第一篇：另类心电图学讲义5--P-R段与P-R间期
（三）P-R间期与P-R段分析。
P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。
正常P-R间期
在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。P-R间期延长
当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。
注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。
成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。图3-39 P-R间期延长心电图
本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。
这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度AVB的心电图特征。注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R间期延长！
前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II导联进行！下面我们用一份图加以说明。
图3-40 I导联的P-R间期与II、III导联相等与不等心电图
这个图A的I导联的P-R间期与II、III导联的P-R间期差别不大！图B的I导联的P-R间期比II、III导联的P-R间期短约40ms（1mm）。
为何部分患者I导联P-R间期相对较短？
究其原因与心房最先除极部分的瞬间向量接近指向正前下，即心房除极的初始向量与I导联轴垂直，走向在0电位线上，相当在心电图的基线上，占时，却看不清起始部位，所以其P-R间期就会比其它导联短。此外，这份心电图的P波时限自然也会比其它导联的P波窄。这是部分学者否定P波离散度意义的理论依据。大家可以从下面这份向量图P环的特征来理解它。
图3-41 I导联的P-R间期比II、III导联短的P环与I、II导联轴的关系
这是上面B图的额面向量图。明显看出P环初始部分走向与I导联轴垂直，而与II、III导联轴都呈一定的角度。所以I导联P波起点明显延后，P波变窄，P-R间期缩短。缩短时限就是这里与I导联轴垂直这部分向量的时间。图3-42 显著P-R间期延长心电图 1
该图是23岁，男性实习医生的心电图。身体壮实，实习心电图时体检发现P-R间期明显延长，达0.６3秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R间期缩短为0.19秒。考虑其P-R间期显著延长属于持续慢径路传导。
这里的P波是靠近T波的U波位置上，但心率才55次/分，出现这种情况，用干扰性P-R间期延长不好解释。起卧运动后心率增加15次/分，P-R间期明显缩短！所以考虑运动前长P-R间期是经慢径路下传。属于持续慢径路传导！很可惜，运动时没有进行心电监护，如果有心电监护，就可以记录到P-R间期由长突然变短的情况。
运动，交感神经兴奋，心率加快，窦房结来的激动适从慢径路的不应期，改从快径路下传！所以P-R间期就短了 图3-43 显著P-R间期延长心电图2
这是另一例显著P-R间期延长心电图。男24岁，医生，身体健康。体检时发现显著P-R间期延长，当时没有做运动，考虑持续慢径路传导。三天后来复查，P-R间期恢复正常。这里长P-R间期比前一例短一些，但也达到0.42秒，三天后的P-R间期缩短到0.18秒。
注意怀疑双径路持续传导，给P-R间期延长者做运动试验，必须有适合运动指征，重病及有禁忌征者别做！特别孕妇别做，可以做动态心电图。
24小时动态心电图肯定会出现快慢径路交替传导时的转变情况，而且往往能看到诱发快慢径路传导交替的诱因。网上这样的图不少，收集起来，分析一下，找出其规律性，就可以写一篇好论文。用不着去抄别人的。快慢径路交替传导时的转变情况如下图所示：
图3-44 室早诱发慢径路传导与快慢径路交替传导心电图（动态）
本图A（网上交流图片）室早连发后P-R间期明显延长，落在T波前肢的窦性P波也能够下传，一般考虑从慢径路下传。
图B在心率轻微延长情况下P-R间期由0.18秒延长到0.28秒，而且持续一段时间。这份图P-R间期由短转长之处，不符合正常房室传导R-P长，P-R短的规律性，表现为R-P短，P-R也短，R-P长，P-R也长，所以也考虑快慢径路交替传导。
P-R间期正常值是多少？记住并理解了吗？
正常P-R间期标准，在成年人为0.12～0.20秒之间。成年人70次/分心率以下，P-R间期大于等于0.21秒就算延长！明显延长要考虑慢径路传导可能。
P-R间期大于等于0.21秒就算延长，就报一度房室传导阻滞！至于老年人，传导阻滞纤维化，传导会随着年纪逐渐延长，所以，临床还算它是正常的！常有80-90岁老人的P-R间期长时间维持在0.21-0.25秒。老年人有传导阻滞或纤维化，也说明心肌有病变，是否也考虑为异常，而不应该算正常的？
特别原来P-R间期是小于0.20秒的，由于发病，手术麻醉，较短时间逐渐出现P-R间期延长，就得小心！同样要诊断一度AVB。不是所有老人的P-R间期都延长的啊！2 P-R间期缩短
下面讲P-R间期缩短！
成年人P-R间期＜0.12s时称P-R间期缩短。
P-R间期缩短最常见的原因有：①短P-R征，包括房性心律的短P-R征；
②预激综合征;③交界性搏动（P波在QRS前）。④部分小儿。小孩心率在正常范围内时。⑤部分健康人，特别女性中的孕妇，P-R间期缩短比较常见。
小于5岁的小儿，正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常要短一些。
孕妇比较常见P-R间期缩短，能否用孕妇有疑虑心理、紧张心理、恐惧心理造成儿茶酚胺等物质分泌增加，从而使房室传导增速及不应期缩短，所以P-R间期缩短来解释？
图3-45 P-R间期缩短心电图
本图是成年人心电图，P-R间期=0.10s，诊断：
1、窦性心律。
2、短P-R征。这个图P-R间期才0.10秒！QRS时限正常，QRS波起始处无预激波！图3-46 预激的P-R间期缩短心电图
这是预激综合征心电图，其P-R间期仅有0.09秒。交界心律的短P-R间期，前面刚讲过，就不举例图了！
下面讲一讲有关短P-R间期问题
短P-R征心电图表现为：P-R间期＜0.12s，QRS时限正常，QRS起始处无deltal波。
短P-R征，是P-R间期缩短最常见的一种。较大的心电图室，一天见3-5个是常有的。最多出现短P-R征的是青年女性，特别是孕妇多见。机理是否与交感神经兴奋或儿茶酚胺分泌增多房室传导加速有关？还不清楚！
以前一般都把单纯P-R间期缩短的心电图诊断为L-G-L综合征，即所谓变异性预激综合征。现在还有很多心电图医生这样诊断。
近年来有学者认为：有反复发作性室上性心动过速者，考虑为L-G-L综合征，属有James束参与的折返性心动过速。但部分电生理研究证实所谓L-G-L综合征并无预激现象，属房室结内双径路中快径路的极端表现。之所以引起折返与同时存在有旁路或结内双径路有关，James束并未参与折返。其次就是P-R短者，并不是心房激动部分经过James束提前激动心室所造成，所以不应称为预激综合征。甚至还有怀疑根本不存在James束。大家可以看看郭继鸿主编的“心电学进展”里孙瑞龙教授写的“对预激综合征认识的演变”中112页关于短P-R间期的描述。
争论我们就不管了。因此，目前诊断为短P-R征还是比较合理的。单纯短P-R征无明显临床意义。下面讲P-R段！P-R段压低与抬高
P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。正常时间0.06-0.14秒，P波时间/P-R段时限（称麦氏指数）应在1.0~1.6之间。正常无Ta波（心房复极波）影响，应与等电位线一致，一般不会出现P-R段抬高。如Ta波落在P-R段上，可轻度下移，常在0.05mV以内。如不是心动过速下斜型压低，超过0.05mV被认为不正常。心动过速时—P-R段下斜型压低，一般没有临床意义。但水平型压低要报告。图3-47 P-R段下斜型压低
本图为甲亢心动过速患者心电图，多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV，同时伴J点压低0.05-0.20mV（相对于P波起点）。象这种心动过速患者的P-R下斜行压低，这里的下斜型就是ta波落在P-R段上的结果，临床上没有特殊意义！正常无Ta波（心房复极波）影响，应与等电位线一致，一般不会出现P-R段压低
山羊(542440056)20:43:42 图3-48 P-R段压低心电图
本图，男25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、III、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.1-0.15mV，同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间约0.10s，P波时间/P-R段时限≈1.0尚属正常。
P-R段抬高压低，P波电压增加，都以P波起点为测量基点！这个图P-R压低，心室率在100次/分，而且是水平型压低达到0.1-0.15mV，要报告！
一般水平型P-R压低，考虑心房心肌缺血！但这个患者原因还是不明确。不像是冠心病，太年轻了！
P-R段压低就讲这两种，下面举例说明P-R段抬高 图3-49 P-R段抬高-心房梗死心电图1
这是无Q性急性心肌梗死患者心电图。I、II、aVF导联P-R段水平型抬高
0.05-0.1mV，次日心电图转房颤。图3-50
P-R段抬高-心房梗死图2
本患者，男69岁，急性下后壁心肌梗伴心源性休克患者入院的首次心电图。II、III、aVF导联P-R段呈下斜型抬高0.1mV，前壁似下斜型压低，由于P波与U波融合一起，无参照点，压低幅度不好定。此外，还伴一度AVB。心肌酶与临床症状符合心梗。
两天后P-R段恢复正常，见后面附图。图3-51
P-R段抬高-心房梗死心电图2转复图
复查图V7-V9导联有较明显的Q波伴T波低平或浅倒置，但不一定考虑合并后壁心梗。
心室肌心梗存在，PR段的抬高，这样是否也能确诊房梗呢---可以！
PR段的抬高多少要报高？-----标准我是用抬高0.05mV以上！
正常人P-R段是不会抬高的！
图3-52
急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图1
这个图心电图演变符合急性下壁心肌梗死，但下壁的P-R段表现为下斜型压低，而I、aVL导联则为抬高0.1～0.20mV。这是在心脏骤停除颤后记录的心电图，下壁的P-R段表现为下斜型压低，而I、aVL导联则为抬高会不会是前壁心肌除颤损伤+心动过速联合影响？
图3-53 急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图2
