第一篇：吉林省吉煤集团通化矿业集团公司宝贝八宝煤业公司“3.9”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示，对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。根据中央领导同志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴事故现场，协助指导地方开展抢险救援、善后处臵等工作，并组织开展了事故调查的相关工作。
依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。
4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。鉴于八宝煤矿“4．1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4．1”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。
八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。
（二）矿井煤层赋存和开采情况。
八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。
该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。
事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。
（三）生产能力核定情况。
2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨／年扩至180万吨／年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反•关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知‣（发改能源„2010‟709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。
（四）-416采区采空区防灭火管理情况。八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。
（五）瓦斯抽采情况。
该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。
二、事故发生经过、抢险救援和瞒报死亡人数核查情况
（一）“3．29”事故发生经过和抢险救援情况。2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密闭和新构筑-315石门密闭两项措施。29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究决定在-
315、-380石门及东
一、东
二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员，且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井，截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡）。通化矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。
（二）“4．1”事故发生经过和抢险救援情况。
“3．29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家对井下灾区进行认真分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。4月1日7时50分，监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后，违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业。9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤。
鉴于该矿井下火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险，经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处臵方案。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。
（三）瞒报事故死亡人数以及核查情况。
3月30日上午，通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3．29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下，赵显文决定隐瞒事故真实死亡人数，并于当日下午向新闻媒体宣布“3．29”事故造成28人死亡、13人受伤。瞒报经过及核查情况如下：
1.瞒报经过。30日凌晨3时左右，通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体，向随后赶到井下的吉煤集团董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况。凌晨4时30分左右，袁玉清据此向吉林省人民政府领导同志和国家安全监管总局工作组报告有关情况。6时左右，李成敏在井下经过反复勘察核对，发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计，确认此时已搜寻到30具遇难者遗体，随后向王升宇作了汇报。同时，韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到，向赵显文作了汇报。赵显文随即组织人员再次入井搜寻，至13时又找到了5具遇难者遗体。
按照赵显文的意见，韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象。30日20时左右，赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续。韩成录通过中间人张玉莲，委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体。事后，韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜。此外，白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中，该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数，均未向上级领导和有关部门报告。
2.核查情况。4月5日晚，吉林省前期事故调查组接到群众举报电话，提供了被瞒报的5名死亡人员名单。同时，国家安全监管总局也接到了举报电话，随即要求吉林省人民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对。6日11时50分，经吉林省人民政府核实，确认企业在“3．29”事故中瞒报死亡人数7人，实际死亡人数为36人。
3.其他情况。经进一步调查，八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故（共死亡6人），均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。
（四）善后处理情况。
按照国务院领导同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集团、通化矿业公司认真开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。目前，20名伤员仍在医院接受治疗、伤情稳定，正在恢复之中；遇难矿工善后事宜已处理完毕。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
（二）间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。
（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设臵防火门。该矿违反•煤矿安全规程‣规定，没有在-416采区预先设臵防火门。
（2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处臵。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处臵方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。
（3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。
（4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。
2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。
（1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。
（2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。
（3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。
（4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。
（5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。
（6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。
3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。
吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4．1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.王书龙，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
2.吕世武，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
3.王仁成，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
4.李德才，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿常务副经理兼总工程师，负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
5.王玉波，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长，负责监督八宝煤矿安全生产工作。“3．29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业，造成大量人员再次在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
6.陈维良，吉煤集团通化矿业公司总经理助理兼通风部部长。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
7.宁连江，吉煤集团通化矿业公司总工程师。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.张玉莲，具体负责7名被瞒报死亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。
2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院太平间承包业主。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。
3.朱凤杰，张玉莲承包队会计。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。
4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。
5.林科，吉林省白山市江源区人民医院医生。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。
6.孙羽，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
7.刘军，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
8.王新江，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住，4月7日被取保候审。
9.韩成录，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
10.王立，吉煤集团通化矿业公司副总经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
11.王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
12.赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。
13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
14.李士军，吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
16.徐圣学，吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1．孟庆双，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风队长，负责通风瓦斯管理、防火密闭施工和管理工作。工作失职，未按照-4164区防灭火设计要求在事故发生采区预先设臵防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
2．陆万平，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科副科长，负责井下“一通三防”现场管理工作。工作失职，未安排通风队按照设计要求在事故发生采区预先设臵防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
3．王维国，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科科长。工作失职，未认真督促检查八宝煤矿通风队的业务工作，未及时发现和处理-416采区未预先设臵防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
4．周玉洪，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿抽采科科长，负责瓦斯抽放、注氮防灭火工作。工作失职，组织人员在-4164上区段采空区进行密闭注氮作业后，未根据开采的推进情况和采空区气体的变化情况及时补充注氮，导致注氮效果未满足采空区防火要求。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
5．余长城，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产技术科科长，负责编制审查采掘作业规程、安全技术措施。工作失职，未认真研究解决该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
6．王汉军，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿安全科科长，负责安全隐患排查工作。工作失职，未认真组织开展安全隐患排查和治理工作，未发现-416采区未预先设臵防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
