医院医疗安全管理制度手册

第一篇：医院医疗安全管理制度手册

****医院安全管理手册目录

一、医院医疗文书书写奖惩及规范管理规定……………..2

二、病历管理奖惩制度………………………………………5

三、处方管理奖惩制度…………………………………….12

四、医疗纠纷、事故奖惩制度…………………………….14

五、医保政策落实奖惩制度……………………………….17

六、医院防火管理奖惩制度……………………………….19

七、医院防水管理奖惩制度……………………………….22

八、医院防盗管理奖惩制度……………………………….22

九、医院车辆安全管理奖惩制度………………………….24

十、医院设备安全管理奖惩制度………………………….26

十一、医院药品使用安全管理奖惩制度………………….27

十二、医院考勤管理奖惩制度…………………………….30

医疗文书书写奖惩及规范管理规定

为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康发展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗文书不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据，结合我院实际拟定相关规定：

一、各科室医务人员认真逐项填写申请单，对填写不规范的申请单，每周由医技科室检出，汇总后报医务科，医务科将进行处罚，每张申请单10元，每月超过10张不规范的申请单扣科主任50元。如果发现有漏检现象将处罚相关医技科室，每张扣10元。

二、处方书写必须按照《处方管理办法》书写格式执行，医生签名必须规范，字迹清晰整洁，易于辨认。不规范的处方由药剂科负责检出每月汇总报医务科，医务科将进行处罚，每张处方一处不合格扣5元（代签名、无诊断、诊断与用药不符、剂量用法不清晰、一张处方超过5种药、涂改后无签名），每月10张以上扣科主任50元，医院将不定期抽查，如果发现漏检扣药剂科10元。

三、通过评审达到甲级病历，每份奖励10元，不合格者扣罚10元。

四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，各科室应于病人出院后五天内全部交医务科，超出五天未交者，每份处罚10元（科室负责人、当事人）。

五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病历、医嘱单、新生儿记录、护理记录、住院排列、出院排列顺序等必须按有关规定，医生、护士签字，每项未填写扣5元。

六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚5元。

七、病历无病情告知书，无家属签字扣50元。

八、住院病历中病程及各种告知书无医师签字或家属签字扣50元。

九、住院病历不外借，我院各科室需要查阅病历时，到医务科办理借阅手续，并要求在十天内归还。

十、各种申请单反馈结果后无检查人员签字扣责任人及科主任10元。

十一、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据情况给予100元处罚，写出书面检查，并追究相应责任。

十二、严守病历资料保密制度，住院病历原则上保存30年。

十三、病历复印或复制按《医疗事故处理条例》的有关规定办理。复印或复制住院病历需提供下列有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

此规定自下发之日起实施。

病历管理奖罚制度

客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理奖罚制度：

一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于20%），并通报存在的问题，未完成扣责任人100元。

二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查后5天内及时送病案室归档，每超过1天一份病历扣责任科室1元；归档病历抽查无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算1次(由医务科负责上报财务)。

三、凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款50元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。

四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款100元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全 5

院，并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%，否则扣科室200元，当年科室取消评先进资格。

1、符合以下条件之一者评定为丙级病历：（1）病历质评<70分；（2）病历缺页致病历不完整；（3）病历丢失，抽查的病历无法提供；（4）终末病历缺入院记录；

（5）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录；（6）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；

（7）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

（8）疑难病例缺疑难讨论记录；

（9）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录；（10）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）；

（11）缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；（12）缺手术(含扩大手术范围)同意书或麻醉同意书或缺(近亲属)签名；

（13）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；（14）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定 6

为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款100元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份给予罚款50元；

2、符合以下条件之一者评定为乙级病历：（1）病历质评分﹤90分；（2）病案首页信息未填写；

（3）有医嘱无病程记录；（4）专科病历缺专科记录；

（5）首次病程记录中缺鉴别诊断、诊疗计划；

（6）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房；

（7）新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录；

（8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少1次/2天；

（9）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结；

（10）抢救病例无抢救记录；（11）转科病人无转出、转入记录；

（12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名）；

（13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；（14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；