这是图3-50急性下间壁心肌梗死出现室颤，并除颤后首次心电图。数分钟后V1-V6导联的QRS均呈QS型，下壁的P-R段仍表现为下斜型压低，而I、aVL导联的P-R段仍然抬高。
第二篇：另类心电图讲义-16--动态心电图1
有关动态心电图知识
大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。
一、电极安装问题：
动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。
三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。
1、常规12导联动态心电图的连接：
四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。
四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。
胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。
四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！
注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。
做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！
2、12导联特殊连接方法：
1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。
图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。
可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！
2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。
3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。
七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！
目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法！也有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的。我还是建议大家使用上述MV1、MV5、MaVF导联连接方法较好！。
电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。
MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。（看前面具体安装图）
偶见五个电极的，即共同使用一个负极。如上述示意图。
注意： 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一种方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后对比！不然差别太大，出了问题就麻烦！外出学习交流的图片要注明导联。
下面顺便讲一下心电监护电极问题
4、一般心电监护电极放置原则：临床护士常用心电监护，需要给予指导。
心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。
前段时间在网上讨论时发现动态心电图图片还有电极放错位置的！①12导联监护就是同前面动态平板的12导联监护方法。
除科研外，一般医院都不用12导联做心电监护！紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后用某一肢导联监护。！
注意别用胸导联长时间监护，除非用一次性电极。胸导联用金属吸球电极时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血的啊！
②5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种。与上面12导联的四角导联是一致的！
③3条导联线的电极放置；这是最常见的监护机型。
3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。
注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志颜色是红色（—），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆标志（+）、（-）另一条就是地极。
也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。
注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。
常用双极胸导联有：
McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；
McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；
MV5导联：也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。
CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。
Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。
手术监护电极安置原则：
做胸部手术是监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。
如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处！
5、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：
⑴一次性电极中心处尽量贴在骨面上，即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。
⑵做好皮肤准备工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。
⑶要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人反感，局部也会出现不适。
⑷安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。
⑸安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。并且在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动几分钟，以保证最大心率时图片基线平稳，少干扰。要交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义。要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。故做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。最好来到医院才进行！这些最好列入生活日记说明上！
注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日记中交待清楚这点！否则出事病人会找你麻烦！
大家看看，有什么需要补充的？
目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。拿出来交流交流！电极安装就这些，下面与大家谈谈动态回放、分析、描述、打印等问题。
二、回放与人机对话
摘机后就要给患者出动态心电图报告。尽量当天摘机，当天发完报告。把动态心电图盒子上的闪光卡取下，放进回放槽内回放。
回放打图时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的（即指征），用过何种特殊药物（与心血管病有关的药物）治疗。同时认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，如有自觉症状：如心悸、眩晕、胸痛等出现时，应适当选择2~3条有意义的内容输入（写清楚出现症状、时间），以便打印其实时心电图，如无明显自觉症状，可选用1~2次运动（如爬楼梯、散步终末时）心率较快的时间输入；
扫描时要选用干扰小的两个通道扫描，尽量不用一个通道扫描，以免因某一通道接触不良或干扰丢失有意义的信息；回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正（人机对话），尽量减少伪差因素造成的误判。人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行；
三、打图
打图时除打印必要的内容外，要选择好与诊断相关的条图打印（同类者只选择一条，留挡案可加1~2条）；ST段改变者给病人或临床的报告还要打印ST段趋势图与心率趋势图；过长的心律失常要打印心律失常开始与结束部分条图，必要时打印相关的全览图，以方便分析；
打印心率变异分析相关内容，但必须剔除干扰与频繁早搏与出现二度以上房室传导阻滞部分，然后重新校队。否则，得出的结论是不准确的。
千万别为了多收几十元钱，随便报告心率变异分析相关内容。打印前要习惯预览一次打印内容，发现内容缺陷要进行必要的补充，力求全面。
主要通道图形明显干扰或电极脱落时间大于1/3难以确定其诊断者，需要重新安装，重新检查一次。
回放后，发现干扰太多，数据不准确。但有一个通道不干扰，可以重新选择该通道回放过一次。否则连最快心率也不准确，就不好说了！
目前由于操作原因，干扰较大，很多医院只给文字报告，连图片都不给病人，或只给异常图片不给异常的ST段趋势图！这是很不好的现象。
四、动态心电图分析与报告
动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。
动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。
动态心电图报告提出如下要求：
1、ST段趋势图与心律趋势图分析与判断：
目前我所见到过的几种型号的动态心电图机但 ST段趋势图以世纪3000型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。
下面就以世纪3000型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。
①心率趋势图（上）与ST段趋势图（下）：心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。
