
肠道门诊工作制度
一、我院肠道门诊设在急诊科，急诊科负责全院肠道门诊病人的诊治（儿科患者除外）。
二、肠道门诊应有专用诊室、观察室、厕所、药房、抢救药品及消毒药械。
二、肠道门诊工作人员应熟悉传染病报告制度和各种隔离消毒制度，掌握各种消毒方法。
三、工作人员进入肠道门诊时应穿工作服、鞋、帽、戴口罩。接诊甲类传染病时应穿隔离衣；离去时脱去隔离衣，并应消毒双手。
四、不接诊非肠道传染病人；病人家属及非本室工作人员如需进入诊室或观察室时，应取得允许，要严格遵守隔离制度。
五、接诊医师要要填写肠道门诊日志，属传染病要详细填写《传染病登记本》，项目要齐全，并报甲、乙、丙类传染病报告卡，送保健科（注明送卡时间）。保健科每天下午3时收集、登记，并寄出传染病登记卡。属甲类传染病或疑似病人要用最快的通讯方式报告医务科、院感染委员会，节假日向总值报告，并按规定及时报有关部门。
六、医师发现Ⅱ号病人或疑似Ⅱ号病人或易感人群（如学校、幼儿园、工地、集会等），在肠道门诊登记本和检验单上一定要详细填写各项目（包括就诊日期、病人姓名、性别、年龄、职业、患儿家长姓名、家庭和工作单位详细地址、联络电话或BB机号码、发病日期、主要症状体征、临床诊断、治疗方法、报告日期、粪检日期、粪检结果、医生签名等16项）。
七、医师开具验单后交给值班护士，护士负责到检验科拿碱性蛋白胨水给病人进行肛拭，取材接种在碱性蛋白胨水上，在取检本上签名后送到检验科交细菌室负责人员验收、签名。不得由病人自行取材送检。
八、诊室、台面、凳、地面每天消毒一次，门口放臵换脚垫，垫上用消毒液保持湿润，诊室设臵洗手盆，盆中保持新鲜消毒液，医务人员诊病后消毒双手。
九、病人的呕吐物、排泄物要进行随时消毒和终未处理。
十、病人用过的用具、医疗器械、病人吐泻物容器，每次用完均按照消毒—清洗—消毒的程序，要严格处理再使用。
十一、急诊科负责每月20号统计肠道门诊病人数上报医院预防保健科。
十二、如有违反以上规定者，按医院有关制度处罚；情节严重，造成不良影响，自负法律责任。
医院感染和传染病管理工作规定
根据国家卫生部下发的《医院感染管理规范（试行）》及《中华人民共和国传染病防治法》的规定，为了提高我院医疗质量管理水平，切实抓好医院感染及传染病管理工作，特制定出如下管理规定：
一、组织机构职责：
l、医院感染管理委员会职责：
负责研究制定全院的医院感染管理规划、计划和方案，对医院的感染管理工作进行检查、监督、指导和技术咨询。每半年召开一次院感管理委员会会议，对医院院感工作进行总结及制定措施。
2、主要监督部门职责：
医务科（预防保健科）：负责检查监督门诊日志、肠道 I门诊、肝炎门诊的管理；传染病登记与疫情报告，对一次性用品的采购、发放的监测。
护理部：负责检查监督各科室与护理有关的消毒隔离工作。总务科：负责检查监督污水处理、电梯间、太平间的清洁消毒，使用后的一次性用品的回收、毁形，并做好记录。
3、医院监管人员：负责检查监督医院院感管理工作情况，每月、每季度分别在全院内抽查一次，并以书面向院感委员会作监测情况报告。各科室监控员负责本科室消毒、监测工作。
二、监测办法
1、重点监测科室
手术室、供应室、检验科、妇科、口腔科、注射室、内窥镜室、病区治疗室、换药室。
2、规章制度
按照《医院感染管理规范（试行）》、《中华人民共和国传染病防治法》的要求，各科室应制定科内的消毒隔离制度，并设监测登记本。监测员每周填写一次监控记录，每月向医院呈报一次监控报表。
3、奖罚规定
（1）科室无规章制度罚款50元。
（2）每季度对上述重点科室进行一次细菌学监测抽查，一项不合格罚款30元。
（3）每季度对各科室院感、传染病管理工作进行一次全面检查；一项不合格罚款30元。
（4）门诊日志登记
门诊医生必须按要求填写门诊日志，登记数应达就诊人数的75%以上，如不符合要求者扣除当月奖金100元。
（5）肠道门诊管理
医院肠道门诊归急诊科统一管理，凡腹泻病人应到肠道门诊就诊，其他科室一律不得接诊（儿科病人除外）。就诊程序应严格按照肠道门诊管理制度执行。
（6）传染病登记与疫情报告
全体医务人员应严格执行《中华人民共和国传染病防治法》。发现传染病及时报卡并登记，如有不报、漏报，一例罚款100元，迟报一例罚款20元；登记项目不全，一项罚款5元。如违反制度，造成不良后果者根据情节轻重给予处罚。
（7）对全年未出现院感及传染病管理方面差错事故的科室奖励200元。
传染病管理及疫情报告制度
一、门诊
1、门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志。
2、每天当班的接诊医生，必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病员的姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。
3、门诊的接诊医生和住院医生发现法定报告的传染病，必须逐项填写传染病报告卡，并及时报送医院预防保健科。
