关于个别病人医保协议指标管理超限的请示

第一篇：关于个别病人医保协议指标管理超限的请示

关于个别病人医保协议指标管理超限的请示

尊敬的***人力资源和社会保障局医保中心：

我院按照上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，我院针对下发的《南江县2015年度定点医疗机构医保工作考核细则》定期组织人员对医保目标控制管理使用情况进行自查，医院医保工作总体运行正常，医保服务、信息、财务、总协议指标控制管理均在医保考核细则要求范围之内。通过自查发现我院医保工作虽然取得了一定成绩，但距上级要求还有差距，面临一些实际问题，出现部分特殊病人医保协议指标控制管理住院天数和费用超限，超限原因汇报如下:

一、在近年来我市积极推动的重点乡镇建设政策的影响下，我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平的不断提高，致使我院门诊及住院人数增加较快。我院是辖区内和临近片区内属于较大型综合性医院，是特殊疾病、慢性病、老年病就诊首选。上述疾病有其特殊性，住院时间较长，相对费用走高。

二、在上级各部门领导的关心支持下，我院积极引进专业技术人才，通过区域医疗协作、对口帮扶、自主招聘等形式，我院引进和培养一批人才，以张兴华副主任医师、何向阳主治医师、赵婉容主管检验技师为代表的医务人员加入极大的提高了我院技术水准。加快了特殊疾病、慢性病、老年病病人回归。

三、在全院工作人员的共同努力，在加强打造原有重点科室的基础上又新增了中医科，我院中医特色诊疗发展迅速，新添了一大批具有中医特色的医疗器材和诊疗项目，中西医结合疗法对一些内科疑难危重病有较好的疗效，对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。中医科对慢性病、老年病的治疗向来有优势，以其独特、稳定的疗效和准确的市场定位，吸引了不少慢性病、老年病前来就诊。

四、我院积极与上级医院协调联系，签订协作医院，上级医院在医疗业务上给予指导和帮扶，我院利用机会增加外派进修学习时间和批次，壮大了医院技术力量，新增了部分项目和新的手术方式，医院开展了DRA、动态心电图、红光治疗仪、深部热疗、小针刀、微创手术、臭氧治疗等。这些项目的实施，快速有效提高了医院的诊治水平，也不可避免地导致费用增加和时间延长。但对比外出治疗费用相对较低。

五、部分医疗耗材和药材价格上涨较快。随着市场物价大幅度的增长，中药材、中成药的价格全线上涨，医用材料的成本费用也水涨船高。

六、新材料的临床应用优势已越趋明显，如外科手术用的超声刀、吻合器、缝合器、补片等，有效减少了出血、感染的术后并发症，大大改善了患者的生活质量，减轻了患者痛苦，提高了医疗质量满意度。新材料应用也造成费用的上升，尤其是高价耗材的使用。

七、有些患者已不需要住院治疗，仅需生活照顾，但由于其家庭原因，家属以种种理由拒不出院，既造成费用的增高，又影响医院床位的周转和有效使用。医保有关政策很难执行，如医保规定住院患者不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第3天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用，医保基金不予结付。如强硬一点让其出院，则引发医患矛盾。类似这样的患者越来越多，导致住院时间超长、费用超高。少数患者的拒绝出院，已成为当前困扰医院工作的难题。

基于以上客观原因，我院去年度的医保费用有一定程度超标。对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。这既减少了病人的麻烦，也节省了病人的开销，相对而言病人在我院的花费和时间就要有所增加，但是这相对于病人以往转院所需花费的医保费用是相对减少的。恳请贵局能够体察原因，把特殊病人医保协议指标管理住院天数和费用超限不纳入医保考核指标之内。

我院在今后的工作中将认清形势，转变观念，加强宣传，积极应对，进一步加强正确引导，合理定价，加强管理，定期检查，加强考核，规范医疗行为，经常对医务人员进行“三合理”教育，对合理性费用增长，给予正确引导，保护医务人员的积极性和创造性。保证病人合法权益同时的积极寻求降低住院时间和费用方法。减少医院卫生资源的浪费。为卫生事业健康稳定持续发展注入活力。

*****中心卫生院

2015年12月18日

第二篇：医保病人管理

医保管理制度

一、医疗保险管理工作制度

1.建立以分管院长为组长的医保管理小组，设立医保办公室，分工明确，职责落实，专人负责。

2.建立和健全医疗保险管理制度，医疗保险门诊管理制度，医疗保险住院管理制度、医疗保险处罚管理制度，以进一步加强医疗保险管理工作。

3.认真执行《湖南省台州市城镇职工基本医疗保险》和《新型农村合作医疗保险》的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的义务。