（15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；（16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改）；

（17）摹仿他人或代替他人签名。

已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份给予责任人罚款20元，责任科室主任10元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。

六、病案首页不按《住院病案首页填写要求与说明》填写者，缺一项扣管床医师1元。

七、入院记录24小时内未完成，每份扣20元；未按规范书写每份扣2元；四史（女性的月经史）及体格检查中遗漏一个系统各扣2元；遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录，每项扣3元。

主诉不能导出第一诊断每份扣5元；非关键处涂花及涂改一处扣1元。病历字迹潦草难以辨认、不能通读的每份扣10元。

八、首次病程记录8小时内未完成，一份扣20元，无鉴别诊断每份扣5元。

九、病人入院48小时内无上级医师查房记录，其中上级医师未查房扣10元，上级医师已查房，下级医师未书写病程记录扣5元。查房记录书写不规范，一次扣2元。

十、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由；一次扣3元，其中：扣管床医师2元，科主任1元。十一、三级医师查房记录无相应的上级医师审阅修改、签名，或入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论、疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名；一处扣5元，危重病人无病历讨论扣5元。

十二、科主任、护士长未及时对试用期医师、护士及其未取得执业医师资格的医师书写的病历及病程记录进行修改、签字，发现一处扣1元，发现3处以上扣上级医师或科主任1元。

十三、疑难危重病人3天内、死亡病人1周内未进行讨论，一次扣科主任5元；已讨论，而无讨论记录，扣管床医师5元；讨论记录书写不规范，一次扣2元。

十四、手术病人无术前小结，一次扣5元（急诊入院5小时内手术病人除外）；手术记录未在规定时限内（24小时内）完成一次扣5元；无术后记录一次扣5元。术前小结、手术记录书写不规范，一次扣2元。

十五、各种知情同意书如住院病人知情谈话记录、手术同意书、麻醉协议书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等无医师或病人本人签字(患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没 9

有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院长或被授权的责任人签字)；缺一次扣50元。

十六、抢救记录内容有缺陷(指病情变化，抢救时间及措施、效果、参加抢救人员姓名、职称)(按项数处理)每项扣5元；病危病人不下达或不及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书；一项扣50元。

十七、医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改，或药名书写未使用通用名，使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的；一处扣2元。

十八、违反医疗原则和规范、用药不合理，一次扣10元，其中：上级医师或科主任未进行纠正的扣上级医师或科主任5元，扣管床医师5元；治疗（或调整）不及时，扣管床医师5元。

十九、出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失，一份扣5元。

二十、入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断(最后诊断者)，或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断（漏诊）；或修正诊断、补充诊断、最后诊断不签名及书写日期；一处扣3元。

二十一、院级病案质控小组每月抽查的运行病历被评定为重度缺陷的，每份给予相关科室责任人罚款50元处理（所含缺陷不再另行罚款）。

二十二、门急诊病历（含留观病历）

1、不书写门急诊病历者每份罚款10元；

2、书写不合格门(急)诊病历每份罚款5元；（缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3、值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款10元；

二十三、每季度由病历质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量管理委员会成员，进行一次抽查、评估，对病案书写质量优秀个人给予奖励，并通报全院给予表扬。具体为：

1、住院病历书写质量优秀个人：一等奖200元

二等奖150元

三等奖100元

2、门诊病历书写质量优秀个人：一等奖200元

二等奖150元

三等奖100元

3、急诊留观病历书写质量优秀个人：200元（评一名）

4、护理病历书写优秀个人： 一等奖200元

二等奖150元

三等奖100元

处方管理奖惩制度

为了提高处方质量，促进合理用药，我院医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报并处罚。

一、一般缺陷处方，每个单项扣5元：

1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

2、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；

3、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；

4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；

5、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求；

6、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理且未再次签名、药品剂量与用法不准确有涂改且未再次签名；

