申请设置村卫生所申请书

第一篇：申请设置村卫生所申请书

申请设置村卫生所申请书范文

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容:(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码:(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况:(三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率:(四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析:(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径:(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制:(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备:(八)拟设医疗机构的仪器、设备配备:(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:(十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:(十一)拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况;(十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本):(十三)拟设医疗机构的投资预算:(十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

规定提交的选址报告包括以下内容:(一)选址的依据:(二)选址所在地区的环境和公用设施情况:(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:(四)占地和建筑面积:

两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的,除提交可行性研究报告和选址报告外,还必须提交由各方共同签署的协议书。

你可以参照流程构思你的申请。

村卫生所（室）变更名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位的，需填写《医疗机构申请变更登记注册书》一式两份，并准备申请执业登记需提交的文件、证件及其复印件各一份，送卫生院签署意见后，报卫生局审核、批准。需提交的文件、证件：⒈村卫生所（室）法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；⒉申请变更登记的原因和理由的有关证件；⒊向辖区外迁移的，需提交迁入地卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》。区卫生局在收到材料30日内作出是否给予变更登记注册的书面决定。

医疗机构设置（个体诊所、村卫生室）审批操作规范及流程图

医疗机构（个体诊所、村卫生室）设置审批

一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构设置（个体诊所、村卫生室）审批 性质：行政许可

二、行政审批适用范围、对象

适用范围：融水县辖区内个体诊所、村卫生室设置 适用对象：公民、法人或其他组织。

三、设定行政审批的法律依据 1.1事项设立的依据

国务院《医疗机构管理条例》第六条 “县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。” 第九条 “单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。”

广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第五条 “县级以上卫生行政部门应当依据国家《医疗机构设置规划指导原则》，制定本行政区域的《医疗机构设置规划》，经上一级卫生行政部门审核同意，报同级人民政府批准，并纳入本地区社会经济发展总体规划和城乡建设发展总体规划。机关、企业事业单位和社会团体需要设置医疗机构的，应当向县级以上卫生行政部门提出报告，由卫生行政部门纳入本地区的医疗机构设置规划。” 1.2办理程序的依据

国务院《医疗机构管理条例》第九条 “单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。” 国务院《医疗机构管理条例》第十二条 “县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。”

广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第六条 “申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：

（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；

（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；

（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。驻桂部队设置编制外的医疗机构，申请设置前必须先经部队卫生主管部门审查同意后，按本条第（二）、第（三）项规定报批。”

《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第十二条 “各级卫生行政部门应当在收到申请书、可行性研究报告、选址意见书、建筑设计平面图及其他有关材料后３０日内，作出是否批准的决定。批准的，发给《设置医疗机构批准书》，并报上一级卫生行政部门备案；不批准的，以书面形式说明理由。” 1.3申报条件与申报材料的依据

国务院《医疗机构管理条例》第八条 “设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。”

广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第八条 “在市和县级人民政府所在地的镇申请设置个体诊所的，应当具备下列条件：

（一）取得医师执业证书并连续五年以上从事同一专业的临床工作；

（二）身体健康能够正常开展诊疗活动并有当地常住户口。”

第九条 “在市和县级人民政府所在地的镇以外区域申请设立个体诊所的，应当具备下列条件：

（一）取得医师执业证书、助理医师执业证书并连续三年以上从事同一专业的临床工作；

（二）身体健康能够正常开展诊疗活动。”

国务院《医疗机构管理条例》第十条 “申请设置医疗机构，应当提交下列文件：

（一）设置申请书；

（二）设置可行性研究报告；

（三）选址报告和建筑设计平面图。”

四、行政审批数量:无限定。

五、行政审批条件：

1、设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准；

2、在市和县级人民政府所在地的镇申请设置个体诊所的，应当具备下列条件：（1）、取得医师执业证书并连续五年以上从事同一专业的临床工作（2）、身体健康能够正常开展诊疗活动并有当地常住户口。

（3）、在市和县级人民政府所在地的镇以外区域申请设立个体诊所的，当具备下列条件：

（4）、取得医师执业证书、助理医师执业证书并连续三年以上从事同一专业的临床工作；

（5）、身体健康能够正常开展诊疗活动。

六、申请材料目录：

1、设置申请书

2、设置个体诊所（室）的《可行性研究报告》

3、选址报告书（内容：选址的依据、所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围单位的关系及提供房屋所有权及使用权证明复印件）