（l）发现鼠疫、霍乱等甲类传染病，接诊医生或实验人员应立即报告医院预防保健科和医院总值班，以便尽早采取疫点处理措施，及时做好抢救病员的工作。医院预防保健科接到鼠疫、霍乱病员、疑似鼠疫及霍乱病员或相应的阳性或疑似阳性样品，应立即以电话报告区卫生防疫站，并同时报卡。
（2）发现乙类传染病的艾滋病员、肺炭疽病员、病原携带者和疑似病员，应于1小时内报告医院预防保健科，预防保健科立即电话报告区卫生防疫站，并同时报卡。
（3）发现其他乙类传染病和丙类传染病员，应于12小时内报告医院预防保健科。医院预防保健科应于24小时内上报区卫生防疫站。
4、发现急性迟缓性麻痹（AFP）病例，接诊医生应于12小时内报医院预防保健科，预防保健科应于24小时内报区卫生防疫站。
5、当接诊医生发现短时间某局部地区或某单位发生多例传染病的暴发疫情时，必须及时报告预防保健科，预防保健科必须深入科室了解疫情，并在24小时内报告区卫生防疫站。
二、住院部
1、住院部各临床科室必须建立《住院病员登记册》，逐项填写，妥为保存备查。
2、在住院病员中发现法定报告的传染病病员时，分管的住院医生必须填写传染病报告卡，并按传染病报告制度逐级上报。
3、如在收治的非传染病病员中发现患有传染病，应转传染病医院治疗。
4、对住院的传染病员必须做好传染病隔离和消毒工作，防止交叉感染发生。
5、病员出院时，经治医生必须填写传染病出院报告卡，并于48小时内报告医院预防保健科，医院预防保健科应于收到报告24小时内报至区卫生防疫站。
6、未获批准的单位不准擅自收治、截留传染病病员。
抗生素合理使用规范
有效地控制感染，不引起宿主体内菌群的生态失调，防止药物的副作用及避免耐药株的产生，是抗生素治疗中必须遵循的原则。为加强抗生素的使用管理，特作如下规定：
一、已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用抗生素。
二、发热原因不明者必须尽可能先弄清病原学诊断，根据疾病情况，考虑在初步诊断措施如细菌培养完成后再使用抗生素，以免影响病原体的检出而延误诊断及治疗；病情特别严重的细菌感染患者在抽血送培养后可初步选用抗生素，细菌培养结果出来后再按细菌敏结果指导用药。长期发热不退或反复发热的病人似属细菌感染而抗生素使用无效者，还应注意是否为各种不同细菌的L型感染。
三、应尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗生素药物局部应用容易引起过敏反应，也可能导致耐药菌株的产生。因此除主要供局部应用的抗生素如新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶银、甲磺灭脓等外，其他抗生素，特别是青霉素类、头孢素类，氨基糖甙类的局部应用要尽量避免。
四、联合使用抗生素必须有严格的指征。联合使用抗生素以能达到协同或至少相加的治疗效果，和以减少药量、减少毒性，防止或延缓耐药菌株的产生等为目的，无根据的随意联合用药可能起无关作用甚至拮抗作用，并可能出现副作用。抗生素的联合用药是用在单用一种抗生不能控制或诊断不明的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）混合感染、难治性感染以及既需长期用药而又使病人免于产生细菌耐药的情况。除特殊情况外一般以二联为宜，如根据药敏试验结果采用杀菌剂β—内酰胺类（包括青霉素及头孢类）与氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那霉素等）的联合。避免繁殖期杀菌剂（如青霉素类、头孢菌素类）与快速抑菌剂（如红霉素、氯霉素等）合用，以免细菌被后者抑制，致使前者不能起杀菌作用。五、一般感染时，抗生素使用至体温正常、症状消失后72－96小时，即考虑停药，细菌性心内膜炎的疗程常为6－8周，且最好用杀菌剂。对败血症，宜用药至症状消退后2－3周，金黄色葡萄球菌引起者，宜更长些。溶血性链球菌咽喉炎的疗程不宜少于10日。伤寒病用至退热后2周。
六、急性感染采用抗生素治疗的病人，72小时后临床疗效不显著者应多方面考虑原因，确属抗生素选择不当者，应立即改用其他敏感的药物。
七、抗生素之使用（特别是静脉注射或静脉滴注）应注意配伍禁忌及合理选择。
1、静脉滴注抗生素要注意配伍禁忌，静脉滴注时，抗生素之间、抗生素与血管活性药物、葡萄糖、氢化可的松、肝素或维生素C等之间均可发生配伍禁忌或相互作用，而使抗生素的活力受到影响。或导致溶液变色、混浊、沉淀等。青霉素、氨苄青霉素与维生素C在同一容器中静脉滴注属禁忌。
2、连续给药与间歇给药的合理选择
（1）β—内酰胺类抗生素静脉滴注时，一定要采用间歇给药方案，可将每次剂量溶于100毫升液体内滴注一小时，一日3—4次，或静脉内分次推注，按q8h或q6h时间给药，药物应临时配制。一般来说，每日一次静脉滴注给药的方法是不恰当的，一定要做到分次间歇给药。
