【小兵原创】IPO公司安全生产事故案例汇总

第一篇：【小兵原创】IPO公司安全生产事故案例汇总

【小兵原创】IPO公司安全生产事故案例汇总

公司上市过程中，环保及安全生产是证监会关注的重点问题。这主要涉及公司生产可持续性、拟上市主体是否已被处罚或被处罚风险、投资者对公司未来发生事故风险的预期状况等。因此，证监会审核IPO项目时，往往会对化工、制造、铸造等生产类型企业的环保和安全生产状况进行例行检查，其中着重核查报告期内，甚至是期外发生的重大环境污染、安全生产事故情况。

本文主要就发生安全生产事故的拟IPO企业进行调查，对其中的安全生产事故事实进行整理，并对保荐机构的处理技巧及当地行政部门的认定情况进行梳理，进而为大家呈现出较为完整的公司安全生产事故事实、认定、处理过程，以帮助理解证监会审核思路。

一、联华科技（002250）上市时间：2008.5.28 安全生产事故详情：2007年11月27日6时30分，在江苏联化染料业务五车间B7厂房的分散蓝79#滤饼重氮盐生产保温环节中，当班员工未将蒸汽进汽阀门关闭到位导致温度不断上升且监控不力，未发现反应釜已处于高温异常状态。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，当班人员报警后，所有人员立即撤离。10 时9分，江苏联化内部消防车赶到现场，动用3支水枪用雾状水对烟雾进行稀释、对反应釜进行釜外降温。江苏联化部分管理人员以及其他车间有关人员约30 多名公司人员参加了应急处置。10时20分，重氮化釜发生化学爆炸，引发储罐发生物理爆炸，伤及参加应急抢险人员，导致8人死亡（3人当场死亡），5人受伤（其中2人重伤），直接经济损失388万元。江苏联化位于响水县陈家港镇化工园区的生产厂房共22间，建筑面积24203.46平方米，此次爆炸事故发生在其中的五车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7 厂房，发生事故车间建筑面积735平方米，占整个厂区建筑面积的3%。

事故发生后，公司一方面主动向政府相关部门汇报了整个事故的过程和原因并积极配合相关部门的调查工作，另一方面积极妥善地处理好了伤亡员工及家属的安抚和补偿工作。律师意见：

1、事故原因是操作工违规操作，导致爆炸发生；现场抢险处置不当，是导致多人伤亡的主要原因；

2、事故后对硬件、软件进行全方位整改；

3、相关政府部门出具《同意复产的批复》原则同意公司有条件恢复生产，出具《事故结案的批复》认定事故是由于公司管理不善、职工操作不当、安全设备不齐全、抢险处置不当导致，出具《行政处罚决定书》处罚公司责令改正、罚款人民币40万元，出具《安全生产情况的说明》认定公司各项整改措施已落实到位，发现的事故隐患已全部整改结束；

4、对上述情况发表如下意见：①事故处理程序合法合规；②事故经过、原因、人员伤亡已认定，事故责任者已处理，发行人已总结经验教训、各项整改措施验收完毕；③事故事实依据法律法规，不构成重大或特大事故，等级为较大事故；④虽公司受到行政处罚，但事故不具有严重情节、不构成重大违法违规和上市障碍。招股书应对策略：除将上述程序重新梳理后，还发表如下意见：

1、针对此次事故原因，公司建立构建了相应的安全生产管理制度，新生产线履行合法合规程序；

2、政府相关部门针对此次事故出具结案意见，认定较大事故，给予行政处罚；

3、相关部门出具《安全生产情况的说明》，确认整改后公司各项措施落实到位，事故隐患全部消除；

4、虽然公司受到了行政处罚，但是综合事故的原因、经过、波及范围、后果、整改措施、处理意见等，该起事故并不构成情节严重，不影响公司持续经营能力。因此，此次事故不构成重大违法行为。

思路总结：公司在2007年11月底发生安全生产事故，于2008年5月份上市，可以推测公司上会时应该较为被动且压力较大。另外，公司上会前被行政处罚，虽处罚金额较小，但伤亡人数已公开且定量，易认定事故等级，较难规避。按照2006年颁布实施的《首次公开发型股票并上市管理办法》第二十四条规定：发行人不得存在“最近36个月内违反工商、税收、土地、环保、海关以及其他法律、行政法规，受到行政处罚，且情节严重”情形。一般情况下，行政处罚往往会给企业蒙上较重的阴霾。然而，证监会通过“且情节严重”的规定为发行人和券商撕了一道口子，当然这也是中国法律的一贯作风。

形式上，公司要在上会前履行完毕整改措施、事故处理要结案、相关部门要验收完毕并出具意见。事故中，公司唯一比较幸运的一点是发生事故车间占公司厂区建筑面积仅3%，对其生产经营影响较小。

表面上，券商和律师紧抓“不构成情节严重”对事故进行认定，通过对事故事实不违背《首发管理办法》禁止条款的认定，规避上市障碍。但不得不承认，该案例中，公司安全生产事故距离上会时间极近、事故已到较大事故等级，能够成功上市已实属幸运。这过程中，发行人、券商经历的公关艰辛，或许只有自己才能体会到吧。

二、东南网架（002135）上市时间：2007.4.19 安全事故详情：2006年10月30日由公司承建的广东外语外贸大学体育馆工程发生一起三级安全事故，2006年11月7日广东省建设厅出具了《关于浙江东南网架股份有限公司在广州市发生三级重大施工安全事故的通报》。

招股书应对策略：

1、公司采取积极主动措施予以补救和预防，按照建设厅要求进行自查；

2、公司2006年11月10日将事故隐患排查及整改情况报送广东省建设厅；

3、承诺进一步加强管理，杜绝特大事故再次发生。思路总结：经过查询广东省建设厅出具的《关于浙江东南网架股份有限公司在广州市发生三级重大施工安全事故的通报》，事故缘由及通报情况如下：

“今年10月30日18时左右，由浙江东南网架股份有限公司（以下简称东南网架公司）承建的广州大学城广东外语外贸大学体育馆屋面及钢结构工程在进行屋面板施工时，因违规自制电动作业平台在运行中发生倾覆，造成4名作业人员从20多米高空坠落死亡的三级重大事故。”

“据事故现场初步调查，东南网架公司对这起事故负有不可推卸的直接责任，并存在以下严重问题：一是安全生产主体责任不落实，该工程的项目经理长期不到位，形同虚设，工程项目没有按规定配备专职施工安全管理人员，管理人员没有履行安全生产职责；二是专项施工方案在未经企业技术负责人和监理单位审批的情况下组织实施，违规自制设计简陋、构造不合理、缺乏有效安全防护装置的电动高空作业平台进行施工；三是野蛮施工，不服从有关部门监管，工程所在地的施工安全监督机构、监理单位及建设单位多次发出禁止其使用自制拼装的电动高空作业平台进行大型网架屋面板施工的书面通知，但东南网架公司置若罔闻，拒不接受，一意孤行，冒险使用，导致4名作业人员高空坠落死亡。这是一起不服从有关部门监管，强行冒险施工，严重违法违规，性质十分恶劣，社会影响极坏的恶性重大安全事故。” “事故发生后，我厅立即依法作出以下处理：一是致函浙江省建设厅，通报事故情况并建议依法应对东南网架公司作出暂扣安全生产许可证的行政处罚；二是责令东南网架公司立即对其在我省承建的所有在建项目施工现场举一反三，进行全面排查事故隐患，该立即停工整改的要坚决停工整改，并于11月12日前将事故隐患排查和整改情况书面报我厅；三是约谈东南网架公司法定代表人和企业主管安全工作的负责人，指出其在我省承建项目施工安全生产存在的严重问题，督促其采取切实有效措施，杜绝重特大事故再次发生，确保在我省承建工程的安全生产。我厅还将会同省安全生产监督管理局对东南网架公司在我省的安全生产管理进行重点检查。”

乍一看，广东建设厅对发行人处罚措施较为严格，甚至有“致函浙江省建设厅，通报事故情况并建议依法应对东南网架公司作出暂扣安全生产许可证的行政处罚”的言语，并多次提及“重大安全事故”。但经过仔细查询后，并未发现浙江建设厅对发行人的行政处罚，且该通知中对“重大安全事故”的认定只能算作辅助认定，不具有执行效力。至于为何发行人未被本省建设厅处罚，个中玄机，只能自己体会了。或许这也是保荐机构敢于直接在招股书中明确说明“报告期内未受到行政处罚”，甚至只在重大事项中提及此次事故，在正文部分并未提及的底气所在。透过招股书的措辞可以看出，保荐机构并未提及浙江省建设厅的处理情况，通过模糊的方式一带而过，律所出具的法律意见书中也并未提及此次事故相关事宜。由于浙江省建设厅不具有对广东省建设厅致函的回复义务，因此无法通过招股书判断浙江省建设厅是否已明确通过非纸质文件形式表达了意见。当然，也有可能是证监会并未关注此事才导致发行人能够较为顺利通过审核。

当然，由于公司主营业务是设计、制作、安装网架，此次安装网架过程可能存在一定的外包等情形，且与不属于主要的生产环节，将此次事件定性为安全生产事故可能不太恰当，结果并未受处罚、也不实质性影响公司日常生产经营，因此发行人可以说算极为走运了。

三、天赐材料（002709）上市时间：2014.1.3 安全生产事故详情：

1、2011年12月5日下午，九江天赐厂区内的发烟硫酸储罐因冬天低温导致结晶物堵住呼吸阀，操作工打开伴热管加热过程中操作不当，致使储罐内压力升高，顶盖冒顶，发生三氧化硫气体外泄事故。安全事故发生后，由于处理及时，事态得到有效控制，未造成人员伤亡。

2、广化建承担了九江天赐3,800吨锂电池和动力电池材料项目（注：为募投在建项目）的硫酸储罐安装工程。2013年11月6日，广化建派出6名施工人员安装硫酸储罐导流管道。在施工过程中，施工作业人员违规操作，用砂轮机切割硫酸储罐盖法兰口颈部螺栓，由于罐内气体未完全排空，仍存在少量氢气，遇到切割火星，发生闪爆，罐盖冒顶，造成3名施工人员跌落身亡。