7．张振忠，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿充填开采区党总支书记。在事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，为瞒报的遇难人员办理了虚假的火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
8．王续明，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿工会副主席。参与事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，在已经知道事故死亡人数超过30人后，未向有关部门报告，并具体联系办理了瞒报遇难人员虚假火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，按规定程序罢免工会副主席职务。
9．沈兴义，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿党委书记。未认真研究解决该矿工作中存在的重生产、轻安全的问题；对干部职工的安全思想教育不到位；在参与事故善后处理过程中，已知道事故死亡人数超过30人，但未向有关部门报告。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
10．祁廷宝，中共党员，吉煤集团通化矿业公司通风部副部长，分管瓦斯治理、防治自然发火管理等工作。指导检查八宝煤矿通风科业务工作不到位；未按规定检查该矿2013年3月22日编制的-4164区防灭火设计，未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
11．闫晓斌，中共党员，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处安监站安监员，主持安监站工作。未认真开展对八宝煤矿的安全监察工作，未发现该矿在采空区防灭火管理方面存在的安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予留党察看二年处分。
12．白效朋，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管质量标准化和隐患排查治理工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；日常检查工作中，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
13．王晓利，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管“一通三防”监管监察工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；未认真检查该矿-4164区防灭火设计要求的落实情况，未发现该矿未按要求预先设臵防火门等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
14．陈立柱，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部部长。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不到位；对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
15．吕庆刚,吉煤集团通化矿业公司生产技术部主任工程师。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；2013年3月28日带队验收该矿质量标准工作时，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。
16．管仁代，中共党员，吉煤集团通化矿业公司生产技术部部长。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；未发现该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
17．李成敏，中共党员，吉煤集团通化矿业公司副总经理。在组织井下人员搜救过程中，已知道死亡人数超过30人，但没有向有关部门报告；参与研究决定组织施工人员下井冒险作业。对“4．1”重大瓦斯爆炸事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
18．王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分。
19．徐殿生，吉煤集团通化矿业公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
20．赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪等问题和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分，由吉林省纪检监察机关移送司法机关处理。
21．杨文宣，中共党员，吉煤集团通风部副部长，主持通风部日常工作。指导检查通化矿业公司通风部业务工作不到位；未发现八宝煤矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
22．邱洪生，中共党员，吉煤集团生产技术部主任工程师，分管采掘工程技术管理工作。未认真学习和掌握水力采煤的回采工艺；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
23．宋伟，中共党员，吉煤集团生产技术部部长。指导检查通化矿业公司生产技术部业务工作不到位；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
24．赵宏伟，中共党员，吉煤集团副总工程师兼安全监管部部长。指导检查通化矿业公司安全监管部工作不到位；未发现八宝煤矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。
25．李旭，中共党员，吉煤集团副总经理兼总工程师，分管生产技术部、通风部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展生产技术管理和“一通三防”工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
26．徐晓东，中共党员，吉煤集团副总经理，分管安全监管部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展安全监管工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。
27．贾立明，吉煤集团党委委员、总经理。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿的安全生产工作不到位；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
28．张金峰，吉煤集团党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
29．袁玉清，吉煤集团党委副书记、董事长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿落实安全生产责任制工作不力；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
30．金光军，中共党员，白山市公安局刑警支队支队长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
31．丁倍臣，白山市公安局党委委员、副局长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
32．吕春辉，白山市国土资源局矿产资源管理科科长，负责采矿许可证年检等工作。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界开采违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予降级处分。
33．王野，中共党员，白山市国土资源局执法监察支队副支队长(主持工作)。未认真开展对八宝煤矿的动态巡查工作，在2012年两次检查工作中未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
34．纪锡新，中共党员，白山市国土资源局调研员，分管执法监察支队。未认真组织开展对八宝煤矿的动态巡查工作，未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
35．郑立，白山市国土资源局党委委员、副局长，分管矿产资源管理科。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
36．邓杰，白山市国土资源局原党委书记、局长，现任白山市人力资源和社会保障局局长。在任白山市国土资源局局长期间，组织开展矿产资源开发利用和保护工作不到位，对该局矿产资源管理科和执法监察支队未认真履行监管职责的问题督促检查不到位。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
37．生咸国，中共党员，吉林省能源局煤炭处调研员。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有责任，建议给予记大过处分。
38．杨文旭，中共党员，吉林省能源局煤炭处处长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
39．李明，吉林省能源局党组成员、副局长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。
40．李建凡，中共党员，白山市安全生产监督管理局煤矿安全监管科科长。未认真履行职责，未按要求审核驻通化矿业公司安监大队报送的每月监管计划完成情况和隐患排查治理统计表，对该大队未正常开展执法检查和隐患排查治理工作的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
41．黄英，白山市安全生产监督管理局党委书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位；未认真组织开展省属煤矿安全监管工作；对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
42．杨春库，中共党员，吉林省安全生产监督管理局煤矿安全监管一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监管工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
43．丁喜忠，吉林省安全生产监督管理局党组成员、副局长，分管煤矿安全监管一处。对煤矿安全监管一处履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
44．金华，吉林省安全生产监督管理局原党组书记、局长，现任吉林省人大环资委主任委员。在任省安全生产监督管理局局长期间，对内设职能部门和白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
45．栾德久，吉林煤矿安全监察局白山监察分局党总支副书记、局长，已于4月27日被免职。组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
46．李连发，中共党员，吉林煤矿安全监察局安全监察一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监察工作不到位，对八宝煤矿落实采空区防灭火技术措施的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
47．惠宇雷，吉林煤矿安全监察局党组成员、副局长，分管安全监察一处。对安全监察一处履行省属国有煤矿安全监察职责督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
48．王树平，白山市人民政府党组成员、副市长，分管安全生产工作。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
49．彭永林，白山市市委副书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对相关职能部门履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
50．谷春立，吉林省人民政府党组成员、副省长，分管全省安全生产工作。组织贯彻执行国家有关安全生产法律法规不到位，对省属相关职能部门及下级人民政府履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任（此外，对吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6．3”特别重大火灾爆炸事故的发生负有一定领导责任），建议给予记过处分。
建议责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
（四）行政处罚建议。
1.八宝煤矿连续发生“3．29”特别重大事故和“4．1”重大事故，依据•†生产安全事故报告和调查处理条例‡罚款处罚暂行规定‣（以下简称•暂行规定‣）第十六条和第十七条，对八宝煤矿处以700万元罚款；该矿瞒报事故，依据•暂行规定‣第十二条，对八宝煤矿处以200万元罚款；合计罚款900万元。
2.依据•暂行规定‣第十八条，对八宝煤矿总经理韩成录处以上一年年收入80％的罚款；依据•暂行规定‣第十三条，对韩成录处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入180%。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。
3.依据•暂行规定‣第十八条，对通化矿业公司董事长兼总经理赵显文处以上一年年收入60％的罚款；依据•暂行规定‣第十三条，对赵显文处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入160%。
五、事故防范措施建议
（一）要牢固树立和落实科学发展观，牢牢坚守安全生产红线。吉林省、白山市人民政府和吉煤集团要认真吸取八宝煤矿血的事故教训，坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展。要把安全生产尤其是煤矿安全生产纳入经济社会和企业发展的全局中去谋划、部署、落实，加强领导、落实责任、强化措施、统筹推进，健全体制、完善机制、强化法制、落实政策，突出重点、深化整治、夯实基础、全面提升，从根本上改善煤矿安全生产条件，提高安全保障能力。同时，要严格认真落实•煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定‣（国家安全监管总局令第58号），切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。要针对制约煤矿安全生产的长期性、复杂性和深层次矛盾问题，坚决落实煤矿安全七项攻坚举措,下大决心、攻坚克难，真关实治、解决问题，不断提高煤矿安全生产水平，确保安全生产。
(二)要切实落实煤矿企业安全生产主体责任，严格禁止违章指挥、违章作业行为。吉煤集团及所有煤矿企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到区队、班组和每个生产环节、每个工作岗位。要加强对员工的安全教育与培训，增强职工维权意识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要加强煤矿安全质量标准化建设，依法提取和使用安全费用，加大安全投入，完善井下安全避险“六大系统”，加强对重大危险源的监控；要采取坚决而有力有效的措施，加强企业内部的劳动、生产、技术、设备等专业管理；要严格落实煤矿企业领导干部带班下井制度，强化现场管理，严禁违章指挥、严查违章作业；要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。尤其是国有煤炭企业，要带头落实安全生产主体责任，自觉接受当地政府的安全管理和监督，严禁迟报、谎报、瞒报事故及伤亡人数。