（2）大环内酯类（如红霉素、白霉素）及多烯抗生素（二性霉素B）因间歇静脉推注反应及毒性太大，可采取连续给药方案，但一天的剂量应保证在一天内输入。
（3）氨基糖甙类药物采用间歇性给药方案，可以肌注，也可以分次静脉滴注（同β—内酰胺类药物），不宜静脉推注。
八、各种抗菌药物的选用
青霉素G除可产生青霉素酶的金葡萄耐药外，至今仍是很多革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性杆菌引起感染的首选药物。
对四环素和氯霉素耐药菌株逐年增长，前者的应用范围已限于立克次体病、布氏杆菌病、支原体肺炎、衣原体感染、军团病、霍乱及少数敏感菌株所致的各种感染；后者则用于沙门氏菌属感染、某些肠道革兰氏阴性杆菌感染、厌氧菌感染、立克次体病以及敏感菌所致的脑膜炎等。
大环内脂类用于金黄色葡萄球首所致皮肤组织感染；金葡萄L型败血症或局部感染；大剂量红霉素对军团病均有效，为首选药物。
氨基糖甙类多用于革兰氏阴性杆菌，可与β—内酰胺类药物同用于粪链球菌引起的感染性心内膜炎、革兰氏阴性杆菌所致严重感染（腹腔内感染、肺炎、败血症）等。丁胺卡那霉素对鼠伤寒沙门氏菌感染、绿脓杆菌感染、克雷伯氏菌感染效果均佳，氨基糖甙类一般均与β—内酰胺类抗生素合用，以庆大霉素代青霉素作为门诊第一线用药是不妥当的。头孢菌素类虽是常用药物或联合用药之一，但除第一代的头孢噻吩和头孢唑啉外，一般不作为首选药物。第二代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌效果很好，第三代更佳，对革兰氏阳性球菌引起的感染，其效果并不比第一代佳。
处理轻、中度感染，如尿路、肠道、呼吸道等感染有时可选用复方新诺明，或喹诺酮类药如吡哌酸氟哌酸（氟哌酸类对肺炎双球菌无效）等。它们都是合成的抗菌药物，可供口服，门诊给药尤为方便。新生儿和孕妇禁用和慎用氟哌酸和磺胺药。
九、严格控制抗生素的预防使用
1、禁止无针对性地以广谱抗菌素作为预防感染的手段。
2、风湿热患者可定期采用青霉素G以杀灭咽部的溶血性链球菌，风湿性或先天性心脏病患者手术前后应使用抗生素以防止感染性心内膜炎发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如不能使用磺胺类药物者可考虑用抗生素，以减少带菌者，防止流行。3．外科手术的预防用药方法宜采用“围术期”给药。
预防性应用抗生素的目的是防止手术后感染的发生，而不包括对已感染切口的治疗，因此，手术前预防用药，时间很重要。药物代谢动力学证明术前半小时至一小时静脉用抗生素一次，如手术超过4小时，再用药一次，在手术中抗生素的血药浓度较高，一旦有细菌侵人，能得到有效的控制。术前2－3天给予抗生素做法，并不能达到预防术后感染的目的。
（1）复杂外伤、肢体手术、盆腔手术和开放伤口、受污染的伤口，为预防气性坏疽，用甲氧苯青霉素（Mefhicillin）或苯甲异恶唑青霉素（P12），术前用药一次，术后每 6小时一次，共用五天。
（2）胆道手术，如急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆道炎，手术前30分钟应用头孢唑啉或头孢噻吩或庆大霉素作肌肉注射或静脉给药，手术后仍应继续用药。
（3）胃肠道手术，包括消化性胃、十二指肠溃疡及其穿孔、胃癌、肠梗阻、外伤性肠道损伤、结肠癌、直肠癌和阑尾炎等择期手术者，术前三天开始肌注庆大霉素，术后再用二天。加上术前一日开开始静脉滴注1.0－2.0g灭滴灵，术后用药2日或至感染被控制。
（4）胸外科手术包括食道癌、肺叶切除、心脏手术等，术前30分钟应用头孢唑啉一次；若手术超过4小时，术中再追加一次。
（5）神经外科清洁手术者，术前30分钟甲氧苯青霉素或P12或头孢唑啉和庆大霉素肌注或静脉滴注给药；手术超过4小时者，术中再追加抗生素一次。
（6）涉及口腔及咽部手术，术前用头孢唑啉和抗厌氧菌药物，可将这类手术的高感染率降下来。
（7）经阴道及经腹腔子宫手术，术前30分钟静脉用氨苄青霉素或先锋霉素加上灭滴灵，可减少术后感染。1（8）腹股沟术切口的下肢手术，术前30分钟用头孢唑啉则可降低伤口感染，进行血液透析和植入人工血管时应进行预防性抗生素治疗。血液透析后即应给予一次抗生素，以维持体内抗生素浓度，因缺血性疾患而进行下肢截肢时需在术前30分钟用药预防感染。如已有坏死及感染，则应延长抗生素治疗时间。
（9）感染病灶切除时，应使用抗生素以防止感染扩散。
总之，感染时的手术、术后用药仍视情况决定是否继续用药直至控制。无菌手术应在围术期用药。
十、选用抗生素严格掌握适应症：
1、在使用抗生素前，应尽早、多次接操作规程采集标本送细菌室进行培养和药敏试验，并按药敏结果或修正原用抗生素。已有感染渗出或脓液者，可行快速药敏试验（在普通培养平皿上涂上稀释之渗出或浓液，同时放上抗生素药物纸片，经18－24小时或更短时间培养后观察结果，这
样在细菌鉴定前就用上有效抗生素，这种方法不宜用于痰和大便）。
