兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故调查处理报告

第一篇：兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故调查处理报告

兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道 “4•20”重大事故调查处理报告

2011年4月20日4时05分，兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道在进行初级支护施工时，发生拱部局部坍塌事故，造成12人死亡，直接经济损失约908万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，2011年4月26日，甘肃省人民政府指定省安监局牵头，省直有关部门，张掖市政府及山丹县政府相关部门参加，依法成立兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4•20”重大事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、管理组、技术组三个小组）开展事故调查处理工作。事故调查组经过调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施。现将有关事故调查处理情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2011年4月20日4时05分。

（二）事故发生地点：兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道出口DK349+055～DK349+035掌子面。

（三）事故发生单位：兰新铁路甘青有限公司。

（四）事故类别：坍塌。

（五）事故等级：重大事故。

（六）事故伤亡情况：12人死亡。

二、工程概况和事故相关单位概况

（一）工程概况

兰新铁路第二双线是连接甘肃、青海、新疆三省区省会城市的一条铁路大动脉，是中长期快速铁路网规划中以客运为主的干线铁路，线路全长1776公里，项目投资估算总额1435亿元，工期5年。2009年6月8日，国家发改委《印发国家发展改革委关于审批新建兰新铁路第二双线项目建议书的请示的通知》（发改基础［2009］1487号）；2009年6月17日，兰新铁路第二双线土地预审报告经国土资源部审核，下发《关于新建铁路兰新第二双线工程建设用地预审意见的复函》（国土资预审字［2009］268号）；2009年7月14日，环保部下发《关于新建铁路兰州至乌鲁木齐第二双线环境影响报告书的批复》（环审［2009］344号）；2009年8月20日，国家发改委批复了《兰新二线可行性研究报告》（发改基础［2009］2159号）；2010年1月1日，兰新铁路第二双线正式开工。

由中国中铁二局集团有限公司承建的新建兰新铁路第二双线西宁至张掖段站前工程LXS-8标，设计里程为DK345+155～DK407+122，线路长61.363正线公里，位于甘肃省中牧山丹马场和张掖市民乐县境内，海拔高度3500米～2700米。小平羌隧道地处祁连山中高山区，位于甘肃省张掖市山丹县西南方向祁连山小平羌沟至大平羌沟之间，平均海拔高度为3100～3800米。洞身地表起伏较大，地表自然坡度

30～40度；隧道起讫里程为DK345+329～DK349+312，隧道长度3983m。小平羌隧道距民乐县城约120公里，距张掖市约187公里。

（二）事故相关单位概况

1、建设单位：兰新铁路甘青有限公司（以下简称甘青公司）

兰新铁路甘青有限公司是2008年10月铁道部根据铁道部和甘、青、新三省区关于共同出资修建兰新铁路第二双线省部会议纪要精神成立的正局级单位，负责兰新第二双线甘、青段和宝兰客专甘肃段的建设任务。公司内设综合部、计划财务部、工程管理部、安全质量部、物资设备部、生产调度部6个部室和玉门、张掖、西宁、定西、天水5个现场指挥部。按照部省会议纪要精神，铁道部分别明确兰州铁路局和青藏铁路公司作为出资者代表；甘肃省、青海省分别明确甘肃投资集团铁路有限公司、青海交通投资公司作为出资者代表，2009年11月16日，公司正式注册成立。

2、施工单位：中国中铁二局集团有限公司（以下简称中铁二局）

中铁二局隶属于中国中铁有限公司，是国务院国资委管理的大型国有企业，具有铁路工程总承包特级资质,房屋建筑工程、公路工程、市政工程施工总承包壹级资质，桥梁工程、隧道工程、公路路基工程、铁路铺架工程专业承包壹级资质和城市轨道交通工程专业承包资质。法定代表人：唐志成。住所：成都高新区九兴大道高发大厦B座一层156号。资质证书编号：A0034151010101-15／6；发证机关：中华人民共和国建设部。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字[2004]000136；发证机关：四川省住房和城乡建设厅。具体施工是由

中铁二局下属的第一工程有限公司进行，具有房屋建筑施工总承包一级、公路工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级，地基与基础、桥梁、隧道及建筑装饰工程专业承包一级资质。