（三）要切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责，加强煤矿安全监管监察工作。吉林省、白山市人民政府及其煤炭行业管理部门、安全监管部门以及国土资源等负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行业必须管安全的原则，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治煤矿安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。尤其是针对吉煤集团下属的八宝煤矿等7个煤矿在2011年违规提高核定生产能力的问题，吉林省人民政府要组织有关部门，重新对吉煤集团下属的7个煤矿的生产能力进行核定，严禁超能力组织生产；针对八宝煤矿存在越界开采的问题，国土资源管理部门要加强矿产资源管理，严格采矿许可证审核和年检。同时，地方政府要依法履行好属地管理职责，监督有关部门认真履行安全监管职责，监督煤矿企业切实落实安全生产主体责任，搞好安全生产工作。各级煤矿安全监察机构要充分发挥国家煤矿安全监察机构的作用，监督企业和地方政府及其相关部门切实做好煤矿安全生产工作，确保全省煤矿安全生产形势稳定，推进煤炭工业安全健康发展。
（四）要切实突出重点，加强煤矿瓦斯治理和防灭火管理。吉煤集团和所有煤矿企业要切实突出安全生产重点，加强“一通三防”管理。要筑牢思想防线，教育引导员工，人人都做安监员。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采达标”，严禁瓦斯超限作业。在开采容易自燃煤层和自燃煤层时，必须制定和落实灌浆、注惰气等综合防灭火措施，必须在作业规程中明确注惰气时间、注惰气量和防灭火效果检验手段，连续监测采空区气体成分变化，发现问题、及时处理，确保不发生煤炭自然发火。要按规定构筑防火门，并及时封严采空区并加强检查，防止漏风；要合理确定矿井煤层的自然发火预测预报指标气体的发火预警临界值，当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时，必须停止作业、撤出井下人员。对八宝煤矿的灭火效果要进行监测分析，科学论证启封时间，科学制定启封方案，严防火区复燃再次发生事故。
（五）要切实规范和强化应急管理，提高事故应急处臵能力。吉煤集团和所有煤矿企业以及吉林省、白山市人民政府及其有关部门，要深刻吸取八宝煤矿处臵井下火区时违规施工密闭、强令工人冒险作业、现场应急组织混乱等沉痛教训，建立健全煤层自然发火的应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案，一旦发现险情或发生事故，要严格按照有关规程、规范和应急预案，以安全可靠的原则进行应急处臵，安全有力有效地组织施救，严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救。抢险救援指挥部要充分掌握事故灾害情况，科学制定救援方案，严格守住井口、严密保护现场、严控下井人员，尤其是严禁违反•矿山救护规程‣派救护队员冒险施救。要组织开展有针对性的应急知识培训，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性的应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处臵能力。
（六）要扎实开展彻底地安全生产大检查，务求取得实效。吉林省、白山市和吉煤集团及所有煤矿企业要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求，全面深入开展安全生产大检查，通过明查暗访、组织专家检查、地区与企业之间互查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新检查手段，确保取得实效，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司
“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
第二篇：庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档
吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告
2013年4月20日13时26分，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受伤，直接经济损失1633.5万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，国务院副总理张高丽、国务委员王勇作出重要批示，要求全力解救被困人员、查清事故原因、坚决遏制类似事故的发生。国家安全监管总局局长杨栋梁立即做出指示，并委派国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华连夜率工作组赶赴事故现场，传达国务院领导的重要批示，对核查事故伤亡人数、事故抢险救援、善后处理、伤员救治、事故调查等工作提出要求。吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副省长谷春立带领有关部门人员赶赴现场，组织指导抢险救援。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等有关法律法规规定，4月22日依法成立了以吉林煤矿安全监察局副局长惠宇雷为组长，由吉林煤矿安监局和吉林省监察厅、安监局、公安厅、总工会、延边州政府及有关部门人员组成吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请吉林省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅有关资料及技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
和龙市庆兴煤业有限责任公司（以下简称庆兴煤业公司）属于私营企业，现有四对生产矿井，分别是庆兴煤矿、松下坪井、长才二井、长才二井二区（达里洞井），法定代表人为葛强。庆兴煤矿位于和龙市南坪镇庆兴村境内，始建于1995年11月，1998年7月投产，设计能力15万吨/年，2000年矿井进行技术改造，改造后设计生产能力为30万吨/年，2012年4月重新进行生产能力核定降至12万吨/年。
庆兴煤矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内。该矿2012年生产原煤7.7万吨。2013年到事故发生前，生产原煤2.9万吨。全矿共有职工180人，分三班作业。
该矿采用斜井片盘开拓，三段提升，采用中央并列式通风方式，主井、副井入风，风井回风。总入风量为2350m3/min，总回风量为2390 m3/min，地面风井安装两台4-72-1/№20B型主要通风机，一台工作，一台备用。2011年经省能源局批复，矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.34m3/min，相对瓦斯涌出量为7.06m3/t，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘具有强爆炸性。
（二）违规违法生产情况。
事故发生前，矿井在+246m标高新三段暗绞布置了2个掘进工作面，分别掘进60米和150米。
该矿隐瞒位于三段暗绞+285m～+74m标高的三处作业地点，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前为开两帮出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面开采MC3煤层，煤层平均厚度4.3米，煤层倾角29～37°，从三段十一路车场掘送上下顺槽，在下顺槽掘上山与上顺槽贯通，打眼放炮落煤。采用三台5.5kw局部通风机供风，其中一台给上顺槽供风，二台给下顺槽供风。
该矿采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，故意隐瞒违规违法开采区域，逃避政府及有关部门监管。
吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召开视频会议，要求全省所有煤矿一律停产排查整改事故隐患。会后，庆兴煤业公司虽然将会议精神传达到公司所属矿井，但庆兴煤矿以防止工人流失为由决定不停产，4月1日后，庆兴煤业公司有关领导到该矿下井检查，对违规生产行为没有制止。
迫于上级有关部门频繁检查，该矿在全省煤矿停产整改期间曾停产3天，其余时间一直在违法违规组织生产。4月10日，和龙市煤炭事业管理局对该矿进行复产复工验收时，该矿同样采取打临时密闭方式，隐瞒了三段暗绞绞车道以下三处违规作业地点，以欺瞒手段，骗取监管部门验收合格。
二、事故发生经过和抢险救援过程
4月20日白班，矿井入井作业人员72人，其中新三段区域两个掘进工作面27人、注浆队8人；三段暗绞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作业地点5人、三段十五路回撤作业地点3人，其它管理和辅助人员17人。作业人员在技术矿长黄喜春带领下，于8时入井。13时26分，在井下副二段绞车房检修绞车的机电矿长张玉祥听到一声闷响，几秒钟后，绞车房充满灰尘，张玉祥按电话上的呼叫器问发生什么情况，九路人员说发生爆炸了，张玉祥立即向地面调度室报告了事故。生产矿长李继文和安全矿长王文军接到事故报告后，组织人员入井抢救，并向公司总经理刘志刚汇报，请求救护队救援，董事长葛强在到达井口后向和龙市政府报告了事故。
事故发生后，井下人员第一时间组织自救，先后在九路主副井交岔点、三段十一路车场、三段十二路、三段十五路救出9名受伤人员，运送到安全区域。14时42分，庆兴煤业公司矿山救护队接到事故救援电话，15时10分到达矿井并入井救援。经井下侦察确认在九路变电所门口、九路三段暗绞绞车房、三段十一路车场、三段十一路回风道、三段十二路回撤作业地点共有18人遇难，并在三段十二路交岔点处救出3名受伤人员。
延边州、和龙市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，全力组织施救，截止21时10分救援结束，共救出受伤人员12人，遇难人员18人。
吉林省、延边州、和龙市政府积极开展事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，迅速落实相关政策，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。
（1）拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。
（2）隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。
（3）矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布置采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。
（4）安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。
（5）庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设置的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。
2.地方政府安全监管责任落实不到位，相关部门未认真履行对庆兴煤矿的安全生产监管职责。
（1）有关部门日常监管工作不到位。
延边州安监局、和龙市煤炭事业管理局煤矿安全监管职责履行不到位，对庆兴煤矿日常监管工作不认真。虽多次对庆兴煤矿进行检查，但没有发现庆兴煤业公司和庆兴煤矿不严格执行安全管理规章制度、安全管理机构不健全、特种作业人员不足、不按要求编制作业规程和安全技术措施、随意布置采掘作业地点等问题；仅凭矿井管理人员介绍说该区域已经停止作业活动并打了密闭，没有到该区域实地核查，对企业违法违规生产问题没有及时发现并纠正。和龙市公安局在日常监管过程中工作不细致，对庆兴煤矿火工品监管不到位，未能及时发现庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题并作出处理。
（2）对停产整顿期间企业违法违规生产问题失察。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故发生后，省政府要求全省煤矿一律停产排查整改事故隐患，延边州安监局、和龙市政府、和龙市安监局、和龙市煤炭局在4月3日对庆兴煤矿检查过程中，检查不认真、不细致，没有发现庆兴煤矿违法违规生产问题。
（3）对停产整改期间煤矿火工品监管不力。和龙市政府落实省政府4月3日“停产期间坚决停供火工品”指示精神不力，部门之间没有沟通配合，未形成对煤矿火工品的监管合力，致使庆兴煤矿井下存有大量火工品，为庆兴煤矿在全省煤矿停产整改期间违法违规生产创造了条件。和龙市公安局落实上级有关煤矿停产整改期间收缴封存火工品的要求不及时、不严格。
（4）对企业隐患排查监督指导不力、复产验收工作不认真。和龙市政府在落实省政府统一部署开展的煤矿停产整改工作中，对企业隐患排查监督指导不力，在对庆兴煤矿验收过程中，不认真、不全面，没有发现庆兴煤矿隐瞒三段暗绞以下作业地点和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法问题，给事故的发生留下重大隐患。
（三）事故性质。
经调查认定，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员和事故单位处理建议
（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。
1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。
2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布置采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。
（二）因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。
1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。
2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。
3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。
4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。
5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。
6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。
7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。
8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。
9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。
10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。
以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。
（三）因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。
1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。
2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。
3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。