招股书应对策略：

1、11年事故：（1）九江市环境监察支队采集水样，并分析多个监测点数据均处于正常状态；（2）湖口县安监局核查后，认定此次事故为安全生产责任事故，未造成人员伤亡重大影响、经济损失小，不构成重大违法行为，不予处罚；（3）九江市环保局认定事故对环境无重大影响，不构成环保违法行为，不予处罚；（4）公司进行事后整顿，同时事故未对公司生产经营造成重大影响。

2、13年事故：（1）事故责任主体认定为广化建，九江天赐并非事故责任主体，本次事故不构成九江天赐的重大违法行为，不对九江天赐进行处罚；（2）九江天赐先行向死者家属垫付死亡赔偿金；（3）截至2013年12月8日，湖口县安监局同意九江天赐事故生产线回复生产，发行人经营恢复至正常水平；（4）保荐机构核查结论：①此次事故属于较大事故，但责任主体非发行人；②公司后期整改到位、经营正常；③九江市安监局出具安全事故的说明；④发行人先行赔付；⑤发行人不会受到处罚，此次事故对其持续经营不构成实质性障碍。思路总结：我们见的很多IPO企业发生安全生产事故后，都会明确说明已落实整改措施，并完全消除安全隐患。每次看到这些论述时，大家都会想到若发行人此后再次发生安全事故，该如何去圆这个鉴定呢？

很碰巧，天赐材料就属于典型案例。公司在2011年发生安全事故后，又于2013年年底，也就是基本在审期间发生重大安全生产事故。这种情况下，一方面先后两次发生安全事故，基本上是打脸行为，另一方面由于已在审，企业往往会面临非常大的压力。在此案例中，较为巧合的，事故中有并非企业人员，且恰好是对方发起的此次事故。理论上，“氢气尚未排空”导致施工人员伤亡的，双方均应当承担一定责任。但是，也恰恰是由于有外来施工方，导致监管部门可以直接将责任认定为第三方，这也凸显出一个企业的公关能力是多么重要！或许发行人对施工方的补偿金也是弥补对方担当被处罚及伤亡事故后果的一种表达吧。

第二篇：生产安全生产事故案例

一起皮带输送机械伤害事故原因分析

2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。

原因分析：

1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。

2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。

3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。

预防措施及教训：

1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。

2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。

3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。

安全管理人员寄语：

健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。

安全环保部

2008年6月1日

车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析

一、事故经过

2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。

二、事故原因分析

李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。

三、教训及防范措施

各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。

1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用；

2、严禁用车床切割较长的铁管；

3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。

全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。

扳手甩出伤人事故案例

1)事故经过

2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。

2)事故原因

(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。

(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。

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钻床伤人事故案例

1)事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

2)事故原因

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

3)防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

违反了安全操作规程骨折事故

1、事故详细经过

2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。

2、事故分析 直接原因：

（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。

（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:

（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。

（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。

3、预防事故重复发生的措施

（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。

（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。

（3）、梳理岗位危险分析。

（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施

胶州市“6•12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事

故调查报告

作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击： 386 评论：

0 更新日期：2016年04月13日

2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司

公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。

2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。

（二）设备情况

发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。

二、事故发生经过和救援情况

2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。

（二）间接原因

1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。

（三）事故性质

本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者的处理建议

1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：

1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。

2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。

（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。

机械伤害事故案例分析

机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故

1、事故经过

2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。

2）间接原因

当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。

3、事故教训及措施

1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字„2008‟4 号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；

日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。

二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故

1、事故经过

2014年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。

2、事故原因分析

1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。

3、事故教训与预防措施

1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。

4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。

三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指

2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。

1、事故经过

2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

2、事故原因 1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

3、事故预防措施和应吸取的教训

1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。

毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故

事故经过

2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因

（一）主要原因

梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。

2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施

1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。

2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。

3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。

4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。

违规作业，致一人重伤

事故时间：2014年8月7日9时40分

事故地点：二烧车间二混圆筒内

事故类别：物体打击

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。

事故原因：

1、直接原因：

二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。

2.间接原因 2014 冶金企业事故统计与案例汇编 106 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。

2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。

预防措施：

1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。

2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。

3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。

4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全

监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。

第三篇：aa公司安全生产事故案例

**公司安全生产事故案例汇编

一、支架运输车侧反事故

（一）、事故经过

2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。

（二）、事故的原因

1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。

2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。

3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。

4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。

（三）、今后措施

1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。

2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定

3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车的位置、方向和支架的固定。

二、***顶梁砸伤事故

（一）事故经过

11月24日晚，***所在班由早班倒夜班。由于大结构件不多，***上班后先是焊接埠村矿支架的连杆等小件，在1点以后***就开始焊顶梁，因顶梁已经盖了盖板，中部就没有可以挂链子的孔或环等，顶梁一头有一个连接孔，但安全链不够长，为了图省劲***只在中部用一拉筋采用点焊的形式连到了防倒架子上就进行焊接作业，在2时50分时，另一电焊工任某从***所在工位的西面吊顶梁，吊起后由于两头不平衡就放下准备整理后再吊，这时顶梁离***所用的防倒架子只有一米远的距离，链子调整以后行车小跑车的位置发生了变化，行车工张某就把小跑车向东打了一下重新开始起吊，由于这时小跑车的位置不在起吊重物的正上方，稍微偏东，顶梁离地后向东一摆正好碰到了***所用的防倒架子上，防倒架移位，连接顶梁的拉筋点焊处开裂又推倒了***正在焊接的顶梁，***听到碰撞后刚一起身还没有闪开就砸到了身上，造成盆骨、大腿多处骨折。

（二）事故原因

1.、电焊工***工作存在侥幸心理，图省劲怕麻烦，不按规定用防倒链把顶梁固定在防倒架上，在有外力的作用下所焊拉筋也不起作用，是造成这一事故直接原因。

2.、行车工张某规程措施学习不够，“十不吊”执行不严，图省劲怕麻烦，在顶梁与小跑车不垂直的情况下继续进行起吊作业，致使所吊顶梁离地后摆动碰到***所用的防倒架，造成了事故的发生，是造成这一事故的重要原因。

3.、电焊工任某安全意识不强，相互保安不够，在吊运顶梁时没有及时提醒相邻人员，看到行车钢丝绳斜吊也不制止，任其斜吊是造成这一事故的又一重要原因。

4、车间内结构件多，安全通道窄，安全间隙不够也是出现安全事故的原因。

（三）防范措施

1、对各铆焊车间的所有防倒架进行整理，防倒架之间距离要适当，防倒链长度要能满足要求并且牢固，焊接件上没有拴防倒链子的地方时要有其它辅助安全措施，确保结构件不能倾倒。为员工创造一个安全的工作环境。

2、认真学习上级有关安全法律法规和公司有关安全文件，提高管理人员的安全意识和责任意识，加大考核力度，加强现场管理，车间跟班的管理人员要随时制止各种违章行为。

3、利用每周安全教育活动时间和班前班后会，加强各工种规程措施的学习，提高员工规范操作行为。班前会上车间管理人员要根据当班的生产情况，有针对性的强调安全，对重点事项，要讲细、讲全，使员工提高安全意识，自觉按章作业。以确保安全生产。

4、工作中员工之间要相互提示，相互配合，做到相互保安。

三、***中缸脱钩砸伤事故

（一）事故经过

2009年7月20日下午，装配车间安排***、刘某、董某、孟某四人在立式装缸机上对所组装的许厂超前支架立柱进行例行拆检分析，3点左右，用行车将中缸和小柱提出一段后，由于阻力过大无法提出，于是改用下腔注液的方式将中缸和小柱顶出，由***控制操纵阀，***在下腔注满液后用促的方式加压，促了两次中缸和小柱也未动，他又促了一次，这时，中缸和小柱突然向上窜了200mm左右，造成行车吊绳与小柱脱扣，中缸在下落过程中碰到油缸壁向一侧倾斜，***想上前把油缸扶正，由于中缸和小柱太重，砸到装缸机框架后，又滑到***的小腿上部，经医院确诊为右小腿环骨骨折。

（二）事故原因

1、对拆检过程中的危险因素预见不够，没有考虑立柱下腔压力增大后可能会突然窜出，行车吊绳调整不及时可能会造成绳套脱扣。在装配和拆检过程中，没有做好吊绳防脱扣措施，是造成这一事故的直接原因。

2、安全教育力度不够，员工自主保安和相互保安的意识不强，互相提示不够，是造成这一事故的又一原因。

（三）防范措施

1、所有行车的限位、防过卷、防脱钩装置、钢丝绳（钢丝绳套、尼龙绳套）、警铃、绳钩等坚持日检，必须保证合格，防护装置必须配齐、有效。

2、各级管理人员，特别是基层管理人员，要进一步加强业务知识的学习，不断提高自身的业务水平和管理能力，了解和掌握分管范围内各工序的安全重点，关键时刻要对员工进行提示指导，坚决杜绝各类生产事故的发生。

3、利用每周安全教育活动和班前班后会，加强对员工安全知识和业务技能的培训，使每一位员工明确本岗位的薄弱环节和安全重点，并能从自身岗位排查不安全因素，加强自我保护能力。

4、把安全联保制度落实好，工作中员工之间要相互提示，相互配合，在实现自主保安的同时，切实做到相互保安。

四、***防倒架砸伤事故

（一）事故经过

2010年3月12日凌晨3：40分左右，铆焊车间电焊工***在焊接支架掩护梁盖板时，用行车将工件吊起竖在焊接架一侧并拴挂安全链，也没有检查安全链拉紧没有就摘下行车吊钩，也未对工件稳定性进行检查就站到焊接架与掩护梁上进行焊接。由于掩护梁前端圆弧面朝下与地面接触面窄，工件不稳，焊工在上面移动时重心偏离，致使掩护梁向电焊机一侧倾倒，由于安全链拴的太松，等拉紧时，因掩护梁重量大于焊接架重量，掩护梁带动焊接架同时倾翻，将在上面工作的***摔到地上，被摔过来的焊接架砸压在下面。幸亏焊接架一端落在掩护梁上，人被扣在里面。经医院检查后确诊为左腿腓骨骨裂，头部碰伤。

