溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“411”较大瓦斯爆炸事故调查报告

第一篇：溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“411”较大瓦斯爆炸事故调查报告

溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较

大瓦斯爆炸事故调查报告

2015年4月11日20时20分，溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿（以下简称“井湾耐火粘土矿”）发生较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企业救援过程中造成1名救援人员死亡)，1人受伤，直接经济损失265万元。事故发生后，怀化市委、市政府及湖南省安监局、省国土资源厅高度重视，市委书记彭国甫、市长赵应云、副市长杨亲鹏、市政法委书记易贵长等领导先后作出安排部署，要求全力抢救事故受伤害人员，尽快查明事故原因，依法依规严肃查处。易贵长还亲自带领市矿山救护队火速赶到事故现场部署指导事故救援和善后处理工作。按照市领导的重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年4月13日，怀化市人民政府批准成立了怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长李玉豪任组长，市安监局副局长滕志祥和市监察局第一监察室主任刘沛任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局和溆浦县人民政府组成，邀请市人民检察院派员参加，聘请采矿、地质、机电、通风等方面的专家组成专家组参加了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1、企业概况井湾耐火粘土矿位于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村，2013年9月9日取得溆浦县工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，为有限责任公司，法定代表人为舒均跃，系溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村1组村民，该矿注册资本50万元，经营范围为耐火粘土矿开采，有效期至2016年7月11日，生产能力为1.5万吨。该矿始建于2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。2006年至今，怀化市国土资源局先后4次为其办理了采矿许可证的延续或变更手续，最后一次续证是2013年7月，采矿许可证有效期至2016年7月。该矿现为基建矿，安全设施还没有通过验收，未取得安全生产许可证。

2、矿井生产系统情况（1）开拓系统：矿山开拓方式为平硐-斜井开拓，布置主斜井和风井平硐两个井硐。主斜井坡度24°，斜长126m，落底标高+307.7m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿石和材料运输、人员行走、进风、管线敷设等任务。风井为平硐，坡度3‰，长度220m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿坑回风兼安全出口。矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m，矿井共布置了四级提升斜巷至+200m标高,四级斜巷标高分别为:一级 +358～+310m，二级 +310～+257m，三级 +257～+230m，四级 +230～+204m，中段运输平巷标高分别是+310m、+257m、+230m和+204m。矿井现在+204m中段运输大巷中布置了3个天眼,其中1～2号天眼已停掘，3号天眼掘进12m后布置了南、北沿煤平巷掘进工作面，掘进工作面采用木支架支护，手镐落煤。（2）通风系统：矿井采用对角式通风方式、抽出式通风方法，风井安装二台YBK56-4-№8型轴流式主要通风机。矿井掘进工作面采用YBT-2.2 型局部通风机，配置φ200mm塑料纤维风筒供风。（3）供电系统：矿井采用单回路线路供电系统，主供电源取自溆浦县35/10kV变电站。采用LGJ-50型架空线“T”接至矿，供电距离9km，矿井自备有150GF型150kW柴油发电机组作备用电源。矿井在地面设置变电站，共安装了二台变压器，一台S11-125/10/0.4型变压器，供地面、主通风机、压风机、主井绞车等设备用电；一台S11-100/10/0.4型变压器，供井下用电。（4）提升运输系统：矿井采用四级提升，主斜井安装一台JT-0.8×0.6型提升绞车，采用YFC0.5-6型侧翻式矿车。二级盲斜井安装一台JT-0.6型提升绞车。

三、四级盲斜井安装一台JD-11.4型调度绞车提升。中段运输平巷采用人力推车运输。（5）排水系统：矿山采用四级排水，在四个斜井底设有水泵房和水仓，一、二、三级水泵房各安装1台IR65-40-250型水泵，四级+204m中段使用1台YBQ2.2型潜水泵临时排水。（6）压风系统：矿井地面安装了一台FV-6/7型空气压缩机，沿主井和盲斜井铺设一趟（φ25mm）无缝钢管输送至各作业地点。（7）通讯联络系统：矿井在水泵房、中段车场、绞车房和地面值班室等处安装KTH-117型电话机共7台。（8）监测监控系统：矿山于2013年安装了监测监控系统，安全监控系统型号为KJ102，人员定位系统型号为KJ236A，系统只运行了一年左右。（9）矿山气体检查仪器和人员配备：矿山现只有1台CJG10型10%的光干涉式瓦斯检查仪，没有专人检查瓦斯，由技术员罗功长兼职检查，每天检查一次。矿山配备了ZH-30化学氧自救器15台。

3、劳动用工情况井湾耐火矿现有员工28人，均为舒均跃的家人、亲戚及当地村民，没有签订劳动合同，没有缴纳工伤保险。主要负责人舒均跃2010年5月19日经怀化市安监局考核取得主要负责人安全资格证书，至今未见复训记录。安全员贺文于2014年7月29日经怀化市安监局考核取得安全资格证书，事故发生时未在岗。绞车司机、瓦斯检测员等特种作业人员未持证上岗，其他员工没有通过教育培训和考核上岗作业。

（二）相关证照办理及监管情况

1、采矿许可证的办理及国土资源部门的监管情况（1）2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。有效期至2005年5月，开采矿种为耐火粘土，开采方式为地下开采,开采深度+400m至+300m标高，矿山面积0.0885km2，生产规模为0.3万吨。；（2）2006年由怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2006年1月至2008年1月，开采深度+375m至+200m标高，矿山面积0.0442km2，生产规模为1.5万吨。（3）2008年11月，根据溆浦县政府“溆政发[2008]21号《关于对红泥坳和井湾粘土矿进行资源整合的决定》”，井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合一个矿，矿山更名为井湾耐火粘土矿。怀化市国土资源局为其办理了采矿许可证，有效期为2008年12月至2009年12月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。整合后，利用原井湾粘土矿的主斜井作为整合后的主斜井，利用原红泥坳耐火粘土矿主平硐作为整合后的风井。（4）2009年11月，矿山申请延续采矿申请，2010年9月3日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2010年9月至2012年9月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。（5）2012年8月，矿山申请延续采矿申请，2013年7月11日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2013年7月至2016年7月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。（6）市国土资源局为其办理采矿许可证之前，设置了前置条件，要求尖岩塘村村委会、舒溶溪乡政府、溆浦县安监局、溆浦县煤炭局和溆浦县国土资源局签署意见，否则，不予办理采矿许可证。除溆浦县安监局于2010年2月8日签署“建议国土部门现场核实，若确为粘土开采，同意呈报”意见外，其余均为“情况属实，同意呈报”或“同意呈报”意见，国土资源部门未到现场核查。（7）溆浦县国土资源局每年对该矿进行了年审年检，年审年检均合格。因续证需要，2012年12月28日，溆浦县国土资源局执法监察大队为该矿出示了“该矿在续证期间，未发现超深越界、非法转让、非法开采等违法行为”的证明。舒溶溪乡国土所对该矿进行了动态巡查和日常监管，每月向县国土局上报隐患排查治理表，均未发现隐患，未发现非法开采和超深越界行为。（8）溆浦县国土资源局聘请湖南省建设工程勘查院、湖南省地质矿产勘查开发局407队分别于2010年12月、2013年10月、2015年1月对井湾粘土矿进行实地勘查，形成了《矿山超深越界鉴定书》，3次《鉴定书》鉴定主井口越界，第2次《鉴定书》鉴定巷道越界13.5米，第3次《鉴定书》鉴定西边巷道越界6米、南边巷道越界13.6米。

2、溆浦县舒溶溪乡人民政府监管情况2012年以来，溆浦县舒溶溪乡人民政府每年对非煤矿山安全专项整治工作进行了安排，将“证照不全或过期、煤与粘土矿共生、超深越界、以采代建”等作为整治重点，年初与井湾耐火粘土矿签订了安全生产目标管理责任书，安监站工作人员对矿山每月执法检查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分别有现场检查记录、责令改正指令书和整改复查意见书，均未发现该矿具有以采代建和采煤行为。

3、溆浦县安监局监管情况（1）2006年4月28日，对湖南省娄底涟邵设计院有限公司编制的《溆浦县舒溶溪乡井湾耐火粘土矿开采设计》进行了审查批复。（2）2008年11月井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合为一个矿后，溆浦县安监局要求该矿修改了《开采设计》和《安全专篇》。（3）2009年2月20日，井湾耐火粘土矿申请延期基建期，溆浦县安监局给予了批复，同意该矿基建期限延期至2009年10月31日。（4）2010年11月19日，溆浦县安监局给该矿下达了《关于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村井湾耐火粘土矿回风巷隐患整改方案及井建工程恢复施工的函》，要求在2011年8月底前完工。（5）2011年6月2日，溆浦县安监局给县国土资源局送去《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，告知井湾耐火粘土矿等企业沿矿层所掘巷道，有30%的沿矿巷道其煤层厚度大于粘土厚度，局部煤层厚度大于1.5米。（6）2012年9月1日，溆浦县安监局对《湖南省溆浦县井湾耐火粘土矿开采设计（修改）》进行了审查批复，要求在2013年5月底前完工。（7）2015年3月4日，该矿给溆浦县安监局提交了申请复工报告，3月23日，该局龚科、夏超、周军华和乡安监站舒清善四人对该矿进行了复工验收，结论为：“基建复工条件基本达到，建议复工”。局长李荣签署“同意现场验收人员意见”。3月25日，溆浦县安监局给县公安局送去《关于溆浦县井湾矿业有限责任公司火工品供应的函》：“我局同意其复工，现函请贵局为该矿提供复工所需火工品，请予支持”。（8）近几年，溆浦县安监局要求井湾耐火粘土矿春节前停工，春节后应申请进行了复工验收。把该矿纳入了每年的安全生产行政执法检查计划内，每年检查频次不少于2次。(三)井湾耐火粘土矿越界开采情况经调查测量，事故发生时，井湾耐火粘土矿矿井开拓存在越界，主井口越界34.5m，四级盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3号天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在矿界外。