7、处方无医师及药师、发药、核对签名；

8、无诊断及诊断与用药不符。

二、严重缺陷处方，每个单项扣10元：

1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；

2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；

3、有重复给药现象；

4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；（院医务科通报中列出或者医院处方集中明确注明的）

5、选药不合理，存在用药禁忌；

6、抗感染药物滥用。

7、麻醉的药品处方书写存在错误。

三、对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理。

对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

四、表扬奖励

1、对于全年抽取处方10次以上，总数在20张以上，且无不合格处方的医师奖励200元，并通报表扬。

2、全年考评处方合格率达100%的科室，科主任奖励200元。

医疗纠纷处理与奖惩制度

为了增强临床、医技人员的医疗安全意识，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷及医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故，维护病人的合法权益，参照有关法律、法规、医疗规章制度和诊疗技术规范等，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、发生重大医疗纠纷、差错和医疗事故，按以下程序及要求处理。

1.凡发生医疗纠纷，当事人应立即向科主任或护士长报告，并有科室负责人先口头向医务科、护理部汇报，再以书面形式上报医务科或护理部。凡事件危及病人生命时要组织好抢救，力争将损失降到最低限度。当月发生医疗事故或医疗差错而隐瞒不报的科室，经查出，并经医院医疗质量委员会确定为医疗事故或医疗差错，根据医疗赔款承担办法加倍扣罚。

2.纠纷发生后应指派专人妥善保管病历及各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果者及死亡病人，应及时封存保留实物，以备检验。

3.临床不能明确死亡原因或医患双方意见不能统一时，当事者有责任动员患方为死者进行尸体解剖，如患方不同意做尸检，应由患方履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷处理的，由当事科室及当事人承担责任。尸检应在死后规定时间内进行。

4.医疗纠纷发生后，原则上争取在科室内解决问题。首先由科室负责人组织调查、接待，本着实事求是的原则、虚心诚恳的 14

态度与患方进行沟通，取得对方的理解，防止事态扩大和矛盾激化。

5.如果科室处理医疗纠纷有困难，需医务科或其他职能部门参与处理，应由科主任或护士长向分管院长、医务科或护理部报告。凡申请提交院方参与解决的医疗纠纷事件定为院级医疗纠纷事件。

6.院级医疗纠纷处理均有医院（必要时邀请院外有关部门人员）对该起纠纷定性、定责并明确相关责任人员及科室。当事科室相关人员以及其他与该起事件有利害关系的人员实行回避制度，利害关系界限不清的，由院长决定是否回避。

7.院级医疗纠纷无法自行处理的，应给予院外调解或进行必要的法律程序。

二、奖惩制度

1、医院设立医疗风险基金以奖励遵守医疗规章制度的医务人员，个人或科室被媒体、患者及家属或其他部门表扬、奖励的，给个人或科室奖励200元。

2、发生医疗安全违规行为的，罚款200元(不论有否产生医疗后果)。

3、发生医疗事故或纠纷、给医院造成经济损失的，给予责任人一定的经济处罚：

（1）事故赔偿在100—1000元之间的，责任人赔偿其中的40%（2）事故赔偿在1000—5000元之间的，责任人赔偿其中的35% 15

（3）事故赔偿在5000—10000元之间的，责任人赔偿其中的30%（4）事故赔偿在10000元以上的，责任人赔偿其中的25%（5）除上述经济处罚外，医院有权利根据情节的轻重给予停职停薪或辞退等处分。

4、玩忽职守、自作主张、违法违纪、不负责任、缺岗、缺班发生的医疗事故或纠纷由个人全部承担。

5、发现员工与病人或家属发生冲突引起不必要的纠纷扣50元。

医保政策落实奖惩制度

1、发现医保病历中医嘱与诊断不符并且无病程记录扣科主任20元、主管医生50元。

2、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3、特殊检查（CT、DR、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、高压氧、血磁等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

4、药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

5、杜绝冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6、抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款50元（医保、新农合出院带药量：急性病不超过 7天量，慢性病不超过15天量，中草药不超过7剂）。