（二）事故原因

1、电焊工***安全观念淡薄，自主保安意识不强，安全链没有拉紧，对竖立的工件也没有认真检查是否稳定可靠就仓促进行焊接，是造成这一事故的主要原因。

2、当班班长张某对当班工作布置不细,强调安全针对性不强，缺泛安全超前防范意识,薄弱时间的安全检查不到位，是造成事故的原因之一。

3、安全教育工作有漏洞，特别是薄弱时间下对薄弱人物的安全教育不扎实，大而化之,没有针对性,措施落实不到位，是造成事故的另一原因。

（三）防范措施

1、按期对本生产区域组织隐患排查，重点是：行车、叉车、吊装工具等，并要求各车间管理人员在薄弱时间要进行重点监控。

2、所有铆焊车间使用的焊接架,全部用螺栓固定到地面上,从根本上解决焊接架在使用过程中的倾倒现象，为员工创造一个安全的生产环境。

3、在立放结构件时，要垂直靠在防倒架上，安全链要拴牢拴紧，防止结构件大角度倾斜时防倒架失去作用。

4、车间管理人员特别是跟班人员对所管辖范围内的重要工序、重点环节必须亲临现场，重点盯靠，如：大件物料的起吊、翻转、装卸车、登高等，如果一人操作，跟班人员要盯上协助完成。并对各工序中的不安全因素进行排查，及时进行整改处理，把问题消灭在萌芽状态。

5、利用每安全活动日和班前班后会对员工进行安全教育，增强员工的自我保护意识。加强对员工业务技能的培训指导，增强员工的自我保护能力。

五、张**活柱滑落砸伤事故

一、事故经过

2010年4月1日上午10点30分，加工车间车工张**在修完高平支架小柱柱塞孔卸活过程中，因小柱已电镀，表面比较光滑，绳套又没系在中间，行车工刘某起吊时工件滑落，张**本能去扶工件，造成小柱滑到脚上，手也被车床轨道划伤。经医生检查确诊为左手无名指肌腱断裂，右脚拇指后边骨折。

二、事故原因

1、操作人员安全观念淡薄，自主保安意识不强，对起吊工件重心掌握不准确，在吊工件时未严格按“十不吊”要求操作，协作配合不好，致使工件滑落。

2、车间管理人员工作不严谨，不细致，安排加工电镀后的工件时，没有意识到工件表面比较光滑，有易滑落的可能，缺泛安全超前防范意识，未提出针对性的安全措施。

3、安全教育工作大而化之，对安全技术操作规程的学习不够扎实，个别人只停留在口头上，没有与工作结合起来。

三、防范措施

1、经常对本的单位的薄弱环节、薄弱时间和薄弱人物进行排查，制定相应措施安排专人抓好落实，坚决避免各类事故的发生。

2、经常开展各种形式的宣传教育安全活动，对各工种分别组织学习相应的安全技术操作规程，特别是行车工、叉车司机、电工、登高作业等特殊作业的人员要重点学习，经考试合格方能重新上岗。

3、各级管理人员，特别是基层管理人员，要进一步加强业务知识的学习，不断提高自身的业务水平和管理能力，了解和掌握分管范围内各工序的安全重点，关键时刻要对员工进行提示指导，坚决杜绝各类生产事故的发生。

4、工作中员工之间要时刻注意，相互提醒，时时做到自主保安和相互保安，养成自觉按章作业的习惯。

5、在起吊长、滑的工件时，必须采用双绳捆绑，避免类似事故的发生。

六、**平滑倒摔伤事故

一、事故经过

2008年11月14日下午，**平与梁某检修抛丸机。4点左右，梁某在抛丸机的北侧修理绞刀，热处理工翟某在一旁等着他去整理井式炉的电源线，这时，**平就让翟某扶着梯子上去紧固电机螺丝，紧固完后下梯子时，翟某已经走开，**平在没人扶梯子的情况下就往下下，由于身子重心偏移，梯子惯性向一侧滑倒，摔倒在车间内的一铁簸箕上。经医院诊断为第九、十肋骨骨折。

二、事故原因

1、安全意识淡薄，自主保安和相互保安不够。在没有人扶梯子的情况下，也未采取措施保证梯子不滑就往下走。

2、车间主任在安排工作时，对安全工作强调不够，安排工作不细、不明确。

3、**部副主任赵某，是安全生产第一责任者，对员工的安全教育不够，缺乏安全教育的针对性，抓安全工作不严、不细。

三、措施要求

1、切实加强对员工安全意识、安全责任、事故危害的教育，利用班前班后会组织员工认真学习各工种的安全岗位责任制，做到应知、应会。

2、管理人员在安排工作时要针对当班的生产实际，有针对性的强调安全注意事项，对薄弱人物，重要环节，要指定专人进行监控，发现事故隐患，要立即解决，以确保安全生产。

3、工作中员工之间要相互注意，及时提醒，要时时做到自主保安和相互保安，养成自觉按章作业的习惯。

七、王**物料伤脚事故

一、事故经过

2010年6月13日下午，车间主任安排王**与郭某给交接顶梁上漆，俩人各用长钩钩住顶梁一头，放到油漆槽蘸漆后再提出来放到一边凉干，到下午18:40的时候，王**与郭*钩起一条顶梁（重22kg）准备蘸漆，突然王**抬起的一头脱钩，顶梁砸在王**右脚上。经昆仑舜天医院X光拍片确诊，右脚拇指第二节骨折。

二、事故原因

1、操作人员对安全重视不够，注意力不集中，在工件未确认挂牢的情况下就起吊并在顶梁脱钩时又未能及时闪开身子，导致顶梁脱钩砸到脚上。

2、在安全生产管理上，对薄弱时间、薄弱人物的管理还有差距，还做不到重点监控、重点安排，对转岗人员在薄弱时间疏于管理。

三、防范措施

1、加强对员工的安全思想的教育。经常利用班前班后会的时间组织员工学习上级各种安全法规、文件和公司有关安全管理的规定，进一步提高广大员工的安全意识和自我保护能力。

2、抓好对薄弱时间、薄弱人物的安全管理。夜班、下班前，员工由于休息不好，精力、体力比平时都要弱，是我们在安全方面的薄弱时间，各个车间班组要时刻注意员工的变化，发现问题及时解决；新员工、夜班、转岗及远路探亲回厂上班人员是安全管理中的薄弱人物，各车间班组要做到心中有数，重点对其在生活上关心、工作上照顾使其顺利度过薄弱期，实现车间、班组的安全生产。

3、工作中员工之间要时刻注意，相互提醒，时时做到自主保安和相互保安，养成自觉按章作业的习惯。

八、孙**钻床缠绕挤伤手指事故

（一）事故经过 2006年6月23日中班，济北维修中心机加工车间车工孙**在开铣床加工挡销座时，在没有停机的情况下就用扳手去卸活（松紧固螺丝），结果被铣床刀具钩住手套将手带进挤伤右手食指和小指。

（二）事故原因

1、伤者违章操作，图省劲、怕麻烦，在没有停车的情况下就去卸固定挡销座的压紧螺丝，是造成这起事故的直接原因。

2、伤者违反操作规程，戴手套操作镗床，被镗刀刮住手套，也是造成事故的直接原因。

3、管理人员安全管理不到位、对员工安全教育安全教育不到位，对员工平时的违章行为看惯了，不制止，是导致这起事故重要原因。

（三）防范措施

1、严格按规定佩戴作用劳动防护用品，该戴的必须戴，不该戴的坚决不能戴，并养成自觉按章作业的好习惯。

2、在上、卸活时要先停电，待设备停止运转后方可进行相应操作。

3、要经常组织员工进行安全素质教育，提高安全意识，做好自主保安和相互保安。

4、管理人员要坚持“管生产必须管安全”的原则，认真负责，做好日常的安全巡检工作，及时制止生产过程中的违章现象，把事故隐患消灭在萌芽状态。

九、任**行车挤伤事故

（一）事故经过

2010年11月29日早8点10分左右，电修车间维修工任**、冯某在检修铆焊车间东跨北10吨行车，更换液压助力推动器，检修完毕后，冯某在前先下来，任**在后负责关闭护栏门，任**还未到安全位置，行车工李某突然开动行车，将任**挤到行车与水泥柱之间，造成肋骨骨皮断裂。

（二）原因分析 行车工李某违犯操作规程，在未接到检修人员的指令情况下就开动行车。

安全设施不完备，在护栏门未关闭前，启动装置应该处于断电状态启动不起来，能开动说明闭锁装置失效。

安全教育不到位，各工种间协作配合不好，没有事前进行约定

（三）预防措施

加大对员工的安全教育力度，特别是对特殊工种人员的日常行为要经常进行有针对性的安全提示和指导。

设备检修等不是日常进行的多工种协作的工作，要事前进行沟通，约定安全注意事项，确定一人负责，进行统一协调。

对所有安全检测、闭锁、限位等安全设施及辅件要经常检查，使之处于完好状态。

十、高**钻床拧伤手臂事故

（一）事故经过

2011年1月26日3点40分，加工车间钻床工高**在加式固定环，在钩铁屑过程中被铁屑钩住右手套袖，她立即按下停车按钮，但这时旋转的钻杆已将高**的右臂拽到钻杆跟，这时在旁边摇臂钻床背对高**干活的别**听到动静后马上跑过来，看到钻床动，以为还未停电，就立即按停止按钮，由于慌张错按了启动按钮，虽然及时发现并按下了停止按钮，但还是转了一下，又将高**的手臂拽了一下，经集团公司医院检查确诊为右小臂开放性骨折。