（四）井湾耐火粘土矿非法开采情况2005年11月，怀化市矿业开发技术服务站在该矿山地质环境影响评估报告中指出“井下采空区面积较大”。湖南继善矿业有限公司在该矿2008年12月-2012年12月储量报告中指出“该矿巷道废弃的+300m平巷至废弃的+260m平巷，废弃的+260m平巷至主井+230m平巷划定为采空区”。经调查，矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m。经调查测量，+204m中段运输大巷掘进20m遇见煤线，然后沿煤层走向掘进，煤逐渐变厚，在50m处煤厚达到了1.8m，大巷掘进93m因煤层尖灭而停掘。+204m中段运输大巷煤层变化大，时厚时薄，在煤厚的60m、72m、83m处分别布置了1、2、3号三个天眼，其中，1、2号天眼掘进6m因煤层尖灭后停掘。4月5日，在运输大巷83m处沿煤倾向掘进3号天眼，天眼布置在巷道左侧,坡度86°，长12m，正方形断面，巷道宽1.2m，方形木棚子支架，密集支护。4月9日，天眼掘至在12m处向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤层走向布置在煤层中，北平巷掘进2.5m煤层尖灭，南平巷煤厚2.2m，煤层倾角86°。南、北平巷采用手镐掘进，三班作业，每班掘进1.2m。经调查核实，井湾耐火粘土矿自建矿开始，巷道布置均沿着矿层走，特别是煤层，遇耐火粘土矿就开采耐火粘土矿，遇到煤层就开采煤炭，事故前十几天都在开采煤层，长期存在“以采代建”和非法开采煤炭行为。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过2015年4月11日19时50分，井湾耐火粘土矿矿长舒均跃在矿部办公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作业人员除当班值班长黄友田在地面吃饭外，其他人员在地面装了一车支护木料后开始下井，并陆续进入各自作业岗位，其中地面绞车司机为舒芹，二级盲斜井绞车司机为周军，三级盲斜井绞车司机为吴先友，四级盲斜井绞车司机为邓本胜，+204m中段运输大巷运输工为武宗欢，+240m中段运输大巷3号天眼南平巷一个掘进工作面作业人员为武育爱、邓忠贤、邓本徐、武宗贤。作业人员下井时，邓本胜，邓本徐两人在三级盲斜井下放支护木料车。20时5分，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人到达+204m中段运输大巷3号天眼处，由于中班作业人员还没有下班，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人在+204m中段运输大巷3号天眼下出口处等了约5分钟，中班作业人员下班了，武宗贤、邓忠贤先后进入距+204m中段运输大巷3号天眼下出口12米的3号天眼上部南平巷。20时20分，武育爱正在沿天眼往上向3号天眼上部南平巷爬时，在+204m中段运输大巷3号天眼下出口的武宗欢突然听到“砰”的一声，紧接着，从3号天眼上部冲下来一个火球，将他裹在火球中，他的毛发被烧焦，面部和手等裸露部位的皮肤被灼伤，矿灯矿帽被吹走。同时，武育爱从天眼内掉下来，摔倒在武宗欢身旁。武宗欢对武育爱说“我自己也受伤了，无法救你，我到外面找人来救你”，然后找到矿灯后就朝+204m中段井底车场走去。中班作业人员正在升井途中，武宗贤、邓忠贤被困+204m中段运输大巷3号天眼上部南平巷内。

（二）事故救援情况

1、井湾耐火粘土矿救援情况武宗欢走到+204m中段井底车场后，打电话告诉四级盲斜井绞车司机邓本胜，下面起火了，快点下来救人，打完电话后继续往上走，走到三级盲斜井绞车旁，邓本徐和吴先友将其背出地面。邓本胜随即打电话到地面值班室向舒均跃报告：“井下起火了，快来救人，中班的人还在升井的路上，拦住他们去救人”。舒均跃开始不相信，过了十几分钟，中班的舒采顺等5人从井下上来，证实了井下发生的情况，舒芹（舒均跃的大儿子）听到这种情况后，马上拿了自救器下井去了。舒均跃打电话叫来他的次子舒成(中班值班长)和当班值班长黄友田，先后安排他俩与中班人员井下救援。舒芹、黄友田等人走到二级盲斜井绞车房后，打电话通知地面开启了压风。然后，他俩带着周军和邓本胜继续往下走，走到+204m中段运输大巷巷3号天眼处，发现武育爱上身衣服被烧掉，人还有呼吸，邓本胜和周军将其背送出井。出井后，“120”救护车将武宗欢、武育爱送往溆浦县人民医院进行医治，武育爱经抢救无效死亡。由于+204m中段运输大巷风筒被破坏，井下通风停止。20时50分，舒芹、黄友田等人将运输大巷压风管套入3号天眼内塑胶通风管内，对天眼上部进行通风；21时，黄友田在天眼下方看护压风管，舒成在运输大巷内更换烧焦的风筒，舒芹配带自救器进入天眼内上平巷救人。21时20分，黄友田昏倒在+204m中段运输大巷3号天眼下，经抢救人员背送至三级盲斜井绞车房后苏醒；21时30分，舒成也昏倒在+204m中段运输大巷3号天眼下，经抢救人员背送至四级盲斜井绞车房后苏醒。至21时45分，井湾耐火粘土矿抢救陆续撤出井硐，舒芹、武宗贤、邓忠贤三人被困+204m中段运输大巷3号天眼上部平巷。

2、政府救援情况20时50分，矿长舒均跃用电话向舒溶溪乡安监站报告了事故，乡安监站立即向舒溶溪乡党委政府进行了报告，舒溶溪乡党委政府马上向溆浦县委县政府报告。溆浦县委县政府接到事故报告后，立即按程序向市政府有关部门进行了汇报，并启动了应急救援预案，县委书记蒙汉，县长谢商成等相关县领导第一时间赶赴事故现场组织指挥事故救援工作。21时，事故救援指挥部电话召请怀化市矿山救护大队溆浦救护中队参与事故抢救，溆浦救护中队接到事故救援召请电话后立即组织队员出发，于21时45分到达事故现场。在现场稍作了解情况后，救护队员戴机入井侦察，撤出+204m中段运输大巷矿方所有的抢救人员。救护队员在3号天眼下出口检查，检测气体浓度为CH4为3%，CO2为3%，CO为889ppm；进入天眼往上7m处，检测气体浓度为CH4为8%，CO2为4%，CO为1600ppm；因事故地点烟尘很大，有害气体浓度和温度过高，施救困难，经救援指挥部研究决定，将原有的YBT-2.2kW局部通风机更换成YBT-5.5kW局部通风机，敷设新风筒至天眼内，将有害气体降至安全范围内再进行救援。23时，救护队员再次进入事故地点侦察，在3号天眼开门处检查气体为CH4为1.5%，CO2为3%，CO无显示。对3号天眼上部南、北平巷的通风后，救援队员进入3号天眼上部南北平巷进行搜救，在3号天眼上部南平巷往里5m处发现了武宗贤，他仰卧在巷道里，头朝里，衣服被全部焦化，身上捆着一根已烧焦的矿带，右脚旁发现一包打开的香烟，已遇难。在3号天眼上部北平巷往里1m处发现了舒芹，他坐卧在巷道中间，左手抱着邓忠贤的腰部，脸朝上，面朝天眼，无烧伤痕迹，衣服完好，胸前佩带已打开的自救器，口具鼻夹已脱落，已遇难；再往里1.5m处发现了邓忠贤，他身体弯曲，背靠巷道右帮，有烧伤痕迹，也已遇难。4月12日2点30分，救护队员将3名遇难人员运送出井，事故抢救工作结束。4月12日上午，县委常委会召开安全生产专题紧急会议，对事故善后工作和当前安全生产工作进行了安排部署，同时按照省委省政府“八项断然措施”对相关领导先期免职处理。

三、事故原因及性质

（一）直接原因井湾耐火粘土矿作业人员武宗贤在未送风的+204m大巷3号天眼平巷非法采煤过程中吸烟引爆瓦斯而发生事故，舒芹等人进入事故现场施救不当，导致事故死亡人数增加。