上面红色箭头所指的线是50次/分心率线，超过这条线上面的心率才大过50次/分，往上分别是100次/分、150次/分，200次/分线。该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过100次/分，最低不低过60次/分。
这样的心率算正常吗？考虑什么问题？
心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，可能有问题！是患者有点高血压不敢运动，连家务活都不干的结果！实际这个患者是冠心病患者。
在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在对准12
点处，在通道3抬高约0.75mV。压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。
这个ST段趋势能说明是正常的吗？
考虑到患者全天没有运动（高血压不敢运动），这个ST段趋势图是没有意义的！不能说患者没有问题！
不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低，无法确定！②异常心率趋势图与ST段趋势图之1：
该图为女，65岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的异常心率趋势图与ST段趋势图。
此心率与ST段趋势显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。
ST段趋势图解小便时出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。2小时=120分钟，120/7.5=16分钟。
2小时=120分钟，120/7.5=16分钟的来源，就是这里！这次ST压低大于0.5mV的时间约占2小时的1/7少一点
ST段趋势图解小便时出现间歇性ST段压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。
从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低。
至于具体从什么之间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图确定！③异常心率趋势图与ST段趋势图之2：典型心绞痛时的ST段压低。
这是前面用的正常心率趋势图与ST段趋势图的原型图！
患者在佩戴动态心电图近摘机前，在来医院途中在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间（具体时间看全览图确定）。处此次胸痛压低外，其它时间还有三次，压低在0.5～1.0mV之间（看标注）。
该患者，由于血压偏高，佩戴动态心电图后不敢运动，所以全天心率无明显增加，均在75次/分左右。如果做心率变异分析，肯定不正常。全天心率无明显增加。R-R间差别肯定小！
④异常心率趋势图与ST段趋势图之3：
此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。本图患者男，56岁，重症高血压患者。平时心电图有ST段压低，动态心电图三个通道显示通道1（M
V5）与通道3(MVFa)的ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比(包括晚间睡眠时)大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。
其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图 ⑤国产STD-88MI 视听达ST段趋势图
这样的ST段趋势图难看一点！这个ST段趋势图也是异常的！在04点是下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV!
⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图
这个趋势图也不理想！这种动态是美国产12导联动态Martara，很贵的！34万元/台。一个盒子5万多元，但很差！容易坏！比美国产的世纪3000的盒子差得远！
今晚就暂时讲到这里，明后晚接着讲余下部分！
第三篇：另类心电图讲义-17--动态心电图2
2、ST段改变的描述
这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。
1）ST段改变出现在那个通道。
我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。
其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。2）ST段改变的形态。
ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。
因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。
如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低 ≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。
ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：
如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。
弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。3）ST段改变的幅值。
不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。
注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！
由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：
① 全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。
此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。
一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。
此外，要 对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。
适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。
② 时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图：
该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日 2
记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！
一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。
时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。
注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。
遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。
③ ST段抬高 的描述基本与压低相似。
全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。
3、心律失常的描述
心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：
⑴ 24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；
⑶ 心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。
例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。
室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。
如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。
注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。
象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！
一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。
要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏
或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。
4、T波改变描述。
T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！
动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。
在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？
这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。
T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。
5、异常Q波及其它 次要内容。
符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的
动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。
五、下面讲有关诊断问题
正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。
1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。
最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。
最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。（1）窦性心动过缓的诊断标准：
①一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。②持续性窦缓：24h总心搏数<86400次，即平均心率每分钟<60bpm要给予窦缓诊断。