4.严格按照《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等有关规定的政策执行。

5.贯彻执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

6.接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，负责监督和管理参保患者的就医、结算和报销事宜。

7.积极宣传医疗保险政策，解释有关规定，使医务人员和广大参保患者能共同配合做好医疗保险工作。

二、医疗保险门诊管理制度

1.严格执行医保政策和医院的有关规章制度。

2.门诊诊治时，要认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，不得将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

3.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

4.门诊病历记载要清楚、完整、规范；不能配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.虚心接受医保病人的批评和建议。及时加以改进，不断提高医疗服务水平，为医保病人提供便捷、优质的医疗服务。

7.医保病人需住院时按有关规定办理住院手续，依病情轻重缓急、先后顺序安排入院，尽量缩短候床时间。8.需要转上级医院治疗时由主管医生填写转院证明，科主任同意签名，并经县社保中心核准。

三、医疗保险住院管理制度

1.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员；不得挂床住院、分解住院。

2.参保人员办理就诊和住院登记时，工作人员应认真校验患者本人的医疗保障卡和身份证件，如发现就诊者与所持医疗保险证件身份不符时应拒绝登记记帐。

3.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等发生的费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用不予刷卡结算。

4.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

7.出院带药一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过14天，癌症、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超过一个月。

8.限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

四、医疗保险管理处罚制度

为了进一步加强和规范医疗保险工作，落实医疗保险各项政策，结合本院的实际情况，特制定如下医保违规扣罚规定。

1.处罚范围：

1.1在提供目录外的或不符医保限制条件而转为自费的费用时，未经参保人员或家属签字同意，引发的纠纷损失。

1.2产生费用违反物价、医保有关政策规定。1.3门诊诊治时，不认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

1.4门诊病历无记载或记载不清、不完整；配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

1.5将不符合条件的人员收入院、冒名、挂床住院、分解住院的。1.6将符合出院条件的参保人员故意推迟出院的。1.7将不列入医保的病种费用按医保结算造成的损失。

1.8因电脑录入错误、检查费或化验费未做未退费、出院带药超量、未用完的药品未及时予以退减等造成的错误。

1.9对人为选择剖宫产的情况未如实记录。隐瞒、篡改，出院记录中未载明，引发纠纷而造成的损失。

2.处罚方法：

本院自查以沟通提醒为主，凡因上述因素造成病人纠纷引发的损失.全部由相关责任人承担：经医保中心、农保中心审核后发生拒付的费用，院内按1倍处罚。

五、医疗保险统筹基金和个人账户管理制度

事业单位医保病人个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由个人自己自理。享受公务员医疗补助的，其个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由公务员医疗补助基金支付。具体补助标准：45周岁以下补助75%；45周岁以上至退休前补助85%；退休人员补助90%。一个结算内，按比例享受公务员医疗补助后个人自负的门诊医疗费用，在职人员超过1500元以上部分，退休人员超过1200元以上部分，由用人单位补助，其中在职补助90%，退休人员补助95%。

企业单位参保人员门诊起付标准为400元，最高支付限额；退休前人员4500元，退休人员6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。

住院医疗统筹基金：住院起付标准：一级及以下医疗机构600.00； 二级及市内三级医疗机构800.00；市外三级医疗机构1000.00；同一医保内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%（市外三级承担24%），退休人员承担15%（市外三级承担18%）；5万元以上至市平均工资6 倍部分，参保人员承担10 %（市外三级承担12%）。

参保人员在一个医保内，累计发生的特殊病种门诊及住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险基金支付。具体标准为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元的部分，个人承担50%。重大疾病医疗保险基金基金支付最高不超过30万元。

享受公务员医疗补助的，住院费用的个人自负部分，45周岁以下（含45周岁）补助50%；45周岁以上至退休前补助60%；退休人员补助70%。在一个结算内，住院医疗费用比例享受公务员医疗补助和重大疾病医疗保险基金给付后个人负担部分，在职超过1500元，退休超过1200元，超过部分由用人单位给予补助。

六 城乡居民合作医疗政策

凡从2011年1年1日以后住院的病人，在一个结算内，农保支付的最高限额 6万元，学生10万元，具体补偿如下：

一、参合人员每次住院的起付标准及治疗费用，按定点医疗机构不同给予相应的补偿。

在县内乡镇起付标准300元，按可报金额的70%予以补偿。在县级医院起付标准300元，按可报金额的68%予以补偿。在市内医院起付标准500元，按可报金额的55%予以补偿。在市外医院起付标准800元，按可报金额的40%予以补偿。