（二）间接原因

1、井湾耐火粘土矿长期“以采代建”、非法开采煤炭和越界开拓，安全生产主体责任不落实：一是企业资金投入严重不足，生产安全设备设施得不到完善，安全条件得不到保障，企业安全生产主体责任未落实；二是未设立安全生产管理机构，矿井安全管理人员配备不足；三是安全教育培训不到位；四是安全设施“三同时”建设不完善；五是通风管理不到位；六是瓦斯管理不到位；七是未建立入井检身制度；八是矿井应急救援预案未按要求组织培训和演练。

2、溆浦县舒溶溪乡安全生产属地监管责任落实不到位。未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院第446号令）要求，及时发现所辖区域内非法开采煤炭行为，并采取有效制止措施；到井湾耐火粘土矿开展安全检查流于形式，多次检查都没有发现“以采代建”和非法开采煤炭等违法行为。

3、溆浦县国土资源局对矿产资源监督管理责任落实不到位。未按照法律法规要求加大对非法采矿打击力度，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为监督检查不力，对井湾耐火粘土矿长期越界开采和非法开采煤炭等违法行为失察；对溆浦县安监局《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，未引起足够重视，派员检查时未发现非法开采煤炭等违法行为；采矿许可证延证换发和年检工作流于形式，对井湾耐火粘土矿开展年检时未按照规定到现场进行检查。

4、溆浦县安监局对非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位。许可井湾耐火粘土矿长期进行基建，未发现其存在“以采代建”行为，对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式；发现辖区耐火粘土矿巷道开拓沿共生煤层布置后，仅以《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》移交溆浦县国土资源局查处，没有采取其他有效措施予以查处。

5、溆浦县煤炭局未到现场核实，在井湾耐火粘土矿办理采矿许可证延续时为出具未进行煤炭开采的虚假证明。

6、溆浦县公安局在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。

7、溆浦县政府对“打非治违”重视程度不够，态度不坚决，工作不落实，对井湾耐火粘土矿长期存在的非法生产经营行为失察，对舒溶溪乡政府、县国土资源局、县安监局等部门履行监管职责督促检查不够。

（三）事故类别：瓦斯爆炸事故。

（四）事故死亡情况瓦斯爆炸直接3人死亡，1人重伤，因企业施救不当，造成1人死亡。事故的死亡人数为4人，重伤1人。

（五）事故性质经调查认定，这是一起非法开采煤炭导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议按照《安全生产法》、《矿产资源法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）建议司法机关采取措施的人员

1、舒均跃，中共党员，井湾耐火粘土矿矿长、法定代表人。长期组织本企业“以采代建”、非法开采煤炭和越界开拓，且不落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有直接责任。2015年4月13日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被溆浦县公安局刑事拘留；2015年4月27日，被溆浦县人民检察院批准逮捕。建议检察机关立案侦查。

2、罗功长，井湾耐火粘土矿技术员，负责该矿测绘和瓦斯检查，没有按照安全规程要求进行瓦斯检测监控，瓦斯检查员的职责没有履行到位，对事故发生负有直接责任。建议检察机关立案侦查。

（二）建议给予党纪政纪处分的人员

1、刘勇，中共党员，溆浦县舒溶溪乡国土所所长。按照安全生产“一岗双责”规定，对井湾耐火粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿越界开采和非法开采煤炭等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。检察机关已立案侦查。

2、舒清善，中共党员，溆浦县舒溶溪乡安监站站长。对井湾耐火粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。

3、夏刚，中共党员，溆浦县舒溶溪乡安监站安监员。对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建等违法行为，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。检察机关已立案侦查。

4、张贻伟，中共党员，溆浦县舒溶溪乡党委委员兼武装部长，驻尖岩塘村干部，分管国土资源和安全生产工作。对井湾耐火粘土矿矿产及安全生产负有法定监管责任。对辖区内矿产及安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实、越界开采、非法开采煤炭和以采代建等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。

5、夏超，中共党员，溆浦县安监局矿管股股长。对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建违法行为，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。

6、周生春，中共党员，溆浦县国土资源执法监察大队副大队长，对分管工作职责不清晰、业务不熟悉，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为执法监察不力，对事故发生负有直接监管责任，建议给予留党察看一年、降低岗位等级（由高级工降为中级工）处分，免去副大队长职务。

7、武育衡，中共党员，溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村党支部书记。对井湾耐火粘土矿的安全生产既未监督检查，对井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实、以采代建和非法开采煤炭等违法行为也未进行有效劝阻，更没有向当地党委政府和有关部门报告，村级安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议给予留党察看一年处分。

8、刘溆辉，中共党员，溆浦县国土资源局矿管股股长。对辖区矿山企业办理或申报采矿登记手续和年检年审负有法定监管责任。对井湾耐火粘土矿申报采矿登记手续和年检年审均未到现场核实，采矿登记手续核查和年检年审流于形式，发现企业越界开采和非法开采煤炭等违法行为后，未采取有效措施并为其办理相关许可手续，对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。

9、舒旭东，中共党员，溆浦县国土资源局党组成员、执法监察大队长。对井湾耐火粘土矿依法采矿负有法定监管责任。对辖区内矿产资源监督管理不力，到井湾耐火粘土矿执法检查流于形式，对越界开采违法行为未依法处理，发现企业非法开采煤炭违法行为后，未采取有效措施，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分，免去党组成员、大队长职务。

10、向兴华，中共党员，溆浦县舒溶溪乡党委副书记兼政协联工委主任，召集主持全乡全盘工作。对乡分管领导、乡国土所、安监站等个人和部门履行职责督促不力，辖区内安全生产监管等工作落实不到位，未能及时发现井湾耐火粘土矿越界开采、非法开采煤炭、以采代建等违法行为，对事故发生负有重要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予党内警告处分。

11、何云锋，中共党员，溆浦县国土资源局党组成员、副局长，分管矿产资源管理工作。发现企业越界开采和非法开采煤炭等违法行为后，未采取有效措施，对矿管股及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予行政警告处分。

12、舒成华，中共党员，溆浦县公安局治安大队副队长，在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记过处分。

13、易先甲，中共党员，溆浦县公安局治安大队大队长，在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未督促审批人员对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。

14、龚科，中共党员，溆浦县安监局党组成员、纪检组长，分管矿管股工作。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予党内严重警告处分。

15、夏为民，中共党员，溆浦县国土资源局党组书记、局长。对矿管股、执法监察大队等内设机构及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为监管不力，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

16、李荣，中共党员，溆浦县安监局党组副书记、局长。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

17、谢华，中共党员，溆浦县公安局党委副书记、副局长。在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未督促审批人员对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予诫勉谈话处理。

18、刘生贵，中共党员，溆浦县人民政府副县长，协助县长分管国土资源、非法矿山整治、非煤矿山安全等工作。对分管的国土资源等部门工作失察，对辖区内矿山监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。以上人员有违反法律法规行为且构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（三）相关行政处罚及问责建议

1、井湾耐火粘土矿因非法开采煤炭资源引发较大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，建议对井湾耐火粘土矿依法予以关闭，溆浦县有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。

2、溆浦县政府对矿产资源及安全生产工作监管不力，建议责成溆浦县政府向怀化市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）深刻吸取事故教训，切实提高思想认识。认真学习总书记关于做好安全生产工作的重要指示，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。各级政府、各有关部门要认真学习、深刻领会、坚决贯彻落实总书记的重要指示精神，始终把人民生命安全放在首位，牢固树立安全发展理念，不断增强做好安全生产工作的责任意识和红线意识，切实加强领导，落实责任，细化措施，狠抓落实，有效防范和坚决遏制重特大生产安全事故发生。

（二）在全市深入开展安全生产大检查。各级各部门要按照《怀化市安全生产委员会办公室关于溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯燃烧事故的通报》和4月17日全市安全生产工作视频会议要求，切实加强对大检查工作的领导，成立常年检查督查组和常年安全生产行政执法组各一个，制定周密方案，精心组织实施。要突出重点场所、要害部位和关键环节认真严格检查，排查出的隐患、问题要制表列出清单，建立台账，制订整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案；要组织督查组，全过程进行全面检查、督查；要采取明察暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、专家参与检查等多种方式，确保工作实、措施严、效果好；要坚持“严”字当头、敢抓敢管、对隐患和问题“零容忍”，切实做到不留死角、不留盲区、不走过场。非煤矿山安全生产大检查要做到企业自查自纠全覆盖，县（市、区）安全检查全覆盖，地下矿山专家诊断安全检查全覆盖。

（三）严厉打击非煤矿山非法违法开采，实施整顿关闭活动。市安监局、国土资源局、公安局、电监办等部门要制定严厉打击非煤矿山非法违法开采实施整顿关闭的工作方案，对全市非煤矿山，重点是地下非煤矿山，开展为期3个月的严厉打击非法违法开采实施整顿关闭活动，其中，对达不到湘政办发[2013]18号文件规定规模的矿山或不具备安全生产条件的矿山，一律暂扣有关证照，停产整顿。各县（市、区）政府要切实加强领导，落实责任，细化措施，严格标准，确保整顿工作取得实效，经整顿后仍达不到要求的，一律关闭。