2、病情危重者或培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相当的抗生素。
3、一般情况下，要注意保护病人对细菌的抗定植力，尽可能避免使用广谱抗生素，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植及耐药菌株的生长。
4、选用抗生素应考虑到感染部位的药物浓度及毒副作用。
十一、对新生儿、老年人应用抗生素时根据其特殊生理情况选药和调整剂量。由于其血清蛋白与药物结合偏低，而且肾功能常有减退，用量偏小为宜。当使用氨基糖甙类药物时，如能定期监测血中峰、谷浓度则为妥当。孕妇肝脏易遭受药物的损害，应避免采用四环素类和无味红霉素，氨基糖甙类可进入胎儿循环中，孕妇应用后有损伤胎儿第八神经的可能，故应慎用或避免使用。
十二、为预防抗生素过敏反应的发生，β—内酰胺类抗生素用药防前要询问有无过敏史，另要作皮内试验，青霉素类可用0.05－0.1ml含50u的青霉素G注射于病人前臂屈面，15－20分钟后观察结果，（应试液于室温连续用2小时后就应弃去）。头孢类菌素30μg/0.lml皮内试验，15分钟后看结果，阳性者避免使用。氨基糖甙类除非有特殊指征着，一般使用前不行皮内试验。
十三、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型，按规定对某些抗生素实行限制使用，并根据本医院常见病原菌的耐药谱，有计划地将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗生素的有效性和减少耐药菌株的发生。
第二篇：医疗请示报告制度
医疗请示报告制度
医疗请示报告制度
1、凡遇甲类传染病、重大交通事故、严重公伤、大批中毒等，需要动员全院力量进行抢救的病员，应立即向有关院领导或医务部报告。
2、凡是致残手术、重要脏器切除术、截肢手术等（科室负责人及家属同意后）均应先报医务部审核同意后手术。急诊致残手术在征得家属同意、科室负责人认可、履行手术同意书签字后，方可手术，手术后48小时内向医务部申报备案。
3、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用之前；内难手术开展前；科研项目应用于临床之前；均应先在科内讨论，科室负责人认可，报医务部审核后方可进行。
4、紧急手术需要履行签字手续而病人的家属和单位领导不在场或无法到场时，必须及时向有关领导或医务部请示。
5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时，应及时向有关领导、院总值班或医务部请示。
6、危重病人在告病危时，由主管医师或值班医师认真填写“危重病人知情同意书”和危重通知书一式两份，请家属签字后病危通知书一份报医务部，一份给家属。
7、罹难病人（在我院住院10天内没有确诊的）经科内讨论、科间会诊后诊断仍不明确者在15天内上报医务部组织全院会诊。
8、发生医疗事故或严重差错，科室应在积极抢救病人、保护好现场各种原始证据、资料的同时，立即向有关领导或有关部门汇报。一周内科室要组织科内讨论，提出处理意见并书面报告医务部或护理部。如拖延不报或隐瞒不报，将按医院有关规定严肃处理。无论大小差错，科室均应有文字记载。小差错由科室内部处理后上报医务部或护理部备案，医院不做另作处理。大差错由医院有关文件规定进行处罚。
9、丢失贵重设备药品、发现成批药品变质时，应保护好现场及各种原始证据等，并立即向有关部门报告。
10、各级医师因公出差，应向医院有关部门请假。本院专家到院外会诊或邀请院外专家来我院会诊均应向医务部报告。科室负责人因公外出前应到医务部履行登记告知手续。
第三篇：医疗请示报告制度
篇一：医院请示报告制度 ******医院请示报告制度
第一条 凡有下列情况，必须及时向主管院长及医务处请示报告。
（一）发生严重工伤、重大群体事故、中毒、意外伤害、甲类传染病及必须动员多科室力量抢救患者、伤员等突发公共卫生事件。
（二）重大手术、重要脏器切除、截肢。
（三）紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。
（四）首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。
（五）发生医疗事故、严重差错或发生重大事故、隐患等重大医疗不良事件。
（六）收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。
（七）科主任、医疗小分队成员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。
（八）发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。
（九）患者死亡，申请进行尸体解剖。