（二）原因分析

1、操作人员安全观念淡薄，自主保安意识不强，在工作过程中精力不集中，操作不当导致铁屑拽住套袖将手臂拽进钻床。

2、操作人员素质不高，遇事不冷静，遭遇突发事件的应急处置能力不强，施救措施不当。

（三）预防措施

1、加强对员工的安全知识培训，特别是刚进厂的员工要在老师的监护下才能工作，出徒后，管理人员要勤检查勤嘱咐。

2、加强对员工应付突发事件的能力教育，要熟悉本岗位所有设备的性能，了解紧急停车、停电按钮位置。使大家遇事有对策，处事不慌张，以减少或避免各种伤害的发生。

3、员工之间要时刻注意相互提醒，时时做到自主保安和相互保安。

十一、同*油缸底砸伤脚事故

（一）事故经过

2011年4月23日下午6点30分左右，加工车间电焊工同*在将亭南支架φ420油缸缸底组装到油缸上时，因捆绑不正，同*就用脚去蹬缸底，使缸底脱落，砸在了同*的右脚上，造成右脚大拇指开放粉碎性骨折。

（二）原因分析

1、同*安全意识不强，自我保护意识差，对危险的预见性不到位，考虑不到缸底受力后捆绑位置的变化，造成缸底脱落。

2、工作中图省劲，怕麻烦，加之过了下班时间，急于完成工作，放松了对安全的注意。

（三）预防措施

1、吊运工件时，要捆绑牢固，特别是过长过短及不规则形，在起吊以后尽量不要靠近或改变它的受力方向，若因工作需要必须施以外力时，要首先考虑到受力变化以后的后果，以确保自身安全。

2、头脑要时刻保持冷静，特别是下班前，上班后等特殊时间段，要觉着，不要急躁，稳才能快，急就容易出错。

十二、宗**摔伤事故

（一）事故经过 2011年5月13日上午9点30分左右，划线工宗**在铆焊车间西跨从拖拉机车盘上卸唐口连杆时不慎踩空，从车盘上掉下来，右臂碰在车盘的槽钢上，造成右小臂骨折。

（二）原因分析

1、车盘是框架结构，是用槽钢制作，只有很少部分铺了板，多数都是空档，上面不适合站人。

2、宗**挂好连杆挂钩后本应下来以后再起吊，但为了省劲，只离开连杆很小的距离就开始起吊，由于连杆起吊后有摆动，宗**本能的向一边躲，就诓了下来。自主保安意识不强。

3、行车工看到挂钩人员站的位置应该提醒，待挂钩人员走到安全区域后再进行吊装作业，互相保安没有做好。

4、车间管理人员抓安全不严不细，强调安全没有针对性。

（三）预防措施

1、进一步提高员工的安全意识，远离危险区域，做到自主保安。

2、多工种或多人同时作业时要协调配合好，并要相互监督，相互提示，严格按规定操作，做到相互保安。

十三、朝**挤伤手事故

（一）事故经过

2011年5月31日早晨5点40左右，电焊工朝**将唐口支架连杆装炉准备预热，在起吊后调整方向时，由于惯性作用使连杆与旁边的工件想碰挤伤右手无名指，造成骨折。

（二）原因分析

自主保安意识不强，思想麻痹，对存在的不安全因素无预见性，调整摆动的工件，手应在摆动的后方扶，但扶在摆动的前方，造成了挤碰。

2、空间狭窄，工件少一摆动就碰到其它工件上，造成人员紧张，手忙脚乱。

（三）预防措施

1、工作场地要宽畅，地面要平整无杂物。

2、在调整大型工件用力时要根据调整的幅度适度用力，防止用力过大造成调整过度，工件碰坏设备、设施或碰倒物料，人在纠正时造成挤伤事故。

十四、宗**挤伤手事故

（一）事故经过

2011年6月15日下午1点30分左右，打磨工宗**在用平板车转唐口顶梁侧护板时，因侧护板振动、没落，将左手无名指挤伤。

（二）原因分析

1、安全意识不强，明知侧护板不稳定，也不进行固定，造成侧护板、没落是伤手。

2、麻痹大意，在用平板车转动工件时，应将工件固定牢，用手扶在高处向前用力，但其放在车盘上造成伤手。

（三）预防措施

1、用平板车转动工件时，首先要将工件固定牢，防止没落，还要清理前方有碍平板车行走的物料。

2、平板车行走时，人要在后方用力，用手掌斜按在工件的上方，防止手指弯曲后伸到工件的缝隙中。

十五、孙**吊料砸伤脚事故

（一）事故经过

2011年6月25日晚上9点左右，吊料工孙**、陈**与行车工程**，根据领导安排，用三吨磁铁将下好的唐口支架的连杆盖板从数控机篦子上吊出来，陈**在数控机篦子上粘料，孙**在放料区垛料，当吊到第二钩时，拔下磁铁插销后，因磁铁还有一定磁性，又将连杆带起，孙**试图用脚将带起的盖板踹下来，但没有成功，孙**的脚刚落地，盖板就脱落了，正好砸在孙**的脚上，经检查左脚第Ⅴ趾骨为开放性骨折。

（二）原因分析

1、选用器具不当，顶梁盖板本不重，用小磁吊就可以，大磁吊又笨又重又不方便操作。

2、对磁铁的性能不了解，在拔出插销后，虽然还有一定磁性，但强磁系统磁力已经改变，已经处于释放状态，仍然站在顶梁附近。

3、临时带起的盖板，用撬棍等工具撬下，人也未闪开身子，造成了这一事故。

（三）预防措施

1、起吊工件时，要选用合适的磁吊。

2、在处理临时带起的工件时，要用专用工具，操作人员要闪开身子，防止突然坠落伤人

十六、**分厂顶梁砸坏拖拉机车盘事故

（一）事故经过

2011年7月3日下午4点30分左右，！公司拖拉机司机伊**用拖拉机给**分厂转ZD9000/17/35支架顶梁，在卸车过程中，**分厂挂钩人员聂**、谭**用一根绳套分别挂住顶梁前端的吊装孔和后端的耳孔，行车工战晴晴开始起吊，当顶梁刚离开拖拉机车盘后，顶梁突然脱钩，砸到了拖拉机车盘后部梁上，将拖拉机头挑起又摔到地上，造成车头外壳、方向盘、右后轮等部件损坏，车盘也有损坏。

（二）原因分析

1、图省劲，怕麻烦。由于顶梁前后重量不均匀，不容易掌握平衡，应该用两根绳套进行吊挂，而只用一根绳套。

2、试吊时一端先起来，就说明两端的重量不一样就应该调整后再吊，但为了赶进度，也没看清另一端离没离开车盘，就继续吊运。

3、现场人员安全意识不强，行车工没有坚持“十不吊”原则，挂钩人员图省劲，怕麻烦，管理人员重生产，轻安全。

（三）预防措施

1、起吊不规则大型工件时，要用两根绳套，同一根绳套的两端要挂在相对较小的摘挂处。防止重量偏移造成绳滑动。

2、严格按“十不吊”原则进行操作，要先试吊，在确认吊挂准确，工件稳固，无危险因素的情况下方可正式起吊。

3、摘挂钩人员，要认真负责，在试吊时要仔细观察所吊工件的变化情况，正确指挥行车工进行操作。

十七、司**侧护板滑落伤脸事故

（一）事故经过

2011年11月4日早晨3点左右，三分厂装配工司**、魏**，行车工许**在组装掩护梁侧护板时，由于侧护板两头不平衡，一头导轴装进去了，而另一头没有进去，司**就用手云晃动侧护板，造成侧护板脱钩滑落，碰到司**的安全帽，带动安全帽将脸擦伤。

（二）原因分析

1、操作人员安全意识淡薄，自主保安意识不强，重生产，轻安全，在没有防护措施的情况下就在吊挂工件下工作。

2、图省劲，怕麻烦。因安全绳套使用起来比较麻烦，就只用吊钩作业。

3、管理人员工作大而化之，有布置，无检查，抓制度落实不够；员工之间相互保安不够。

（三）预防措施

1、加强员工安全教育，提高安全意识，养成自觉按章作业的习惯，做到不安全，不生产。

2、进一步改进侧护板的组装工艺和工装。使之好用、有效。

3、按规定做好钢丝绳、吊钩、卸扣、绳套的检查维护工作，杜绝安全隐患。

4、管理人员要严管理，严考核，制度要一抓到底，决不半途而废。

十八、王*钢板压伤右脚事故

（一）事故经过

2011年11月25日早晨5点左右，王*用小蜜蜂数控机下料，由于板长，当下到小蜜蜂横杆长度够不着时，需停止下料，清理好篦子上的成品料和下角料，再将钢板向数控机处移动，但这时余下的料只在篦子上搁着一小部分，就斜在篦子上，王*想调平后再用磁吊向前移动并放到篦子上，但由于操作不当，在移动钢板时下滑压到了王*的右脚上，造成右脚2-5指骨折。

（二）原因分析

1、直接原因：工作精力不集中，粗心大意，未看清现场环境就调整钢板。当初放钢板时，由于篦子小，钢板长，除放到下料的篦子上，另一端还用一钢管支着，在下完篦子上的料后，由于前端没有了重量，后端的钢管又不在重心，钢管倾倒，钢板也发生了偏斜，王*在调整钢板时又未注意到已经倒下的钢管，所以在用力后钢板就滑落下来并压到了脚上。

2、间接原因：一是管理人员安排工作时强调安全没有针对性。二是操作人员工作时间短，经验不足，自主保安意识不强。三是现场设施不足，悬空的钢板只有一个不稳定的支点。

（三）预防措施

1、加强对员工的安全知识教育，请有经验的老员工以自身的亲身经历向新员工讲解各种现场操作的注意事项，以提高全体员工的操作技能和各种确保安全操作的技巧。

2、车间管理人员在安排工作时，要有针对性的强调当班工作的安全注意事项，要求员工要做好自主保安和相互保安。

3、完善现场各种安全设施。

第四篇：安全生产事故案例漫画展

安全生产事故案例漫画展

中铁电气化局集团有限公司

西安通信信号工程处

前 言

“前车覆，后车诫”。事故案例是一种财富，对于我们做好安全生产工作有一定的警示作用。为进一步强化全处干部职工的安全意识，认识安全生产的内在规律，确保安全生产处于有序可控状态，实现处各项安全生产目标，特收集、筛选出我处及路内外有关单位曾经发生的十四个典型安全生产事故案例，以图文并茂的形式进行分析、评述，具有较强借鉴性。希望广大员工从案例中认真汲取教训，引以为鉴，在施工生产中举一反三，扎紧安全篱笆，筑牢安全防线，避免事故悲剧重演。