（四）溆浦县要立即对所有矿山企业进行全面排查，对达不到湘政办发[2013]18号文件规定开采规模的地下矿山以及不具备安全生产条件的其他矿山一律关闭。对决定关闭的矿山，要及时拆除供电、供水、通风、提升、运输等直接用于生产的设施和设备，地下矿山要拉倒井架，炸毁或填实矿井井筒。要建立定期巡查机制，严防死灰复燃。同时，要组织有关部门研究进一步加强矿山安全生产的长效机制，转变工作方式，改进工作方法，切实加强监管。

（五）严格落实企业主体责任。全市各非煤矿山企业，要牢固树立依法办矿意识，严格按照《采矿许可证》许可矿种和批准范围依法依规从事开采活动，严禁超层越界开采和超出许可范围开采其他矿种。同时，要全面落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，依法设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员，落实本单位技术管理机构的安全职能并配备安全技术人员，保证安全生产投入的有效实施，组织开展安全生产教育培训工作，依法开展安全生产标准化建设和班组安全建设工作，及时消除生产安全事故隐患，坚决防止重大事故发生。

（六）创新监管方式，建立安全生产长效机制。有关部门要创新监管方式，提高监管实效，认真履行矿产资源监督管理职责，进一步加大对矿山开采秩序的整顿力度，国土资源、发展改革、安监、环保、工商等部门要严格依法行政，全面规范矿产资源监督管理行政行为。要依照有关法律法规，对矿产资源开发管理中的探矿权和采矿权审批、项目核准、生产许可、安全许可、环评审查、企业设立等各项管理行为进行一次全面清理检查。要尽快研究制定更加严格的地下矿山安全标准，提高准入门槛。要建立健全严厉打击无证、超层越界开采等开采国家矿产资源行为的部门联动工作机制，始终保持高压态势，开展联合执法，严厉打击非法开采行为。怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组2015年6月

第二篇：岳阳利宇矿业有限公司·较大爆炸事故调查报告月日

岳阳利宇矿业有限公司 “7·22”较大爆炸事故调查报告

2015年7月22日16时许，岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失300余万元。

事故发生后，岳阳市、临湘市两级政府高度重视，岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示，要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年7月24日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司，其前身为岳阳利宇贸易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司，类型为有限责任公司，《营业执照》注册号：***，公司住所：湖南省临湘市忠防镇鱼潭，法定代表人：余宇良，经营范围为：长石露天开采、选矿及销售；有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证（非经营性）》（编号：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。

（二）峰雁矿区基本情况及演变由来

事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里，生产规模年产45万吨。目前，该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》（证号：湘FM安许证字[2014]F968号，许可单位名称：岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿，许可范围：长石露天开采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采矿许可证》。

2003年5月，临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日，临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记（《采矿许可证》编号：C***0013216，开采方式：露天开采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后，岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告，岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记，颁发的《采矿许可证》（编号：C***0013216，开采方式：露天/地下开采）有效期仅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请，并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查，导致采矿许可证暂时不能配号，岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》（岳预采[2013]011号），允许的开采方式为露天/地下开采，开采期限为5年，并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》，函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定，国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。

直至事故发生前，该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。

（三）事故发生矿硐基本情况及作业流程

事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内，属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。

该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年，魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后，魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判，但是没有达成统一意见，而魏运皇认为自己投入太大，要求继续开采。2014年5月6日，岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》，将该矿硐发包给魏运皇开采，合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购，开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售，每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。

事故发生矿硐每天只进行一次爆破，爆破作业时间为每天下班前，第二天上班后，所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业，待矿石和渣土全部清完后，再进行打眼、装药和爆破后下班。

（四）企业安全管理基本情况

岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会，设主任1人，副主任3人，成员14人，安委会办公室设安保部，由何术伟任办公室主任，负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员，其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书（证书编号第1304060634），安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书（证书编号第1304060637）。

岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》，但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育，但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全培训教育。

岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理，以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿；没有严格执行民用爆炸物品回库制度，该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立；没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库，公司在王家山建了四间房子，将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放，聘请的看守人员无相应资质。

岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任，公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量，魏运皇再根据核定的量交现金到公司，公司财务部开出领用单，魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管，魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日，忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后，岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品，但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库，魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。

（五）事故发生当天天气情况

2015年7月22日下午，事故发生矿区出现了雷雨天气，临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年7月22日12时30分，事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业，魏运皇和李学球负责打炮眼，王细它负责将渣土运出硐外，其余四人负责采矿、选矿。15时20分，作业面的炮眼全部打完。15时40分，魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管，15时50分，魏运皇将引爆电线接在雷管上，但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具，王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪，轰的一声巨响，发生了爆炸。

（二）应急救援情况

事故发生后，魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置，看到何明望坐在地上，左脚被落石压住，邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石，魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分，魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人，进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象，李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后，将何明望救出硐，因伤势过重，在搬出矿硐后不久，何明望死亡。爆炸发生后，周边矿硐的工人也过来帮助救援，在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分，公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后，当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员，同时拨打120请求医疗支援，并打电话给行政部长敖凯，要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分，敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后，徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救，后因二人伤势过重，经抢救无效死亡。

7月22日17时左右，忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话，说利宇公司魏运皇矿硐出事了，王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援，并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后，临湘市启动非煤矿山应急救援预案，临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚，临湘市政府连夜组织召开专题会议，要求相关部门单位妥善处理善后工作，防范次生事故发生。7月23日，事故善后工作得到了有效处理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

（1）事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业，在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设，同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当，起爆线路与其他电力线路隔离不到位。

（2）动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电，加之矿硐所在矿区有雷雨现象，雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度，致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。

（二）间接原因

1、岳阳利宇矿业有限公司

（1）违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》，但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。

（2）违法发包。该公司在证照不全的情况下，违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。

（3）爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患，爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。

（4）没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度，建立回库台账，违法设立爆炸品仓库，并聘请无相应资质人员看守。

（5）岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全教育培训。

2、地方党委、政府

（1）临湘市忠防镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求，组织开展“打非治违”不力，对事故发生矿硐长期违法开采行为没有采取有效措施制止。忠防镇对事故发生矿硐进行过多次检查，并分别于2015年4月16日下达《停止生产通知书》，2015年7月8日下达《责令停止违法生产通知书》，2015年7月14日上午，镇党委书记李开龙、镇长汤勇兵分别向临湘市安委办和临湘市国土局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》，汇报材料中没有提到事故发生矿硐，2015年7月22日上午，李开龙和汤勇兵再次来到临湘市安委办请求尽快采取联合执法行动，但忠防镇采取的措施没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，直至事故发生前，该矿硐仍在进行违法开采作业。

（2）临湘市人民政府组织开展非煤矿山“打非治违”工作推进不到位，没有及时督促相关部门采取有效措施打击非煤矿山领域非法违法行为。

3、负有安全生产监督管理职责的部门

（1）临湘市国土局履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不到位。该局矿管中队在日常巡查过程中，多次对事故发生矿硐进行检查，但没有将事故发生矿硐违法开采的情况向有关部门通报。今年7月，忠防镇党委政府以书面形式向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》的报告后，采取相关措施不力。

（2）临湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理职能不到位，对岳阳利宇矿业有限公司没有落实民用爆炸物品管理制度、未建立回库台账、违法设立临时仓库储存民用爆炸物品的行为没有及时发现查处。对事故发生矿硐爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》进行爆破作业的情况没有及时发现制止。临湘市忠防镇派出所在排查行动中查获事故发生矿硐无证违法开采行为后，没有上报临湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）临湘市安监局对非煤矿山监督管理，开展非煤矿山“打非治违”工作不到位。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督检查督促指导企业落实安全生产培训教育、健全安全管理制度等不到位，对事故发生矿硐未及时发现和制止。今年7月，忠防镇党委政府向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》后，采取相关措施不力。

（三）事故性质 经调查分析认定：岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、余宇良，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

2、何术伟，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司安全负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

3、魏运皇，男，中共党员，事故发生矿硐承包人、实际负责人。因涉嫌使用危险物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部门刑事拘留。

上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1、敖凯，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司行政部长，负责员工教育培训工作。未组织对公司的从业人员进行安全教育，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

2、李海军，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司董事长助理，负责公司的日常事务。未建立健全公司安全生产责任制和安全管理制度，致使公司安全管理混乱，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

3、王铁勇，男，中共党员，临湘市忠防镇安监办主任，负责安全生产工作。履行本职工作不到位，对于事故发生矿硐违法开采的行为制止不力，虽然采取了一定的遏制措施，但没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记大过处分。

4、胡跃虎，男，中共党员，临湘市忠防镇副镇长，分管安全生产工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

