科室QC小组工作职责

第一篇：科室QC小组工作职责

科室QC小组工作职责

一、在科主任领导和院质控部的指导下，依据国家卫计委《二级综合医院等级评审标准（2012年版）实施细则》、成都市卫计委《医院核心质量检查评价标准（2014年版）》及2015年增加内容的条款精神和本院发出的医疗质量控制标准，负责本科室医、护质量控制管理工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控。

二、对各种医疗文书的规范书写情况进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对十四项医疗核心制度执行情况进行检查。

四、对十五项护理核心制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室本月医疗质量动态，分析评估，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。

七、定期向院质管部反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成的不良事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。科室质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每半年有一次总结，写出书面专题报告。

四、质控小组每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管部汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。医疗质量监督检查工作制度

一、科室QC小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、院医疗质量管理委员会每月定期或不定期组织科室QC小组交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查评价。根据存在问题对所在科室提出整改建议，在下一周期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期督查。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议的诊疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。医疗质量和安全教育制度

一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。医疗质量管理实施方案

临床科室质量标准

一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

医院医疗质量管理与考核细则 医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行

二、情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

第二篇：科室小组工作职责

三基三严管理小组工作职责

1、在科主任的指导下开展工作，严格执行“三基三严”培训及考核管理制度。

2、定期根据科室具体情况制订科室培训计划，根据计划开展培训及考核。

3、负责对相关专业新指南的更新，及新技术的学习和引进工作。

4、做好培训的相关信息的登记。对相关资料妥善保管。

5、对培训进行年终总结分析。

6、对存在的问题进行改进。

抗菌药物管理小组工作职责

1、在科主任的指导下开展工作，严格执行临床合理用药管理制度、超说明书用药管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等相关规定。

2、监管本科室医师合理用药。

3、监管本科室医师合理使用抗菌药物。

4、监管本科室抗菌素使用患者标本送检率。

5、每月对抗菌药物处方、医嘱进行点评。

6、与相关部门协调了解细菌耐药率及耐药预警指导科室的抗菌药物应用。

7、做好对抗菌素使用情况及标本送检率数据进行登统，并定期进行分析总结。

8、对药物不良反应事件的上报进行监督，并对不良事件的发生进行分析，减少药物不良反应的发生。

9、对违反抗菌药物临床应用管理办法使用抗菌素的医师给予通报、批评、教育。

医院感染管理小组工作职责

1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查和落实各项控制制度。（如留取标本，病原学检查和消毒隔离等工作。

3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4、积极参加医院感染管理部门的医院感染专业知识培训。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

7、负责医院感染管理相关制度的传达和解释、资料收集、整理和归档。

8、负责本科室医务人员的职业防护工作。

9、每季度召开一次科室医院感染会议，有记录，重点内容为针对科室感染管理工作中存在的问题进行整改措施的讨论、制定和实施。

10、对医院感染病例报告工作进行监督管理。

输血管理小组工作职责

1、在科主任的指导下开展工作，负责本科室合理用血日常管理。

2、监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技。监督、检查临床医生负责开具输血前的各项检查；制订输血治疗方案。监督、检查临床医生严格执行用血分级管理制度和大量用血审核报批。监督、检查临床医生负责向患者及家属告知输血的风险和利弊、并签署《输血治疗同意书》。监督、检查临床医生负责开具输血申请单。监督、检查输血病历，临床医护严密监测患者输血过程，能够识别输血不良反应并做相应处理。监督、检查临床医生输血后用血过程的记录及输血的疗效做出评价

9、做好输血相关数据的登统工作。

10、定期对科室输血相关数据进行分析评价，并对存在问题提出整改意见。

临床路径、单病种管理小组工作职责

1、根据医院及科室实际情况制定临床路径、单病种实施方案并组织实施。

2、负责组织协调各部门工作保障临床路径、单病种的实施。

3、明确实施临床路径管理及单病种病种与标准。

4、组织人员培训。

5、督查工作进展情况、实施临床路径的效益评估。

6、做好临床路径、单病种相关数据的收集及登统工作。

7、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

8、应用统计方法对相关数据进行统计学分析，提出整改意见及实施整改。

病历质量管理小组工作职责

1、严格执行医院病历书写和质量管理制度以及病历质量管理与持续改进等相关制度，2、保证病历书写的质量，病历书写的及时性以及归档的及时性。

3、负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的 20 % ,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并对病历质量进行评价。、定期针对科室病历所存在问题进行专题病历书写规范培训、整改。