8、意外伤害未经新农合医保办审批纳入了保险的病人，每例罚款50元。

9、所有内臵材料，科室未填写内臵材料审批表，未经新农合医保办审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内 17

臵材料费用。

10、住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款50元。

11、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

12、日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例罚款100元。

13、病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例罚款100元。

14、平均住院费用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的通报批评，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。

医院防火管理奖惩制度

为加强消防安全管理工作，落实年度《消防安全目标管理责任制》的有关内容，确保消防工作落到实处，结合医院实际情况，制定消防安全工作奖惩制度如下：

第一条 工作原则和制度

各科室消防安全管理工作实行逐级防火责任制，并签订相关的《消防安全责任书》。

第二条 管理目标体系

各科室实行目标管理，科主任为第一责任人，要达到下列目标：

1、严格执行消防安全管理制度，消防器材完整好用，重点部位有专人负责。

２、认真贯彻执行《消防法》和其它有关消防法规。切实贯彻“预防为主、防消结合”的方针，普及消防知识，经常开展防火安全宣传，落实消防教育培训制度。

３、定期进行防火安全检查，及时消除火灾隐患，不断改善消防安全条件和完善消防管理措施，提高员工消防安全意识，提升员工消防安全素质。

4、无火灾事故。第三条 奖励

凡在消防工作中做出显著成绩的科室、个人，依照本规定给予表彰奖励。

（一）防火安全实行一票否决制。

（二）评选条件：

全面实现管理目标，并在防火安全工作中取得优异成绩的单位，年终可评为先进集体。

（三）先进个人的评选条件

1、热爱消防工作，积极参加消防活动。

（1）模范遵守消防法规及各项安全制度，敢于制止违反消防安全管理制度的行为。

（2）在保证实现目标管理工作中成绩突出。

（3）对消防安全重大隐患，提出管理措施，避免重大火灾有贡献。

具有上述条件者，年终均可评为先进个人。第四条 处罚

（一）凡违反安全制度轻微的，给予经济处罚20-50元罚款。

（二）凡违反安全制度造成较重后果的，给予经济处罚。有下列行为之一者，处以10—50元罚款。

1、在禁止吸烟、用火的区域内吸烟、用火者。

2、在仓库堆放易燃物，场所周围点火或燃放爆竹者。

3、损坏消防设施及器材者。

4、消火栓被埋压或因搭棚、砌墙、堵塞消防车通道者。

5、擅自将消防设备、器材挪作他用或损坏的。(三)私自使用电炉、电热器、乱拉电线、用火不当、乱扔烟头以及违反操作规程等过失，发生火灾的，除按规定对被损坏的公物进行赔偿外，并对过失者以经济处罚。

1、造成火灾隐患者和接到整改通知不整改者，罚款200元。

2、违反消防法律法规规定造成火灾的，处火灾损失额2-10％的罚款，并对其直接负责的主管人员和直接责任人员处500元以上1万以下罚款。

（四）有下列情形之一的有关人员，给予通报批评。

1、本单位发生火灾隐瞒不报者。

2、安全员发现火灾隐患，未及时通知有关部门采取措施的。

3、凡因负责人不履行职责，值班人员擅离职守或失职造成火灾事故的，对责任者给予纪律处分直至追究刑事责任。

4、由于不可抗拒和不可预见的原因引起火灾，不追究个人责任。

第五条 罚款的缴纳管理和使用

（一）被罚员工，凭《处罚通知单》，将罚款交财务科；逾期不交者，从工资中扣除。

（二）所罚之款由综合部连存根交财务部门收存。

（三）所罚之款用于奖励先进科室、先进个人。

医院防盗、防水管理奖惩制度

医院各科室应认真贯彻执行医院关于“防盗、防水”管理工作的各项规定，各科室主任是“防盗、防水”管理工作的第一责任者。

一、医院防盗、防水工作要求如下：

1、各科室人走落锁、关闭门窗。

2、各科室贵重仪器、设备及珍贵、保密资料，应当使用专柜存放，指定专人管理，严格执行领用、交接等登记手续。

3、病房护士做好病人入院宣教工作，告知患者妥善保存贵重物品。

4、医院的公章、财务专用章，个人名章要分开存放，严防被盗。个人贵重物品、现金不准存放医院，一旦丢失，医院概不负责。

5、财务人员要严格执行财经纪律和相关政策，按规定存取现金，财务科、收款处的大小金柜要明确专人管理，出现余款没有及时存放银行的，要及时上报财务科主任，以便做好临时保卫措施。