5、汤勇兵，男，中共党员，临湘市忠防镇镇长，主持镇政府全面工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

6、李开龙，男，中共党员，临湘市忠防镇党委书记，主持镇党委全面工作。对贯彻落实“党政同责，一岗双责”要求、督促指导镇政府对于辖区内岳阳利宇矿业有限公司矿山违法开采情况整治不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

7、易勇，男，中共党员，临湘市忠防镇国土所所长，主持镇国土所全面工作。在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现事故发生矿硐无《安全生产许可证》进行违法开采的行为后，没有及时向上级国土部门汇报情况，依法查处违法开采不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

8、余志敏，男，中共党员，临湘市国土局执法监察大队副大队长，负责对全市矿山进行巡查，发现违法行为现场制止并依法查处。对事故发生矿硐证照不全、违法开采情况打击不力，接到忠防镇政府汇报辖区内违法地下开采的情况后，负责对岳阳利宇矿业有限公司进行了核查，但未认真细致的进行核查。对于事故发生矿硐不具备《安全生产许可证》的情况失察，导致打击违法开采不及时，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。

9、王金雄，男，中共党员，临湘市国土局总工程师，分管监察执法工作。没有严格督促执法监察大队依法开展执法工作，对忠防镇汇报非法开采情况未跟踪落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

10、夏志成，男，中共党员，临湘市忠防镇派出所所长，主持镇派出所全面工作。履行职责不到位，在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现岳阳利宇矿业有限公司违法开采使用民用爆炸物品的行为后，没有向上级公安机关汇报情况，要求上级公安部门停止供应、查封企业民用爆炸物品，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

11、陈六阳，男，中共党员，临湘市公安局治安大队副大队长，分管危爆物品管理工作。对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况检查不彻底，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

12、谌裁零，男，中共党员，临湘市公安局治安大队大队长，主持治安大队全面工作。没有认真督促、指导危爆中队对岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品使用、存储的情况进行严格检查，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期停职检查，建议给予其行政警告处分。

13、戴晓波，男，中共党员，临湘市安监局非煤矿山股股长，负责非煤矿山安全监管工作。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督管理不到位，对其违法开采行为打击不及时，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

14、廖文静，男，中共党员，临湘市安监局总工程师，分管非煤矿山安全监管工作。打击违法地下开采行为不及时，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政警告处分。

鉴于岳阳利宇矿业有限公司敖凯、李海军2人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议由相应党组织对其进行处理。

（三）相关行政处罚建议

1、刘少勇，男，群众，岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品仓库保管员，负责公司民用爆炸物品的发放和保管。对民用爆炸物品发放把关不严，将民用爆炸物品发放给无《爆破作业人员许可证》的魏运皇使用，未落实民用爆炸物品回库制度，未建立回库台账，对事故发生负有直接监管责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。

2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由岳阳市安全生产监督管理局对岳阳利宇矿业有限公司给予行政处罚。

（四）其他建议

1、曹青松，男，中共党员，原临湘市副市长兼公安局长，主持市公安局全面工作。组织对民用爆炸物品“打非治违”不力，对事故发生负有领导责任，鉴于其因其他原因已被免职，建议不再作组织处理。

2、程金波，男，中共党员，临湘市国土局局长，主持市国土局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

3、曾明亮，男，中共党员，临湘市公安局副局长，分管治安大队。没有认真督促、指导治安大队对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况进行严格细致检查，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议对其诫勉谈话。

4、柳德皇，男，中共党员，临湘市安监局局长，主持市安监局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

5、责成临湘市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）岳阳利宇矿业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要按照法定程序完成整合，在证照齐全，符合安全生产条件的情况下方可投入生产；要加大对爆破现场设施设备的隐患排查治理力度，确保爆破现场作业安全；要加强民用爆炸物品的管理，严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》的要求，督促当班作业人员在爆破作业后将剩余的民用爆炸物品清退回库；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实。

（二）临湘市政府、忠防镇政府要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的职责规定，要针对本起事故提出非煤矿山安全生产专项整治方案，进一步完善“打非治违”工作机制，强化整顿整治措施，严厉打击安全生产非法违法等行为，切实提高安全生产属地监管水平。

（三）临湘市政府对辖区内无证开采矿山要坚决予以取缔，收回的采矿权要通过合法程序进行招拍挂，并督促拍得采矿权的企业通过法律法规规定的各项审查，取得相应证照后方可允许生产。

（四）临湘市国土局要依法打击矿山的违法开采行为。在日常检查过程中要对企业取证情况予以查验，发现存在的安全隐患应当由其他部门进行处理的，应当及时移送相关部门。

（五）临湘市公安局要加强民用爆炸物品的日常管理，加大对民用爆炸物品使用单位的监管力度，防止民用爆炸物品用于无证无照或证照不全场所。

（六）临湘市安监局要切实加强整合矿山的安全监管。对于实施整合的矿山，要严格按照“先关闭、后整合”的原则，依法注销其非煤矿矿山企业安全生产许可证。整合后的矿山，必须严格实行安全设施“三同时”审查，依法取得安全生产许可证，证照齐全方可投入生产。要加强对整合矿山的执法检查，严厉打击各种形式的“假整合”，严厉惩处以整合或基建名义组织生产等非法违法行为。

岳阳市人民政府

岳阳利宇矿业有限公司

“7·22”较大爆炸事故调查组

2015年9月11日

第三篇：上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告

上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告

2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。

副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.上海赛科石油化工有限责任公司

上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。2.上海埃金科工程建设服务有限公司

上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。

（二）工程承发包情况

2017年6月，赛科公司（甲方）与埃金科公司（乙方）签订《上海赛科PO/OSBL/BEU/OCU/AEU/GTU工厂机械、管道类检修维护服务合同》。双方约定：赛科公司委托埃金科公司就其位于上海化学工业园区内赛科公司的乙烯裂解综合装置中相关工厂提供机械、管道类日常维护修理服务。该合同所包含的现场服务HSSE（健康安全保安环境）条款规定，埃金科公司作为赛科公司的承包商，要求遵循赛科公司生产部现场的HSSE政策、程序和规则。

（三）其他情况 1.事故苯罐基本情况

苯罐（企业编号：75-TK-0201，以下简称0201苯罐）建造于2009年。罐结构为内浮顶拱顶罐，公称容积：10000m3，设计压力1.96/-0.49kPa，设计温度：65/-10℃，直径：30米，罐顶高度19米，内浮顶采用箱式铝合金装配式内浮顶，支撑立柱采用固定式支撑立柱，高度1.5米，密封采用舌形密封加囊式密封，铝合金浮箱规格3800mm×520mm×80mm，浮箱数量共有359只，采用螺栓连接成一个整体。2.事故发生前0201苯罐检修情况

（1）2018年3月，赛科公司发现0201苯罐呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超标，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，于是安排浮盘密封检修。

（2）4月16日，赛科公司在公司SAP系统中先后建立检修通知单（通知单号：10172197）并产生维修工单（维护订单号：20153636），对0201苯罐开展检修工作。

（3）4月19日，赛科公司开始安排0201苯罐倒空作业；4月19日至23日，安排蒸罐4天；4月24日至5月1日，安排氮气置换8天。

（4）4月24日，赛科公司通过邮件通知埃金科公司围绕“该罐囊式内浮船密封的拆除及安装”制定检修方案，埃金科公司于4月25日完成《OSBL75-TK021罐检修施工方案》的编制（经核查，该方案名称应为《OSBL75-TK-0201罐检修施工方案》），赛科公司于5月3日完成方案审批。

（5）4月26日，赛科公司围绕0201苯罐检修开展JHA（作业/工作危害）分析工作，制定《工作危险性分析表》（编号：JHA-75-18-0002）。（6）5月1日至5月2日，赛科公司打开0201苯罐人孔进行自然通风并检查，发现浮盘密封损坏。

（7）5月4日至5月8日，赛科公司安排相关人员进罐检查，发现超过半数浮箱泄漏积液，于是安排对浮箱进行打孔后排液。

（8）5月8日16时，赛科公司相关部门召开专题会议，认为浮盘无修复价值，决定整体更换。

（9）5月9日中午，赛科公司在OSBL（公用工程）设备维护每日例会上，要求埃金科公司在当日下午安排人员进罐将所有浮箱破坏性打穿；5月10日开始拆除全部浮箱并拿出；要求埃金科公司周末连续作业，确保5月16日罐内空出。（10）5月9日下午，埃金科公司作业人员开始进罐作业。由于作业条件所限，只能实现逐批次将浮箱打穿并拆除。作业至5月11日，共拆除38只浮箱。3.罐内泄漏残液的处理

0201苯罐基础底座处设有一个排放孔，用于清空储罐和排放积液，该排放孔是储罐罐底的最低点。赛科公司于5月4日至5月7日两次装桶收集均通过此排放孔。后因直接装桶影响现场环境，于5月8日起改用气动泵转移方式将罐底泄漏残液转移至位于0201苯罐南侧约21.8米(两罐外壁距离)左右的75TK-0202罐。5月10日，当班罐区值班长依据指令，在检查该排放孔无残液流出后，拆除气动泵并关闭排放孔阀门，至事故发生，该阀门未被打开。