6、向病案管理部门提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

投诉管理小组工作职责

1、预防投诉:指导全科工作人员做好医患沟通，努力提高患者的满意度，避免和减少投诉;2处理投诉:患者对本科工作人员的投诉，尽量协调处理;无法协调解决的，应主动引导投诉人到医院投诉管理办公室进行投诉;

3、预警报告:对于本科室不能妥善处理或涉及医疗事故争议的投诉应及时向医院投诉管理办公室和医务部上报;

4、协助处理:负责协助投诉管理力、公室调查核实和处理发生在科范围内的投诉;

5、参与接待:按投诉管理办公室的要求，组织本科室相关人员参与投诉接待，对投诉人提出的具体问题做好解释和说明。

手术管理小组工作职责

1、严格执行手术质量安全与管理、手术医师资格准入、手术分级管理等相关制度。

2、监督手术患者病情评估的执行

3、保障手术患者合法权益。

4、对科室手术患者术前的准备工作进行监督。

5、监督为患者制定手术治疗计划或方案。

6、监督术前讨论制度的执行。

7、监督重大手术审批制度的执行。

8、监督手术部位标识制度的执行。

9、监督手术安全核查制度的执行。

10、监督手术患者交接制度的执行。

11、监督手术患者病案书写的及时性和完整性。

12、负责手术患者相关数据的登统工作，每月进行分析，对存在问题整改。

并

设备管理小组工作职责

1、严格执行医院医学装备三级管理制度及医疗设备使用科室管理制度。

2、建立设备使用登记制度，严格执行操作规程。

3、每日对科室所有设备进行检查，了解设备运行情况，及时发现设备存在问题，上报装备科。

4、做好设备的日常清洁、保养工作。

5、做好设备运行的情况登记。

6、对科室设备的相关资料进行妥善保管。

7、做好与医学装备科的协调工作，共同保障医疗设备的正常运行。

第三篇：2014科室质量考核小组工作职责

科室（病房）质量考核小组工作职责

一、病房管理质量考核组工作职责

1、负责本科室病房管理质量监控。

2、参与制定本科室病房管理相关制度，并组织培训。

3、按照护理部制定的《病房管理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控内容及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