以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
（四）建议移送公安机关处理人员。
董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理；在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。
（五）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.葛强，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长，法定代表人，安全生产第一责任者。贯彻落实国家有关安全生产法律法规和省政府指令不力，对庆兴煤业公司安全检查处人员不足问题重视不够，未及时配齐安全检查人员；对庆兴煤矿安全生产工作监督检查不到位，没有及时发现和处理庆兴煤矿违法违规生产问题，对事故发生负有重要责任。建议给予党内严重警告处分，建议依法罢免其和龙市人大代表和延边州人大代表职务。
2.蔡甲亮，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副总工程师兼行业管理科长，协助局领导负责安全监管、行业管理、“一通三防”工作。对上级有关煤矿安全生产工作要求落实不到位，在对庆兴煤矿日常监管和进行复产验收过程中，检查不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对事故发生负有责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
3.金虎，中共党员，和龙市公安局治安大队副大队长，负责辖区内民用爆炸物品监管工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。
4.李福君，中共党员，和龙市公安局治安大队大队长，负责治安大队全面工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。
5.阚权，中共党员，和龙市公安局副局长，分管治安管理工作。在对辖区内煤矿火工品监管过程中，落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间，未按照上级要求立即封存庆兴煤矿火工品，未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政警告处分。
6.王禹，中共党员，和龙市政府副市长，分管安全生产工作（事故发生后已被免职），监督指导职能部门履行安全生产监管职责不到位，上级有关煤矿安全生产文件要求没能得到认真彻底落实，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。
7.金烈，中共党员，和龙市政府市长，负责和龙市政府全面工作，安全生产第一责任人。和龙市政府及相关监管部门对上级安全生产的相关文件规定和要求落实存在不彻底，不到位，不认真等问题，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
8.杨斌，中共党员，延边州安全生产监督管理局安全监管三处处长，负责全州各类煤矿安全生产监督检查，在执行监管计划对辖区煤矿安全生产工作进行监督检查过程中，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对庆兴煤矿监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。
9.倪孝民,中共党员，延边州安全生产监督管理局监察专员，协助分管煤矿安全生产工作的副局长开展工作。在带队对和龙市辖区煤矿停产整改和排查隐患工作进行督查过程中，检查不认真、不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法采等违法行为，对庆兴煤矿停产整改情况督查不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。
10.金铉洙，中共党员，延边州安全生产监督管理局副局长, 分管煤矿安全生产工作（事故发生后已被免职）。对上级文件和要求贯彻落实不彻底，对庆兴煤矿监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。
建议和龙市委书记韩先吉向上级党委作出书面检查；建议责成延边州人民政府向吉林省人民政府作出深刻检查。
五、行政处罚建议
1.和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿违法违规生产引发重大事故，对事故的发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司处以罚款200万元。
建议由吉林省人民政府相关部门及吉林煤矿安全监察局依法吊销庆兴煤矿有关证照，由和龙市人民政府依法对庆兴煤矿实施关闭。
2.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤矿矿长张作堂处以上一年年收入60％的罚款，终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。
3.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤业有限责任公司总经理刘志刚处以上一年年收入60％的罚款，由颁发证照的部门吊销其主要负责人安全资格证。
4.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长葛强处以上一年年收入60％的罚款。
六、防范措施
（一）切实提高企业依法办矿意识。要切实加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育，引导煤矿企业牢固树立以人为本、生命至上的理念，切实增强依法办矿和依法管矿意识。煤矿企业必须严格遵守和认真执行安全生产法律法规、国家安全技术标准，保证安全投入，按规定配齐安全管理机构和人员，落实各岗位安全生产责任制，加强安全教育和培训，认真组织开展隐患排查治理，切实做到安全生产自我约束、自我管理、自我提高。
（二）认真贯彻落实“七条规定”。煤矿企业必须真正落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。要深入推进煤矿瓦斯防治，有效整治矿井通风系统不合理、治理措施不落实等重大隐患，加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，保障系统正常运行监控有效，凡监测监控系统不完善、数据不能按规定上传的，都必须坚决责令停产整顿；要严格执行瓦斯检查制度，配齐瓦斯检查人员，加强瓦斯巡回检查，严禁瓦斯超限作业；要采用正规采煤方法，严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，对违反规定使用国家明令禁止的设备和工艺的企业，要从重从严处罚。
（三）切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要全面加强安全管理，健全各项安全管理规章制度；要按规定配齐安全管理人员，切实强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，加大隐患排查治理力度，确保隐患整治到位；要切实加强技术管理，严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，严禁无设计施工、无规程作业；要严格放炮管理，按规定编制爆破说明书，合理确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度等，并认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度，严禁违章放炮。
（四）严厉打击煤矿非法违法生产行为，严肃查处蓄意隐瞒作业地点问题。要认真吸取庆兴煤矿违法违规生产事故教训，切实将“打非治违”作为煤矿安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，做到真正强化政府监管责任，坚决治理纠正违法违规生产作业行为。有关部门要积极开展联合执法，加大对煤矿非法违法生产行为的打击力度，严厉打击拒不执行政府停产整改指令抗拒监管的行为，依法从严从重处罚，直至提请关闭。要严肃查处煤矿蓄意隐瞒作业地点问题，采取明查暗访、突击检查等方式，切实加大执法力度，严防煤矿弄虚作假、逃避检查。
（五）严格煤矿火工品管理。公安机关要严格火工品审批及供应管理，加强与相关部门配合，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用数量，及时查处煤矿非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题。对责令停产整顿的煤矿，要及时收缴封存煤矿火工品，严防煤矿借机利用火工品违法违规生产。
（六）切实加大煤矿安全监管工作力度，做好煤矿复产验收工作。要进一步加强对煤矿安全监管人员的责任意识教育，真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。要不断改进工作作风，加大煤矿安全监管力度，深入查处煤矿违法违规行为，特别是要针对当前全省煤矿普遍处于停产整改的状态，切实做好煤矿停产整改各项工作，严防煤矿停而不整甚至非法违法生产。要强化煤矿复产验收工作，严格执行复产验收标准，确保达到复产验收全覆盖，不留死角，同时要严格履行县、市两级政府初验、复验程序。对验收不合格的坚决不允许恢复生产，确保达到停产整改效
第三篇：鹤煤(集团)公司关于六矿与瓦斯爆炸事故情况汇报
鹤煤（集团）公司关于六矿 “10·13”煤与瓦斯突出事故情况
汇 报
二〇〇八年十月
鹤煤（集团）公司关于六矿 “10·13”煤与瓦斯突出事故情况
汇 报
2008年10月13日22时41分，六矿21431综采工作面发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量约400t，瓦斯量51583m。事故发生时，当班共有44人在该地区工作，经过公司和矿井积极组织救援，35人安全升井，9人遇难,截止14日10时59分，抢险救援工作全部结束。
事故发生后，河南省副省长史济春，省政府副秘书长赵瑞东，河南省煤炭工业管理局局长常建华、副局长王连海，河南省安全生产监督管理局局长张国辉，河南煤矿安全监察局副局长薛纯运，鹤壁市委书记郭迎光、市长丁巍、常务副市长刘卫华，河南煤矿安全监察局豫北分局局长史宗保、书记毋济州等省市领导亲临鹤煤六矿，指导抢险救援工作。鹤煤集团董事长李永新、党委书记刘顺山、总经理苗河根等主要领导也在第一时间赶到六矿，成立抢险指挥部，启动事故应急救援预案，组织抢险救援。目前，受伤和遇难矿工都得到及时救治和妥善安置，矿区形势稳定，善后工作正在积极有序进行。
一、矿井概况
3（一）矿井概况
六矿于1958年建井，1964年3月投产，设计生产能力60万吨/年，1989年进行改扩建，改扩建后设计能力120万吨/年。2006年矿井核定生产能力130万吨/年，井田南北走向长6.5公里，东西倾斜宽2.7公里，井田面积约为18平方公里。矿井分南北东三翼开采，共三个生产水平，目前一水平已全部结束，主要采掘工作布置在二水平，三水平正在开拓延深，截止2008年9月13日，六矿二1煤回采储量尚存8200.3万吨。目前矿井总人数4385人。2007年实际完成煤炭产量128.8万吨；2008年1-9月份实际完成煤炭产量97.4万吨。
矿井为立井多水平上、下山开拓方式，采煤方法为走向长壁剥顶分层后放顶煤开采，回采工艺有炮采、综采、网下放顶煤；瓦斯等级为煤与瓦斯突出矿井，2007年8月份瓦斯鉴定矿井绝对瓦斯涌出量79.0m/min，相对瓦斯涌出量36.96m/t；煤层自燃倾向性等级为不易自燃，最短自燃发火期87天；煤尘具有爆炸危险性，爆炸指数为15.91%。
（二）工作面概况
21431工作面为六矿东翼二水平14采区上部第二个工作面，西北部边界为2142工作面，南部切眼位于6F5正断层北部20米处，下东部为未开采区。
3321431工作面走向长度856m，倾斜长度为150m，面积：128400m，上顺槽长856m，下顺槽长856m，顶分层设计采高2.2 m，煤厚平均为8.65m，可采储量为362534吨。
24131工作面采用走向长壁综采沿顶分层采煤方法进行回采，顶板采用全部垮落法进行管理。
（三）工作面开采情况
该工作面从2001年7月份开始掘进至2007年5月份掘完，2008年1月26日开始回采，现在工作面已经回采555m（上顺槽580m，下顺槽530m），剩余320m。
（四）工作面瓦斯抽采情况 1.工作面瓦斯含量情况
预抽前，河南理工大学于2006年10月在三水平辅助回风巷距二横川30m位置测定21431工作面瓦斯含量为14.7m/t，工作面瓦斯储量为2253.1万m。经预抽后，07年11月份由公司科研所测定了工作面瓦斯含量，在下顺槽距切眼80m位置、切眼距上顺槽25m、30m位置测定瓦斯含量分别为6.58 m/t、5.69m/t。
2.工作面瓦斯抽放情况
21431工作面分别采用了顺层钻孔、岩巷穿层钻孔预抽煤层瓦斯，并在回采过程中还采用了采空区上隅角埋管、高位顶板裂隙等抽放方法。瓦斯抽放分为地面泵站（2BEC-52型2台）带
333
32抽顺层钻孔抽放，井下移动泵带抽高位裂隙抽放(2BE1-353-1型1台)和采空区埋管（2BE1-303-0型2台）抽放。
本工作面顺层钻孔自2007年元月份开始在21431工作面上下顺槽施工，共1201个，长75608m。穿层钻孔自2003年7月在三水平辅助回风巷上、下帮施工，共1070个，穿煤11540m，工作面自投产前总计施工钻孔87148m，吨煤钻孔工程量为0.057m/t。工作面截止9月底累计抽出瓦斯量814.8万m，工作面瓦斯抽采率42.98%。
二、事故经过
2008年10月13日22:41，采三队下顺槽运输机司机梁红旺向调度汇报，21431工作面无风。调度立即落实地面东风井风机运行、瓦斯监控情况，证实地面风机运转正常、瓦斯监控显示为0，怀疑工作面或顺槽冒落堵塞，值班调度员当即通知了值班矿长、总工程师。
22:47，21431工作面下部人员自救全部撤到泵站新鲜风流处。5分钟后，六矿领导及有关部门负责人到调度室集中，成立六矿抢险领导小组，并初步分析认为工作面发生了煤与瓦斯突出事故。
23:08，六矿立即向公司调度汇报，同时请求公司救护队紧急救援。接到事故报告后，集团公司董事长、党委书记、总经理等领导及有关业务部室负责人迅速赶到六矿指挥事故抢险。4 根据事故救援的进展情况，紧急启动救援应急预案，成立抢险救援指挥部，设事故救援、后勤保卫、情况通报三个组。
经落实，21431工作面采三队四点班下井42人，矿安检员、通风区瓦斯检查员各1人，该区域共有44人。事故发生后，职工实施安全自救，成功升井33人，11人被困。
23:25公司救护队到达六矿并立即深入井下从上下顺槽同时向里搜索救援。23:41左右，矿方人员在工作面上顺槽搜寻出1名遇难人员;14日00:06，公司救护队在上顺槽及工作面上部又搜寻到3名遇难人员。工作面切眼从上安全口向下第24家支架和下安全口向上第57架支架之间被突出的煤炭堵塞无法过人。
抢险救援指挥部根据现场情况，迅速安排井下抢险人员从工作面下顺槽进入下段开始清煤搜救遇险人员。3：20，在工作面37号支架处人行道发现1名遇难人员。07:59，在工作面采煤机下段成功救出两名矿工。10:59，搜寻到剩余4名遇难人员。至此，11名被困矿工中，2人获救，9人遇难。搜寻遇险人员工作全部结束。
在井下救援工作紧张进行的同时，地面后勤、医疗救治、遇难家属的接待与安抚和稳定、保卫工作也有条不紊进行。由公司工会主席和分管副总经理任组长，统一协调后勤保卫工作，目前，各项善后工作正在积极有序进行。
三、事故原因初步分析
21431工作面采取了顺层钻孔预抽、岩巷穿层钻孔预抽、采空区上隅角埋管、高位顶板裂隙四种抽放方法，钻孔覆盖全部工作面，无空白带。根据测定报告，无论瓦斯压力、含量均符合要求，并且因为抽放充分，在回采过程中预测参数从未出现超标。本次突出前工作面瓦斯监控显示0.7％，并无异常。10月12日八点班，工作面突遇断层，该断层走向与下顺槽夹角42度，落差4米左右，在工作面中下部尖灭，向深部实体煤延伸。初步分析，本次突出与该地质构造有关，断层导通深部煤层瓦斯应力，并在断层处出现应力叠加，割煤机割煤时产生振动，诱导断层深部实体煤与瓦斯突出。
四、事故教训及今后措施
1.10月14日上午11点30分，集团公司董事长李永新、总经理苗河根在六矿组织召开了安全紧急会议，各矿矿长、总工、安全副矿长及各业务部室主要责任人参加了会议，会议要求各矿深刻吸取事故教训，切实转变思想观念，采取果断措施，全面审视水、火、瓦斯、煤尘等措施，消除隐患，没有百分之百把握，严禁组织生产。