3、监理单位：华铁工程咨询有限责任公司（以下简称华铁工程咨询公司）

华铁工程咨询公司为中铁总公司所属子公司，具有工程监理综合资质。法定代表人：么少英。住所：北京市西城区月坛北街甲1号东内一楼。监理资质证书编号：E111004663-4／2。

4、设计单位：中铁第一勘察设计院集团有限公司（以下简称中铁第一勘察设计院）

中铁第一勘察设计院拥有综合类甲级勘察、综合甲级设计资质。法定代表人：王争鸣。地址：西安市雁塔区西影路2号。工程设计资质证书编号：A161000160-6／4；资质等级：工程设计综合甲级。工程勘察证书编号：270004-KJ[4-4];业务范围：工程勘察综合类甲级。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2011年4月19日23时30分，钢筋班组安装完成DK349+035处最后一环工22a型钢拱架，经领工员王伟检查无异常后，喷浆班组13人操作3台喷浆机喷浆。4月20日4时05分，带班员陈吓文出去组织后续施工材料，当走到距离作业面约40米处时突然听见身后一声巨响，回头看见隧道喷浆作业面上方围岩发生了坍塌，导致初期支护的工22型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨，12名作业人员全部被埋

入坍塌体中，事故发生后，中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援，于4时40分发现一名遇难者遗体，后因连续发生坍方，抢险工作被迫停止。经勘察事故现场，坍塌范围里程为DK349+035～DK349+050，距离地表深度约100～110m。坍塌岩石块体约400方（最大块径约1米左右），塌腔高8～10米。

（二）事故救援情况

事故发生后，铁道部部长盛光祖同志和甘肃省省委书记、省人大常委会主任陆浩同志做出重要指示，要求全力组织救援，防止次生灾害发生；省委副书记、省长刘伟平指示要求张掖市委、市政府全力配合甘青公司做好失踪人员的搜救和事故抢险救援工作；铁道部副部长卢春房、甘肃省副省长石军及张掖市委市政府和山丹县委县政府接到报告后，立即赶赴现场组织领导事故救援善后和事故调查工作。与此同时，张掖市、山丹县安监局等相关部门和张掖市消防支队，张掖市矿山救护大队，张掖市应急救援指挥中心第一时间赶到事故现场，进行救援工作。

4月20日11时许，张掖市市长栾克军带领市政府有关人员和山丹县主要领导及甘青公司总经理黄殿辉等到达事故现场。12时许，由栾克军市长和黄殿辉总经理共同主持召开现场救援工作会议，会议决定成立现场救援指挥部，由甘青公司总经理黄殿辉和张掖市市长栾克军任指挥长，组建事故救援、安全保障等七个工作组，立即开展救援工作。13时许，省安监局副局长周仲平带领有关人员赶赴现场指导救援工作。

17时许，副省长石军、省政府副秘书长贠建民、省安监局局长王建中等赶到事故现场，组织领导救援工作，在查看现场后，组织召开救援工作紧急会议，传达省委陆书记的重要批示精神，要求甘青公司和张掖市要全面贯彻落实省委、省政府、铁道部的要求和指示，科学制定搜救方案，千方百计救人，坚决防止次生灾害事故发生，同时，明确成立由甘青公司黄殿辉任总指挥的现场救援指挥部，统一领导现场救援工作。

20时30分，铁道部副部长卢春房率领部机关有关部门领导和专家、兰州铁路局局长吴云天到达现场，与此同时，国家安监总局应急救援矿山中心主任孟斌成以及总局监管二司人员赶到现场，组织了由有关部门和工程建设单位参加的事故救援现场会议，就事故救援工作进一步进行安排部署。同时，成立救援技术专家组、工程抢险组、后勤保障组、安全保卫组、物资材料供应组、媒体协调组和善后处理组，分工负责，全力以赴做好抢险工作。