（十）发生急性中毒和严重职业病。
（十一）发生输血反应或输血错误。
（十二）重要患者病情变化报告：收治科学院/工程院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。
（十三）急诊室重大抢救，各科室危重患者抢救。
（十四）其他需要报告的事项。
第二条 凡有下列情况，必须及时向主管院长及院办请示报告。
（一）重大经济开支报批。
（二）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
（三）科主任因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。第三条 凡有下列情况，必须及时向主管院长及药剂科请示报告。
（一）临床新药申请使用。
（二）发生药物不良反应。
（三）贵重药品、成批药品变质时。
（四）其他需要报告的事项。
第四条 凡有下列情况，必须及时向主管院长及医学工程处请示报告。
（一）发生医疗器械不良事件。
（二）丢失、损坏贵重器材。
（三）其他需要报告的事项。第五条 凡有下列情况，必须及时向主管院长及医院感染办公室、疾病预防控制处请示报告。
（一）发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。
（二）其他需要报告的事项。
第六条 凡有下列情况，必须及时向主管院长及保卫处请示报告。
（一）收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。
（二）其他需要报告的事项。第七条 报告方法：
（一）请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告。
（二）有报告方式要求的，应按专业要求的方式（填报表格、卡片等）及时限报告。第八条 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。篇二：医疗请示报告制度 医疗请示报告制度 凡出现下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室（总值班）或院领导请示报告：
一、突然同时接收大批伤员（如严重工伤、重大交通事故、大批中毒等）、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；
二、凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
增补、修改医院规章和技术操作常规时；
三、需要紧急手术面病员的家属和单位领导不在时；
发生医疗事故或严重医疗差错、纠纷，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时；
四、收治涉及法律、政治问题及有自杀迹象的病员时； 收治副厅级以上干部及外宾时；
五、病员死亡需要进行尸体解剖时；
六、科主任外出、休假、离开工作岗位；
七、医务人员院外会诊、手术；
八、院外人员来院参观、采访、讲学等；
九、本院职工外出进修、学习、参观、考察等；
十、凡因医院技术、设备条件限制，对不能诊治需转院的病人，必须先请示科主任或上一级医师，由科主任或上级医师提出，报医务科（总值班）或主管院长批准方可转院。医务例会制度
内容：传达上级医政管理精神，研究、通报、布臵和协调医疗及护理工作。
参加人员：由分管医疗业务的副院长主持，医务科召集相关职能科室及各临床、医技科室的负责人参加。
时间：原则上每月第二周周三下午召开。
处方权管理制度 处方权给予对象：
一、具备下列条件者，可给予相应的处方权：
经注册取得医师执业证书的本院在职职工（不含外借人员）。
1、新分配来我院工作的大学本科学历以上毕业生，在临床和部分功能辅助科室从事医师工作试用满一年，已通过执业医师资格考试者。
2、有一定临床经验，取得医师执业证书的进修医生，在本院工作3个月以上，经所在进修科室考核同意，可给予进修期间处方权。
3、受聘主治医师以上职务者，视工作需要给予毒麻药品处方权。
4、以上条件外的特殊情况，办理处方权由科室主任提出，医务科审核并报主管院长同意。
二、处方权类别
1、从事临床工作者，给予临床用药处方权。
2、从事医技工作者，给予有关检查诊断用药处方权。
3、从事麻醉工作者，给予本科室用药处方权。
三、处方权的办理程序
1、医师处方权，由本人提出申请，经考核合格后填写“医师处方权签名表”一式两份，所在业务科室主任签署意见，报医务科批准。特殊情况需经主管院长批准。签名表一份留医务科备案，一份送药剂科。
2、毒麻药品处方权的办理程序同上。
3、医务科和药剂科负责处方权的复核与注销。
患者知情同意制度
根据国家有关法规，我院实行患者知情同意制度，具体要求如下：
一、患者入院或急诊留观时，在避免对患者产生不利后果的情况下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。