2．所有突出危险、突出威胁采掘工作面立即停产整顿，由公司安监局、通风部对工作面钻孔布置情况、预抽期、地质构造探测及采取措施情况等进行验收，合格后方可恢复生产。3．加强构造探测工作。有突出危险的采掘工作面探测钻孔超前距离不得少于15米，当发现有构造时，必须停止采掘活动，制定详细、针对性措施，确保消除突出危险后，方准生产。
4．加强预测预报和效果检验管理。采煤工作面预测预报和效果检验指标必须同时检测瓦斯涌出初速度值q值（临界值为4.0L/min）和钻屑瓦斯解吸指标值△h2（临界值为30mm H2O）。突出危险采掘工作面采取防突措施后进行效果检验，凡出现瓦斯涌出初速度指标q值大于6 L/min或连续2次防突措施作业循环中q值均在4-6L/min之间，停止作业24小时，效检指标不超方可恢复作业。
5．完善通风系统。有煤与瓦斯突出危险的采掘工作面出现相互堵口的，必须停止被堵工作面内一切工作；回风巷断面小，风速超限的，必须停止受影响的一切采掘活动，只有巷道扩修完毕，确保回风畅通后，采掘工作面方准恢复生产。
6．加强防突知识教育培训，提高防突管理水平。突出矿井的井下工作人员，必须重新进行一次防治突出知识的培训，熟悉突出的预兆和防治突出的基本知识，经考试合格后，方准上岗。
附：21431工作面“10〃13”煤与瓦斯突出事故图
第四篇：溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“411”较大瓦斯爆炸事故调查报告
溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较
大瓦斯爆炸事故调查报告
2015年4月11日20时20分，溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿（以下简称“井湾耐火粘土矿”）发生较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企业救援过程中造成1名救援人员死亡)，1人受伤，直接经济损失265万元。事故发生后，怀化市委、市政府及湖南省安监局、省国土资源厅高度重视，市委书记彭国甫、市长赵应云、副市长杨亲鹏、市政法委书记易贵长等领导先后作出安排部署，要求全力抢救事故受伤害人员，尽快查明事故原因，依法依规严肃查处。易贵长还亲自带领市矿山救护队火速赶到事故现场部署指导事故救援和善后处理工作。按照市领导的重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年4月13日，怀化市人民政府批准成立了怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长李玉豪任组长，市安监局副局长滕志祥和市监察局第一监察室主任刘沛任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局和溆浦县人民政府组成，邀请市人民检察院派员参加，聘请采矿、地质、机电、通风等方面的专家组成专家组参加了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
1、企业概况井湾耐火粘土矿位于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村，2013年9月9日取得溆浦县工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，为有限责任公司，法定代表人为舒均跃，系溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村1组村民，该矿注册资本50万元，经营范围为耐火粘土矿开采，有效期至2016年7月11日，生产能力为1.5万吨。该矿始建于2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。2006年至今，怀化市国土资源局先后4次为其办理了采矿许可证的延续或变更手续，最后一次续证是2013年7月，采矿许可证有效期至2016年7月。该矿现为基建矿，安全设施还没有通过验收，未取得安全生产许可证。
2、矿井生产系统情况（1）开拓系统：矿山开拓方式为平硐-斜井开拓，布置主斜井和风井平硐两个井硐。主斜井坡度24°，斜长126m，落底标高+307.7m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿石和材料运输、人员行走、进风、管线敷设等任务。风井为平硐，坡度3‰，长度220m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿坑回风兼安全出口。矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m，矿井共布置了四级提升斜巷至+200m标高,四级斜巷标高分别为:一级 +358～+310m，二级 +310～+257m，三级 +257～+230m，四级 +230～+204m，中段运输平巷标高分别是+310m、+257m、+230m和+204m。矿井现在+204m中段运输大巷中布置了3个天眼,其中1～2号天眼已停掘，3号天眼掘进12m后布置了南、北沿煤平巷掘进工作面，掘进工作面采用木支架支护，手镐落煤。（2）通风系统：矿井采用对角式通风方式、抽出式通风方法，风井安装二台YBK56-4-№8型轴流式主要通风机。矿井掘进工作面采用YBT-2.2 型局部通风机，配置φ200mm塑料纤维风筒供风。（3）供电系统：矿井采用单回路线路供电系统，主供电源取自溆浦县35/10kV变电站。采用LGJ-50型架空线“T”接至矿，供电距离9km，矿井自备有150GF型150kW柴油发电机组作备用电源。矿井在地面设置变电站，共安装了二台变压器，一台S11-125/10/0.4型变压器，供地面、主通风机、压风机、主井绞车等设备用电；一台S11-100/10/0.4型变压器，供井下用电。（4）提升运输系统：矿井采用四级提升，主斜井安装一台JT-0.8×0.6型提升绞车，采用YFC0.5-6型侧翻式矿车。二级盲斜井安装一台JT-0.6型提升绞车。
三、四级盲斜井安装一台JD-11.4型调度绞车提升。中段运输平巷采用人力推车运输。（5）排水系统：矿山采用四级排水，在四个斜井底设有水泵房和水仓，一、二、三级水泵房各安装1台IR65-40-250型水泵，四级+204m中段使用1台YBQ2.2型潜水泵临时排水。（6）压风系统：矿井地面安装了一台FV-6/7型空气压缩机，沿主井和盲斜井铺设一趟（φ25mm）无缝钢管输送至各作业地点。（7）通讯联络系统：矿井在水泵房、中段车场、绞车房和地面值班室等处安装KTH-117型电话机共7台。（8）监测监控系统：矿山于2013年安装了监测监控系统，安全监控系统型号为KJ102，人员定位系统型号为KJ236A，系统只运行了一年左右。（9）矿山气体检查仪器和人员配备：矿山现只有1台CJG10型10%的光干涉式瓦斯检查仪，没有专人检查瓦斯，由技术员罗功长兼职检查，每天检查一次。矿山配备了ZH-30化学氧自救器15台。
3、劳动用工情况井湾耐火矿现有员工28人，均为舒均跃的家人、亲戚及当地村民，没有签订劳动合同，没有缴纳工伤保险。主要负责人舒均跃2010年5月19日经怀化市安监局考核取得主要负责人安全资格证书，至今未见复训记录。安全员贺文于2014年7月29日经怀化市安监局考核取得安全资格证书，事故发生时未在岗。绞车司机、瓦斯检测员等特种作业人员未持证上岗，其他员工没有通过教育培训和考核上岗作业。
（二）相关证照办理及监管情况
1、采矿许可证的办理及国土资源部门的监管情况（1）2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。有效期至2005年5月，开采矿种为耐火粘土，开采方式为地下开采,开采深度+400m至+300m标高，矿山面积0.0885km2，生产规模为0.3万吨。；（2）2006年由怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2006年1月至2008年1月，开采深度+375m至+200m标高，矿山面积0.0442km2，生产规模为1.5万吨。（3）2008年11月，根据溆浦县政府“溆政发[2008]21号《关于对红泥坳和井湾粘土矿进行资源整合的决定》”，井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合一个矿，矿山更名为井湾耐火粘土矿。怀化市国土资源局为其办理了采矿许可证，有效期为2008年12月至2009年12月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。整合后，利用原井湾粘土矿的主斜井作为整合后的主斜井，利用原红泥坳耐火粘土矿主平硐作为整合后的风井。（4）2009年11月，矿山申请延续采矿申请，2010年9月3日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2010年9月至2012年9月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。（5）2012年8月，矿山申请延续采矿申请，2013年7月11日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2013年7月至2016年7月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。（6）市国土资源局为其办理采矿许可证之前，设置了前置条件，要求尖岩塘村村委会、舒溶溪乡政府、溆浦县安监局、溆浦县煤炭局和溆浦县国土资源局签署意见，否则，不予办理采矿许可证。除溆浦县安监局于2010年2月8日签署“建议国土部门现场核实，若确为粘土开采，同意呈报”意见外，其余均为“情况属实，同意呈报”或“同意呈报”意见，国土资源部门未到现场核查。（7）溆浦县国土资源局每年对该矿进行了年审年检，年审年检均合格。因续证需要，2012年12月28日，溆浦县国土资源局执法监察大队为该矿出示了“该矿在续证期间，未发现超深越界、非法转让、非法开采等违法行为”的证明。舒溶溪乡国土所对该矿进行了动态巡查和日常监管，每月向县国土局上报隐患排查治理表，均未发现隐患，未发现非法开采和超深越界行为。（8）溆浦县国土资源局聘请湖南省建设工程勘查院、湖南省地质矿产勘查开发局407队分别于2010年12月、2013年10月、2015年1月对井湾粘土矿进行实地勘查，形成了《矿山超深越界鉴定书》，3次《鉴定书》鉴定主井口越界，第2次《鉴定书》鉴定巷道越界13.5米，第3次《鉴定书》鉴定西边巷道越界6米、南边巷道越界13.6米。
2、溆浦县舒溶溪乡人民政府监管情况2012年以来，溆浦县舒溶溪乡人民政府每年对非煤矿山安全专项整治工作进行了安排，将“证照不全或过期、煤与粘土矿共生、超深越界、以采代建”等作为整治重点，年初与井湾耐火粘土矿签订了安全生产目标管理责任书，安监站工作人员对矿山每月执法检查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分别有现场检查记录、责令改正指令书和整改复查意见书，均未发现该矿具有以采代建和采煤行为。
3、溆浦县安监局监管情况（1）2006年4月28日，对湖南省娄底涟邵设计院有限公司编制的《溆浦县舒溶溪乡井湾耐火粘土矿开采设计》进行了审查批复。（2）2008年11月井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合为一个矿后，溆浦县安监局要求该矿修改了《开采设计》和《安全专篇》。（3）2009年2月20日，井湾耐火粘土矿申请延期基建期，溆浦县安监局给予了批复，同意该矿基建期限延期至2009年10月31日。（4）2010年11月19日，溆浦县安监局给该矿下达了《关于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村井湾耐火粘土矿回风巷隐患整改方案及井建工程恢复施工的函》，要求在2011年8月底前完工。（5）2011年6月2日，溆浦县安监局给县国土资源局送去《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，告知井湾耐火粘土矿等企业沿矿层所掘巷道，有30%的沿矿巷道其煤层厚度大于粘土厚度，局部煤层厚度大于1.5米。（6）2012年9月1日，溆浦县安监局对《湖南省溆浦县井湾耐火粘土矿开采设计（修改）》进行了审查批复，要求在2013年5月底前完工。（7）2015年3月4日，该矿给溆浦县安监局提交了申请复工报告，3月23日，该局龚科、夏超、周军华和乡安监站舒清善四人对该矿进行了复工验收，结论为：“基建复工条件基本达到，建议复工”。局长李荣签署“同意现场验收人员意见”。3月25日，溆浦县安监局给县公安局送去《关于溆浦县井湾矿业有限责任公司火工品供应的函》：“我局同意其复工，现函请贵局为该矿提供复工所需火工品，请予支持”。（8）近几年，溆浦县安监局要求井湾耐火粘土矿春节前停工，春节后应申请进行了复工验收。把该矿纳入了每年的安全生产行政执法检查计划内，每年检查频次不少于2次。(三)井湾耐火粘土矿越界开采情况经调查测量，事故发生时，井湾耐火粘土矿矿井开拓存在越界，主井口越界34.5m，四级盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3号天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在矿界外。
（四）井湾耐火粘土矿非法开采情况2005年11月，怀化市矿业开发技术服务站在该矿山地质环境影响评估报告中指出“井下采空区面积较大”。湖南继善矿业有限公司在该矿2008年12月-2012年12月储量报告中指出“该矿巷道废弃的+300m平巷至废弃的+260m平巷，废弃的+260m平巷至主井+230m平巷划定为采空区”。经调查，矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m。经调查测量，+204m中段运输大巷掘进20m遇见煤线，然后沿煤层走向掘进，煤逐渐变厚，在50m处煤厚达到了1.8m，大巷掘进93m因煤层尖灭而停掘。+204m中段运输大巷煤层变化大，时厚时薄，在煤厚的60m、72m、83m处分别布置了1、2、3号三个天眼，其中，1、2号天眼掘进6m因煤层尖灭后停掘。4月5日，在运输大巷83m处沿煤倾向掘进3号天眼，天眼布置在巷道左侧,坡度86°，长12m，正方形断面，巷道宽1.2m，方形木棚子支架，密集支护。4月9日，天眼掘至在12m处向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤层走向布置在煤层中，北平巷掘进2.5m煤层尖灭，南平巷煤厚2.2m，煤层倾角86°。南、北平巷采用手镐掘进，三班作业，每班掘进1.2m。经调查核实，井湾耐火粘土矿自建矿开始，巷道布置均沿着矿层走，特别是煤层，遇耐火粘土矿就开采耐火粘土矿，遇到煤层就开采煤炭，事故前十几天都在开采煤层，长期存在“以采代建”和非法开采煤炭行为。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过2015年4月11日19时50分，井湾耐火粘土矿矿长舒均跃在矿部办公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作业人员除当班值班长黄友田在地面吃饭外，其他人员在地面装了一车支护木料后开始下井，并陆续进入各自作业岗位，其中地面绞车司机为舒芹，二级盲斜井绞车司机为周军，三级盲斜井绞车司机为吴先友，四级盲斜井绞车司机为邓本胜，+204m中段运输大巷运输工为武宗欢，+240m中段运输大巷3号天眼南平巷一个掘进工作面作业人员为武育爱、邓忠贤、邓本徐、武宗贤。作业人员下井时，邓本胜，邓本徐两人在三级盲斜井下放支护木料车。20时5分，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人到达+204m中段运输大巷3号天眼处，由于中班作业人员还没有下班，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人在+204m中段运输大巷3号天眼下出口处等了约5分钟，中班作业人员下班了，武宗贤、邓忠贤先后进入距+204m中段运输大巷3号天眼下出口12米的3号天眼上部南平巷。20时20分，武育爱正在沿天眼往上向3号天眼上部南平巷爬时，在+204m中段运输大巷3号天眼下出口的武宗欢突然听到“砰”的一声，紧接着，从3号天眼上部冲下来一个火球，将他裹在火球中，他的毛发被烧焦，面部和手等裸露部位的皮肤被灼伤，矿灯矿帽被吹走。同时，武育爱从天眼内掉下来，摔倒在武宗欢身旁。武宗欢对武育爱说“我自己也受伤了，无法救你，我到外面找人来救你”，然后找到矿灯后就朝+204m中段井底车场走去。中班作业人员正在升井途中，武宗贤、邓忠贤被困+204m中段运输大巷3号天眼上部南平巷内。