4、设置个体诊所（室）场所建筑设计《平面图》

七、申请书式样及示范文本（见附件）

八、行政审批的具体权限

村卫生所（室）设置由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；

九、行政审批程序：

1．申请：申请人提出申请，提供《医疗机构设置申请表》以及办理需提交的申报材料。窗口办理人员审查材料是否齐全。材料不齐全的，打印《补正材料通知单》交申请人，退还申请人，并一次性告之申请时需提交的资料。

2．受理：材料齐全的，窗口办理人员打印《受理通知单》交申请人，将所有材料呈业务科室。

3、审核和审查：业务科室组织人员（2人以上）对申报材料进行审核并进行现场审查，签署意见。将材料呈局领导。（5个工作日）

3、审批：局领导对已审核的申报材料进行审批，签发同意意见。材料交业务科室办理《设置医疗机构批准书》，材料归档。（5个工作日）

十、行政审批法定办结时间和承诺办结时间 行政审批法定办结时间：30个工作日； 承诺办结时间：12个工作日。

十一、行政审批流程图(见附表）

十二、行政审批收费: 不收取费用。

十三、行政审批定期检验：

不设床位的医疗机构设置申请，《设置医疗机构批准书》有效期为一年。

申请个体诊所、村卫生室设置指南

一、设立依据

国务院《医疗机构管理条例》第八条、第九条、第十七条，《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第五条。

二、办理程序依据

《国务院《医疗机构管理条例》第九条、第十五条，《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第六条、第十二条、第十八条。

三、申报条件与申报材料依据

国务院《医疗机构管理条例》第八条、第九条、第十条、第十六条，《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第十一条、第十三条、第十六条，国务院《医疗机构管理条例、《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》第十五条。

四、办理程序：

申请→受理→初审→审批

五、申请材料：

1、设置申请书

2、设置个体诊所（室）的《可行性研究报告》

3、选址报告书（内容：选址的依据、所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围单位的关系及提供房屋所有权及使用权证明复印件）

4、设置个体诊所（室）场所建筑设计《平面图》

六、承诺时限：

行政审批法定办结时间：30个工作日； 承诺办结时间：12个工作日。

七、收费依据、标准： 不收费。

咨询电话：0772—5136665 投诉电话：0772—5128122 F:办公室各局材料卫生局医疗机构设置审批、执业登记接收方案、操作规范、流程图自治县卫生局医疗机构（个体、村卫室）设置审批事项 流程图.doc

第二篇：新建村卫生所申请书

新建村卫生所申请书

我向xx村委会申请新建卫生所，根据《2013年卫生所项目中投资计划草案的通知》。第一道防线上农村三级医疗预防保健的重要环节，推进村卫生所建设是农村卫生所工作的重点之一，是社会主义新农村的重要内容，是从根本上解决农村看病难，看病贵问题，全面提高农民群众健康水平的一项重要举措。农村卫生基础设施是《农村卫生服务体系建设与发展规划》作为十一五期间农村建设的项目中的工作是贯彻落实国家医改意见和实施方案的重要体现。

现拟定建设的xx村卫生所，目前全村人口为xx人，流动人口大约xx多人，现有的卫生所由乡村医生个人提供，我负责预防保健和应对公共卫生突发事件，为改善村卫生所就诊条件，提高卫生硬件水平，现有我存你建标准化卫生所，需要具备相应规模和诊疗条件，能承担其卫生管理，疾病防治，妇幼保健与公共卫生职能，能为当地村民提供医疗保健服务的卫生所。

第三篇：新建村卫生所申请书

新建村卫生所申请书

我向xx村委会申请新建卫生所，根据《2013年卫生所项目中投资计划草案的通知》。第一道防线上农村三级医疗预防保健的重要环节，推进村卫生所建设是农村卫生所工作的重点之一，是社会主义新农村的重要内容，是从根本上解决农村看病难，看病贵问题，全面提高农民群众健康水平的一项重要举措。农村卫生基础设施是《农村卫生服务体系建设与发展规划》作为“十一五”期间农村建设的项目中的工作是贯彻落实国家医改“意见”和“实施方案”的重要体现。