6、安全保卫人员加强安全巡逻，对重点防火、防盗区域内至少每两小时巡视一次。认真遵守交接班制度，不准迟到早退，不准擅自离岗，要认真做好交接班记录。每日交接班前，要重点对防盗装臵进行检查，如防盗装臵发生故障，应立即向科主任汇报并做好记录。

7、未经科主任批准，不准留外来人员逗留、住宿。

8、各科室做好水龙头、水池、上下水维护工作，如有损坏及时报修，后勤部门及时进行维修。

9、职工车辆及病人车辆一律在指定位臵存放。

二、处罚措施

1、因值班人员工作失职，给医院所造成被毁、被盗事件的，物品价值在千元以下（不含一千元）的，责任人承担全部赔偿被毁、被盗物品的原价经济损失；被毁、被盗物品价值超千元以上的，责任人赔偿被毁、被盗物品原价的30%以下经济损失。造成严重后果的，按照医院规定处理。

2、因值班人员工作失职，给医院造成重大经济损失或监守自盗并串通犯罪分子盗窃医院财物的，一经查出，移交公安机关处理。

3、值班人员发现医院失火或物品被盗，要及时报警，如未及时报警，视而不管的，一经查出，将加倍处罚。

4、发现有脱岗、漏岗行为的，每次扣责任人100元；发现有私自串换他人顶班替岗的，每次扣责任人50元；发现有工作期间喝酒、睡觉行为的，每次扣责任人50元；发现有留外来人员住宿的，每次扣责任人50元。

5、巡查发现下班后科室未及时锁门、关窗者，每次扣除科室负责人50元。

6、科室上下水等系统损坏未及时报修者每次扣除责任者20元，维修科室未及时修理者每次扣除责任者20元。

医院车辆安全管理奖惩制度

为了进一步加强医院车辆管理，提高驾驶员的安全意识，保障医院和员工群众的财产和生命安全，增强驾驶员的工作积极性，医院实施汽车驾驶员年度安全驾驶奖罚制度。

一、奖励办法

年度安全驾驶员。对于在年度工作中服从管理、成绩突出、没有发生过安全事故的驾驶员给予人民币1000元安全驾驶奖。

二、处罚措施

1、关于不服从工作安排人员的处理。驾驶员应切实服从医院和领导的工作安排和指挥，对故意刁难而又不服从工作安排的驾驶员将视其情节轻重分别给予批评、书面检讨、诫勉谈话、效能告诫、行政警告等处分并计入年度考核。

2、关于无故旷工人员的处理。驾驶员因故不能正常上班的应办理请假手续，对无故旷工人员将按照医院管理规定进行处罚每天100元。

3、关于违章驾驶的处理。驾驶员应妥善保管好一切证件，包括：行驶证、驾驶证等，如有丢失驾驶员自负。因违规造成扣车、扣证，由驾驶员自己负责处理，费用自负；因违反交通规则和相关法规，造成罚款处理的费用不予报销，同时对其违章行为进行批评教育，情节严重并造成一定影响的将通报批评或解聘。

4、关于违反操作规程或保养不及时，造成总成机件损坏的责任事故处理。驾驶员应严格按照所驾驶车辆的技术要求及操作规程对车辆进行保养和驾驶，对由于保养或操作不当造成车辆损 24