（2）窦性心动过速的诊断标准：
①一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。②持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。
这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。
2、节律失常
一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。
节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常
这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。
①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。
②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期 ≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。
这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！
④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：
a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平均心率＜50次/分。
b反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。
c快速的心律失常终止时停搏>3.0s。d出现明显的慢快综合征等。
一般要具备以上1、2两条。
2）其它室上性心律失常：
造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。
50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心搏。
① 早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。
早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。② 阵发性心动过速
动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。③ 折返性心律失常。
常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。
诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。
具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。3）室性心律失常
50%的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性早搏范畴。
多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！4）心脏传导阻滞：
一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。
不久前，一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞，一度都没有，但睡熟后间歇出现类似三度阻滞的心电图！如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！
心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。
与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB（不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率多块，都1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现规律。诊断是要说明是这种情况下出现。
动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。
5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。
有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。
相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。
六、伪差的鉴别：
我们可以用一些常规心电图图加以说明！因为动态心电图同样可以出现一般心电图的伪差。一旦出现无法纠正。
产生伪差的原因不外有：错接导联，肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。
① 有学者认为ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%，即有ST段降低（伪差）的R波比正常高20%以上，可能体位改变引起。这点我没有认真注意总结。
② 突然发生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段压低是渐进性，突然发生的ST段下斜型下移可能伪差或体位改变。
③ QRS波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。
象这样的房颤心电图图V1-V2的QRS变异这么大，V3-V5像所谓巨R波型ST段改变，其QRS一时呈R波型，一时有呈rS型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。这样的图必须重新记录
这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主要是影响QRS前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必须重新记录，否则难诊断。
④正常人出现不完整QRS样波，如没有T波考虑伪差。
象这里第三个类似的QRS波，肯定是干扰！
为什么？没有T波。形态特征不符合QRS规律性！
⑤ T波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时U波位置上也会出现类似异常。
刚才给过的那份T高矮宽窄不一就属于这种情况！
象这幅图虽然很规则！但还是伪差所致的异常！新手往往就报告U波异常了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！
下面还有一份网上讨论的图！不少网友硬说是T波电交替！可惜楼主没有认识，所以没有马上复查！以为属于T波异常！
⑥在类似房扑的大扑动波中有规则的QRS波，前后都是正常下传的P-QRS波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！如下面的图 ：
⑦导联接错，最常见左右手接错！
这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！
这是纠正后图！
这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好！是ICU护士做的图，拿给我们发报告！怎么发？必须重做！
下面这是我们派人重做的图！差别多明显！
这个也是上下肢接错的图！
⑧与P波或QRS关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号
这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。所以佩戴动态心电图后不能再去做电针治疗！
下面这是去除电针后复查图！（这份图是QQ群讨论的图）
这幅图特殊波形似乎很规则，但与P波或QRS均没有关系，肯定属于伪差。
动态心电图中伪差特别多，要认真注意识别伪差，审慎下诊断！
有 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。
导联的负极电位影响----这点我不是很理解！
总之，发现用一般心电图难以解释的图片，首先要考虑伪差！马上再复查常规心电图就清楚了。别乱下报告！
好啦！动态动态就讲这些，大家还可以看看我给你们的教案！
动态心电图检查规范
一、申请与预约
由各临床科室医师根据临床需要对病人提出动态心电图的检查申请，申请单项目应填写简单病史，治疗经过与曾否服用对心脏有显著影响药物应填写详细。
二、操作人员流程与职责
1）动态心电图技术复杂，必须经由专门的技术培训，有3年以上常规心电图工作经验的技术人员才能上岗。
2）动态心电图检查设备贵重应有专人负责。
3）检查室内室温应控制在22度左右，病人应感觉舒适。按要求清洁皮肤安装电极后准确安装电极，连接好导联线。
4）安装完毕后打开记录盒电池仓，数据卡仓，依次安装数据卡电池。启动记录盒检查导联连接情况及电阻大小，记录盒的日期时间，确认其在正常范围情况下启动记录。
5）记录器佩戴好后，交患者一张情况监测记录单（生活日记），向患者详细交待应记录内容的重要性与记录方法，患者不能记录的向陪护人员介绍。
6）非开放病房的检查患者，与病房主班护士、巡回护士通报检查情况。加强安全巡视，避免安全事故。
7）做好病例资料登记工作，便于随访。此外，为了防止记录盒丢失，留下患者详细地址与身份证号码。必要时收取一定押金。
8）记录满24小时后取下记录盒（应按先关闭记录器，取下电池，取下记录卡顺序进行）部分患者对电极过敏严重者可起水泡，取电极时应小心谨慎，防止引起水泡破溃，已破溃的要进行无菌处理，预防感染。
9）定期对设备记录盒及导线做检查保养工作，情理表面污垢。
三、数据分析与报告
1）动态心电图经过40年发展，加入计算机分析后已经大大减轻的分析人员的劳动强度但是由于计算机的高误报率一直是难以克服的问题，所以依然需要分析人员的耐心细致，本着对病人负责的精神，在保证分析准确的情况下尽量缩短分析时间。
2）检查报告中描述内容应尽量保证有打印图例。
3）动态心电图检查报告于拆盒后当天发放，最迟第二天发放。不能当天发报告的，尽量在摘机后回访，了解大概情况告诉患者，有严重问题需告诉患者或主管医生，并由值班医生尽快完成报告，即使交予患者。
4）检查结果报告者应具备本专业执业资格2年以上的诊断医师，不足2年的应由上级医师审核后签名发放。检查结果报告中不应有明确的病理性诊断。
四、资料与数据保全
患者的检查信息与报告内容应详细登记、保管，动态心电图分析设备应专机专用，避免资料串拷引起病毒感染破坏存储资料。定期做光盘的数据资料备份保全。