二、事故经过及救援情况

2018年5月12日上午，埃金科公司作业人员到达赛科公司公用工程罐区，准备对0201苯罐进行检维修作业。作业开始前，赛科公司罐区外操人员使用手持式气体检测仪，在0201苯罐外人孔处进行测氧测爆工作并记录当时的检测数据（8时47分，测得氧含量20.9，可燃气体0）。埃金科公司现场监护、赛科公司现场监护、赛科公司罐区当班值班长在未认真核实测氧测爆情况，未按照作业许可证所列明的要求，检查作业人员个人防护用品的佩戴以及作业工器具携带的情况下，先后在作业票上签字确认。随后通知赛科公司安保质量部工程师到现场，对许可证控制流程的执行情况进行确认后，埃金科公司作业人员开始进罐作业。

13时15分，埃金科公司8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入0201苯罐内，1名作业人员在罐外传递拆下的浮箱，1名作业人员在罐外进行作业监护。现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施监护。该名外操人员同时负责定时进行测氧测爆工作。作业至15时25分，现场突然发生闪爆。

事故发生后，赛科公司立即启动应急响应预案。同时将事故信息上报上海化学工业区管委会响应中心、消防队、医疗中心、中石化调度指挥中心。赛科消防队到现场后立即对0201苯罐进行喷水降温；上海化学工业区管委会应急响应队伍赶到现场立即实施人员搜救工作；15时50分，现场明火扑灭；17时50分，现场救援结束。事故导致在0201苯罐内的6名埃金科作业人员当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

1.杨仁君，男，50岁，上海市金山区人。2.潘秋明，男，54岁，上海市金山区人。3.黄德国，男，55岁，上海市金山区人。4.刘国辉，男，54岁，上海市金山区人。5.吴德龙，男，58岁，上海市金山区人。6.梁修顺，男，49岁，安徽省寿县人。

上述6名人员均与埃金科公司签订劳动合同。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故调查组聘请的有关专家经过对现场的外部勘查，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，结合相关人员询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下： 1.苯的理化特性

苯：无色透明液体，有强烈芳香味。微溶于水，与乙醇、乙醚、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量78.11，熔点5.51℃，沸点80.1℃，相对密度（水=1）0.88，相对蒸气密度（空气=1）2.77，临界压力4.92MPa，临界温度288.9℃，饱和蒸气压10kPa(20℃)，折射率1.4979(25℃)，闪点-11℃，爆炸极限1.2%～8.0%（体积比），自燃温度560℃，最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa。高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。2.事故当天气象条件分析

事故发生当时的气象参数为：15时气温为24.7℃，湿度为87%，气压1006.8百帕。在上述气象条件下，苯易挥发，在封闭罐体内易形成气体爆炸环境。3.专家意见

综上所述，此次事故发生的直接原因为：75-TK-0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液（苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。

（二）间接原因 1.埃金科公司

（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。

（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。

（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。2.赛科公司

（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。现场气体检测人员未按规范进行受限空间气体检测工作；管理人员在确定作业内容发生重大变化后，未按规定修订检修通知单；未及时通知承包商修改施工方案；在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下仍安排承包商实施浮盘拆除工作。

（2）管理人员履职不力。现场管理人员未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作，未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具；相关管理人员在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业；作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位；部门负责人对管理人员未认真履行作业票签发工作、作业内容发生重大变化后未及时修改施工方案的情况失察。

（3）安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式。未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管委会报备。3.上海化学工业区管委员会

落实部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.埃金科公司

（1）张昀，埃金科公司赛科项目部现场安全监护。安全生产责任制落实不力，未认真检查作业人员安全防范措施的落实情况。对事故发生负有责任。

（2）张忠士，埃金科公司赛科项目部作业负责人。知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具。对事故发生负有直接责任。

（3）陆叶青，埃金科公司赛科项目部副经理。在完成0201苯罐检修的施工方案后，作业前未对作业人员进行安全技术交底；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。

（4）何平，埃金科公司赛科项目部安全主管。对现场安全监护未认真履职，对管理人员未按规定落实安全技术交底工作，督促作业人员按要求使用防爆工器具的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（5）郭友法，埃金科公司赛科项目部负责人，埃金科公司赛科项目部安全生产第一责任人。对项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察；未督促管理人员在作业前落实安全技术交底工作；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有直接责任。（6）邬黎明，埃金科公司安全经理。对埃金科公司项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对事故发生负有管理责任。

（7）刘道平，埃金科公司法定代表人、总经理。埃金科公司安全生产第一责任人。未履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。张忠士、郭友法行为涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

建议市安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对刘道平处上一年收入百分之四十的罚款。

建议埃金科公司对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。2.赛科公司

（8）谢斌杰，赛科公司生产部公用工程装置维护机械工程师。在知道作业内容发生重大变化后，既未按程序要求及时修订维护通知单，也未按实际操作流程，通知承包商修改施工方案；安排承包商作业人员在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作。对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。（9）宋叶，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以前，负责当日作业票签发时的气体检测及作业人员个体防护措施落实情况的检查工作。未按规范进行受限空间作业前的气体检测工作；未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具的情况。对事故发生负有责任。建议给予记大过处分。

（10）史峥嵘，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以后，负责该作业点的现场安全监护及受限空间作业过程中的定时气体检测工作。未按规范进行受限空间作业过程中的气体检测工作。对事故发生负有责任。建议给予留用察看处分。

（11）黄其冬，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以后，负责该作业点的现场安全监护及受限空间作业过程中的定时气体检测工作，事故发生时负责现场监护。未按规范进行受限空间作业过程中的气体检测工作。对事故发生负有责任。建议解除劳动合同处分。

（12）罗永洪，赛科公司生产部公用工程罐区当班值班长。事发当日与相关责任部门共同签发当日作业票。未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作；未检查、督促作业人员按规范落实个人防护措施和使用防爆工器具。对事故发生负有管理责任。建议给予留用察看处分。

（13）王彦斐，赛科公司生产部公用工程罐区高级生产工程师，罐区安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察；对作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位情况失察；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予降级处分。

（14）陆其辉，赛科公司生产部公用工程装置高级维护工程师。在确定作业内容发生重大变化后，未督促管理人员按规定及时修订维护通知单；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予降级处分。

（15）孙益明，赛科公司生产部工程服务部维护计划工程师。在确定作业内容发生重大变化后，未及时通知承包商修改施工方案；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予记大过处分。

（16）王峰，赛科公司生产部ES工程服务部设备、维护经理。在确定作业内容发生重大变化后，未督促管理人员通知承包商修改施工方案。对事故发生负有管理责任。建议给予记过处分。

（17）陆兴忠，赛科公司生产部公用工程经理。公用工程部门安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察；对部门管理人员未认真履行作业票签发工作，修订维护通知单的情况失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

（18）沈顺弟，赛科公司生产部工程服务部经理，工程服务部安全生产第一责任人。对部门管理人员未及时落实通知承包商修改施工方案的情况失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。

（19）陈巨星，赛科公司生产部主任。生产部安全生产第一责任人。对生产部各级管理人员未能按照《设备维修管理控制程序》的要求履职的情况失察；对生产部门作业人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对事故发生负有领导责任。建议给予降级处分。

（20）郝同乐，赛科公司党委副书记、总经理，主持赛科公司日常行政工作，作为赛科公司主要负责人，未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议给予警告处分。

（21）吴海君，赛科公司党委书记、董事长，负责赛科公司全面工作，对事故发生负有领导责任。建议给予通报批评。建议市安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对郝同乐处上一年收入百分之四十的罚款。建议吴海君、郝同乐向其上级主管部门作出深刻检查。

按照职工管理权限，建议赛科公司及其上级主管部门，对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。3.上海化学工业区管委会

（22）沈伟民，上海化学工业区管委会安监处时任处长（已免职）。落实部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞。未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。对事故发生负有责任。按照干部管理权限，建议由相关监察部门对沈伟民给予警告处分。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见 1.赛科公司

安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式，未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管理委员会报备。对事故发生负有责任。2.埃金科公司

未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对事故发生负有责任。3.上海化学工业区管委会

对职能部门落实部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业的情况失察。对事故发生负有责任。

建议市安全监管理部门对赛科公司和埃金科公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定给予行政处罚。

建议市安全监管部门对赛科公司给予警示谈话。建议赛科公司向上级主管部门作出深刻检查。

建议上海化学工业区管委会向上海市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实安全生产责任

企业要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。要以停产检维修、特种作业、受限空间作业等特殊时间、特殊环境的作业为重点，从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查，切实做到隐患排查整改工作“五落实”，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，全面优化企业安全生产状态。