4月20日深夜，专家组经过讨论，拟定了“方木垛＋型钢混凝土套拱”加固方式，将未塌方地段加固稳定后，使用长臂挖掘机进行挖掘的方式救援，在救援过程中，由于隧道塌体上方塌方不断，未塌方地段初期支护不稳定，原拟定的加固后挖掘机挖掘救援方案难以实施。根据20日两次、21日一次生命探测仪探测已无生命迹象的结果，21日技术专家组再次研究，提出了“先回填、后加固、再开挖”的救援调整方案建议。21日晚水平钻机钻探显示，塌方体内未发现大于15cm的空腔，22日上午，组织第四次生命探测仪探测仍显示无生

命迹象。

4月22日11时，事故抢险救援现场指挥部召开会议，国家安全生产监督管理总局、铁道部有关司局、甘肃省安监局、兰州铁路局、张掖市等单位领导参加，会议通报了事故抢险救援工作情况，听取了专家组救援方案调整意见并进行讨论，会议同意专家组提出的“先回填、后加固、再开挖”的救援方案。

根据会议决定，中铁第一勘察设计院出具了施工图设计文件，施工单位按调整后的方案组织施救，对坍体及影响段加固回填、管棚施作，至6月1日，加固工作完成后，开始对遇难者遗体进行找寻，从6月4日3时40分到6月10日1时30分，相继发现找出11名遇难失踪者遗体，至此，12名遇难者遗体全部找到。至2011年7月11日，事故善后工作全部结束。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成12人死亡，直接经济损失约908万元。

五、事故原因及性质

（一）原因分析

小平羌隧道位于祁连山区域地质构造带（纵向长约1000km,横向宽200～300km）石炭系灰岩夹页岩、泥灰岩，泥盆系砂岩等软硬相间的地层中，由于多期构造运动挤压作用强烈，洞身发育多个向斜、背斜相间组成的复式褶皱。地表覆盖风化残积土层较厚，基岩露头较少。开挖揭示DK349+050～+035洞段总体位于背斜构造北翼，岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎；岩层的层间结合力较差，加之小平羌

隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度降低，是该起事故发生的潜在客观因素。

2011年3月29日，设计、施工、监理四方针对这种复杂的地质结构，进行了会商，对DK349+060～DK349+040段进行了设计变更，将原设计Ⅲa-2型衬砌支护提升至Ⅲb-2型支护，但由于作业班组未按变更后的Ⅲb-2型衬砌支护进行施工，仍按原设计Ⅲa-2型衬砌支护施工，2011年4月4日4:00时左右，DK349+035掌子面爆破引起岩体扰动，20分钟后DK349+055～DK349+035段（20米长）左侧顶部塌方，塌方高度0～4m，所幸没有造成人员伤亡。4月4日的初次塌方经业主、设计、施工、监理四方会商认为是施工单位“现场隧道作业班组未按2011年3月29日现场会勘后确定的变更给定的工程措施施工（仍按原设计Ⅲa-2型衬砌支护参数进行开挖及支护），DK349+060～DK349+040段拱部初期支护180度范围未设置钢筋网及格栅钢架，喷混凝土厚度不够，系统锚杆未完全按设计施做，加之现场施工、监控量测不到位是导致塌方的主要原因”（4月4日四方认可的会商纪要原文）。

4月4日塌方后，业主、设计、施工、监理四方又针对此次塌方再次提出了处理方案，采用全断面钢拱架，挂钢筋网，网喷混凝土加厚至28cm,衬砌结构采用Ⅳb-2型，预留注浆管对塌方的空腔进行压注水泥砂浆回填处理，支护级别实际提升到了Ⅳ级。

4月4日的塌方已经是可能再次发生塌方事故的前兆，此时，隧道上部围岩受力发生了很大变化，岩体已经处在一个极不稳定的临界

状态。设计、施工、监理知道围岩结构不好，极不稳定，但没有引起足够的重视，在方案制定时对施工过程中作业人员的安全保障措施不详细，也未严格按照规定程序办理相关审批手续，施工单位按照四方口头商定的处理方案进行处理，对已塌方段施工处理不及时，加之监理单位的监理监督检查不到位，截止4月19日，尚未处置完毕，引起岩体失稳，导致DK349+050~DK349+035段（15米长）发生二次塌方，造成重大人员伤亡。