第四篇：另类心电图讲义-8---折返性心律失常
（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）
折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。
首先讲顺传型房室折返性心动
图2-251
顺传型房室折返示意图
这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。
所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。
顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`
图2-252
顺传型房室折返性心动过速心电图
本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。
图2-252
顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联
在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。图2-252
顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联
这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不能从V1导联测量
在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？
不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。
顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。
图2-253
顺传型房室折返性心动过速转复图
本图为上图转复后记录心电图。P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。
通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT
图2-254
左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图
这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。
该图心室率272次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波, R-P¯0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。
图2-255
左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图
此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波）
本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置
（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）
预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？
A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V5、II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？
主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏右后方。这样心房除极是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6导联逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。
旁道在左后方，向左方向除极不就是对准I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。
这种情况是比较少见，但不是罕见！
下面讲逆传型AVRT
图2-256
逆传型AVRT心电图
这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。
逆向型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT。心动过速发作时QRS宽大畸形，R-P`>1/2R-R间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。②旁路与旁路之间折返（少见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。
由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT呈右束支阻滞图形。图2-257
逆传型房室折返性心动过速心电图
本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。
8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。
该图呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。其转复图为B行预激心电图。
也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间≧70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT
逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。
如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？
呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。从心电图来看，逆传型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-P
P-R，所以考虑逆传型AVRT。后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。下面就是横面向量图。图2-258
逆传型房室折返性心动过速横面向量图
该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。
如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。故不符合室速的向量图特征。
如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧—左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。
图2-259
右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图
这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图
这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波。P-R为0.10秒。图2-260
右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形
这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。
该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。
图2-260
右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图
该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-P
图2-261
右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图
这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-P
顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图
这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。
Coumel定律又称Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。
这份图前半部分呈完全性左束支阻滞型的宽QRS心动过速，自动过度到窄QRS心动过速（后半部分），两者均看不到明显的P波，宽QRS心动过速的R-R间期比窄QRS心动过速的R-R间期长50ms，符合Coumel定律。
大家以后再宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。
前面分别讲了右侧旁道（B型预激）逆传型AVRT、顺传型伴对侧束支阻滞及同侧束支阻滞。理解这个后大家对左侧旁道相似的情况，应该可以理解了。由于手头上没有左侧旁道能确诊的类似心电图，所以就不举例了。
图2-263
左侧旁道逆传型AVRT心电图
该图P波无法分辨，心率230次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s，呈完全右+电轴极度右偏（考虑合并左前分支阻滞），转复后也呈A型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性心动过速。
本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S<1，往往诊断室速。按什么V1导联左兔耳型，也考虑室速。但马上终止心电图是A型预激，其宽QRS心动过速也符合A型预激逆传型AVRT的心电图特征，所以考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。
图2-264
左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图
本图窦性心律，心率115次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到δ波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小。
图2-265
顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图
前面讲到顺传型AVRT是讲到，大部分顺传型AVRT有早搏诱发。这份图我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型AVRT的心电图（可惜没有留12导联）
该图窦性心率98次/分，阵速心率166次/分，在P-R不延长情况下突然出现阵发性心动过速，QRS形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个QRS（即最后一个窦P下传的QRS）后面可以明确分辨逆行P波，R-P
这份图有两个问题要明确，首先是阵速前最后一个窦P下传的QRS后有逆行P波。二如何与房性心动过速鉴别。
图2-265
顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图拆分图
这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。
窦性下传的T波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行P就可以解释这一串快速心律失常的性质。
这是术后监护记录的心电图。反复短阵心动过速，QRS时限正常，频率166次/分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发，阵速前下传的P-R也无延长。窦性下传的QRS后面T波突然变深，就是有倒置P在里面，才会使这个T波加深，而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且P-P`固定为0.18s，R-P间期固定为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者将R-P`不可能固定；其次，如果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期最短的也0.23s（正常有效不应期230-430ms）。所以这份图考虑顺传型AVRT是合理的。
第一个逆P清晰、窄，第二个以后的逆P与倒置T波融合成较宽的波，不够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重，T波倒置加深了有关。附加图2 房早诱发AVRT: 图2-266
顺传型AVRT心电图
这是典型的顺传型AVRT心电图。心率184次/分，QRS时限0.12秒，QRS呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个QRS后有逆行P波，以下壁导联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。
图2-267
顺传型AVRT心电图转复图--房早诱发
这是前图的转复图。图示 每个窦性P波下传的QRS均为室上性QRS，其QRS前无δ波，可见频发的房性早博，早搏下传QRS呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形，每个QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反复心搏的心电图特征。而且是房性早博下传的P-R间期无明显延长，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能是经旁道逆传。其QRS形态与上图阵发心动过速形态一致。因而推测前面的阵速图是AVRT，而不是AVNRT。
本图的诊断：
1、窦性心律。
2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。
3、轻度ST段改变（R波为主导联）。
遇到窄或宽QRS心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时，在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室性早搏等，诊断就明确了。前一个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！
当然这份宽QRS心动过速的QRS时限较窄，逆行P波明显，不要转复图也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行P波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱发，诱发的房早P-R无明显延长，诊断就明确
房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速。
图2-268
慢-快型房室结内折返心速心电图
本图R-R整齐，心率150次/分，QRS时限0.08秒，每个QRS后面有逆行P波，R-P间期0.07秒，R-P
50ms），食道电图可见S2R2跳跃延长>60ms。③食管电图及希氏束电图可以清楚地识别P`(A)波、R-P`(H-A`)间期。④室房逆传形式一般正常。
慢-快型AVNRT可出现心房或心室传导延缓或漏搏。当心室率>200次/分时，多由干扰所致。而心率<180次/分时要考虑有阻滞可能。由于折返仅在房室结内双径路内进行，出现阻滞并不影响心动过速的持续存在。
这里的逆行P波算比较清楚。注意不要把他当成完全右的S波粗钝挫折。该患者的转复图是正常的，这里不再列举。
图2-269
典型房早诱发结内折返性心动过速
本图是惠普双通道动态心电图。两段见起始处的心动过速都是房早诱发，第一个房早下传P-R无明显延长，第二个房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现房性回波（逆行P`波），并持续形成短阵折返性心动过速。其QRS为室上性的，R-R整齐，R-P`间期0.06秒，R-P`
凭房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现折返形成逆行P`波，并持续形成短阵折返性心动过速----这个特征就可以确诊是房室结内折返性心动过速。不需要其它证实。图2-270
房早诱发房室结内折返性心动过速
这也是动态心电图的图片。该图房早应该落在T波顶峰稍后，使MV5与MaVF通道的T波稍增高，MV1通道则可明显看到切迹，后一个切迹就是房性早搏的P`波。P`波下传明显P-R延长，下传的QRS终末部分跟着出现逆行P波，R-P`为0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心电图特征。
图2-270
房早诱发房室结内折返性心动过速拆分图—T波异常
房性早波下传后的QRS的ST段凹下处就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起处（红色箭头指向处）是T波不是P波！这些T波比前面心动过缓时的T波明显变小变矮，这就是心率明显增快复极加速和或相对心肌缺血所致。心动过速时的T波与非心动过速时的T波一般都有较明显的差别。
动态心电图对房室结内折返性心动过速与房室折返心动过速的鉴别有很大意义。主要是因为它能观察到诱发心速的原因与引起折返房早或窦性下传有无P-R延长，有的P`-R延长其QRS后出现逆P，并持续折返的，说明系从慢径路下传，快径路逆传。诊断慢-快型房室结内折返性心动过速就不会错。
图2-271
快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）：
本图P波清晰，符合逆行P波诊断标准。R-P`间期0.26s，P`-R间期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低，aVR导联ST段抬高0.25mV，符合长R-P室上性心动过速心电图特征。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。
这种长R-P间期的室上性心动过速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以见于：①持久性交界性折返性心动过速。②快-慢型AVNRT。③左房性心动过速。④隐匿性旁道参与的室上速伴长室房传导。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。
图2-272
快-慢型房室结内折返性心动过速转复图
转复图除正向T波两支对称（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延长外，无其它特殊改变。
图2-273
动态心电图
此图为前图的动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，QRS仍为室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P`间期性心动过速。这里有室早诱发的长R-P`间期考虑慢径路逆传所致。所以这份图符合快-慢型AVNRT。
没有动态心电图这份图，前面的图就不好确定。这次24小时动态心电图共7个室早，其中5个室早后有相似的心动过速。所以临床遇到突发突止的房速，做动态心电图看到起始处，有利于鉴别。
图2-274
室早诱发快-慢性AVNRT的示意图
当提前的室早到来之时，遇到交界区快通道不应期，就可能从慢径路逆传到心房，而且在上到近端共同通道处遇到快径路脱离了不应期，又会折返回心室，引起心室激动形成与室早不一样，而与窦性下传一样的QRS波。
图2-275
室早诱发快-慢性AVNRT（网上下载）图：
这是网上大家讨论的一份心电图。III导联显示：室早后第一个逆行P波不清晰，但下传后逆传的P波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早诱发快-慢型AVNRT心电图特征。
阵速既是可以室早诱发！但室早又常常不能终止它，这也是AVNRT的一个重要的心电图特征，是AVNRT与AVRT的鉴别要点之一。室早不能终止阵速的原因是折返是在房室交界区内进行，可以不受室早或房早的影响而持续存在。而AVRT时，心房、心室都是折返环的一部分，额外的室早就像一个额外刺激一样，把折返环打断，使折返终止。
遇到我前边的那份长R-P`间期的室上性心动过速心电图图，如果无动态这份图为依据，一般只能诊断非阵发性房性心动过速！开始我们也是这样诊断的。后来觉的特别，老是突发突止，就给她做动态心电图，结果7次室早，有5次诱发室上速，而得以确诊！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到这样的患者，应该建议做动态心电图！今晚讲课就讲到这里，大家再见！
第五篇：另类心电图讲义-3---房性心律失常
（三）房性心律失常
房性心律失常就是一位节律点起源于心房的心律失常。常见房性心律失常有房性早搏、房速、房颤、房扑等。但这一节主要向大家介绍有关房性早搏与各种房性心动过速的心电图诊断。房颤、房扑分出另一节介绍。下面首先讲房性早搏。