（二）全面梳理现有管理制度，强化过程管控。

赛科公司及相关化工、危险化学品企业要全面梳理现有的管理规章制度，强化过程管控。对施工过程中发生的变化，要严格执行变更管理制度，对发生的变更情况要进行危险性分析，分析可能发生的事故，制定相应的安全措施，并对所有作业人员进行安全教育。要进一步加强临时用电、动火作业、受限空间作业等危险性较大作业的作业票签发管理工作，严查违规违章作业，督促作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全、可控。

上海化学工业区管委会要针对本次事故所暴露出来的园区内企业未能严格落实上报检修计划的规定，园区管理人员在日常工作中未能及时发现问题的现象，全面梳理、排摸现有规章制度在园区内的落实及执行情况；加强与相关部门在园区安全生产监管上的协同，强化联防联动联控监管工作机制，夯实监管工作基础，充分发挥社会第三方作用，推动落实企业主体责任。要按照《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报》（应急厅〔2018〕4号）文件的要求，加强对化工园区内动火、进入受限空间等特殊作业的监管，确保特殊作业安全。

（三）加强承包商管理，坚决杜绝“以包代管”

企业要进一步加强对承包商的管理工作。要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核；督促承包商开展对作业人员的安全技术交底和日常安全教育培训，确保所有作业人员培训合格后方可上岗作业。对于危险性较大的作业，要安排具备监护能力、责任心强的人员负责作业过程的现场监护。对于化工企业的检维修工作，必须督促承包商企业严格执行国家标准《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，坚决杜绝层层转包和“以包代管”行为。上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查组 2018年7月26日

第四篇：吉林省吉煤集团通化矿业集团公司宝贝八宝煤业公司“3.9”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告

吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示，对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。根据中央领导同志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴事故现场，协助指导地方开展抢险救援、善后处臵等工作，并组织开展了事故调查的相关工作。

依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。

4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。鉴于八宝煤矿“4．1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4．1”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。

八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。

（二）矿井煤层赋存和开采情况。

八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。

该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。

事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。

（三）生产能力核定情况。

2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨／年扩至180万吨／年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反•关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知‣（发改能源„2010‟709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。

（四）-416采区采空区防灭火管理情况。八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。

（五）瓦斯抽采情况。

该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。

二、事故发生经过、抢险救援和瞒报死亡人数核查情况

（一）“3．29”事故发生经过和抢险救援情况。2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密闭和新构筑-315石门密闭两项措施。29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究决定在-

315、-380石门及东

一、东

二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员，且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井，截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡）。通化矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。

（二）“4．1”事故发生经过和抢险救援情况。

“3．29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家对井下灾区进行认真分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。4月1日7时50分，监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后，违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业。9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤。

鉴于该矿井下火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险，经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处臵方案。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。

（三）瞒报事故死亡人数以及核查情况。

3月30日上午，通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3．29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下，赵显文决定隐瞒事故真实死亡人数，并于当日下午向新闻媒体宣布“3．29”事故造成28人死亡、13人受伤。瞒报经过及核查情况如下：

1.瞒报经过。30日凌晨3时左右，通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体，向随后赶到井下的吉煤集团董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况。凌晨4时30分左右，袁玉清据此向吉林省人民政府领导同志和国家安全监管总局工作组报告有关情况。6时左右，李成敏在井下经过反复勘察核对，发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计，确认此时已搜寻到30具遇难者遗体，随后向王升宇作了汇报。同时，韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到，向赵显文作了汇报。赵显文随即组织人员再次入井搜寻，至13时又找到了5具遇难者遗体。

按照赵显文的意见，韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象。30日20时左右，赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续。韩成录通过中间人张玉莲，委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体。事后，韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜。此外，白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中，该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数，均未向上级领导和有关部门报告。

2.核查情况。4月5日晚，吉林省前期事故调查组接到群众举报电话，提供了被瞒报的5名死亡人员名单。同时，国家安全监管总局也接到了举报电话，随即要求吉林省人民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对。6日11时50分，经吉林省人民政府核实，确认企业在“3．29”事故中瞒报死亡人数7人，实际死亡人数为36人。

3.其他情况。经进一步调查，八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故（共死亡6人），均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。

（四）善后处理情况。

按照国务院领导同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集团、通化矿业公司认真开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。目前，20名伤员仍在医院接受治疗、伤情稳定，正在恢复之中；遇难矿工善后事宜已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。

（二）间接原因。

1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。

（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设臵防火门。该矿违反•煤矿安全规程‣规定，没有在-416采区预先设臵防火门。

（2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处臵。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处臵方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。

（3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。

（4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。

2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。

（1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。

（2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。

（3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。

（4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。

（5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。

（6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。

3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。

吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4．1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.王书龙，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

2.吕世武，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

3.王仁成，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

4.李德才，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿常务副经理兼总工程师，负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

5.王玉波，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长，负责监督八宝煤矿安全生产工作。“3．29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业，造成大量人员再次在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

6.陈维良，吉煤集团通化矿业公司总经理助理兼通风部部长。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

7.宁连江，吉煤集团通化矿业公司总工程师。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。

（二）司法机关已采取措施人员。

1.张玉莲，具体负责7名被瞒报死亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。

2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院太平间承包业主。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

3.朱凤杰，张玉莲承包队会计。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。

5.林科，吉林省白山市江源区人民医院医生。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。

6.孙羽，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

7.刘军，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

8.王新江，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住，4月7日被取保候审。

9.韩成录，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

10.王立，吉煤集团通化矿业公司副总经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

11.王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。

12.赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。

13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

14.李士军，吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

16.徐圣学，吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员。

1．孟庆双，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风队长，负责通风瓦斯管理、防火密闭施工和管理工作。工作失职，未按照-4164区防灭火设计要求在事故发生采区预先设臵防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

2．陆万平，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科副科长，负责井下“一通三防”现场管理工作。工作失职，未安排通风队按照设计要求在事故发生采区预先设臵防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

3．王维国，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科科长。工作失职，未认真督促检查八宝煤矿通风队的业务工作，未及时发现和处理-416采区未预先设臵防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

4．周玉洪，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿抽采科科长，负责瓦斯抽放、注氮防灭火工作。工作失职，组织人员在-4164上区段采空区进行密闭注氮作业后，未根据开采的推进情况和采空区气体的变化情况及时补充注氮，导致注氮效果未满足采空区防火要求。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

5．余长城，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产技术科科长，负责编制审查采掘作业规程、安全技术措施。工作失职，未认真研究解决该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

6．王汉军，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿安全科科长，负责安全隐患排查工作。工作失职，未认真组织开展安全隐患排查和治理工作，未发现-416采区未预先设臵防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7．张振忠，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿充填开采区党总支书记。在事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，为瞒报的遇难人员办理了虚假的火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

8．王续明，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿工会副主席。参与事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，在已经知道事故死亡人数超过30人后，未向有关部门报告，并具体联系办理了瞒报遇难人员虚假火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，按规定程序罢免工会副主席职务。

9．沈兴义，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿党委书记。未认真研究解决该矿工作中存在的重生产、轻安全的问题；对干部职工的安全思想教育不到位；在参与事故善后处理过程中，已知道事故死亡人数超过30人，但未向有关部门报告。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

10．祁廷宝，中共党员，吉煤集团通化矿业公司通风部副部长，分管瓦斯治理、防治自然发火管理等工作。指导检查八宝煤矿通风科业务工作不到位；未按规定检查该矿2013年3月22日编制的-4164区防灭火设计，未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

11．闫晓斌，中共党员，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处安监站安监员，主持安监站工作。未认真开展对八宝煤矿的安全监察工作，未发现该矿在采空区防灭火管理方面存在的安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予留党察看二年处分。

12．白效朋，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管质量标准化和隐患排查治理工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；日常检查工作中，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

13．王晓利，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管“一通三防”监管监察工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；未认真检查该矿-4164区防灭火设计要求的落实情况，未发现该矿未按要求预先设臵防火门等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

14．陈立柱，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部部长。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不到位；对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

15．吕庆刚,吉煤集团通化矿业公司生产技术部主任工程师。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；2013年3月28日带队验收该矿质量标准工作时，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

16．管仁代，中共党员，吉煤集团通化矿业公司生产技术部部长。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；未发现该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

17．李成敏，中共党员，吉煤集团通化矿业公司副总经理。在组织井下人员搜救过程中，已知道死亡人数超过30人，但没有向有关部门报告；参与研究决定组织施工人员下井冒险作业。对“4．1”重大瓦斯爆炸事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

18．王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分。

19．徐殿生，吉煤集团通化矿业公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

20．赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪等问题和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分，由吉林省纪检监察机关移送司法机关处理。

21．杨文宣，中共党员，吉煤集团通风部副部长，主持通风部日常工作。指导检查通化矿业公司通风部业务工作不到位；未发现八宝煤矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

22．邱洪生，中共党员，吉煤集团生产技术部主任工程师，分管采掘工程技术管理工作。未认真学习和掌握水力采煤的回采工艺；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

23．宋伟，中共党员，吉煤集团生产技术部部长。指导检查通化矿业公司生产技术部业务工作不到位；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