坏的责任事故，当事人承担保险之外的50%维修费用，并进行通报批评。

5、关于发生交通事故的处理。未经许可私自出车或未遵守交通规则引起的交通事故，当事人承担全部责任；如有医院许可出车并未违反交通规则造成的交通事故，当事人不承担赔偿。

6、关于酒后驾车、私自开车或将车交无证人员驾驶及违反交通法规所造成事故的处理。对上述情况造成的事故，一切责任及经济损失由当事人及驾驶员负责，并对驾驶员作解聘处理，情节严重者移交司法机关处理。

7、不遵守医院常规的处罚。

①派车单（包括夜间出车填写单）填写不完整、派车单未主动上交：20元/次（包括派车单的起止公里数、起止时间）

②车辆交接记录填写不完整、不及时：20元/次 ③责任车辆卫生差：10元/次

④责任车辆物品丢失：驾驶员负责配臵

⑤未按要求交接车辆造成车辆故障责任人不明确时：维修费交车人，接车人各承担50% ⑥不服从办公室调度者，每次处罚30元

三、各种处罚由院办公室、汽车队长、下发罚款通知单，被处罚人签字后交财务科处理。

二Ο一三年六月二十四日

医院设备安全管理奖惩制度

一、采购人员：

1.从非法渠道进货的，对当事人给予辞退处理，由此造成的损失由责任人全额赔偿；

2.向供应商索取资料不全的，每次对当事人罚款100元；

3.假劣品损失由经办人赔偿10—50%；

4.未及时签订购销合同或质量保证协议书的，每次对当事人罚款100元。部门负责任人扣50元并作出相应的处理。

二、质量验收人员

1.未按质量验收（规定）开展工作，应在验收过程中可以杜绝的质量问题，而未能发现的，对当事人处每个品种100元罚款；如造成损失，由当事人赔偿50%；

2.未及时验收，对当事人处每个品种10元罚款；

3.验收记录填写不规范，扣5元；

4.未在验收凭证上签字，一次扣2—5元。

三、其他人员相关处罚措施

1、未按制度规定做好养护检查，对责任人处罚50元。

2、设备科未及时组织质量培训，对科室负责人扣罚50元。

3、科室未按规定对设备进行保养，对责任人扣罚50元。

4、设备故障未及时报修者每次处罚20元，设备报修后维修人员未及时修理者对维修责任人处罚20元/次。

5、财会人员：入库凭证无质量验收人员的签名而承付货款的，每次对当事人罚款50元，由此造成损失的，有经办人赔偿50%。

6、由于不按规程、操作不当造成设备损坏，操作人员承担维护费用的10%—15%。

医院药品使用安全管理奖惩制度

一、调剂工作

1、有药不发，有药不领，扣本人50元，由于本人不了解药品情况而随意说无药者，扣发本人50元。

2、患者或护士取药，工作人员应主动、热情，凡拖延取药者扣奖金50元，3、由于脱岗而造成工作延误，扣除本人50元，并扣除科主任30元。

4、处方取药后必须立即签字盖章，处方签字缺一人扣发本人10元。签字不清楚者，每张扣5元。

5、由于部门内部原因而造成临床或患者延误取药，扣除当事人奖金100元，并扣除科主任30元。

6、凡明知药品质量存在问题而发药，扣一个月奖金（包括发过期药），扣主任30元。

7、配方和核发差错一次，扣当事人双方各50元奖金，情节严重，另行处罚。

二、药品采购管理

1、药库临时断药，来药后24小时内送达药房并送至需要科室。每拖延一天扣30元。

2、库管员必须做好药品验收工作，及时登记记录，违反者扣本人30元奖金，情节严重，另行处罚。

3、库管员因工作失误粗心造成损失，根据情节，严肃处理，并根据药品金额扣除1月奖金。情节严重，另行处罚。