（二）事故救援情况
1、井湾耐火粘土矿救援情况武宗欢走到+204m中段井底车场后，打电话告诉四级盲斜井绞车司机邓本胜，下面起火了，快点下来救人，打完电话后继续往上走，走到三级盲斜井绞车旁，邓本徐和吴先友将其背出地面。邓本胜随即打电话到地面值班室向舒均跃报告：“井下起火了，快来救人，中班的人还在升井的路上，拦住他们去救人”。舒均跃开始不相信，过了十几分钟，中班的舒采顺等5人从井下上来，证实了井下发生的情况，舒芹（舒均跃的大儿子）听到这种情况后，马上拿了自救器下井去了。舒均跃打电话叫来他的次子舒成(中班值班长)和当班值班长黄友田，先后安排他俩与中班人员井下救援。舒芹、黄友田等人走到二级盲斜井绞车房后，打电话通知地面开启了压风。然后，他俩带着周军和邓本胜继续往下走，走到+204m中段运输大巷巷3号天眼处，发现武育爱上身衣服被烧掉，人还有呼吸，邓本胜和周军将其背送出井。出井后，“120”救护车将武宗欢、武育爱送往溆浦县人民医院进行医治，武育爱经抢救无效死亡。由于+204m中段运输大巷风筒被破坏，井下通风停止。20时50分，舒芹、黄友田等人将运输大巷压风管套入3号天眼内塑胶通风管内，对天眼上部进行通风；21时，黄友田在天眼下方看护压风管，舒成在运输大巷内更换烧焦的风筒，舒芹配带自救器进入天眼内上平巷救人。21时20分，黄友田昏倒在+204m中段运输大巷3号天眼下，经抢救人员背送至三级盲斜井绞车房后苏醒；21时30分，舒成也昏倒在+204m中段运输大巷3号天眼下，经抢救人员背送至四级盲斜井绞车房后苏醒。至21时45分，井湾耐火粘土矿抢救陆续撤出井硐，舒芹、武宗贤、邓忠贤三人被困+204m中段运输大巷3号天眼上部平巷。
2、政府救援情况20时50分，矿长舒均跃用电话向舒溶溪乡安监站报告了事故，乡安监站立即向舒溶溪乡党委政府进行了报告，舒溶溪乡党委政府马上向溆浦县委县政府报告。溆浦县委县政府接到事故报告后，立即按程序向市政府有关部门进行了汇报，并启动了应急救援预案，县委书记蒙汉，县长谢商成等相关县领导第一时间赶赴事故现场组织指挥事故救援工作。21时，事故救援指挥部电话召请怀化市矿山救护大队溆浦救护中队参与事故抢救，溆浦救护中队接到事故救援召请电话后立即组织队员出发，于21时45分到达事故现场。在现场稍作了解情况后，救护队员戴机入井侦察，撤出+204m中段运输大巷矿方所有的抢救人员。救护队员在3号天眼下出口检查，检测气体浓度为CH4为3%，CO2为3%，CO为889ppm；进入天眼往上7m处，检测气体浓度为CH4为8%，CO2为4%，CO为1600ppm；因事故地点烟尘很大，有害气体浓度和温度过高，施救困难，经救援指挥部研究决定，将原有的YBT-2.2kW局部通风机更换成YBT-5.5kW局部通风机，敷设新风筒至天眼内，将有害气体降至安全范围内再进行救援。23时，救护队员再次进入事故地点侦察，在3号天眼开门处检查气体为CH4为1.5%，CO2为3%，CO无显示。对3号天眼上部南、北平巷的通风后，救援队员进入3号天眼上部南北平巷进行搜救，在3号天眼上部南平巷往里5m处发现了武宗贤，他仰卧在巷道里，头朝里，衣服被全部焦化，身上捆着一根已烧焦的矿带，右脚旁发现一包打开的香烟，已遇难。在3号天眼上部北平巷往里1m处发现了舒芹，他坐卧在巷道中间，左手抱着邓忠贤的腰部，脸朝上，面朝天眼，无烧伤痕迹，衣服完好，胸前佩带已打开的自救器，口具鼻夹已脱落，已遇难；再往里1.5m处发现了邓忠贤，他身体弯曲，背靠巷道右帮，有烧伤痕迹，也已遇难。4月12日2点30分，救护队员将3名遇难人员运送出井，事故抢救工作结束。4月12日上午，县委常委会召开安全生产专题紧急会议，对事故善后工作和当前安全生产工作进行了安排部署，同时按照省委省政府“八项断然措施”对相关领导先期免职处理。
三、事故原因及性质
（一）直接原因井湾耐火粘土矿作业人员武宗贤在未送风的+204m大巷3号天眼平巷非法采煤过程中吸烟引爆瓦斯而发生事故，舒芹等人进入事故现场施救不当，导致事故死亡人数增加。
（二）间接原因
1、井湾耐火粘土矿长期“以采代建”、非法开采煤炭和越界开拓，安全生产主体责任不落实：一是企业资金投入严重不足，生产安全设备设施得不到完善，安全条件得不到保障，企业安全生产主体责任未落实；二是未设立安全生产管理机构，矿井安全管理人员配备不足；三是安全教育培训不到位；四是安全设施“三同时”建设不完善；五是通风管理不到位；六是瓦斯管理不到位；七是未建立入井检身制度；八是矿井应急救援预案未按要求组织培训和演练。
2、溆浦县舒溶溪乡安全生产属地监管责任落实不到位。未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院第446号令）要求，及时发现所辖区域内非法开采煤炭行为，并采取有效制止措施；到井湾耐火粘土矿开展安全检查流于形式，多次检查都没有发现“以采代建”和非法开采煤炭等违法行为。
3、溆浦县国土资源局对矿产资源监督管理责任落实不到位。未按照法律法规要求加大对非法采矿打击力度，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为监督检查不力，对井湾耐火粘土矿长期越界开采和非法开采煤炭等违法行为失察；对溆浦县安监局《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，未引起足够重视，派员检查时未发现非法开采煤炭等违法行为；采矿许可证延证换发和年检工作流于形式，对井湾耐火粘土矿开展年检时未按照规定到现场进行检查。
4、溆浦县安监局对非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位。许可井湾耐火粘土矿长期进行基建，未发现其存在“以采代建”行为，对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式；发现辖区耐火粘土矿巷道开拓沿共生煤层布置后，仅以《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》移交溆浦县国土资源局查处，没有采取其他有效措施予以查处。
5、溆浦县煤炭局未到现场核实，在井湾耐火粘土矿办理采矿许可证延续时为出具未进行煤炭开采的虚假证明。
6、溆浦县公安局在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。
7、溆浦县政府对“打非治违”重视程度不够，态度不坚决，工作不落实，对井湾耐火粘土矿长期存在的非法生产经营行为失察，对舒溶溪乡政府、县国土资源局、县安监局等部门履行监管职责督促检查不够。
（三）事故类别：瓦斯爆炸事故。
（四）事故死亡情况瓦斯爆炸直接3人死亡，1人重伤，因企业施救不当，造成1人死亡。事故的死亡人数为4人，重伤1人。
（五）事故性质经调查认定，这是一起非法开采煤炭导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议按照《安全生产法》、《矿产资源法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）建议司法机关采取措施的人员
1、舒均跃，中共党员，井湾耐火粘土矿矿长、法定代表人。长期组织本企业“以采代建”、非法开采煤炭和越界开拓，且不落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有直接责任。2015年4月13日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被溆浦县公安局刑事拘留；2015年4月27日，被溆浦县人民检察院批准逮捕。建议检察机关立案侦查。
2、罗功长，井湾耐火粘土矿技术员，负责该矿测绘和瓦斯检查，没有按照安全规程要求进行瓦斯检测监控，瓦斯检查员的职责没有履行到位，对事故发生负有直接责任。建议检察机关立案侦查。
（二）建议给予党纪政纪处分的人员
1、刘勇，中共党员，溆浦县舒溶溪乡国土所所长。按照安全生产“一岗双责”规定，对井湾耐火粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿越界开采和非法开采煤炭等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。检察机关已立案侦查。
2、舒清善，中共党员，溆浦县舒溶溪乡安监站站长。对井湾耐火粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。
3、夏刚，中共党员，溆浦县舒溶溪乡安监站安监员。对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建等违法行为，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。检察机关已立案侦查。
4、张贻伟，中共党员，溆浦县舒溶溪乡党委委员兼武装部长，驻尖岩塘村干部，分管国土资源和安全生产工作。对井湾耐火粘土矿矿产及安全生产负有法定监管责任。对辖区内矿产及安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实、越界开采、非法开采煤炭和以采代建等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。
5、夏超，中共党员，溆浦县安监局矿管股股长。对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建违法行为，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。
6、周生春，中共党员，溆浦县国土资源执法监察大队副大队长，对分管工作职责不清晰、业务不熟悉，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为执法监察不力，对事故发生负有直接监管责任，建议给予留党察看一年、降低岗位等级（由高级工降为中级工）处分，免去副大队长职务。
7、武育衡，中共党员，溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村党支部书记。对井湾耐火粘土矿的安全生产既未监督检查，对井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实、以采代建和非法开采煤炭等违法行为也未进行有效劝阻，更没有向当地党委政府和有关部门报告，村级安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议给予留党察看一年处分。
8、刘溆辉，中共党员，溆浦县国土资源局矿管股股长。对辖区矿山企业办理或申报采矿登记手续和年检年审负有法定监管责任。对井湾耐火粘土矿申报采矿登记手续和年检年审均未到现场核实，采矿登记手续核查和年检年审流于形式，发现企业越界开采和非法开采煤炭等违法行为后，未采取有效措施并为其办理相关许可手续，对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。
9、舒旭东，中共党员，溆浦县国土资源局党组成员、执法监察大队长。对井湾耐火粘土矿依法采矿负有法定监管责任。对辖区内矿产资源监督管理不力，到井湾耐火粘土矿执法检查流于形式，对越界开采违法行为未依法处理，发现企业非法开采煤炭违法行为后，未采取有效措施，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分，免去党组成员、大队长职务。
10、向兴华，中共党员，溆浦县舒溶溪乡党委副书记兼政协联工委主任，召集主持全乡全盘工作。对乡分管领导、乡国土所、安监站等个人和部门履行职责督促不力，辖区内安全生产监管等工作落实不到位，未能及时发现井湾耐火粘土矿越界开采、非法开采煤炭、以采代建等违法行为，对事故发生负有重要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予党内警告处分。
11、何云锋，中共党员，溆浦县国土资源局党组成员、副局长，分管矿产资源管理工作。发现企业越界开采和非法开采煤炭等违法行为后，未采取有效措施，对矿管股及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予行政警告处分。
12、舒成华，中共党员，溆浦县公安局治安大队副队长，在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记过处分。
13、易先甲，中共党员，溆浦县公安局治安大队大队长，在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未督促审批人员对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。
14、龚科，中共党员，溆浦县安监局党组成员、纪检组长，分管矿管股工作。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予党内严重警告处分。
15、夏为民，中共党员，溆浦县国土资源局党组书记、局长。对矿管股、执法监察大队等内设机构及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为监管不力，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
16、李荣，中共党员，溆浦县安监局党组副书记、局长。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
17、谢华，中共党员，溆浦县公安局党委副书记、副局长。在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未督促审批人员对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予诫勉谈话处理。
18、刘生贵，中共党员，溆浦县人民政府副县长，协助县长分管国土资源、非法矿山整治、非煤矿山安全等工作。对分管的国土资源等部门工作失察，对辖区内矿山监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。以上人员有违反法律法规行为且构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（三）相关行政处罚及问责建议
1、井湾耐火粘土矿因非法开采煤炭资源引发较大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，建议对井湾耐火粘土矿依法予以关闭，溆浦县有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。
2、溆浦县政府对矿产资源及安全生产工作监管不力，建议责成溆浦县政府向怀化市政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）深刻吸取事故教训，切实提高思想认识。认真学习总书记关于做好安全生产工作的重要指示，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。各级政府、各有关部门要认真学习、深刻领会、坚决贯彻落实总书记的重要指示精神，始终把人民生命安全放在首位，牢固树立安全发展理念，不断增强做好安全生产工作的责任意识和红线意识，切实加强领导，落实责任，细化措施，狠抓落实，有效防范和坚决遏制重特大生产安全事故发生。
（二）在全市深入开展安全生产大检查。各级各部门要按照《怀化市安全生产委员会办公室关于溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯燃烧事故的通报》和4月17日全市安全生产工作视频会议要求，切实加强对大检查工作的领导，成立常年检查督查组和常年安全生产行政执法组各一个，制定周密方案，精心组织实施。要突出重点场所、要害部位和关键环节认真严格检查，排查出的隐患、问题要制表列出清单，建立台账，制订整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案；要组织督查组，全过程进行全面检查、督查；要采取明察暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、专家参与检查等多种方式，确保工作实、措施严、效果好；要坚持“严”字当头、敢抓敢管、对隐患和问题“零容忍”，切实做到不留死角、不留盲区、不走过场。非煤矿山安全生产大检查要做到企业自查自纠全覆盖，县（市、区）安全检查全覆盖，地下矿山专家诊断安全检查全覆盖。