24．赵宏伟，中共党员，吉煤集团副总工程师兼安全监管部部长。指导检查通化矿业公司安全监管部工作不到位；未发现八宝煤矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。

25．李旭，中共党员，吉煤集团副总经理兼总工程师，分管生产技术部、通风部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展生产技术管理和“一通三防”工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

26．徐晓东，中共党员，吉煤集团副总经理，分管安全监管部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展安全监管工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。

27．贾立明，吉煤集团党委委员、总经理。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿的安全生产工作不到位；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

28．张金峰，吉煤集团党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

29．袁玉清，吉煤集团党委副书记、董事长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿落实安全生产责任制工作不力；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

30．金光军，中共党员，白山市公安局刑警支队支队长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

31．丁倍臣，白山市公安局党委委员、副局长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

32．吕春辉，白山市国土资源局矿产资源管理科科长，负责采矿许可证年检等工作。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界开采违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予降级处分。

33．王野，中共党员，白山市国土资源局执法监察支队副支队长(主持工作)。未认真开展对八宝煤矿的动态巡查工作，在2012年两次检查工作中未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

34．纪锡新，中共党员，白山市国土资源局调研员，分管执法监察支队。未认真组织开展对八宝煤矿的动态巡查工作，未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

35．郑立，白山市国土资源局党委委员、副局长，分管矿产资源管理科。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

36．邓杰，白山市国土资源局原党委书记、局长，现任白山市人力资源和社会保障局局长。在任白山市国土资源局局长期间，组织开展矿产资源开发利用和保护工作不到位，对该局矿产资源管理科和执法监察支队未认真履行监管职责的问题督促检查不到位。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

37．生咸国，中共党员，吉林省能源局煤炭处调研员。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有责任，建议给予记大过处分。

38．杨文旭，中共党员，吉林省能源局煤炭处处长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

39．李明，吉林省能源局党组成员、副局长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。

40．李建凡，中共党员，白山市安全生产监督管理局煤矿安全监管科科长。未认真履行职责，未按要求审核驻通化矿业公司安监大队报送的每月监管计划完成情况和隐患排查治理统计表，对该大队未正常开展执法检查和隐患排查治理工作的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

41．黄英，白山市安全生产监督管理局党委书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位；未认真组织开展省属煤矿安全监管工作；对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

42．杨春库，中共党员，吉林省安全生产监督管理局煤矿安全监管一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监管工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

43．丁喜忠，吉林省安全生产监督管理局党组成员、副局长，分管煤矿安全监管一处。对煤矿安全监管一处履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

44．金华，吉林省安全生产监督管理局原党组书记、局长，现任吉林省人大环资委主任委员。在任省安全生产监督管理局局长期间，对内设职能部门和白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

45．栾德久，吉林煤矿安全监察局白山监察分局党总支副书记、局长，已于4月27日被免职。组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

46．李连发，中共党员，吉林煤矿安全监察局安全监察一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监察工作不到位，对八宝煤矿落实采空区防灭火技术措施的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

47．惠宇雷，吉林煤矿安全监察局党组成员、副局长，分管安全监察一处。对安全监察一处履行省属国有煤矿安全监察职责督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

48．王树平，白山市人民政府党组成员、副市长，分管安全生产工作。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

49．彭永林，白山市市委副书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对相关职能部门履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

50．谷春立，吉林省人民政府党组成员、副省长，分管全省安全生产工作。组织贯彻执行国家有关安全生产法律法规不到位，对省属相关职能部门及下级人民政府履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任（此外，对吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6．3”特别重大火灾爆炸事故的发生负有一定领导责任），建议给予记过处分。

建议责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。

（四）行政处罚建议。

1.八宝煤矿连续发生“3．29”特别重大事故和“4．1”重大事故，依据•†生产安全事故报告和调查处理条例‡罚款处罚暂行规定‣（以下简称•暂行规定‣）第十六条和第十七条，对八宝煤矿处以700万元罚款；该矿瞒报事故，依据•暂行规定‣第十二条，对八宝煤矿处以200万元罚款；合计罚款900万元。

2.依据•暂行规定‣第十八条，对八宝煤矿总经理韩成录处以上一年年收入80％的罚款；依据•暂行规定‣第十三条，对韩成录处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入180%。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。

3.依据•暂行规定‣第十八条，对通化矿业公司董事长兼总经理赵显文处以上一年年收入60％的罚款；依据•暂行规定‣第十三条，对赵显文处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入160%。

五、事故防范措施建议

（一）要牢固树立和落实科学发展观，牢牢坚守安全生产红线。吉林省、白山市人民政府和吉煤集团要认真吸取八宝煤矿血的事故教训，坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展。要把安全生产尤其是煤矿安全生产纳入经济社会和企业发展的全局中去谋划、部署、落实，加强领导、落实责任、强化措施、统筹推进，健全体制、完善机制、强化法制、落实政策，突出重点、深化整治、夯实基础、全面提升，从根本上改善煤矿安全生产条件，提高安全保障能力。同时，要严格认真落实•煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定‣（国家安全监管总局令第58号），切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。要针对制约煤矿安全生产的长期性、复杂性和深层次矛盾问题，坚决落实煤矿安全七项攻坚举措,下大决心、攻坚克难，真关实治、解决问题，不断提高煤矿安全生产水平，确保安全生产。

(二)要切实落实煤矿企业安全生产主体责任，严格禁止违章指挥、违章作业行为。吉煤集团及所有煤矿企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到区队、班组和每个生产环节、每个工作岗位。要加强对员工的安全教育与培训，增强职工维权意识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要加强煤矿安全质量标准化建设，依法提取和使用安全费用，加大安全投入，完善井下安全避险“六大系统”，加强对重大危险源的监控；要采取坚决而有力有效的措施，加强企业内部的劳动、生产、技术、设备等专业管理；要严格落实煤矿企业领导干部带班下井制度，强化现场管理，严禁违章指挥、严查违章作业；要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。尤其是国有煤炭企业，要带头落实安全生产主体责任，自觉接受当地政府的安全管理和监督，严禁迟报、谎报、瞒报事故及伤亡人数。

（三）要切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责，加强煤矿安全监管监察工作。吉林省、白山市人民政府及其煤炭行业管理部门、安全监管部门以及国土资源等负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行业必须管安全的原则，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治煤矿安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。尤其是针对吉煤集团下属的八宝煤矿等7个煤矿在2011年违规提高核定生产能力的问题，吉林省人民政府要组织有关部门，重新对吉煤集团下属的7个煤矿的生产能力进行核定，严禁超能力组织生产；针对八宝煤矿存在越界开采的问题，国土资源管理部门要加强矿产资源管理，严格采矿许可证审核和年检。同时，地方政府要依法履行好属地管理职责，监督有关部门认真履行安全监管职责，监督煤矿企业切实落实安全生产主体责任，搞好安全生产工作。各级煤矿安全监察机构要充分发挥国家煤矿安全监察机构的作用，监督企业和地方政府及其相关部门切实做好煤矿安全生产工作，确保全省煤矿安全生产形势稳定，推进煤炭工业安全健康发展。

（四）要切实突出重点，加强煤矿瓦斯治理和防灭火管理。吉煤集团和所有煤矿企业要切实突出安全生产重点，加强“一通三防”管理。要筑牢思想防线，教育引导员工，人人都做安监员。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采达标”，严禁瓦斯超限作业。在开采容易自燃煤层和自燃煤层时，必须制定和落实灌浆、注惰气等综合防灭火措施，必须在作业规程中明确注惰气时间、注惰气量和防灭火效果检验手段，连续监测采空区气体成分变化，发现问题、及时处理，确保不发生煤炭自然发火。要按规定构筑防火门，并及时封严采空区并加强检查，防止漏风；要合理确定矿井煤层的自然发火预测预报指标气体的发火预警临界值，当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时，必须停止作业、撤出井下人员。对八宝煤矿的灭火效果要进行监测分析，科学论证启封时间，科学制定启封方案，严防火区复燃再次发生事故。

（五）要切实规范和强化应急管理，提高事故应急处臵能力。吉煤集团和所有煤矿企业以及吉林省、白山市人民政府及其有关部门，要深刻吸取八宝煤矿处臵井下火区时违规施工密闭、强令工人冒险作业、现场应急组织混乱等沉痛教训，建立健全煤层自然发火的应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案，一旦发现险情或发生事故，要严格按照有关规程、规范和应急预案，以安全可靠的原则进行应急处臵，安全有力有效地组织施救，严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救。抢险救援指挥部要充分掌握事故灾害情况，科学制定救援方案，严格守住井口、严密保护现场、严控下井人员，尤其是严禁违反•矿山救护规程‣派救护队员冒险施救。要组织开展有针对性的应急知识培训，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性的应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处臵能力。

（六）要扎实开展彻底地安全生产大检查，务求取得实效。吉林省、白山市和吉煤集团及所有煤矿企业要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求，全面深入开展安全生产大检查，通过明查暗访、组织专家检查、地区与企业之间互查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新检查手段，确保取得实效，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。

国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司

“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组