（二）直接原因

1、小平羌隧道岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎,岩层的层间结合力较差，加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度降低，是该起事故发生的潜在客观因素。

2、施工单位在4月4日塌方后，依四方商定的会议纪要作为技术交底内容，未单独编制塌方处理方案且未向监理报验，已塌方段施工处理缓慢，在4月5日至19日仅完成初期支护，未及时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理，没有形成有效抵抗塌方冲击荷载的结构体系。

3、由于4月4日塌方处理施工进度缓慢，拱顶空腔围岩临空暴露过久，引起围岩松动、风化，导致上部围岩抗剪强度进一步降低，引起岩体失稳，导致DK349+055-DK349+035段拱顶围岩发生整体坍塌。

（三）间接原因

1、施工单位安全技术管理混乱，施工人员安全培训不到位，技术资料管理混乱，检验批报检资料滞后,同一时间的施工日志内容与报检内容不符；技术交底制度不落实，交底资料不全，无初喷砼安全技术交底和两台阶开挖方法的技术交底资料；特别是针对4月4日塌方，技术交底笼统,仅将会议纪要内容作为交底内容。

2、监理单位监理基础工作薄弱，履行职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化；监理日志记录不全面，监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象；检验批及隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实体在前,审批签字在后的情况；对重大设计变更未严格履行审批职责；发现施工单位存在未按设计施工的情况，也没有按照规定采取停工整改措施。

3、设计单位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方处理方案不完善，未向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议。

（四）事故性质

这是一起由于地质构造复杂，冰雪融水的影响，加之参建各方对地质条件的复杂程度认识不足，防范措施不力，安全技术管理责任不到位导致的重大生产安全事故。

六、对责任单位的责任认定

（一）中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区，违反《铁路建设工程安全生产管理办法》第四十条、第四十七条，《建设工程安全生产管理条例》第二十七条、第三十六条、第三十七条、第六十二条第二

款、第六十四条第一款，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五款和《安全生产法》第二十一条、第三十六条规定。主要存在以下问题：一是管理人员均没有安全生产考核合格证书；对12名事故死亡人员没有进行安全教育培训；二是安全检查制度不落实，隐患台账不规范，无整改验收记录；三是安全交底和技术交底落实不到位，作业队对班组无交底记录，技术资料管理混乱，现场管理存在漏洞；四是3月29日设计变更后，未按照设计变更进行施工，是造成4月4日塌方的直接原因；五是未针对4月4日小平羌隧道塌方制定施工方案且未向监理报批、备案；六是4月4日塌方后，没有根据四方口头会商处理方案及时注浆回填，造成上部围岩临空暴露过久，且无围岩量测现场各方签字记录，根据询问和查阅资料，光面爆破无专业技术人员现场指导，有超挖现象，存在违章指挥和违章作业。

（二）中铁二局兰新铁路甘青项目部，违反《铁路建设工程安全生产管理办法》第四十七条，《建设工程安全生产管理条例》第三十六条、第三十七条、第六十二条第二款，《安全生产法》第十七条、第二十条、第二十一条规定。主要存在以下问题：一是日常检查制度落实不到位，对三工区施工现场管理的违规违章问题检查不到位；二是安全教育制度落实不到位，甘青项目部仅有3名管理人员有安全生产考核合格证书，三工区项目部管理人员均无安全生产考核合格证书；三是对二类变更设计的施工方案审查不到位，把关不严，监督检查不到位。

（三）中铁二局，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第

三十七条第三款和《安全生产法》第十七条，第二十一条规定，存在以下问题：一是对甘青项目部的监督检查不到位，负有管理责任；二是对安全教育培训制度落实不到位，施工管理人员无证上岗负管理责任。

（四）华铁工程咨询公司违反《铁路建设工程安全生产管理办法》第二十四条、第二十六条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条规定。主要存在以下问题：一是管理制度不健全；二是未按照兰新铁路监理规划要求编写《风险源监理实施细则》，致使现场监理人员无法辨识隧道风险源监理管理方法及要点；三是现场监理人员岗位履职不到位，监理日志内容不全，旁站记录不全，检验批及隐蔽工程签字审核不严，存在工程实体在前，审批签字在后的情况；四是发现问题不能及时采取果断处理措施；五是围岩量测监控不到位。