中铁电气化局集团有限公司 西安通号处安全生产委员会

2005年3月20日

隐瞒一次事故隐患，等于埋下定时炸弹。案例一：新乡电务段职工武志高车辆伤害重伤事故

事故概况

1994年9月23日，新乡电务段职工武志高，在新乡北站配合我单位进行信号设备开通前的验收整治，收工返回途中被1329次列车撞断右前臂，送医院后截肢，构成人身重伤事故。

主要原因

武志高违反了“顺线路行走时，不准走道心和枕木头”的规定。

漫画场景

背景为铁路站场，一列火车开过来，一个人行走在枕木头上，被呼啸而来的列车撞倒，右前臂撞断后跌落在地上，哭喊道：“啊！疼死我了！！”。

条条规章血写成，人人必须严执行。

案例二：延安志丹段架空光缆施工高处坠落事故

事故概况

1999年6月17日，在延安广电志丹段架空光缆施工时，407杆拉线地锚被拉出，电杆倾斜约3米，钢绞线落地，正在吊索上施工的我处职工×××随钢索从5米高空落地摔伤，造成腰--椎压缩性骨折。

主要原因

1、在没有指导性技术措施和安全措施的情况下凭“经验”施工。2、406、407杆跨距为307米，属于跨越杆，且407杆为角杆，而作业时只设了一处拉线，不符合跨越杆拉线程式。

漫画场景

背景为陕北山川，三根架空线杆子呈“7”字形布臵，拐角的杆子倾斜，地锚被拉出地面，一人惊叫着“我的妈呀！！”从钢索上跌落地面。

违章蛮干不是勇士，遵章守纪绝非懦夫。

####案例三：郑州工程总公司机械伤害重伤事故

事故概况

1996年12月7日，郑州工程总公司职工张丰显在操作电动砂轮锯轨机锯钢轨时，因锯口偏斜、防护罩外侧开裂，致使砂轮片破裂飞起，造成张丰显右眼睑裂伤、右眼球挫伤。

主要原因

张丰显安全意识淡薄，操作电动砂轮锯轨机时不戴护目镜、对砂轮锯轨机防护罩开裂未采取防护措施就盲目施工。

漫画场景

背景为一面墙，墙上写着“安全第一，预防为主”。一人在用砂轮机锯钢轨，防护罩开裂，砂轮片破裂，飞出，直击人右眼部，喊道：“疼死了，我的眼睛！”。旁边一小兔子拿了一副眼镜跑了过来，说：“唉，我来晚了一步。”

半分疏忽生事端，一丝不苟保安全。案例四：“11.1”西安通号处新丰镇人身触电轻伤事故

事故概况

2005年11月1日，我处东陇海项目部×××在新丰镇Ⅳ场对SⅣL10信号机进行灯光调整时，侵入接触网回流线限界，触电坠落杆下。×××被电弧烧灼，30%皮肤Ⅱ—Ⅲ度灼伤。

主要原因

新设立的SⅣL10信号机金属外缘距接触网回流线距离不足700mm，不符合《铁路信号施工规范》和《铁路信号工程施工质量验收标准》的要求；×××缺乏安全防范意识，冒险作业。

漫画场景

背景为电气化铁路，一列车远去，一高柱色灯信号机，距离接触网回流线很近，一人在机柱上被回流线电流击落。铁路旁，一兔子“验标”说：“让你们经常不理我！！”；小猫“施规”说：“都是不听我的话！”

责任心是安全之魂，标准化是安全之本。案例五：“7.7”罗敷车站车辆伤害死亡事故

事故概况

2005年7月7日，西安电务工程公司技术员解建其，信号工王保军带领一名民工，在陇海线罗敷车站上行咽喉进行“三改四”信号施工分箱作业点前准备时，王保军身体侵限，被T76次客车撞伤后击倒解建其，均抢救无效死亡。

主要原因

解建其、王保军未严格执行“双人作业，一人防护”制度，没有及时下道避车。

漫画场景

背景为复线电气化铁路，一列客车疾驰而来，将线路侧轨道箱旁作业的两人撞飞。

谨慎小心是安全的保险带，麻痹大意是事故的导火索。案例六：安阳车站施工砸断信号电缆行车事故

事故概况

1995年10月，我处原第一工程队职工×××在安阳车站施工打角钢地线时，未按照程序要求先挖坑，直接将角钢打入地下，砸断信号电缆，造成行车事故。

主要原因

×××施工前没有认真调查，充分预想，简化作业程序，违章作业。

漫画场景

背景为铁路站场边，地平面上一人在用力挥舞大锤，向下砸角钢底线，地平面下角深处有几根电缆，角钢尖进入电缆。那人说：“瞧我多快！看你下去不下去？”

简化作业痛快一阵子，酿成事故痛苦一辈子。案例七：宜春站80次特快客车脱轨重大事故

事故概况

1994年1月17日15时05分，昆明开往上海的80次特快旅客列车，在浙赣线宜春站通过时，机车及机后1-4位车辆通过1号道岔后，1号道岔突然由定位转向反位，列车自5位车辆开始进入侧线，向停有调机的牵出线股道走行，5-10位车辆脱轨，并与停留在牵出线上的调机发生侧面冲突，造成旅客重伤8人，客车破损，线路损坏300米，中断行车27小时，构成客运列车脱轨重大事故。

主要原因

1、福州电务工程段项目负责人在车站开通时为了试验调整道岔违章使用导线封连继电器接点，造成信号联锁失效。

2、车站安全员违反规定，擅自按下了与80次交叉的调车信号的进路按钮，致使道岔中途转换。

漫画场景

背景为铁路站场，一列客车中间弯曲，后面车厢脱轨，与临线一机车相撞。右上角为一人在组合架后做封连线，说：“看看我的！！”。

安全来自长期警惕，事故源于瞬间麻痹。案例八：“6.25”普连集货物列车脱轨事故

事故概况

2005年6月25日，我处东陇海项目部职工×××、×××在普连集车站机械室做自闭开通前的准备工作时，帮助电务段值班人员处理故障，用电缆线封连轨道继电器接点，造成12007次货物列车最后一节车厢脱轨，构成险性事故。

主要原因

×××和×××盲目听从电务段值班人员的违章指挥，使用封连线封连继电器接点，违反了电务人员在施工、设备维修和故障处理时“三不动”和“八严禁”中的第一条“严禁采用封连线或其他手段封连信号设备电器接点”的规定。

漫画场景

背景为铁路站场，一列火车最后一节车厢脱轨。右上角小画面：机械室内两个人在组合架旁做封连线，说：“不会有事的，听我的没错！！”

绳子总在最脆弱处断开，事故易在“关键人”中发生。案例九： “9.13”窑村行车事故

事故概况

2005年9月13日3时53分，在窑村站利用上行“天窗”进行轨道分箱作业时，施工人员×××在防护人员和配合人员都没有到位的情况下，超前、超范围准备，将新设抗流变压器钢丝绳打开，造成IIG轨道短路形成红光带，影响行车11分钟。

主要原因

施工小组组长×××，在未与室内防护员取得联系、不了解行车的情况下，超前、超范围作业，违反了“三预想”、“三不动”的电务工作制度。

漫画场景

背景为夜晚铁路站场，一条线路上，一人在作业，拉出抗流变压器的钢丝绳，将两条钢轨短路，口中念叨着：“肯定没有车，不会有事的”。后面一列火车疾驰而来，大喊道：“怎么搞得？要命啊！”

绊人的桩不在高，违章的事不在小。案例十：“8.25”西安东站行车事故

事故概况

2005年8月25日凌晨，西安西－西安－西安东站区间ZPW－2000自动闭塞及站内电码化工程换装。西安东站因电路故障原因，Ⅳ场及II场下行正线延时1小时25分钟开通，Ⅱ场下行1道至4道延时5小时5分钟开通。

主要原因

技术人员×××对图纸审核不细，调查摸底不彻底，修改图纸时重复使用继电器接点，且插入试验不彻底。

漫画场景

一张大图纸，一个人对着图纸，拿着笔，大大咧咧，说：“哈哈！，就这样啦！”。

事故隐患如水下暗礁，规章制度似行船航标。案例十一：建国以来最大的旅客列车事故

——荣家湾“4.29”事故

事故概况

1997年4月29日上午10时47分，在湖南岳阳市荣家湾车站，由昆明开往郑州的324次旅客列车通过时追尾撞上了停在4车道的由长沙开往临湘市茶岭的818次旅客列车，造成乘客与乘务员死亡126人，重伤45人，轻伤185人，直接经济损失达415万元。

主要原因

长沙铁路电务段荣家湾信号维修工区工人郝任重、工长吴荣中违反《铁路信号维护规则》等有关规定，擅自使用自制的二极管封连线封连电器接点，并拆下12号道岔由反位转向定位的启动线，使道岔、进路和信号三者间的联锁功能被破坏。

漫画场景

背景为铁路站场，一列客车停在站台边，一列客车呼啸而来，拐弯撞上停在站台边的客车，客车呈扭曲状。右上角小图：一人在分线盘做封线，说：“让我试一试这高压线吧！”

与其事故后哭断肠，不如事故前早预防。案例十二：六里坪医院重伤交通事故

事故概况

1996年8月28日，六里坪铁路医院院长李保贵等4人，在开会返程中，因车速过高，加之当日下雨路滑，致使汽车失控掉进路边的土坑里，造成四人受伤、车辆严重破损的交通事故。

主要原因

1、医院领导平时疏于汽车安全管理，当天乘车时对司机驾驶汽车高速行驶未能制止。

2、汽车驾驶员徐超安全意识不强，开车速度过高，遇到紧急情况处臵不当。

漫画场景

山区公路，下着小雨，一辆小汽车撞坏路边的防护桩，飞驰跌入路边坑内。司机伸出头喊道：“哇，太快了！！”