二、患方应指定一名代表（可以是患者本人）与医方沟通病情，接受事前告知。
三、对行动不便或神志异常的住院或留观患者，科室应明确告知患方，我院医护人员不能作为其生活监护人，其生活监护人应由患方指定。
四、以下特殊检查、治疗，应就其必要性、操作方法、副作用及医疗风险对患者或其家属作事前告知：
手术（含门诊手术）、麻醉、输血、化疗、心梗溶栓治疗、呼吸机治疗、血液透析、异体材料植入、各种穿刺术、深静脉插管、留臵针、胰岛素注射、气管切开、体外碎石以及胃镜、肠镜、ct增强扫描检查等。
五、住院或急诊留观患者使用贵重药品或价格较贵的检查治疗，以及医保患者使用三大目录中乙类或自费检查治疗项目时，应作事前告知。
六、患者病重、病危时，应对其家属进行告知，告知内容包括病情、预后及抢救治疗方案等。
七、以上告知内容，医患双方均应签署知情同意书，手术、麻醉、输血、ct增强扫描使用碘造影剂采用专用知情同意书，其他项目采用医院统一印制的通用知情同意书。首诊医师负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，体格检查后再转到有关科室会诊及治疗，不得只开验单不作处理。
医疗缺陷登记报告处理制度
一、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。
二、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。
三、对发生的医疗缺陷应由医院组织的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。
四、医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。
死亡病例报告制度
一、各科室凡有死亡病例，必须在24小时内填写死亡报告表一式四份，其中一份送医务科备案，一份交殡仪馆，另两份交家属。
二、凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长汇报。
三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。医疗纠纷处理制度
一、各级医务人员必须加强劳动纪律，坚守岗位，严格执行各种医疗制度，增强责任心，改善服务态度，认真做好本职工作，防范于未然，尽可能避免差错事故和纠纷的发生。
二、医疗纠纷发生后，科主任或经科主任指定的上级医师要尽可能向患者或家属做好解释工作，并立即报告医务科及院领导，不得隐瞒不报或拖延上报。其他人未经允许不得向患者或家属发表有关患者病情的谈话。
三、医疗纠纷的处理由医务科负责。医务科对纠纷作充分的调查后，提出初步处理意见，上报医院领导。重大医疗纠纷，医院应组织有关人员进行讨论。
四、当事科室负责人或相关人员必须参与医疗纠纷的处理及答辩过程，并积极配合医务科，做好调查工作及资料的收集。五、一般性医疗纠纷尚未造成医院经济损失者，当事科室主任应根据医院处理意见，及时做好对当事者的教育，组织科室人员分析原因，吸取教训，采取措施，加强管理。
六、因重大医疗纠纷造成医院声誉及经济损失者，除对当事者、当事科室主任追究责任外，当事科室和当事人还必须承担经济损失的20-50%。具体由医务科提出对当事科室和当事人及有关责任人员的初步处理意见，交医院办公会讨论，医院领导根据纠纷的性质做出最后的处罚决定。
病案借阅制度
为加强病案管理，适应临床和科研工作的需要，现对我院病案的借阅作如下规定：
一、本院医、护、管理人员方可借阅病案，借阅时需办理登记手续，其他人员概不外借。跨科借阅、大宗借阅（10份以上）需经医务科同意。
二、病案借出使用一般不超过一个月，到期应按时归还，如确需延长使用时间，必须办理续借手续。
三、借阅者对借出病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。
四、病案室对归还的病历要进行检查，发现丢失、缺页、污损、涂改，要及时指出、追回、纠正，必要时向医务科报告。
五、病人如要求复印病案资料，应由经管医生或护士到病案室办理借出手续，并将复印过的资料名称在病案室进行逐项登记，必要时逐页加盖证明印记。
六、病历复印范围包括门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等主观病历资料不予复印。
七、院外借阅、复印病案资料按国家有关规定执行。
八、违反本规定，视情节轻重，按本院有关规定给予相应的处罚。
病案管理制度
一、病案室负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。
二、病历归档前，须经科室质控人员签字。
三、病案室负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分类icd-10编码的编目工作。