（五）中铁第一勘察设计院违反《建设工程安全生产管理条例》第十三条、《铁路建设工程安全生产管理办法》第十六条规定。主要问题是4月4日的变更处理方案不完善，未向施工单位提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

七、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、张建国，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区项目副经理兼第二架子队队长，对三工区现场施工作业负直接领导责任。存在未按规定对施工人员进行安全教育，安全交底和技术交底落实不到位，现场管理存在漏洞，违章作业等问题。对事故负直接领导责任，建议给

予行政开除处分。

2、蔡爽，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区总工程师，存在对三工区作业现场管理不力，设计变更后未按照设计变更进行施工，针对4月4日小平羌隧道塌方没有制定施工方案且未向监理单位报批、备案，光面爆破无专业技术人员现场指导，监督检查不到位，安全意识淡薄等问题。对事故负直接领导责任，建议给予行政开除处分。

3、王伟，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区领工员，存在在安全交底和技术交底不到位的情况下，指挥施工人员不按变更设计违规违章作业等问题。对事故负重要责任，建议给予行政开除处分。

4、陈振项，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区作业队队长，对现场施工负主要领导责任，存在未及时督促三工区对施工人员进行三级安全教育培训，对作业队安全检查制度不落实，安全交底和技术交底落实不到位等问题。对事故负重要责任，建议中铁二局股份有限公司三工区解除与其签订的劳动合同。

5、罗久旭，中铁二局第一工程公司副总经理兼三工区项目经理，三工区安全生产第一负责人，负主要领导责任。对三工区管理不力，安全教育培训制度和安全检查制度不落实，安全交底和技术交底落实不到位等问题。对事故负主要领导责任，建议撤销其中铁二局第一工程公司副总经理及三工区项目经理职务。

6、邓建国，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区安全总监兼安质部长，存在安全教育培训制度不落实，安全检查不到位，安全交底落实不到位等问题。对事故负直接领导责任，建议给予行政留用察看

处分。

7、罗明亮，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区技术主管，存在对三工区技术管理不力，技术交底落实不到位，技术资料管理混乱，光面爆破无专业技术人员现场指导等问题。对事故负重要责任，建议给予行政留用察看处分。

8、陈修黔，中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区安全员，存在对施工人员安全监督不到位，安全检查不到位，隐患台账不规范，安全交底落实不到位等问题。对事故负重要责任，建议给予行政留用察看处分。

9、龙明华，中铁二局兰新铁路甘青项目部项目经理，项目部安全生产第一负责人。存在对项目管理不力，日常检查制度和安全教育制度落实不到位，对二类变更设计的施工方案审查不到位，把关不严，监督检查不到位等问题。对事故负重要责任，建议给予行政记大过处分。

10、贺明，中铁二局兰新铁路甘青项目部副经理兼安全总监，对项目部安全生产负管理责任。存在未按规定落实日常检查制度和安全教育制度，对三工区施工现场检查不到位，对二类变更设计的施工方案审查不到位，把关不严等问题。对事故负重要责任，建议给予行政记大过处分。

11、蔡钦好，中铁二局兰新铁路甘青项目部总工程师，存在对三工区施工现场检查不到位，对二类变更设计的施工方案审查不力，把关不严等问题。对事故负重要责任，建议给予其行政记大过处分。

12、王平，中铁二局兰新铁路甘青项目部副总工程师兼工程管理部部长，对项目部工程管理负领导责任。存在日常检查制度落实不到位，对三工区施工现场管理检查不到位，对二类变更设计的施工方案审查不到位，把关不严等问题。对事故负重要责任，建议给予行政记大过处分。

13、肖鹰，中铁二局兰新铁路甘青项目部安质部部长，对项目部安全生产负直接领导责任。存在日常检查制度和安全教育制度落实不到位等问题。对事故负重要责任，建议给予行政记过处分。