4、采购应严格按计划申购药品，应及时准确，保质，保量；

不能随意延误时间，每超过一天扣发10元奖金，延误急需药品采购造成不良后果，视情况扣50～100元奖金。并将药品采购情况上报主任。

5、购进药品如有外观质量不符合等问题，没及时退货的，库管员、采购员各扣奖金50元。

6、采购、库管员必须严格执行医院采购计划，临时变更必须有相应手续，否则扣奖金50元。

三、经济核算

1、库管员、会计账册整齐无误，一项失误扣30元。

2、盘点每次抽查错一种扣10元，依次类推。

3、盘点不准确，差错金额在1000～5000元内，每人扣30元，并分析原因。

4、盘点表价格每错1种，扣当事人奖金10元，盘点表零乱，扣盘点人30元。

5、与外单位发生经济往来必须符合有关规定，并报院领导同意，否则扣100元。

四、药品质量

1、本部门有近期失效药品而不提前三个月通知库房而造成损失，扣发本部门一人份当月奖金，库管员应提前两月报科主任，否则造成损失，扣库管员一月奖金。

2、退货不彻底，近效期三个月没上报，没造成损失的，扣当事人奖金100元。

3、药房不许有过期药品，发现一次扣50元。

五、服务态度：

1、无论任何原因与病人、护士吵架一次，扣除本人50元。

2、以任何理由推委病人，视情节轻重扣本人100元。造成严重不良影响，当事人应按相关规定，待岗三个月。

3、不服从科主任安排，造成工作不能正常开展，每耽误一天扣100元，或以旷工计，严重者上交院办公室。

4、表情冷漠，语言粗俗，态度生硬，造成取药者不满扣奖金50元。

5、上班应保持正常工作秩序，不允许谈笑、聊天、扎堆，否则扣当事人50元。

六、环境卫生：

1、执行调剂工作时不穿隔离衣及佩带胸牌者，扣本人奖金10元。

2、药品存放杂乱无章，扣相应岗位50元奖金。

3、药品（包装及投药瓶）不应有尘土，否则扣相应科室20元奖金。

4、部门门窗应干净，否则扣相应岗位20元奖金。

5、工作台面应干净、整齐，否则扣相应科室20元奖金。

6、地面应保持干净，否则扣相应科室20元奖金。

7、调剂台上不应存放私人杂物，否则扣10元。

七、其它

1、检查人员检查工作，药房不配合者扣奖金100元。

2、值班钥匙传递有误，影响正常上班扣50元，造成严重后果加重处罚。

3、违反麻醉药品管理办法每次扣50元。

4、未经批准私自换药者扣50元。

医院考勤管理奖惩制度

为了加强医院劳动纪律管理，根据医院情况制定本制度。

一、排班管理

科室主任依据工作需要对本科室进行排班，经相关上级领导签字同意后，于每周周一九点前交院办公室存档。排班表在执行期间调整的，由相关科室负责人至院办公室改班，未及时更改排班表擅自休班者按旷工处理。科主任不及时上交排班表者每次处罚20元。

二、考勤管理方式

医院采用指纹考勤与表格考勤两种方式。

1.高级职称以上专家由院办公室指定专人进行图表考勤，每月2日经专家签字确认后上交院办公室。

2.高级职称以下人员一律按照相关时间规定指纹考勤，漏按指纹者24小时内由科室主任至办公室登记，外出进修学习、出差提前至办公室办理登记。漏按指纹未及时登记者，取消当日考勤。

3.每月5日，院办公室将上月医院考勤情况进行公示，有疑议者于每月10日前至办公室考勤员处征询。

4.员工每月休息4天，休班当月有效，不累于下月。

三、请假规定

1.请假均使用请假条，由相关领导签字批准后交院办公室。2.员工2日内请假者，经科室主任签字批准；2日以上请假，须经科室主任、分管院长签字批准。续假者需补写请假条，因故 30