二、护理文书质量考核组工作职责

1、负责本病房护理文书质量监控。

2、参与规范本科室护理文书书写，并组织培训。

3、按照护理部制定的《护理文书质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

三、危重、一级护理质量考核组工作职责

1、负责本病房危重、一级护理质量监控。

2、参与制定本科室危重病人管理相关制度，并组织培训。

3、按照护理部制定的《危重、一级护理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

四、病房消毒隔离质量考核组工作职责

1、负责本病房消毒隔离质量监控及医院感染防控。

2、参与制定本科室消毒隔离及医院感染防控相关制度，并组织培训。

3、按照护理部制定的《病房消毒隔离质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

五、基础护理质量考核组工作职责

1、负责本病房基础护理质量监控。

2、参与制定本专科基础护理服务项目、工作规范等，并组织培训。

3、按照护理部制定的《基础护理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

六、健康宣教质量考核组工作职责

1、负责本病房健康宣教质量监控。

2、参与制定本专科护理常规、健康宣教等，并组织培训。

3、按照护理部制定的《健康宣教质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

七、急救物品药品管理质量考核组工作职责

1、负责本病房急救物品药品管理质量监控。

2、参与本科室急救物品药品管理，并组织培训。

3、按照护理部制定的《急救物品、药品管理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

八、护理技术操作质量考核组工作职责

1、负责本病房护理技术操作质量监控。

2、根据专科特点，制定本专科护理技术操作流程、考核标准，组织培训及考核，考核资料保存备查。

3、按照护理部制定的《护理技术操作考核标准》进行考核，考核资料保存备查。

4、对工作中出现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

5、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

九、护理安全管理组工作职责

1、负责本病房护理安全管理质量监控。

2、按照《患者十大安全目标》内容进行检查。

3、根据专科特点，制定本科室护理安全管理制度，并组织培训。

4、对工作中出现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

5、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。各质量监控人员名单

安顺市人民医院护理部

2014年08月17日

第四篇：科室监控小组职责

医院感染管理质控小组工作制度

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

临床科室感染管理小组工作制度

一、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理部门的有关工作。

二、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

三、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

四、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，法制扩散。

五、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

六、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

七、督促本科室人员执行无菌操作技术，清洁消毒隔离制度。

八、做好对卫生员、配膳员、陪住及探视者的卫生宣教工作。

九、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗垃圾转运，消毒液标效期等监测工作及记录。

十、临床科室做好院感病例分析及整改措施工作。

十一、临床科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。

科室监控小组职责

（一）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科院感监控计划，并组织实施。



（二）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科院感发病率。发现有院感流行趋势时及时报告感染办，积极调查感染原因，制定控制方案并认真执行。



（三）制定本科抗生素使用管理方案，监督本科室抗生素使用情况。



（四）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，做好对保洁员、陪护、探视者卫生学的宣传与管理工作。



（五）督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

（六）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。科室监控医师职责



（一）贯彻标准预防，督促本科室医师严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度，落实消毒隔离和标准预防各项措施。



（二）督促床位医师填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施降低感染发病率。



（三）发现医院感染病例时，督促床位医师及时送检标本做病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记上报工作。



（四）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确。



（五）组织本科室医师积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

（六）保持病房整洁，做好病人、陪护、探视人员的管理。

科室感控护士职责

（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本科医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。

（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。如发现医院感染暴发流行时应立即向医院感染管理科反映，并协助专职人员做好流行病学调查，调查发病原因，并积极采取控制措施。

（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。做好高危易感人群的保护性隔离。

（四）、负责督查无菌操作及消毒隔离工作质量及手卫生执行情况，监督检查病房配置和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。

（五）、每月做好本科室的空气、物表、无菌物品、医务人员手和使用中消毒剂的细菌培养（非重点科室每季度1次），检测达标并及时记录。

（六）、每月进行紫外线强度监测，并登记签名。

（七）、对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换（含氯消毒液应每日监测）。

（八）、指导保洁员的清洁消毒、医疗废物交接工作。

（九）、围绕本科室医院感染防控的质量指标进行月指质控。

（十）、负责对本科室的医院感染知识宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

（十一）、对各种院感监测、监控结果进行归档、备查。注：1.科感控护士最好是非现役或特聘人员。

2.每月5日之前，空气培养送检验科，15日之前，物表、手、消毒液送检验科，逾期定为不合格。（表格已制好，院网下载）

3.手卫生加强，不定期做手卫生依从性调查，每日床位使用量：非重点科室＞5ml/日，重点科室＞20ml.(每日床位使用量=洗手液+手消液/实际总床日数)。拟近期对全院人员做手卫生培训，包括保洁员。

4.月初全院院感质量考核，考虑用扣分制，与绩效挂钩。

5.各科处置室环境不尽如人意，须加强卫生管理，建议拖把换成可拆卸型，使用后用1：100 84液浸泡30min，洗净后拧干挂好备用。

6.科室消毒机，紫外线灯定期清洁，检测，做好记录。

7.检验科协助感控科做好各项检测及监测。

8.院感科每月出各项检查报表，检测科室持续质量改进措施是否到位。

第五篇：科室行政管理小组职责

科室行政管理小组职责

一、认真贯彻执行医院的各项医疗护理管理规则制度以及医院下发的文件精神。

二、负责本科室的印章管理使用工作。

三、负责科室会议的会务和服务工作。

四、负责科室各种医疗、护理用品的申领、分发工作。

五、负责对科室的设备、设施进行登记管理、报修、报损等有关事项。

六、负责科室人员考勤及绩效工资的领取和分发工作。

七、完成科室主任或负责人临时交办的其它工作。