不讲卫生要生病，不讲安全要送命。

案例十三：大秦线王家湾站农民工车辆伤害事故

事故概况

2005年8月17日，参加大秦线扩能改造施工的河北省宣化市农民工张喜善，在王家湾区间隧道内施工时，被列车碰撞死亡。

主要原因

1、张喜善听见列车鸣笛后，没有及时下道进入避人洞内避让列车。

2、带工人员与张喜善距离太远，超出防护范围。漫画场景

电气化铁路隧道内，一人肩扛一卷电缆，走在铁路边，被呼啸而来的列车撞倒在地。

当安全教育鸣金收兵之际，便是事故偷营劫寨之时。案例十四：“7.2”西延线黄陵站挖伤信号电缆事故

事故概况

2000年7月2日，西延线黄陵车站通信电缆沟开挖施工中，农民工李永华在沟深达300mm时，继续使用铁镐开挖，挖断信号电缆两根，造成信号设备故障，严重影响了正常的行车秩序。

主要原因

1、农民工李永华挖沟作业中，没有执行“分段试挖，推进成沟，严禁分层，见缆报告”的规定。

2、带工人员检查力度不够，对李永华的违章行为没有采取及时有效的措施予以制止。

漫画场景

黄陵车站咽喉区，一个高柱信号机旁，一个人大汗淋漓，挥舞着铁镐开挖电缆沟，沟内300mm处两根电缆在痛苦的呻吟：“疼死我了”。信号机亮起红灯，光芒直射前方：“有人在蛮干啊！”。

鱼恋鱼，虾恋虾，违章与事故是亲家。

结 束 语

透过一幅幅生动的漫画，一起起惨痛的事故，大家想到了什么？为什么类似的事故时有发生？为什么有人仍不觉醒，步其后尘，拿自己的生命、拿规章制度当儿戏？“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血”。事故是令人痛惜的，教训是前人用鲜血和生命换来的，是弥足珍贵的。

事故的发生看是偶然，偶然的背后存在着必然。我们要从这些事故中汲取教训，举一反三，避免同类事故的再次发生，这是安全生产实现“有序可控，基本稳定”目标的重要途径。通过对以上事故的剖析，警示今天和明天，鞭策我们的工作更具预防性、前瞻性，真正地变“意料之外”为“意料之中”，从而杜绝惯性事故的再次发生。

希望本次展出的事故案例，像长鸣的警钟，时时刻刻给我们以严肃的警示——珍惜生命，勿忘安全！

2005年3月20日

忽视安全抓生产是火中取栗，脱离安全求效益是水中捞月。

第五篇：安全生产事故案例学习材料

广东移动安全生产事故案例学习汇编

安全生产事故案例学习汇编

目 录

案例一，广州GZ28MSC及HLR15阻断事故...........................................................................1 案例二，严重违反广州移动生产管理制度事件...........................................................................2 案例三，某一地网优测试时电脑被抢...........................................................................................3 案例四，空调维修工触电身亡.......................................................................................................3 案例五，某一地政府信息网全阻事故...........................................................................................4 案例六，某一网元加载数据导致影响现网业务事故...................................................................5 案例七，某一地传输IP承载网割接事故.....................................................................................6 案例八，某一地交换机架滑倒事故...............................................................................................8 案例九，某一施工队员试图从机房私带工程余料被抓...............................................................8 案例十，某一项目驻点被盗...........................................................................................................9 案例十一，某一公司基站代维项目窃取移动基站SIM卡，盗打电话案件.............................9 案例十二，未核对标签，跳错光纤.............................................................................................10 案例十三，未核对基站信息，搬迁搬错基站.............................................................................10 案例十四，某一地网优维护人员因误操作导致大量小区退服.................................................11 案例十五，项目人员外出被绑架勒索.........................................................................................12 案例十六，正确应对施工受阻挠.................................................................................................12 案例十七，传输巡检人员踩中猎人机关受伤.............................................................................13 案例十八，基站存放大量油桶安全隐患严重.............................................................................13 案例十九，花都机房GZM07更换GPB板引发通信阻断.......................................................14 [结束语]..........................................................................................................................................15

广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例一，广州GZ28MSC及HLR15阻断事故 [事故描述] 2014年2月27日，某一工程公司对广州移动12B科学城机楼GM38单项工程申请加电操作。27日凌晨03:53，其施工人员使用尾端绝缘保护不到位的扳手拧紧直流高阻配电屏加强地螺丝，期间扳手尾端接触到负极铜排，引起瞬间短路，造成负极铜排边角烧熔变色，并引起了该直流高阻配电屏所带的现网四个网元 G28MSC/G28BSC1/G28BSC2/HLR15 自动重启。各端局出现到 GZHLR15 信令全阻告警，影响国防大厦、石牌、员村一带用户，客服反馈收到 3 起相关区域的用户投诉。

事故发生后，此工程公司施工人员不仅没有及时上报广州移动的项目主管，而且伪造施工现场，刻意把负极铜排损毁点进行隐蔽，并把损毁工具丢弃。在事故调查过程中，此工程公司施工人员虽然刻意隐瞒事实，但最终被广州移动工程管理人员发现直流高阻配电屏内的故障点，在事实证据下不得不承认是自己误操作导致事故发生。[原因分析] 施工单位安全措施没有按移动公司要求落实到位，对于加电使用的工具没有进行严密的绝缘包扎和严格的操作前检查。

施工单位违规操作，对于设备加电类的重大操作流程不熟悉，漠视《卓越 100 工程 6S 现场安全管理体系》的规范要求，在没有监理、安全员的情况下继续施工，暴露了施工单位漠视广州移动的施工要求。

施工单位人员安全意识淡薄，发生意外情况后不但没有及时报告广州移动项目主管反而继续施工，罔顾移动公司网络安全，性质恶劣。

施工单位相关人员在事故发生后存侥幸心理，对事故刻意隐瞒，暴露了服务诚信方面的问题，违反与广州移动签订的《诚信服务承诺书》作出的承诺。

监理单位对于 “ 现场旁站监督、安全质量检查 ” 的职责不落实，现场监督管理缺位，导致现场事故发生后没能掌握真实情况。

监理单位人员相关专业知识和技能缺乏，对于加电操作工具的检查工作不细心不熟悉，没有把好最后的检查确认关。

监理单位在发生重大突发事件后的认识意识和警觉性差，思想上麻痹大意，广东移动安全生产事故案例学习汇编

没有立即报告甲方项目管理员，延误了故障定位和处理时间。[责任单位处罚] 对此工程公司、监理单位给予全省通报批评；月度考核0分处理；扣除此单项工程费用，并赔偿话务损失、设备损失；取消评优资格；暂定工程量分配等严厉的处罚。

[预防改进措施/经验教训] 树立正确的工作态度，消除侥幸心理。

加强对员工的制度、流程、技术、安全意识培训。

严格按照技术规范、监理流程、汇报流程进行操作(必须经现场监理、督导的确认，否则不能执行危险操作/无把握操作)，不能删减规定的措施和步骤。

设立现场安全员，加强施工现场的安全管理，强化工程关键点的管理。制定紧急预案，针对可能发生的意外，提前制定应对措施，以减少损失。

案例二，严重违反广州移动生产管理制度事件 [事故描述]

2014年2月18日晚22：10，在广州移动某一生产区域，两名合作方人员利用自带手提电脑，通过WLAN访问外网。其中一名合作方人员玩CS游戏，另一名合作方人员访问淘宝网站选购音箱。在移动公司高级管理人员到场后，熟视无睹，没有任何悔改行动，继续上网玩游戏和购物。以上两位人员的行为严重违反了广州移动网络维护中心相关管理办法，造成了恶劣的影响。[原因分析] 合作方人员工作态度不端正，存在纪律意识淡薄、作风涣散的情况。合作方监管措施不到位。[责任单位处罚] 对此合作方给予通报批评；月度考核扣分处理；取消评优资格等严厉处罚。[预防改进措施/经验教训] 树立正确的工作态度，消除侥幸心理。

整顿作风，加强对员工的工作制度、工作纪律学习。采取不定期抽查等监管措施。广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例三，某一地网优测试时电脑被抢 [事故描述]

2014年1月19日某一网优代维项目员工在对火车站区域进行应急测试时，被两名“飞车党”盯上。当测试员工靠近路边时，“飞车党”突然骑摩托车从后面冲过来，一把夺过测试员工手中的笔记本电脑，急忙逃窜。测试员工反映迅速，立刻追过去，一把抓住摩托车后座上的犯罪分子的衣领不放。犯罪分子仓皇之中将电脑摔在地上，将该测试员工推翻在地，夺路而逃。致使该员工的手掌、胳膊、小腿严重擦伤，笔记本电脑损坏。[原因分析] 火车站环境复杂，对意外情况预计不足； 针对性安全培训、应对指引、安全意识不够； [预防改进措施/经验教训]

1、在对某一一站点进行测试优化时，尽量先了解该站点所处的地理环境，计划好测试路线和测试方法，在有突发事件时能随机应变；

2、在步行对道路进行测试时，注意不要靠近机动车道，尽量在人行道上测试，避免“飞车党”的突然袭击；

3、在室外测试时，要两个人一起测试，两人之间的距离不能拉开太远；

4、在对火车站、汽车站等特殊场所测试时，由于该场所人多、复杂，必须两个人同时前往，并尽量在警察或者治安员的视线内；

5、在对某一一室内站点进行测试时，要先与对方打好招呼，在得到对方的同意后方可测试，千万不能在未得到对方允许的情况下就私自进入测试；

6、由于一些地方特殊的民风民俗，测试人员的出现极容易引起误解，对方可能会强行没收测试人员的设备。此时，不能慌乱，要保持冷静。立刻表明身份，并做好解释与沟通。若对方仍不罢休，要及时报警并与项目负责人联系；

7、在对主干道，如：高速、快线等进行测试时，测试人员一定要提醒司机，不能疲劳驾驶，不要随意超车、超速驾驶，更不能酒后驾驶。

8、当有治安案件发生时，最重要的是人身安全，在人身安全得到保证的情况下，才能尽量保证设备的安全。在事发后第一时间报案，并通知项目负责人。

案例四，空调维修工触电身亡 广东移动安全生产事故案例学习汇编

[事故描述]

2014年3月22日某一地电信基站代维项目，负责维护的公司雇用外协空调维修人员到站进行空调维修。在维修过程中因操作大意，维修人员不小心触电死亡。[原因分析] 违规外包；违规操作；