不能返院者，须经科主任、分管院长批准，并于返院后办理补假手续。

3.员工因特殊原因不能到院请假者，可经电话向科室主任、分管院长请假，并于返院后办理补假手续。

四、统计方法

1.按上午、下午统计考勤，包括出勤、休息、请假、旷工。2.各科室按照医院规定时间上下班。

五、处罚规定

1.员工在上班期间出现迟到、早退，每次处罚15元，每月迟到、早退2次及以上者按旷工半天处理，每月迟到、早退4次及以上者按旷工1天处理。

2.不按规定请假、续假者，按旷工对待，旷工每日扣罚100元，扣完当月工资为止。

3.员工已打取指纹又外出办私事者，每次扣罚100元，并取消当日考勤。

4.工作期间脱岗、串岗、吃零食、吃早点、躺卧休息、看电视、玩游戏等做与工作无关的事，看与业务无关的书，发现一次扣罚20元。

5.禁止酒后上岗，酒后上岗每次罚款100元；公共场所禁止吸烟，发现一次扣罚10元，如科室有烟头扣罚科主任。

第二篇：医院医疗安全管理制度

医院医疗安全管理制度

1．医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。

2．医院医疗安全管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。

3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。

4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。

5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。

4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。

6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院负责人。

第三篇：龙湾医院医疗安全管理制度

龙湾医院医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》、《广东省病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、广东省卫生厅、湛江市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

第四篇：医院医疗安全

医院医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制

度

医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗（不良）事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据在卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。

一、目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。

2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观 的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、原则： 建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非惩罚性特性。

1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保 障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报 告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可 通过网络、信件等多种形式报告。

4、非惩罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

三、性质：

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非惩罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。

四、权责：

1、不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至相关 职能部门。严重不良事件要先电话通知上级主管部门，再补报不良事件上报表。

2、各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重 医疗不良事件已电话通知主管职能科室，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。

3、各职能科室：接到不良事件报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核 实结果上报分管领导，根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期 整改，消除隐患，确保事件得到正确的处理，并定期分析管理领域内的不良事件趋势 并组织改进。

五、定义：

1、不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医疗运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人生安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。

2、警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情 无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误等事件详 见医疗安全警讯事件报告制度。

3、严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造 成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事 件以及医生判断可能造成严重后果的其他事件。

六、报告内容：医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告

1、诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药物 剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。检验病理放射等技术侦查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等管路事件： 如管路滑脱、自拔事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等：不适当约束或 执行合理约束导致的不良事件。

2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。以及病人在院内自行服药或注射管制药品。

3、医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割 闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关不良事件

4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。

5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程中或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判断错误或沟通不良医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

7、常见严重医疗不良事件（除警讯事件）包括：（1）、严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需 要医生进行处理的输血反应（2）、严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副作用，需要医生进行处理 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径 错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷（3）、重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合（4）、麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋 势等情况，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷（5）、院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性（6）、严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷（7）、环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄露事 件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事 故、网络故障等导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷（8）、刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭到外来人意愿 财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。

七、处理程序：当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 24～48h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时立即口头上报相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门要组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件所造成的影响，尽量将不良事 件消灭在萌芽状态。

八、奖罚原则：

1、鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。

2、严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。

3、对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。

九、适用单位：全院各部门。

第五篇：医院医疗价格管理制度

价格管理制度

为认真贯彻执行物价政策，严格医疗收费制度，增强收费和价格行为的透明度，保护患者的合法权益，使医疗收费做到规范化、标准化、合理化、公开化，特制订本制度：

1、认真学习并贯彻执行有关物价的文件、政策，严格执行《江西省医疗服务价格管理》。

2、设置物价管理机构，由院长负责，设兼职物价员，加强价格执行情况的监控和管理。

3、正确对待物价部门及主管部门的业务检查、考核。

4、建立健全价格管理公示制度。按照物价政策有关规定，实行在显著位置对常用医疗服务收费项目和常用药品实行明码标价公示制，自觉接受社会监督。

5、强化社会监督，设立举报电话*******，并建立健全投诉接待机制。对患者投诉，及时将调查、解决、处理情况反馈给当事人并记录存档。

6、建立内部价格监督机制。每半年或季对业务科室价格执行情况进行检查，并及时反馈检查信息，包括通报对上次检查的整改落实情况，指出本次检查存在的问题，提出整改措施。