1、房性早搏
房性早搏概念：房性早搏是指提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。
房早的概念是提前出现的P`-QRS-T波群，但时有的房早未下传，P`波后面没有QRS。所以考试时记住：提前出现的P`波是诊断房性早搏的关键鉴别要点。这点很重要！图2-55
房性早搏1
本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS与窦性下传的基本一致，QRS时限、形态都正常，习惯称为室上性的QRS。后一个房早下传产生的QRS则宽大畸形，我们称它为室内差异传导。
这幅图的诊断：
1、窦性心律。
2、房性早搏伴室内差异传导。房性早搏象这样的图大家都很清楚！所以提一下就可以了！
通过此图还要求大家理解：如何确认房早的P`波，只有确认了房性早搏的P`波，才能与交界早的鉴别，房性早搏伴差传也才能与室性早搏鉴别。其次是要理解什么是代偿完全及不完全的产生机理。
如何找出提前出现的P`波？这是诊断房性早搏的关键。象这份图前一个房早容易看，后一个落在T波顶峰稍前，使T波出现顶切迹畸形，就要注意分析了。个别落在T波正顶部就更难确认。这样就看可能埋有P波的T波电压、形态来分析，必要时要结合代偿间歇一起来分析。
图2-56
房性早搏2
这份图房性早搏的P`波正好落在T波顶峰上，由于正向P与正向T叠加，是T波增高。这个房早的代偿间歇也是不完全的。注意，在肢导联还要有个连发的房早P`波别漏诊啊！
为什么说图2-55 第二个房早起点落在T波顶峰之前？怎么定？ 图2-57
房性早搏3
这是图2-55 第二个房性早搏部分。大家已经懂得这里有个房早P波，还要懂得怎么定这个房早的P波从哪里开始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就难确定些。这份图正常的ST段夹T波的交角很钝，T波的升支上升缓慢的，而这个埋有P波的T波升支明显陡峭，ST-T夹角变锐利了！说明该T波升支突然变陡部分就是P波的升支，非T波的升支！
这是心电图分析的基本功之一，必须学会这样分辨落在T波上的房早从哪里开始！不然要你画梯形图就无法确定房早的心房线从哪里开始。
此外，还要理解：P-P`（配对时间）与P`-P（代偿间歇）及P-P`+ P`-P＜2个P-P（代偿不完全），或P-P`+ P`-P＝2个P-P（代偿完全），或P-P`+ P`-P＞2个P-P（过代偿）的机理。
P-P`的P是房早前的窦性P波的起点，P`就是房早的P波起点，也就是说P-P`是房性早搏P`波的配对时间或联律间距了。
P-P`+ P`-P＜2个P-P（代偿不完全），如下图所示：
图2-58
房性早搏与其梯形图
在这份图上如何看房性早搏代偿不完全？
看图前首先要明确梯形图的右边这一列字母及意义。S表示窦房结，S-A表示窦房交界区，A表示心房，A-V表示房室交界区，V表示心室，梯形图由上向下像梯形的曲线就分别表示从窦房结激动到心室激动的过程及时间先后，那里标出的时间分别表示前后梯形曲线竖线间的时间间距及呈斜形线起点至终点的时间间距。
通过这份图可以看出房性早搏来得较早，激动心房后逆传到窦房结（梯形图上行中间箭头处），此时离窦房结正常发放激动还有一些时间（这份图显示是还差890-830=60ms)，此时窦房结但正处于应激状态，房性激动就使窦房结提前除极。窦房结就当此次除极是自己正常除极一样，以正常发放冲动的时间间隔（890ms）继续发放激动（重整节律）。
房性早搏在离前次窦房结激动刚830ms就传入窦房结，使窦房结提前除极（激动）了，窦房结又在此激动后890ms再发放激动（节律重整）。这样一来，窦房结的配对时间（830ms）+代偿间歇（890ms）=1720ms，就小于2个S-S（2×890=1780ms）。用P波算代偿不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2个P-P（1780ms）
P-P`+ P`-P＝2个P-P就是代偿完全
如果房早发生稍晚一些，房早激动心房后逆传中，窦房结已经正常发出激动，大家在半路相遇（窦房交界处互相干扰），不能使窦结提前除极，这样一来，就没有干扰到正常窦房结的节律。所以就代偿完全。
至于过代偿则与存在隐匿性窦房折返有关（省略）。注意窦性心律不齐会对代偿间歇有影响。P-P`+P`-P＞2个P-P就是过代偿。
图2-59
房性早搏代偿完全与过代偿心电图
这份图由于窦性心律有点不齐，梯形图就不画了。上面做了标志说明，大家理解什么叫代偿完全，什么叫过代偿就可以了。
我的一个朋友已经是心血管病科的主治医师，90年去杭州某医院CCU进修心电监护，申请与批准
都是半年时间。去到后，科主任问：你的心电图知识掌握怎样？他回答：基本掌握心电图诊断知识。结果主任要他回答：房早的基本概念与为何代偿不完全。后一个问题房早为何代偿不完全，没有答对。主任就说。还不行！你先去心电图室学习3个月心电图，再过来。这样一来，半年进修成了九个月！冤不冤？
所以别看这些很基本的知识，作为心电图专职医生，必须逐渐掌握。三基考试、内科主治资格（职称）考试都有可能考到。
要掌握，就必须先理解！现在这样详细给大家讲解目的就是要大家理解这些基本知识！
此外，还要对一些概念要了解清楚，如配对时间、配对间距、联律间距及偶联时间都是一回事，就是指早搏与前一个主导心搏的间距。
代偿间歇、早搏后间期、回转时间，补偿间期等也是一回事，是指早搏后直至基本心律或主导心律的心搏出现的一段较长的时间。
不同出题的老师可能用不同的称呼，别只知其一，不知其二。
至于房性早博什么情况下算偶发，什么情况下算频发，记录图片短的往往不好分辨。
以前用单导联记录时，我习惯在常规12导联中有四个或四个以上导联有早博，就诊断频发性，否则就是偶发性。
现在心电图都用自动记录的了，总共才记录5-8秒的图，怎么诊断，我看不分偶发还是频发算了，或看电脑下的诊断是否频发，照着下是了。
为了多记录几秒图，我习惯使用6导联同步编排记录心电图，而且肢导联与胸导联不同步排列。如果明知有心律失常或记录前发现明显心律失常的话，最好最1分钟节律导联记录II长条（单导或三导联联心电图）
图2-60
房性早搏二联律伴差传心电图
本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个差传不明显外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。
这个图如果无倒数第二组有无明显差传的房早，对于新手来说还不敢大胆下诊断。
不同导联房早的P波清晰度不一致，这里最清楚的是I、aVL导联的P`波，T波后一个切迹处是P`波的位置（箭头所指处）。aVR导联也算清晰（红色箭头处），aVR的房早P波虽与T波一样倒置，但宽度完全不一致。所以红色箭头指向的倒置小波是房性早搏的P波。
从红色线条间看，没有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS处明显切迹，V1最清楚。
如果仅给V3-V6中其中一个导联，就难分辨了。所以你们以后上传网上求助于别人的图尽量给12导联+V1或II长条。切忌只给一个导联。
如果这份图没有倒数第二组，全部呈二联律能算出房早的代偿间歇吗？网上常有人问这个问题。大家说说房早二联律怎么算代偿间歇完全或不完全？算不出来，因为你不知道基本窦性心律周期！图2-61
房性早搏三联律心电图
这份图每2个窦性下传的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。
这里找房早的P波比较容易找一些。房早后的T波与T-P段很清晰，而有房P处与T波降支根部明显切迹。这也是确定房早P的依据！
但要注意与U波区分。房早下传伴差传不算明显，其T波与正常下传的T波是一样的。图2-62
成对房早构成所谓的真性房早三联律心电图
这个图是三通道动态心电图。三通道分别是MV5、MV1与MaVF。V1前面加M就是模拟导联的
意思。如MV1就是模拟V1导联，只是模拟，不是真正的V1导联，图形是有差别的
这份图一个窦性P波下传后接着连发两个房性早搏，并都下传心室，并形成形态不大一致的一对宽大畸形的QRS波。这里的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去观察了。只要认真观察，房早的P波还是可以肯定的。三个通道，只要有一个通道明显就可以肯定，一般T波相对低的导联P`波就相对好分辨。如最后一组，第一个房早P`波在MaVF好看，后一个则在MV1导联好看。
动态心电图早搏分类最麻烦的就是房早伴差传，电脑常常判断为室早，需要人工校对与修改。如果房早伴差传与室早都有就比较麻烦。
真性房早三联律也好，成对房早也好，就是那么回事。我认为怎么诊断都行！
后面一个宽的QRS与房性反复心律鉴别较难。两个宽QRS距离小于0.5秒。符合反复心搏出现的时间。如何区别，主要看两个宽QRS间的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在电脑屏幕上分析是要有点功底才不会弄错！
大家说说两个宽QRS间的P波是逆行P波吗？
MV1导联不好说，但MaVF与MV5导联不象是倒置的P，所以还是考虑房早连发两个，第二个不是反复心搏！
如果房性反复心律，两个宽QRS间的P波必须是逆行P波。
注意两个差传的QRS形态是有差别的！主要后面一个离前面一个太近了！下传到右束支时又落在前一次激动的不应期上。但时相不同，所以同是右束支阻滞，形态与前一个也有所不同。图2-63
构成不同比例的房早联律心电图
这个图算几联律？
这里呈交替性的三、四联律为主。但有一组仅1个窦性P，1个房性P构成一组。所以诊断：窦性心动过速，房性早搏二～四联律。
此外，房性P波来自左房还是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向与窦P基本一致，应该来自右房上部。
分析心律失常一定要找P波清晰的导联。此外，图片要记录好，有心律失常的尽量记录节律导联。大家能想象得到上面这个诊断房性早搏二～四联的病人1分钟节律导联会是什么问题？不做就漏诊了！
图2-64
图2-63图的节律导联心电图
这个图是扫描图，当时扫描得不好！节律导联不能贮存在卡里，这是12导联心电图机不好的地方，还是心电工作站好！心电工作站遇到此情况采样90秒就可以了。
这个图与上面的图是同一个病人的心电图，图片显示时间相隔2秒钟。其II长条，就不是房早二～四联律了，而是房早、房速、房扑、房颤都有！不做1分钟节律导联就漏诊了。图2-64
拆分图1 如果只记录记录到这里，只能诊断短阵房速。倒数第2、3个较小的P波可以用房内差异传导（钟氏现象）解释！
图2-64
拆分图2 如果记录到这里就不是房早、房速了
这里算颤还是扑？ 图2-64
拆分图3 这里呢？
图2-64
拆分图4 这里是扑吗？符合“Bix法则”吗？
用这个图的目的是，遇到心律失常需要做1分钟节律导联。