现拟定建设的xx村卫生所，目前全村人口为xx人，流动人口大约xx多人，现有的卫生所由乡村医生个人提供，我负责预防保健和应对公共卫生突发事件，为改善村卫生所就诊条件，提高卫生硬件水平，现有我存你建标准化卫生所，需要具备相应规模和诊疗条件，能承担其卫生管理，疾病防治，妇幼保健与公共卫生职能，能为当地村民提供医疗保健服务的卫生所。

为了达到标准村级卫生所所需做到诊断室，治疗室，药房，观察室，预防保健室，注射室等就必须有独立或相对独立的建筑，并符合无妨碍的要求，为此，标准化村卫生所要占地面积80平方米，现使用面积不能低于xx平方米，特恳请xx村委会以成本价提供xx平方米卫生所建设用地，以确保建立标准化卫生所所需。

特此申请

申请人：

村委会：

第四篇：卫生所设置可行性研究报告

关于长乐市首占镇卫生院

“福州外语外贸学院卫生站”设置可行性研究报告

一、申请单位名称：长乐市首占镇卫生院

1、申请单位基本情况

我院位于首占镇首占村，服务范围包括13个行政村，服务人口27748名，服务半径20千米，是隶属长乐市卫生局管辖的一家集医疗、预防、保健于一体的综合性医院。为“一级乙等医院”、“爱婴医院”和“长乐市新型农村合用医疗定点医院” “长乐市城镇居民医疗定点医院”。主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。

2、申请人基本情况

法人代表：

年龄：45岁

专业履历：副主任医师 身份证号码：

二、拟设卫生站名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：长乐市首占镇卫生院福州外语外贸学院卫生站 选址：长乐市首占镇岱边村福州外语外贸学院行政楼一层 功能：医疗、预防、保健、健康教育等功能于一体。

三、主要医疗设备 卫生站目前拥有的主要医疗设备如下：

听诊器、压舌板、血压计、紫外线灯、体温计、止血带、吸痰器、诊查床、简易呼吸器、观察床、身高体重计、无菌柜、清创缝合包、健康档案柜、便携式高压消毒锅（带压力表）、中、西药品柜、出诊箱、桌椅、治疗盘、健康宣传版、冷藏包（箱）、担架、处置台、有盖污物桶、医用储槽、输液架、有盖方盘、地站灯、氧气包或氧气瓶、手电筒、开口器、应急照明设施、微机及网络系统、打印机等等

四、拟设卫生站的服务方式、时间、诊疗科目

服务方式是以门诊为主，急救为辅。服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括：全科医疗、预防保健

五、拟设卫生站的人员配备

卫生站的人员配备：达到卫生站的人员配备要求，共有执业助理医生1名，执业护士1名。

六、拟设卫生站的仪器和设备配备：

在卫生站原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到卫生站的设备配备要求，满足基本医疗的需要。

七、拟设卫生站与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为全校师生搞好医疗预防保健工作。

八、拟设卫生站的医疗废弃物处理：

医疗废弃物由首占镇卫生院统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。

九、卫生站的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：

卫生站的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道采用符合卫生站建筑标准要求的管道铺设。消防设施按卫生站建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。

长乐市首占镇卫生院 二0一二年九月十五日

第五篇：村卫生所承诺书

村卫生所（社区卫生服务站）承诺书

乡（镇）卫生院：

为有效防控输入性恶性疟，保障辖区内居民生命安全，本村卫生所（社区卫生服务站）承诺：

1.主动搜索辖区内到非洲、东南亚、印度次大陆、南美、太平洋岛国等疟疾高度流行区从事经贸，援助、劳务和旅游的人员信息，及时登记基础资料（姓名、性别、住址、去的国家名称、返乡时间、联系方式），进行上报。

2.对辖区内的出国人员进行监控，一旦发现有从上述国家返乡者，要在48小时内向乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）报告，报告内容包括: 姓名、性别、住址、去的国家名称、返乡时间、联系方式、同批回归人员名单及联系方式。

3.本村卫生所（社区卫生服务站）应张贴《致赴非洲、东南亚等疟疾高发区人员的一封信》，向出国和返乡人员宣传输入性恶性疟防治知识。

4.国外返乡人员中如出现发热症状者，注意是否患上了恶性疟，要立即报告当地乡（镇）卫生院防保人员，并尽快介绍到乡（镇）以上卫生机构做疟原虫检查。

5.本村卫生所（社区卫生服务站）不截留诊治从上述国家和地区返乡的发热病人。

6.如违背上述承诺，愿承担相关责任。

村卫生所（社区卫生服务站）负责人（签字）：