14、王广钟，中铁二局副总经理，分管甘青项目部。存在对甘青项目部的监督检查不到位的问题。对事故负领导责任，建议中国中铁股份有限公司在中铁二局进行通报批评。

15、钟永富，华铁工程咨询公司现场监理，存在未严格履行现场监理责任，岗位履职不到位，有的工序甚至不进行旁站，监理日志内容不全，检验批及隐蔽工程签字审核不严，围岩量测监控不到位，发现问题没有立即采取有效措施等问题。对事故负直接责任，建议给予行政开除处分，并建议建设主管部门吊销其监理工程师资格证书。

16、宋光平，华铁工程咨询公司分站长，对分站工作负领导责任。存在现场监理制度不健全，对现场监理人员监督不到位，围岩量测监控不到位等问题。对事故负主要领导责任，建议给予行政留用察看处分。

17、李常青，华铁工程咨询公司总监理工程师，对现场监理负重要领导责任。存在对现场监理监督管理不到位，发现问题未能及时采

取果断处理措施等问题。对事故负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

18、孙继伟，华铁工程咨询公司副总经理，对公司管理负领导责任。对甘青项目的监理工作存在漏洞，监督检查不到位。对事故负领导责任，建议在华铁工程咨询公司进行通报批评。

19、景岗山，中铁第一勘察设计院现场配合工程师，存在没有向施工单位提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议等问题。对事故负重要责任，建议给予行政记过处分。

20、田鹏，中铁第一勘察设计院隧道专业设计负责人，对设计工作负主要领导责任。对4月4日的变更处理方案中未提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施，把关审核不严，导致变更处理方案不完善。对事故负领导责任，建议给予行政警告处分。

21、尹鸿远，中铁第一勘察设计院张掖指挥分部副指挥长，对设计单位工作负领导责任。对4月4日的变更方案审核不严。对事故负领导责任，建议在全院进行通报批评。

（二）对责任单位的处理建议

1、责成中铁二局向中国中铁有限公司做出深刻检查。

2、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款规定，对中铁二局处100万元的罚款。

3、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款规定，对华铁工程咨询公司处50万元的罚款。

八、防范和整改措施

（一）施工各方要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》等一系列文件精神，切实落实企业安全生产主体责任，通过本次事故，举一反三，严防类似事故再次发生。加强企业安全管理，健全规章制度，层层落实安全生产责任，杜绝安全隐患，消除安全管理死角，时刻保持风险防范意识，切实提高企业安全生产水平。

（二）要进一步提高对隧道工程地段地质灾害的防范意识，增强识灾抗灾能力。加强对隧道中复杂地质构造及灰岩加页岩相间地层结构对围岩稳定性的认识，建设、设计、施工、监理单位要严格落实四方会商制度，制定切实可行的安全防范措施，确保施工质量和施工人员的人身安全。

（三）施工单位要加强施工现场的组织管理，提高标准化作业水平，合理编制施工组织和安全技术方案，落实技术交底制度，制定并落实安全保障措施。严格按照《铁路隧道工程施工安全技术规范》的要求，加强对各类人员的安全技术教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识和安全技能，强化监测监控和巡检工作，确保工程质量和人员安全。

（四）设计单位要切实按照《建设工程安全生产管理条例》和《铁路建设工程安全生产管理办法》的要求，认真执行设计和施工规范，严格变更设计等审批程序，向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议，确保施工工程严格按照设计进行。

（五）监理单位要严格落实责任制，认真履行监理职责，强化管

理手段，加强对现场监理人员的监督管理工作，对施工过程中的重点部位和重点环节要加强巡查、巡检，切实加强现场监控和技术指导，对存在安全隐患的部位要加强监管并提出切实可行的整改措施，使各个工序、各项措施严格按照设计和各项规范、规程、标准的要求进行施工，确保工程质量。

（六）加强应急救援预案的编制和演练工作，制定防坍塌、涌水、瓦斯等抢险预案，加大培养隧道施工管理及作业人员风险意识和应急反应能力，强化责任落实，完善应急措施，配备必要的抢险机械、物资，明确组织和人员分工，通过各种培训手段，保证隧道施工安全持续可控。