（三）严厉打击非煤矿山非法违法开采，实施整顿关闭活动。市安监局、国土资源局、公安局、电监办等部门要制定严厉打击非煤矿山非法违法开采实施整顿关闭的工作方案，对全市非煤矿山，重点是地下非煤矿山，开展为期3个月的严厉打击非法违法开采实施整顿关闭活动，其中，对达不到湘政办发[2013]18号文件规定规模的矿山或不具备安全生产条件的矿山，一律暂扣有关证照，停产整顿。各县（市、区）政府要切实加强领导，落实责任，细化措施，严格标准，确保整顿工作取得实效，经整顿后仍达不到要求的，一律关闭。
（四）溆浦县要立即对所有矿山企业进行全面排查，对达不到湘政办发[2013]18号文件规定开采规模的地下矿山以及不具备安全生产条件的其他矿山一律关闭。对决定关闭的矿山，要及时拆除供电、供水、通风、提升、运输等直接用于生产的设施和设备，地下矿山要拉倒井架，炸毁或填实矿井井筒。要建立定期巡查机制，严防死灰复燃。同时，要组织有关部门研究进一步加强矿山安全生产的长效机制，转变工作方式，改进工作方法，切实加强监管。
（五）严格落实企业主体责任。全市各非煤矿山企业，要牢固树立依法办矿意识，严格按照《采矿许可证》许可矿种和批准范围依法依规从事开采活动，严禁超层越界开采和超出许可范围开采其他矿种。同时，要全面落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，依法设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员，落实本单位技术管理机构的安全职能并配备安全技术人员，保证安全生产投入的有效实施，组织开展安全生产教育培训工作，依法开展安全生产标准化建设和班组安全建设工作，及时消除生产安全事故隐患，坚决防止重大事故发生。
（六）创新监管方式，建立安全生产长效机制。有关部门要创新监管方式，提高监管实效，认真履行矿产资源监督管理职责，进一步加大对矿山开采秩序的整顿力度，国土资源、发展改革、安监、环保、工商等部门要严格依法行政，全面规范矿产资源监督管理行政行为。要依照有关法律法规，对矿产资源开发管理中的探矿权和采矿权审批、项目核准、生产许可、安全许可、环评审查、企业设立等各项管理行为进行一次全面清理检查。要尽快研究制定更加严格的地下矿山安全标准，提高准入门槛。要建立健全严厉打击无证、超层越界开采等开采国家矿产资源行为的部门联动工作机制，始终保持高压态势，开展联合执法，严厉打击非法开采行为。怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组2015年6月
第五篇：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司30130603特别重大火灾爆炸事故调查报告
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
2013年7月11日
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作;查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况(一)事故单位情况。1.企业概况。
宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。
2.主厂房建筑情况。
(1)主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。
(2)主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板,内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，吊顶至屋顶高度为2至3米不等。
主厂房外墙1米以下为砖墙，以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板，其他为金属面岩棉夹芯板。冷库与速冻车间部分采用实体墙分隔，冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为23.8%)，附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板，其余区域2米以下为砖墙，以上为金属面岩棉夹芯板。钢柱4米以下部分采用钢丝网抹水泥层保护。
主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。
(3)主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。
主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500立方米消防水池，并设有消防备用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。
(4)生产工艺流程情况。该工艺流程主要有挂鸡(挂鸡台)、宰杀、脱毛、除腔(一车间，又称脏区)、预冷(预冷池)、分割(二车间，又称净区)、速冻(速冻车间)、包装(纸箱间)、储存(冷库)。(5)厂房内的配电情况。冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入，架空敷设，分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜。
一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，电缆设置在电缆槽内，穿过吊顶，引入一车间配电室。
二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，在屋顶工字钢梁上吊装明敷(未采取穿管保护)，东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。
3.氨制冷系统情况。
(1)制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。
制冷设备包括10台螺杆式制冷压缩机组、3台15.4立方米的高压贮氨器、10台7立方米的卧式低压循环桶(自北向南分别为1-10号)等。
冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件。
10台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的6个冷却系统。
(2)制冷系统受损情况。6个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁;冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点;预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。
制冷机房中，1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。
(3)制冷系统设计施工情况。制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。4.劳动用工情况。
宝源丰公司与120名工人签订了劳动用工合同，并在当地劳动管理部门备案，其余工人没有签订劳动合同。工人养老保险(社会统筹)金上缴不足，部分工人拒绝上缴个人承担的资金。
5.特种设备管理及作业人员资质情况。
宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。
(二)项目立项、建设及竣工验收等情况。
宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是：2007年11月，德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项。12月，德惠市环保局作环评批复。2008年3月，米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请。此后，宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块。2008年3月，德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质)提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘)报告》。4月，长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》。5月，宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等，开工日期为2008年5月3日，竣工日期为2008年10月30日，合同价款837万元)，与铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》(约定此合同自2008年5月16日开始实施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督书》，其中《吉林宝源丰禽业有限公司办公楼、宿舍楼工程项目组织机构》中，项目经理为贾铁金，落款为长春建工集团有限公司。2009年11月，建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目《工程竣工验收报告》。12月，德惠市公安消防大队出具了《建筑工程消防验收意见书》，意见为“综合评定该工程消防验收合格”;德惠市环保局出具了环保验收报告;德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》，对宝源丰公司工程竣工备案;德惠市米沙子镇人民政府颁发了厂房、冷库的《房屋所有权证》。
(三)相关单位情况。
宝源丰公司的建筑设计单位为辽宁纺织工业非织造布技术开发中心(建筑工程设计甲级资质，后改制为辽宁天维纺织研究建筑设计集团有限公司)。
施工单位为长春建工集团有限公司(房屋建筑工程施工总承包特级资质，以下简称长春建工集团)，监理单位为铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司(房屋建筑工程监理丙级资质，以下简称瑞诚监理公司)。经调查，上述设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。实际情况是：
1.设计方情况。
宝源丰公司项目设计方系辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金安排其公司内部无设计资质人员设计，然后挂靠沈阳纺织工业非织造布技术开发中心履行相关建设手续。挂名的设计单位未派人参加设计验收等工作，也未收取设计费。
2.施工方情况。
宝源丰公司项目施工方是经贾铁金介绍长春建工集团职工刘升同贾玉山认识，然后由宝源丰公司与长春建工集团签订承包合同，借用长春建工集团资质办理相关手续。项目的土建部分由贾玉山自己组织人员施工，钢构部分由贾铁金负责建设。长春建工集团及刘升收取了管理费。
3.监理方情况。
宝源丰公司项目的监理方系铁岭无业人员张新明，他向贾玉山承揽到宝源丰公司项目监理业务，由瑞诚监理公司和宝源丰公司签订合同，由张新明代表瑞诚监理公司开展监理工作。张新明不具备监理资质、不懂监理业务，并同时代表贾玉山对项目进行技术管理，分别从两家公司领取报酬。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况(一)事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
(二)灭火救援及现场处置情况。6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。
事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。
当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。
(三)善后处理情况。
当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立121个包保安抚工作组，对121名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。121名遇难者遗体已全部经DNA比对确认身份，遗体已全部火化，遇难者理赔已全部完成。
事故发生时共有77名受伤人员入院治疗(其中15名为重症)，卫生部门成立了一对一的医疗救治小组，国家卫生计生委向长春派遣了医疗专家组，共有18名国家级专家、52名省市专家、370名医护人员参与治疗，累计会诊392人次。同时，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，实施了心理危机干预治疗。77名受伤人员中，除1人因伤势过重经抢救无效死亡外，其他受伤人员均可恢复生活和劳动能力。
三、事故原因和性质(一)直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
(二)间接原因。
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。
(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。
(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。
(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。
(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。
(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。
2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。
(2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。
(3)德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。
(4)长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题;监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队失职问题失察。
(5)长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。
(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)、《消防监督检查规定》(公安部令第107号)等法律法规不到位;对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。
3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。
(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。
(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。
(3)德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。
4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。
(1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。
(2)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失;发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。
5.地方政府安全生产监管职责落实不力。(1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，甚至自身违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为;不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。