二、参合的在校学生补偿按原规定的比例执行。每次住院治疗的费用按以下分级累进计算，给予补偿。

人民币100元以下，不予补偿： 人民币101元以上至1000元部分 补偿55% 人民币1001元以上至5000元部分 补偿65% 人民币5001元以上至10000元部分 补偿70% 人民币10001元以上至30000元部分 补偿80% 人民币30001元以上部分 补偿90% 在校学生的住院医疗费及意外伤害当日门诊以及连续治疗医疗费50元以上的凭学校证明到业务管理中心经调查核实后予以报销。

三、正常分娩的产妇(包括平产、剖腹产)实行一次性生育补助500元，住院时必须带齐相关证件，特别是准生证，出院直接刷卡报销。对前置胎盘、胎盘早剥，重度妊高症及危重孕产妇抢救发生的医疗费用按规定享受住院补偿，出院后凭发票报销。

四、住院不足24小时转院或出院者其医疗费用不予报销。对急诊抢救处理在24小时内住院的患者，其产生的急诊费用可以补偿。

七、医保政策须知

l.我院目前执行的医疗保险政策目录是《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录))2.医护人员接诊、检查、治疗时必须严格核对参保人员身份，坚决杜绝冒名顶替：诊疗过程详细记载医保《证历本》上。

3.根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务。4.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意，并签字后病历存档保存各查。

5.因我院技术或设备条件不能诊治的疾病，按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。

6.严格掌握出入院标准(特别是入住ICU)，为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，严格禁止挂名、挂床住院。及时为符合出院、转床条件参保人员办理出院、转床手续，若因参保人员拒绝，按自费处理，并及时将有关情况通知医保中心。7.涉及意外伤害诊断的参保人员住院一律先自费住入，城镇职工基本医疗保险者凭社保中心稽查科出具的证明书到住院收费处补办刷卡手续，农保病人凭住院发票、费用清单、出院记录等资料以及村证明一起到农保管理中心申请，经核查属实后办理手工报销。如果病史中涉及“外伤”，及时与医保办或医保中心联系并稽查。

8.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用均不予刷卡结算。

第二章 医保岗位职责

一、医保办公室主任职责

1.在主管院长领导下，负责全院的医保政策宣传及具体落实工作。2.负责本院员工的医保知识培训。

3.经常与县医保相关部门联络，协调解决医保运行时出现的有关问题。4.督查医保数据的核对工作，及时与医保局进行费用结算。5.及时向医教科汇报医保违规处罚情况。6.及时传达医保局下达的医保信息。

7.督查药剂科、财务处及时登录(或更改)新入药品、材料、诊疗项目等并及时提交医保办设置医保代码。

8.负责本院新开展医疗项目的医保申请工作。

二、医保专职审核员职责

1.热情接待医保病人，向医保病人解释有关政策及医保费用的构成等。2.解决医保有关的各种纠纷，协调医保有关事宜，包括涉及财务、计算机等部门的问题。

3.审批、登记各类医保审批表。

4.每天审核、监控门诊，住院医保病人的费用，及时向有关科室联系，解决存在的问题。

5.与县医保部门保持联系，掌握医保政策动态变化。

第三篇：关于将我院在开业时直接列为医保合保及办理病人转市外就诊手续定点医疗机构的请示

关于将我院在开业时直接列为医保、合保及办理病人转市外就诊手续定点医疗机构的请示|

xx区人民政府:

作为xx市重点工程项目的xxxx国际医院，在市委、市政府、区委、区政府关心、重视下，筹建进展顺利。目前已进入工程内部装潢和设备安装阶段，人才招聘等作为重点工作同时在有条不紊地开展，计划在09年7月份正式对外提供医

疗服务。

xxx国际医院是经卫生部、商务部批准的；集医疗、科研、教学、创伤急救、康复、社区医疗服务于一体的三级综合性现代化医院，其中心血管、肿瘤、骨科、创伤急救、微创等按特色专科设置重点发展，力争达到本市领先水平。作为xx区唯一一家具备三级规模的医疗机构，医疗资源丰厚，有能力承担起本区及全市基本的医疗功能，有责任承担xx区政府公共卫生职责和政府指令性公共卫生任务。为了优化医疗卫生资源的配置、提高医疗服务质量、提升医院运行效率，为xxx人民尤其是为xx百姓提供更便捷、更优质的医疗服务，根据xx市、xx区政府有关职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险的规定，特申请：

一、将xx国际医院在开业时直接列为xx市级医保、合保及办理病人转市外就诊手续的定点医疗机构；

二、将xx国际医院定为办理xx区合保病人转其它市级医院就诊及转市外就诊手续的唯一医疗机构；

三、在xx市合保对象报销中，给予xx国际医院以区级医院标准核定报销比例。

特此请示，望批准为盼！