安全培训、现场安全监督管理不到位； 特种作业未做到执证上岗； 没有应急救援预案； [预防改进措施/经验教训] 特种作业必须执证上岗；

严格按规程操作，不能删减规定的措施和步骤；

强化现场安全员制度，加强安全生产培训、现场安全监督管理工作； 制定应急救援预案，一旦发生事故，可将生命、财产损失减到最少。

案例五，某一地政府信息网全阻事故 [事故描述]

2014年3月19日上午9：00某一地移动工管中心安排某一施工单位负责完成在建网管连接纤芯调通工作，同时安排某一监理公司负责对上述在建网管连接纤芯调通现场和随工监理工作。

9：30分，此监理公司、施工单位按照流程办理进入二机楼传输机房和景文大厦4楼ITC机房进行纤芯布放工作施工任务，在9：52分到达二机楼传输机房，10：10分施工单位人员赵某一某一完成政府信息网管华讯交换机尾纤连接施工任务。

监理公司现场监理员谢某一某一违反移动工程管理相关规定，私自以为建设网管需在华为3528三层交换机与华讯二层交换机之间增加一根连接网线（设计文件及方案都没有此方案）。10：15分擅自安排施工人员赵某一某一将该两套交换机之间增加一根连接网线（非本次施工任务范围内的工作），而施工单位人员赵某一某一没有严格遵守移动工程管理规定，在没有请示建设方同意的情况下，10：25分在华为3528三层交换机与华讯二层交换机之间增加一根连接网线 广东移动安全生产事故案例学习汇编

（非本次施工任务范围内的工作），导致交换机数据路由环回，引起政府信息网业务全阻断约90分钟。[原因分析] 两家参建单位对安全管理、安全施工意识淡薄，随意对现有网元端口进行接入。

监理单位不明确自己监理职责，私自提出施工方案并安排施工单位，严重超出监理的职责范围。

监理单位人员对在超出设计方案外的设计变更流程淡薄，严重违反移动公司关于设计变更流程的要求。

施工单位施工人员不明确工程任务委托流程，直接接受监理公司施工安排，严重违反施工委托流程。

[预防改进措施/经验教训] 落实施工规范、施工建设流程、安全规范的学习，特别是对现网施工、割接等关键环节的建设流程。组织相关人员进行流程、制度、安全施工的上岗考试，考试不合格的人员不得参与相关工程建设。

加强安全防范意识，建立监督检查机制，消除安全隐患。

加强施工现场安全管理，特别是对现网操作、割接等关键作业要做好预控措施。

案例六，某一网元加载数据导致影响现网业务事故 [事故描述]

某一公司3月25日凌晨为某一地BSC加载数据，加载前相关DT已经过华为与省公司审核。

现场工程师考虑数据量比较大，担心加载时间过长，影响后续操作，因此，部分数据是脱机方式加载的。此时，督导和监理站在身后，当施工队现场负责人向现场调测工程师建议采用脱机加载方式加载数据时，督导没有提出异议。于是现场调测工程师误认为督导也认可这种数据加载方式，而没有征求督导的意见。

数据加载完毕，执行FMT将主机数据转化成系统认识的数据，后联机，使加载的数据生效。然后进行前后台数据CRC校验，发现有前后台数据校验错误现象。为处理前后台数据不一致问题，在得到华为技术支持的同意后，现场工程 广东移动安全生产事故案例学习汇编

师采用发送指定数据到主机（SND SPD）的方式对数据进行处理。

随后，发现有关于现网（SS50第一虚拟局）有“SCCP目的信令点禁止”的告警以及发现现网IP承载的局向（SA3,SA4,SA7,SA8,SAK,SAL,）有STC退出服务的告警。

华为技术支持这时给出的意见是立即把已加的IP局向的数据全部删除。数据删除完毕后，SS50关于现网的故障依然存在。汇报督导并立刻联系华为技术支持，华为技术支持给出的意见是会直接影响业务，需要立即倒库还原。此时华为技术支持在远端对SS50整框单板先后逐块复位。最终故障解除。

此过程造成该BSC停止92分钟，大约40个基站受到影响。[原因分析] 对于加载方式的选择，现场调测人员过于相信以往的经验和自己的理解，选择的加载方式有问题，并且没有与华为督导确认该加载方式是否适用于本次数据的加载。

出现问题时，应对不及时，缺乏应急措施，完全依赖华为技术支持解决问题。

[预防改进措施/经验教训] 加强员工的安全风险防范意识和提高警惕性，规范员工的操作流程，重要和关键性决策一定要正式征询督导/监理/客户方的同意。

强化应急预案的制定，针对可能出现的问题，制定应对措施。特别是可能影响现网的作业，必须制定详细的施工方案(包括DT和应急预案)。案例七，某一地传输IP承载网割接事故 [事故描述]

2014年4月29日晚，某一地传输维护项目对集团IP承载网光路跳纤进行割接。

1时05分时对200904300工单的第3套跳纤，根据网管时间要求和工单顺序按规程操作，完成第3套电路割接，割接成功。1时35分，准备对其它电路割接时，割接人员虽然打电话向网管了解割接情况，但在没有得到网管正确指令下，分别在1时36分、1时39分、1时42分左右对第4套、第5套、第6套电路进行3套光路跳纤割接。

5分钟后网管通知第3套电路出现告警，设备督导人员通知割接人员对第三 广东移动安全生产事故案例学习汇编

套割接的IP承载网进行恢复。割接人员在配合华为督导人员对第三套故障进行处理时，发现后面割接的4、5、6套的交换设备板AR8指示灯也不正常，然后自行对已割接的第4、5、6套光路跳纤进行恢复，2时05时完成4至6套恢复，光板指示灯正常，设备处于正常状态。从电路割接到恢复，电路中断约30分钟。

在调查故障原因，客户人员多次询问凌晨IP承载网割接是否动过第4、5、6套光路的尾纤，但此割接人员一再坚持说没有动。后来省公司在系统上查到该项目维护的机房设备上有告警记录，确定割接人员不按正常流程操作所致，责任在割接方。[原因分析] 割接人员不熟悉割接流程。传输系统光路正常割接流程，是传输机房割接人员必须在网管监控人员统一调度下，两局间相互配合才能完成的，并且由网管确认割接成功后，按指令才可以进行下一套光路割接。这次事故中割接人员对第4、5、6套的光路割接，是没有复核网管准确的指令下完成的。并且连割三套，过程没有和网管确认操作的成功性，违反割接的步骤。

业务水平及割接准备不足。此次割接的IP承载网为10G流量的宽带网，其重要性和安全级别是相当高的。割接前应认真准备割接方案，考虑可能出现的意外，并制定针对性的应急处理方案。

对违章操作存在侥幸心理。割接人员隐瞒全程错误操作过程，对客户调查人员提供错误信息，导致电路割接故障升级为严重的责任事件，扩大了事态的影响。

[预防改进措施/经验教训] 落实施工规范、操作流程、安全规范的学习，例如涉及现网施工、割接等关键环节的建设流程；

加强项目人员业务学习，提高业务处理和分析能力；

加强操作现场安全管理，特别是对现网操作、割接等关键作业，一定要有2人在场。要做好预控，检查措施；

各项操作应遵从调度方的安排，并进行必要确认； 加强责任心教育，完善奖惩机制。广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例八，某一地交换机架滑倒事故 [事故描述]

某一公司交换硬件安装现场，空间比较狭小，放置着3个待安装的机架。突然其中1个待安装机架滑倒，撞了现网的机架，刮花了机架门，幸而没有对现网通信造成影响。[原因分析] 对待安装机架没有采取任何防护措施； 待安装机架距离现网运行设备太近。[预防改进措施/经验教训] 机架开箱验货后，应调整机架水平，实施防护措施；

遵守机架到场后的摆放原则：尽量远离现网设备；为避免多次搬动的情况，机架应在安装区域外、机架应该尽量靠墙、背靠背或品字形规则摆放；

坚持现场安全技术交底，明确现场安全员职责。安全员应能对当天操作涉及的危险源进行清晰判断和交底；

加强人员对规章、制度、作业指导书的学习，提高安全意识。案例九，某一施工队员试图从机房私带工程余料被抓

2014年05月某一日晚，某一地交换工程一名硬件安装人员在移动机楼施工期间，乘他人不注意私自从三楼的施工现场将一条120mm2电源废线（约长60cm）藏匿于衣服中，并抱侥幸心理试图带出机楼。离开机楼时引起安保人员的怀疑，并搜查出其衣服中藏匿的废线缆，在保安人员的询问下，该施工队员对此过程和动机进行了如实的交待。[原因分析] 个人受利益所惑，铤而走险； 工程现场管理，出入管理有待加强。[预防改进措施/经验教训] 加强教育，说明利害关系，打消一念之差；

加强现场管理，工作期间出入现场必须报批；收工必须集合检查后再集体离场；

除工具由专人携带保管外，禁止其他人携带任何物品出入。广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例十，某一项目驻点被盗 [事故描述]

某一项目驻点是一幢3层建筑，1楼是办公室，2楼和3楼是宿舍，2014年7月某一日凌晨6时许发生了入室盗窃的事件。

1楼大门都被撬开，2楼，3楼住人的宿舍有多间被撬，丢失多台电脑，1部测试手机。[原因分析] 驻点周围环境复杂，流动人口多； 大门及房门防盗性能差； 项目内部管理不到位。[预防改进措施/经验教训] 提高防盗安全意识，强化制度管理，专人每日巡查门窗；

选择治安环境好的地区设立驻点，更换更安全的防盗门及锁，安装防盗报警器；

贵重物品、工具、电脑铁柜加锁存放保管，有条件的可考虑保险柜； 做好内务管理，特别是杜绝饮酒、夜归现象的出现。

案例十一，某一公司基站代维项目窃取移动基站SIM卡，盗打电话案件 [事故描述]