(2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治违”工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。
(3)长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求不认真、不扎实、不得力;对有关部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。
(4)吉林省人民政府科学发展观和安全发展理念树立得不牢;贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求和督促指导有关地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位;对全省消防安全工作的领导指导和监督不力。
(三)事故性质。
经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责;未组织建立并层层落实安全生产责任制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。
3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续;参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。
4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。
5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。
6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。
7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。
8.冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。9.吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。
10.刘贵财，中共党员，长春市消防支队榆树大队参谋，原德惠市公安消防大队副大队长。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。
11.高伟，中共党员，德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。
12.兰天，中共党员，长春市消防支队农安消防大队参谋，原德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。
13.赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。
14.孙中光，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。
15.冯天明，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。
16.宋立民，中共党员，德惠市米沙子镇建设分局局长。对宝源丰公司项目工程建设监管不力，对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和纠正该公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质建设的问题;在工程建设中的监督检查流于形式，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换建设材料等问题。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。17.刘树伟，中共党员，德惠市建设工程质量监督站副站长，分管土建科、暖卫科和电气科并协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家规定对宝源丰公司项目工程各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间，抽查不认真，没有发现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把关不严，监管工作严重失职，埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。
18.李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站站长。未按照安全生产法律法规的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作;未对宝源丰公司的重大危险源进行监控;未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查;对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。
19.刘真祥，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产法律法规和组织开展“打非治违”工作不力，甚至违法违规行政;对米沙子镇安全生产工作的领导和监督检查不力;对全镇开展安全生产执法检查和隐患排查治理工作中存在的问题，以及对米沙子镇派出所、建设分局、安监站安全和质量监管工作中存在的问题严重失察。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。建议有关方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。
(三)建议给予党纪、政纪处分的人员。（略）
(四)相关处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。
2.建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。
3.建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。4.建议连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
(一)要切实牢固树立和落实科学发展观。
吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和切实落实科学发展观、正确的政绩观及业绩观，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重效益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，坚持发展以安全为前提和保障，坚持做到发展必须安全，不安全就不能发展，始终把人民生命安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处尤其是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时，要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，强化宏观调控、强化政策引导、强化监督检查，端正发展思想、理清发展思路、转变发展方式，调整产业结构、推进科技进步、提高发展水平，确保安全生产。
(二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实。
各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置，坚持牢固树立和落实科学发展观，坚持安全发展原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持不以牺牲人的生命为代价去换取企业的产量增长和经济效益。要建立健全安全管理机构和安全责任体系，严格安全生产绩效考核和责任追究，实行“一票否决”;依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，坚持科技兴安，提升本质安全水平;加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严格特种作业人员管理;持之以恒地狠反非法违法违规建设生产经营行为，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理;加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。要通过不懈努力，切实持续改进和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全保障能力，坚决防止各类事故发生。(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。
吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门和各类生产经营单位要强化安全生产尤其是消防安全“三同时”工作，进一步研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，并加强“三同时”审查、把关与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。要严格限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能;要合理设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障;要对全省类似企业尤其是使用此种保温材料的单位、场所进行全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责任制，全面深入地开展公众尤其是从业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防安全专项整治，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊，加强“防火墙工程”建设，强化消防安全“网格化”管理，从源头上搞好火灾等各类生产安全事故防范工作。
(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。
吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要加强使用氨制冷系统企业和用氨单位的安全监督管理，在明确主管部门的基础上明确牵头部门，建立相关部门间的协调机制，完善行业安全管理制度，统一相关标准规范，加强日常监督检查和重大危险源监控，加强事故的防控工作。同时，要采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，促进使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，并针对其危害性制定相应的安全操作规程，切实认真加以落实;要加强企业现场的监测监控，切实做好防泄漏等工作;要在劳动人员密集的地点设置氨气浓度报警装置及事故通风系统，为贮氨器增设水喷淋装置以及集水池和事故排水系统，为紧急泄氨器增设密封的事故排水罐或排水池。在此基础上，要大力推动企业转型升级，尤其要大力推广安全、环保的制冷机组。
(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。
吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要监督所有建设工程的业主、设计、施工、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，严格落实各方的安全和质量责任，遵守建设管理流程，严格履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、催进度和放松对质量和安全的监管，切实保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心组织、规范施工，确保建设工程质量和安全。工程建设领域相关管理及监督部门要认真履行职责、依法依规行政，加强日常监管和行政执法，坚持原则、秉公执法、从严执法，严格把住各道关口，严禁违法违规违反程序去开“绿灯”。同时，要加大“打非治违”工作力度，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处越权审批、未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为，采取有力措施，维护市场公平竞争，确保工程质量，搞好安全生产。(六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。
吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制以及行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任。要严格行政许可制度和审批责任制。尤其是行政审批，要坚持“谁主管、谁负责”，“谁许可、谁负责”，“谁发证、谁负责”的原则，审批前要严格审查、审批中要严格把关、审批后要强化监管。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类小厂小矿和小作业经营点。特别要对劳动密集型企业的危险因素进行认真分析，有针对性地加强对劳动密集型企业的消防安全监管。同时，各级安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方人民政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。在全面加强安全监管和事故预防的基础上，要加强事故灾难的应对处置工作，建立统一领导、协调有序、运转高效的工作机制，督促指导相关部门和各类生产经营单位尤其是劳动密集型企业，制定切实有效的事故灾难应急预案，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，建立健全应急救援队伍体系，强化救援装备配备和物资储备。一旦发生事故，要有力组织指挥，科学安全应对，有序有力有效施救，并在救援过程中保护好现场。
(七)要切实强化对安全生产工作的领导。
吉林省和长春市、德惠市各级人民政府要高度重视安全生产工作，切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机构到位、工作措施到位、政策落实到位。要完善工作体系、构建有力格局，做到党政齐抓、各方共同负责;要定期听取有关方面的安全生产工作汇报，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题;要坚持依法行政、依法治安，深入持久地组织开展“打非治违”工作，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，坚决治理纠正地方特别是基层政府及其有关部门违法违规行政问题;要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保不走过场、取得实效;要切实把安全生产作为衡量地方经济发展、社会管理、文明建设成效的重要指标，在正确把握形势的基础上，注重把安全生产与科学发展、推进经济转型升级、落实为民务实的要求、提升治国理政的能力相结合，统筹兼顾、协调发展;要进一步加强安全法制建设、长效机制建设、责任体系建设、监管队伍建设和投入机制建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平;要坚持立足防范、标本兼治、重在治本、狠抓源头，强化落实、强化执行、强化基础、固本强基，从根本上改变安全生产状况。通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展。[4]
国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组
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