四、病案室负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。
五、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。
六、病案管理人员要认真做好病历保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
七、对封存病历，需专人负责保存。封存病历需经医务科长签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两时，专管人员负责向借出人追回病历。
三级医师查房规范
为了加强医疗质量管理，促进临床医生提高医疗技术水平，现制定三级医师查房规范，请各临床科室认真执行。
一、住院医师查房
1、住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次（上、下午各一次，下夜班者可请本组其他医生代查），节假日每组均要有一名医师查房；危、重患者病情变化应随时查房、床头交班；值班医师于晚上21:30带领实习、进修医师到病房巡视病人一次。
2、对新入院病人应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于24小时内完成住院记录。
3、查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院及手术前后的病员，同时巡视一般病员治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。
4、检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时书写病程记录、检查病历质量。
5、及时向主治医师或科主任（主任医师）汇报新入院病人及危重病人的情况，遇有疑难病例或病情突然变化者，应随时报告。
6、及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。
7、查房位臵如图： 床 头 住 院 医 师 床 尾
二、主治医师查房
1、每日查房一次，可根据本组患者病情有计划选取病例；对危重病人应每日查房一次或数次，一般病人每星期至少查房两次，新入院病人首次查房不能超过入院后24小时（节假日可由住院总医师或二值代查）。
2、系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。
3、对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳及手术前后患者要进行重点查房，必要时组织讨论，提出治疗方案。
4、及时向科主任（主任医师）汇报危重患者的情况；对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见。
5、对新入院患者，在听取住院医师汇报后再简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集、体查所见和诊疗计划等提出补充、修改意见。三日内作出是否确诊的意见。
6、检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充、修改意见，并对医嘱、病案进行检查和阅改。
7、查房位臵如图： 床头
主治医师 住院医师床尾 实习进修医师篇三：请示报告制度 请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。重大事件、紧急情况报告制度
为积极预防、妥善处理重大突发性事件，加强医院应急处理能力，保障医院各项工作正常有序安全运行，构建和谐平安医院，特制定本制度。
一、凡涉及社会安定、公众健康生命安全和直接关系到医院经营发展、财产安全、医院职工人身财产安全的，均属于重大事件和紧急情况。其中包括：
1、鼠疫、霍乱和甲类传染病及其他传染病的爆发流行；
2、因爆炸、车祸、火灾、食物中毒等重大公共安全事故的抢救和诊疗情况；
3、医院内发生爆炸、火灾、贵重资产损坏、丢失、被盗等事故，或者发现重大安全隐患必须立即采取措施的；
4、医院内发生严重医疗事故、医疗纠纷、医患冲突以及其它影响医院稳定和给国家财产和人民生活、生命财产造成重大影响的事件；
5、医院发生安全责任事故，造成人员伤亡、重伤和财产重大损失的；
6、医院员工严重违纪或者犯罪行为的；
7、医院出现或即将出现员工集体上访、请愿、游行和非法集会，或者少数人煽动群众进行非法活动、严重影响社会安定的事件；
8、上级部门重要领导或者社会名流来院就医、参观、访问；
9、医院收治保外就医人员和有自杀迹象患者。
二、重大事件和紧急情况呈报程序及注意事项
医院发生重大事件、紧急情况时，必须在第一时间内及时准确向医院总值班人员或者医院主要领导报告；情况特别紧急时，如火灾等，可以向公安、消防等部门直接报告；