某一公司基站代维项目工作人员利用日常巡检之机，窃取环境安全告警器中用于传送基站环境情况和告警数据的SIM卡。由于被盗基站多为偏远站点，移动公司人员较少进入检查，且因此SIM卡传送数据只作参考之用，故监控室并没在意某一些基站是否有上传数据；另一方面，厂家只负责每月对此类SIM卡进行充值，也未发觉SIM失窃。此代维公司相关人员利用此这一监管漏洞，共偷取相关SIM卡几十张，用于私打电话数年，涉及金额逾十几万元。因近期移动公司监控人员发现部分基站多年未上报环境数据，检查后发现大量所属基站SIM卡遗失，遂上报网维中心。经调查并获取确凿证据后，移动公司向公安部门报案，并汇同公安部门将偷盗人员抓获。因盗打话费金额巨大，移交司法机关进行进一步处理。[原因分析] 广东移动安全生产事故案例学习汇编

此行为属非法侵占和偷盗客户财产，数额巨大，已构成犯罪； 代维人员受利益所惑，罔顾违法的严重后果；

代维公司对其属下代维人员疏于管理，代维人员质素参差不齐，法律意识淡薄；

监控系统管理有漏洞，令偷盗人员有可乘之机。

[预防改进措施/经验教训] 加强对工作人员的法律教育，明示违法犯案的严重后果，使其明白得不偿失；

代维公司须加强内部监控、管理，举一反三，推广到其他业务，消除隐患； 完善监控系统，堵塞管理漏洞。案例十二，未核对标签，跳错光纤 [事故描述]

某一地对传输路由进行优化割接，对光测试后，操作人员想先断纤让网管确认是否断对纤芯，但网管太忙，未能进行确认。随后操作人员根据调单上纤芯信息（没有检查现在尾纤的标签），把原始路由调至新路由。15分钟后，对方机房报告某一汇聚环出现告警。经核对尾纤标签，发现跳错光纤，历时25分钟，告警消除。[原因分析]

1、安全意识不足，凭习惯和印象操作；

2、未按流程操作，未核对尾纤标签；

3、维护资料管理不到位，前期进行纤芯资料核对时，没有认真检查核对清楚，就申请割接。

[预防改进措施/经验教训]

1、重视数据资料的更新维护；

2、明确操作流程，并严格按照流程操作；

3、加强对人员的教育，对于一贯粗枝大叶的人员要调离相关岗位。

案例十三，未核对基站信息，搬迁搬错基站 [事故描述] 广东移动安全生产事故案例学习汇编

某一地无线工程接到某一基站搬迁任务，要对基站A进行搬迁。施工人员随同监理赶往目标基站，监理说其对此基站十分熟悉，于是带路前往。经短信确认，采用通匙进入到达的基站。监理与网优室联系闭站后，安排施工人员断电拆设备。施工队员曾询问监理是否确定设备可断电，在得到肯定答复后，施工队完成断电，开始拆卸主设备。主设备拆除完毕，进行天馈拆卸时，监理收到电话告知基站A附近的基站B倒站。施工调测技术员翻阅《基站出入登记本》大吃一惊，记录本上的站名为B，不是要搬迁的基站A。随后虽进行了不间断抢修，但仍造成基站通信中断事故。[原因分析]

1、直接原因是监理对站点位置判断失误，误将基站B当作基站A；

2、施工人员未按流程进行进站登记，否则将可避免这一事故；

3、施工人员曾发现主设备指示灯显示工作状态正常，而非闭站状态。也向监理进行了确认，但由于没有证据，使自己陷于被动。[预防改进措施/经验教训]

1、必须按流程操作，填写进站登记，关键操作必须有监理签字同意；

2、必须按流程操作，闭载波/闭站后应与监控核对告警基站与操作基站是否对应；

3、提高安全意识，现场人员的责任心；

案例十四，某一地网优维护人员因误操作导致大量小区退服 [事故描述]

某一地网优维护项目发现某一小区（3006A站型）出现软件未激活告警。为了消除该告警，需对载频进行软件激活操作。由于操作人员现场操作失误，将对一个小区基站软件激活的操作变成批量对小区进行激活，致使所有3006A型号基站的载频全部复位。由于3006A大部分站点都是单载波配置，对该站型载频复位，导致出现大量小区退服，5分钟后恢复。[原因分析]

1、安全意识不足，未将生产安全放在第一位；

2、操作粗心大意，酿成事故； [预防改进措施/经验教训] 广东移动安全生产事故案例学习汇编

1、重要、关键操作必须安排细致谨慎、有经验、技术的人员进行；

2、应对每一项操作可能发生的意外在事情进行充分的分析，制定预防措施；

3、对关键操作必须有两人核实确认后操作。案例十五，项目人员外出被绑架勒索 [事故描述]

某一维护项目员工2014年10月18日下午在去电脑城的路上，有一辆小汽车在其身边停下。车上有两人身穿武警服装，一个身穿武警军官服装，以查身份证、协助调查为名将该员工带上车。车行至偏僻路段，该员工遭到殴打，被胁迫给其家人打电话，说得了急性阑尾炎需要钱用。家人信以为真，将一万元钱存入指定账户。歹徒将钱取走，并洗劫了该员工的随身财物，在威胁不准报警后，最终将该员工释放。[注意事项及预防措施]

1、单独外出前告诉同事自己的去向，大致的时间安排，路上要留心周围环境；

2、遇到陌生人或车辆靠近，应立即避开，不留可乘之机；

3、在繁华路段可随机应变，给同事打电话、大声说话、呼救或逃跑；

4、一旦被歹徒控制，则以生命和身体为重，钱财乃身外之物；

5、如果可能，保持冷静记清对方及车辆特点，脱身后及时报警；

6、平时要有安全意识，提高警惕。

案例十六，正确应对施工受阻挠 [事件描述]

10月26日，在“广州六十七中T”站点进行TD站点换型施工过程中，有两个附近村民过来阻挠施工。其中一人患肝癌到了晚期，并认为该基站是造成他得病的原因。项目成员对两村民进行解释和沟通，协调无果后，项目成员退出现场，到阳台电话向上级汇报。这时，该患病村民情绪越来越激动，从后边用砖头砸伤项目成员。施工人员上前阻止，并立刻报警。由于施工人员未采取对抗行为，警察到场后，责任清晰，将打人的村民进行刑事拘留。[注意事项及预防措施]

1、矛盾的双方是运营商与村民，明确施工方的角色(双方间的沟通、协调、及时传达)； 广东移动安全生产事故案例学习汇编

2、判断可能有过激情况，应主动、尽早撤场，任何情况下勿采取武力对抗；

3、总结、交流各类业主阻挠施工时的协调办法和方式；

4、必要时，寻求运营商的出面、解决；

5、确保人身安全。

案例十七，传输巡检人员踩中猎人机关受伤 [事件描述]

2014年11月17日，肇庆某一传输代维公司人员例行徒步巡线，在广宁县上山巡检线路时触动连着猎枪的绳子。第一枪响时巡线人员以为是鞭炮响，没有在意还继续往上走。随后触动另外的绳子，第二枪打到了腿上。后来发现再往前一点还埋有一个夹子，总共有绳子触动的猎枪四把。

事件造成该巡线人员受伤，幸无生命危险。

[注意事项及预防措施]

1、在思想上提高安全防范意识，留心观察周围环境；特别提醒基站代维、传输代维等涉及野外作业的人员；

2、建议维护人员使用长木棒探路，同时也可以驱赶蛇虫，避免被咬伤；

3、野外作业要2人同行，发生意外相互救援，及时汇报；

4、举一反三，识别和消除生产环节的危险源；

5、确保人身安全，维护通信网络和设备的安全。

案例十八，基站存放大量油桶安全隐患严重 [事件描述]

某一地移动公司去基站检查，发现某一维护公司在其维护区域的一个基站内存放了大量的空油桶，存在严重的消防隐患。于是，要求立即整改，并给予严厉批评。

[注意事项及预防措施]

1、汽油是一种极易挥发的液体，大量油桶存放基站内，残余汽油的挥发将使空气中可燃气体的浓度大大增加。同时，基站内有各种运行中的电器设备，即使没有明火，继电器、切换开关等产生的电火花也极易引发火灾；

2、树立正确的消防安全意识外，一定不要存在侥幸心理； 广东移动安全生产事故案例学习汇编

3、工作中不能图方便，而埋下严重的消防安全隐患；

4、对照自身，各事业部、项目要加强监督、检查力度，杜绝安全隐患。

案例十九，花都机房GZM07更换GPB板引发通信阻断 [事件描述]

2014年12月16日凌晨某一机房GZM07更换GPB板后发现了异常路由不可达告警，某一公司维护项目人员在没有通知甲方人员的情况下自行尝试对GPB板进行修复，由于修复时没有按照爱立信的操作指引进行操作，导致GZM07阻断5小时45分钟的重大故障。

[注意事项及预防措施]

1、明确各自职责、权限，勿越权、越职责操作；

2、了解、熟悉并严格按照流程、制度汇报、操作；

3、出现意外情况必须及时上报，不得延误时机或试图隐瞒；

4、提高安全意识，对于高危操作，必须事前讨论可能发生哪些问题，如何应对，制定详细的操作方案和应急预案；

5、举一反三，识别和消除生产环节的危险源。广东移动安全生产事故案例学习汇编

[结束语] 回顾09年发生在身边的安全事故，件件都是“血”的教训。古总在各事业部安全生产会议上提出“三心+管理”(责任心、公德心、恒心；管理要想得清楚，做得具体)，庄总总结古总的观点为“不偷懒、不忽悠、不私心”，已指明了我们工作的标准和要求。

为何屡屡因低级错误酿成事故？说明我们的执行力和素质离公司的要求还有很大一段距离。

在学习总结09年安全案例汇编的时候，要求每一位员工、每一位管理者，对照自身，从自己做起，为新一年的安全生产工作打下踏实的基础。

如何做好项目的安全管理？谨记：

1、首先任何生产过程都要进行程序化，标准化，这是发现事故隐患/征兆的前提。

2、对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到对应的负责人，要使他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性。

3、对照作业程序，分析每一步发生意外的可能性，列出可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性。

4、在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆。

5、在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时报告，要及时排除。

6、在生产过程中，即使有一些小事情发生，可能负面影响很小，也应引起足够的重视，要及时分析、发现和排除隐患，防微杜渐，避免安全事故的发生。