Bix法则的定义：Hamld Bix曾提出：“当室上性心动过速发作时．如果在2个QRS波中间看到1个P(或F)波。就应该考虑到可能有另一个P(或F)隐藏在QRS波内”。注意“应该考虑到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必须有苗头。这里符合的依据第2个QRS与倒数第2个QRS终末有个小r`波样隆起，及第2个QRS后的T波切迹，符合F-F规律。图2-65 受阻性房早搏心电图1
受阻性房早搏也叫房早未下传。本图提前出现的P`波，其后无下传的QRS波，代偿间歇不完全。本图有3个提前的P`波未下传，P`波方向与窦性一致，不用考虑逆行P波。受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意与窦反复心搏的房性回搏的P波鉴别。这幅图记录时间不够10秒，有三个早搏可以下“频发性受阻性房性早搏”。
附加图例：我在爱爱医上的教案中在这个位置的图片。是否也考虑房早未下传？ 图2-66
受阻性房早搏心电图2
这份图是我在爱爱医上教案之二的图例。解释为受阻性房性早搏。教案放了这么久，也没有人提出质疑！
现在再衡量一下，这个解释为受阻性房性早搏的逆行P波，能排除窦性（夺获）反复搏动的房性回波吗？
粗看起来这份图： 1）（长间歇的）T波起始处的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反复搏动要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。
但放大再划分似乎R-P不恒定了。图2-66-1
受阻性房早搏心电图拆分图
这份图由于未下传的P`波符合逆行P波的标准，应该考虑是否窦性反复心律。如果R-P`不恒定，就只能考虑受阻性房性早搏了。
QRS后有逆P时，R-P恒定是考虑折返的依据之一，因为一般房早与前一个窦性下传的QRS是没有固定关系的，它不象联律固定的室早是前一个QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是绝对的。如前面一幅受阻性房性早搏心电图。是巧合？还是有其它原因，就不清楚了。有人认为是钩拢现象，是不是？不好说！也许还有其它机理，等待大家去发现。
所以这份图还是考虑房早未下传。！但为了更准确，举例讲受阻性房性早搏还是用非逆行的P`波的图2-65 这幅图好！
图2-66这幅图最后怎么下诊断？
这幅图第一个P-R短的是交界性逸搏，且三组第一个的P-R是不等的。这个长R-R1.3秒了，出现交界性逸搏是合理的！而第二个是窦P下传！
综合起来可以诊断：
1、窦性心律。
2、交界性逸搏、窦性夺获房性早搏三联律。也可以这样下：1-窦性心律。
2、受阻性房性早搏三联律。
3、交界性逸搏。
最近讨论心电图时常有学员说：诊断窦性心律需要有连续三个或三个以上才能诊断窦性心律。象这份图两个窦性P波一个房早，呈三联律，没有连续三个窦性P波。所以第一个诊断应该是：窦性心搏+异位心律。注意是窦性心搏，不是窦性心律。
大家说说，这种情况你们是怎么诊断的？
我以为，主导心律还是窦性的！受阻性房性早搏，或房性回波，属于额外的搏动。这份图由于有一个房早未下传构成三联律，所以窦性P没有呈连续三个！如果记录长一些，没有房早了，就全是窦性心律的P波了！一般房早极少长时间的！
窦性心搏还是窦性心律--------规范化标准名词中有没有“窦性心搏”这个诊断？我没有认真看过，我的印象中好像只有窦性心律。
至于：写成：
1、窦性心律+异位心律。很多单位在频发性早搏时第一个诊断这样写！是习惯问题！频发性早搏，或一幅图异位激动比窦性激动多时，我也爱这样书写第一诊断。
但很多单位不用，还是分开下诊断；如：
1、窦性心律。
2、频发性室性早搏。所以是不是这样下第一诊断，要看你所在的单位习惯，不好统一！下面介绍房性心动过速
2、房性心动过速
房性心动过速（atrialtachycardia）简称房速，为异位节律点起源于心房的心动过速。QRS为室上性，其前可见相关P`波，P`波的形态随异位起搏点在心房的位置而异。无房室结及旁路参与，为临床较常见的一种心律失常，常在器质性心脏病变基础上发生。
房速的分类目前看法不大一致。
（1）以临床特点分：①阵发性房速或早搏性房性心动过速。起止突然，时间短暂，由房性早搏诱发，一般房性早搏连发3个及3个以上就称阵发型房速了，有的又称短阵性房速。频率在100-220次/分之间。程序刺激易诱发与终止，提示有折返或触发机制引起，抗心律失常的药物治疗易于控制；如为持续性房速，发作时间超过半天以上，程序刺激易往往不能诱发与终止，提示自律性增高所致，抗心律失常的药物治疗难以控制。此外，频率大于160次/分，能清楚看出房性P波的阵发性室上性心动过速，一般明确诊断为阵发性房性心动过速。②非阵发性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指连续3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。（2）以心电图所见的形态分单源性房速与多源性房速。
（3）目前也有按照电生理机制分型为房内折返性心动过速、自律性房性心动过速。其中还有特殊类型的慢性房速、多源性房速、混乱性房性心动过速及肌袖性房性心动过速等等。图2-67
短阵房性心动过速2：1传导
前面已经讲过早搏连续3个或3个以上就诊断短阵心动过速。
本图见两阵频率约为205次/分的连续的P`波，每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上），故不能下传。此图的房性P波在III导联清晰。某些导联前后P`波不一样。
图2-67-1
短阵房性心动过速2：1传导拆分图1
同是一阵房速，同是II导联，前面几个P`波不够清晰，后面的却很清晰！两阵都差不多！是什么原因？算房内差异传导---钟氏现象吗？算！图2-67-2
短阵房性心动过速2：1传导拆分图2
大家看看前段第一个标志房早的地方（箭头处）是不是有一个房性P波？
应该有一个房性P`波。对照前一个下传的QRS-T的T波，与这个T波有点差别。这里明显倒置，与后面的房性P一样。
这个图的第一个诊断，也是应该下窦性心律，也可以是窦性心律+异位心律。第二个才是短阵房速！这里也没有连续三个窦性P波！
这份图诊断短阵房速，一般不会错，但容易漏掉另一个未下传的房性P波。需认真观察辨认。注意，这种房速如何与折返性房速区别？这里的短阵房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比较短，类似室相性窦不齐，而且出现二度房室传导阻滞，故考虑自律性增高的房速。折返性房速的P-P应该是基本相等的，一般不产生二度房室传导阻滞。图2-68
自律性房速—有加温现象
自律性房性心动过速频率通常<150次/分；P`波形态与方向由起搏点在心房部位而定；呈短阵反复发作，也可以是持久性的；心动过速开始有P`-P`逐渐缩短现象，即“温醒”现象或“加温”现象；多
伴二度房室阻滞或束支阻滞；刺激迷走神经不能使房速终止；心房程序刺激不能诱发与终止。图2-69
多源性房性早搏、短阵房性心动过速1
这这份图是II长条记录心电图。见频发提前的P`-QRS-T波群，P`波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。
这幅图提前出现的、标志有P1-P5的五个P波形态应该是不一致的，也就是说房早是多源性的。本图心电特征分析：这份图应该有窦性P波，并下传，窦性P波电压达到0.25mV；但多数P波不是窦性的，而且P`形态超过三种以上，没有连续三个相同来源的P波。还有一个特征是多个P`波落在T波根部前的ST段上，但还能下传心室，只是P-R比其它落在T波后的延长，这种现象又称P-R>T-R现象。II导联ST段呈下斜型压低0.05mV，伴T波倒置。
所以最后这样的诊断：
1、窦性心律+异位心律。
2、混乱性房性心动过速伴差传。
3、P-R大于T-R现象。
4、肺型P波。
5、ST-T改变。
干扰性P-R延长一般不下诊断，特别下了P-R大于T-R现象后更不用再下干扰性P-R延长。大家看这样诊断可以吗？
注意这幅图有一种特别的现象：在上一行，标志有P2的这个P波没有下传心室，称受阻性房性早搏。而联律间距比它更短的P波，如这行倒数第2个P波，下行中间标有P-R>T-R的这2个P波却也能下传心室，当然配对比它长的P波，如上一行第3、5个P波及倒数第3个P波也能下传心室。这种现象考虑属于裂隙现象。
裂隙现象[发生机制]：主要用分层阻滞解释。房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时,近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未回复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。上面这幅图就符合这种现象。图2-70
房室交界区裂隙现象心电图
这是临床心电学杂志1998年第7期上郭继鸿教授“裂隙现象”一文上的图片（原来数字是手写的）。
图片上3个房性早搏，第1个房早配对时间室56分秒，R-P间期为40分秒时，以P-R间期稍长过正常下传的P-R间期下传（18分秒），第2个房早配对时间50分秒，R-P间期为36分秒，没有下传。而第3个房早配对时间32分秒，R-P间期20分秒，却能以38分秒缓慢下传。这种现象就考虑是房室交界区存在着裂隙现象所致。即房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时,近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未恢复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。图2-71
右束支上的裂隙现象电生理检查图
这是与上图同篇文章上的图片。该电生理检查显示，A图在配对时间600ms时给予S2刺激心房，下传心室S2-R为160ms，QRS时限正常；B图配对时间300ms，给予S2刺激心房，下传心室的QRS时限也正常；C、D图分别在配对时间为280、240ms给予S2刺激，下传心室的QRS变成完全性右束支传导阻滞图形，其中D图房室传导时间S2-R为200ms；而E、F图分别在配对时间为170、140ms更短时间内给予S2刺激，S2-R时间分别为350、390ms，即缓慢下传。这时心室的QRS又恢复正常。通过这份图也可以说右束支上存在裂隙现象。图2-72
多源性房性早搏、短阵房性心动过速2 13
本图也有P波形态不一（见标注图起码4种不同的P波），P-P间期不整齐，P-R间期长短不一致的特征，全图也没有出现连续3个相同形态的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心动过速或混乱性房性心动过速的心电图特征。
注意：出现多源性房性早搏或混乱性房性心律后，多数患者会发展为心房颤动，应该引起重视。找出原因及时治疗。
其它房性心动过速，如肌袖性房速、折返性房速等由于难找到合适病例，也不好诊断，就不讲了。
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