1、重大事件和紧急情况的当事人是报告的第一责任人，不得以任何理由迟报、漏报、瞒报、虚报。当事人因故不能及时报告时，应委托或指令其他人代为报告，任何人不得拖延或推脱；
2、发生重大事件和紧急情况时，报告人可先用电话报告主要情况，随后补报文字材料，并及时续报事件的进展和处理情况；因不负责任，延缓报告时间和报告内容不准确而造成严重后果的，要严肃追究有关责任人和部门领导的责任。
3、医院发生的重大事件和紧急情况，凡是涉及社会安全、国家财产和人民群众生命安全的，医院必须及时向上级部门报告。
第四篇：医疗请示报告制度
医疗请示报告制度
为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24h内相医务处或院领导报告（正常班时间报告医务处，节假日或夜间报告总值班或院领导）。
一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和 贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。
二、患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。
三、同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传
染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。
四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗 法、新技术和自制药品首次应用时。
五、需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。
六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。
七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接收院外任务时。
八、患者在输血过程中发生严重输血反应时。
九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状 病例时。
十、在义务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者 责任自负。
第五篇：异常医疗信息请示报告制度
济南市槐荫人民医院
异常医疗信息请示(报告)制度
为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时向院领导或相关部门（正常班时间报告医务部，节假日或夜间报告总值班或院领导）请示、报告：
一、病员病危时，要填写病危通知单，送医教部。
二、病人死亡后，应填写死亡通知单，一式二份，报医教部，并由主诊医师安排人员通知其家属或单位。
三、对死亡病例应争取做尸检，以进一步明确诊断。但必须严格履行手续，填写《死检申请报告单》，经家属签字同意后报医教部或院领导批准后实施。
四、同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时，必须向院总值班人员报告。
五、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，必须征得病人或家属同意，并履行签字手续后，报医教部，经院长或分管业务副院长批准。
六、紧急手术而病员的单位领导或家属不在时，要报请医教部，经院长或分管副院长批准。
七、发生医疗事故或严重差错，贵重器材和贵重药品、毒麻药品损坏或丢失，发现成批药品变质时。
八、患者诊疗过程中发生医疗意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆时。
九、收治涉及法律（投毒、谋杀、刀伤、枪伤等）和政治问题、政治影响（外藉、港澳台、民主党派重要人士、宗教界重要人士）的病人时。
十、增补、修改医院医疗规章制度、技术操作常规时。
十一、医护人员因公出差或进修学习、参加院外会诊、接受院外任务时，必须向医教部、护理部报告。
十二、各临床疾病诊疗中心（科）的工作计划、总结、医疗统计分析等材料，按规定时间上报医教部、护理部。
十三、发生局部院内感染、疾病流行时。
十四、严重输血、输液反应或疑似反应的。
十五、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。
十六、员工与院外人员发生激烈冲突时。
十七、医院His系统（尤其是收费系统）、医保系统发生故障时。
十八、新闻媒体采访，公安、司法部门介入的病人，政府局级以上领导来院就诊或视察时。
十九、发生火灾、停电、失窃等危及患者、员工的生命安全时。
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