第二篇：中铁一局甘青项目部学习贯彻铁道部《关于兰新铁路小平羌隧道安全事故通报》的反思

学习贯彻铁道部《关于兰新铁路小平羌

隧道安全事故通报》的反思

---中铁一局甘青项目部 2011年4月29日，兰新铁路甘青有限公司下发了关于认真学习贯彻铁道部《关于兰新铁路小平羌隧道安全事故通报》（建工电【2011】33号电报）的通知，中铁一局集团兰新铁路甘青段项目经理部根据《通报》精神和通知要求，项目经理吴回获立即组织经理部全体员工、工区领导班子成员和架子队负责人在经理部六楼会议室进行了认真学习，并深刻进行了反思讨论：

事故发生后，我们应该怎么想？出了事故我们应该如何应对？从每一起事故的发生可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系。安全就是我们企业的“天”，“天”塌下来就没有我们企业的安全发展和稳定。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了正常工作秩序，给所有参建员工造成了巨大的心理压力和不可想象、不可挽回的后果。我们要做的就是要接受教训，把压力转变成工作执行力，将执行力有效地传递下去。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让每名参建员工共知，要唤起每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到时刻如履薄冰、时刻如临深渊。要真正将我们的安全文化理

1念渗透到每名员工的思想、意识、操控、行为，真正做到安全工作精细求细，在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

二是要提高每名员工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，打击一切不安全行为。

三是要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患一定要细之又细、慎之又慎，不采取细致全面的方法和手段，就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。安全生产是动态的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。

四是要抓好安全和质量要求的落实。安全讲究内在的安全，也就是是人的安全，对参建员工一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识；一手抓制度约束，严格执行各项规章制度，目的是解决保护自我的问题。质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作。抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范，真正做到凡事有标准，凡事按标准去做。五是重点工程重点抓。工区、架子队、班组、现场都有不同的重点，要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点工程管控到位。目前本标段的陈家山隧道出口和照壁山隧道进口的开挖支护就是安全管理重点，确保牢牢掌控。

六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的现场作业员工。新员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义；老员工凭着老经验、***惯违章作业根深蒂固，同时也经常性的违章，破坏安全环境。再就是我们的班组长。为此我们一定要认识到班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力就是一个作业面履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要使用更要培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。

最后，项目经理吴回获要求各工区要迅速按照通知要求，各工区组织对每一架子队所有员工进行认真学习、讨论和反思。同时，对近期安全管理工作作出了具体要求：

一是在制度上预防。建立健全完善各项安全生产规章制度，并认真执行，并落实到实际的生产过程中。严格执行“有制必依、有章必循、违章违制必究”。

二是从思想上预防。加强对每名员工进行安全生产知识教育培训和事故案例及违章行为的后果分析，不断增强每名员工的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，提高识别危险有害因素的能力，并对所识别出的危险有害因素进行预防、控制和消除。三是各级管理人员要正确处理安全与其他目标的关系。在坚持安全发展理念时，各级管理人员要正确认识“安全与质量、安全与进度、安全与效益、安全与稳定”之间的关系，在指挥调控生产过程中，强化自身安全生产责任制的落实，切不可心存侥幸、违章指挥或强令他人违章冒险作业。同时，要加强生产过程中的安全管理，对员工的违章行为要勇于制止，不可为生产任务的完成而对员工的违章行为熟视无睹，真如此，应视同违章指挥。四是做好班前的预知、预测、对策措施和作业前后的安全检查确认。班前预知、预测及对策措施应在班前会必须进行，同时除强作业前的安全检查确认外，还应做好作业过程中的安全检查确认，从而保证当班整个作业过程中的安全。

五是落实安全技术措施，做好安全技术交底。真正做到生产现场的事故预防和控制，加大隐患排查与整改力度，对排查出的事故隐患按照“四定”原则，制定切实可行的技术整改措施。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地做好自己的安全。安全就是生命，我们要将安全文化理念渗透于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到认知高、工作细、落实严、警钟常鸣和警示高悬，不断推进本标段的安全发展。

中铁一局集团有限公司兰新铁路甘青段项目部

二〇一一年五月二日