重性精神病管理项目实施方案

第一篇：重性精神病管理项目实施方案

**市重性精神疾病管理项目实施方案

重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我省精神卫生工作的一项重要任务。

一、工作目标

（一）规范重性精神疾病防治网络及档案

（二）随访

建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。为患者提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

（三）提高重性精神疾病管理率以及规范管理率。

（四）开展精神疾病康复服务

二、职责分工

（一）卫生防疫站职责

（1）协助卫生局起草有关重性精神疾病管理的实施方案等文件、协助相关部门规范区域内精神疾病社区康复网络的管理；开展重性精神疾病防治健康教育和宣传。

（2）协助重性精神疾病防治专家组组织诊断、复核诊断。

（3）组织乡镇卫生院、村卫生室开展重性精神疾病每年的筛查、治疗、网络及档案管理。

（4）指导乡镇卫生院、制定乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告乡镇卫生院管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成每月的工作报表。

（5）组织开展乡镇卫生院等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。

（6）承担卫生局交办的其他临时性任务。

（二）精神疾病防治专家组职责

1、协助卫生防疫站起草精神疾病防治规划、实施方案等文件。

2、承担我市精神疾病防治培训、技术指导。

3、承担重性精神疾病筛查中病例诊断和复核诊断工作。

4、参与重性精神疾病病例随访。

5、重性精神疾病疑难病例会诊、诊断、复核诊断。

（三）基层医疗机构

1、乡镇卫生院主要职责：

A.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报卫生防疫站；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。

B.在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。

C.协助中医院开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

D.向市中医院及上级精神疾病医疗机构转诊疾病复发患者。

E.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

2、村卫生室主要职责：

A.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药和按时复诊。

D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

3、其他医疗机构

对发现的疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神疾病医疗机构确诊，或联络会诊。向就近精神疾病医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。

三、工作内容

（一）人员培训

1．培训对象

培训对象包括卫生局行政管理人员、医疗卫生机构精神疾病执业（助理）医师、注册护士等专业人员；市卫生防疫站管理人员；乡、村卫生机构中从事精神疾病防治工作的医生、护士等基层医疗卫生工作人员；患者家属、公安机关人员、居委会（村委会）干部等其他相关人员。

2．培训内容及方式

培训内容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、网络数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。

3．培训评估

培训举办单位应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。

（二）健康教育与宣传

1．对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。

2．对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。

3．以提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，重点培养乡镇卫生院兼职人员，熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。

4．开展重性精神疾病防治知识的普及宣传工作。积极倡导居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进和谐稳定。

5.学校健康教育与宣传。有条件的学校应配备心理辅导老师，掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。

（三）发现和登记重性精神疾病患者

对常住重性精神疾病患者（在本市内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。

1.疑似患者线索调查

卫生防疫站在精神疾病防治专家组的指导下组织乡镇卫生院、一级医院、村卫生室实施重性精神疾病疑似患者调查，填写《行为异常人员线索调查问卷》。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，报市卫生防疫站。

2.患者报告

乡镇卫生院、一级医院、村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打110向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者卫生局指定的医疗机构明确诊断。

3.重性精神疾病诊断与诊断复核

卫生防疫站组织、协助精神疾病防治专家组进行诊断或复核诊断。依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等做出诊断。不能确定诊断的提请上级精神疾病防治专家组会诊。

4．出院病例通知

医疗机构在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，应在患者出院时将《重性精神疾病患者出院信息单》每月定期通知卫生防疫站。卫生防疫站及时将《出院信息单》转至患者治疗管理和随访单位。

5．患者登记管理

确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，乡镇卫生院、一级医院将其纳入当地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。

（四）建立健康档案、随访、服务流程

重症精神疾病患者建立健康档案、随访要求和服务流程按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行，为每位患者填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，并开始进行随访，每次随访应填写《重精神疾病患者随访服务记录表》。患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》，每月定期上报卫生防疫站。

四、资料信息管理

卫生防疫站负责收集、整理、审核、汇总、分析重性精神疾病管理治疗工作资料信息，按照附表8与附表9的要求，于每年的1月10日、4月10日、7月10日和10月10日分别将上一季度工作进展情况报**市疾控中心慢性非传染性疾病防治科。

实行书面报表和电子报表两种形式，书面报表应加盖公章。

五、督导与评价

卫生局定期组织督导检查，及时发现工作中存在的问题，改进工作，提高工作质量。各级精神疾病防治机构要定期对基层精神疾病防治工作进展进行督导和评估。

1、督导目的。解决项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。

2、督导覆盖率。每季度对所有乡镇督导一次。

3、督导内容。项目管理质量和基层卫生服务机构管理进度与质量。

4、督导方法。

（1）远程督导。利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。

（2）现场督导。组成督导组，对相关机构现场检查指导，完成督导报告。

第二篇：重性精神病管理工作实施方案

重性精神病管理工作实施方案

根据《中国精神卫生工作规划(2002-2010午)》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)》的相关要求，依照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》和夏邑县《重性精神疾病防治项目实施方案》等相关规定，结合我乡实际，特制定本方案。

一、目标

建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。

二、项目范围和管理对象

㈠项目范围：全乡。

㈡管理对象：辖区内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等)。

三、机构与职责

（一）乡镇卫生院主要职责: 1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡村医生重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。

2.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报市慢性病防治站；登记已确诊的重性精神疾病患者井建立健康档案。3.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。

（二）村卫生室主要职责：

1.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

3.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。

4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

四、人员及保障条件

㈠人员

1.精神卫生防治技术管理和指导机构

各精防机构应根据工作量，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作，并采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。2.基层医疗机构

社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当人数的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职开展重性精神疾病的社区(乡镇)防治工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）精防治医师或者护士(以下简称“精防医师”、“精防护士”)人员稳定，不断提高专业能力。

㈡保障条件

根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和适当的工作经费，配置相应的仪器设备。

五、项目内容

㈠为重性精神疾病患者建立健康档案

建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

㈡精神专科诊断与诊断复核

重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南-精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。

精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断，条件不具备，或者不能确定诊断的，由其上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。㈢登记确诊患者

市慢性病防治站应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，并要求基层医疗卫生机构上报患者《居民个人健康档案》相关信息。

市慢性病防治站要及时将患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。

㈣随访管理

根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下：

1.危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异、有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。

2.分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

⑴对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访：若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。

⑵对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间)的患者;如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗，对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院，两周内主动随访。

⑶对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差)的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯休症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。

3.每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。

4.每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

六、项目要求

㈠加强人员保障，必须配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼)职人员开展相关管理工作。

㈡加强与相关部门协作联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

㈢随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

㈣加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动；接受职业训练。㈤承担信息管理和信息资料上报工作。

㈥接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。

七、工作经费补助及奖罚

该项目列于对我市相关单位和乡村医生的工作考核范围,精神卫生工作经费由市慢性病防治站按照政府购买公共卫生服务专款专用的原则集中管理，考评后，根据各相关单位和个人的主要职责和工作任务完成的质量和数量给予补助,具体标准根据当年经费总量由市慢性病防治站在市卫生局的指导下制定执行方案。市慢性病防治站每年召开年终总结大会，对先进单位和个人给予表彰和奖励，对履职不力、不完成工作任务的单位和个人给予通报批评、并与经费下拨挂钩。市慢性病防治站负责书写《精神卫生工作专项经费使用的绩效评估报告》，并按规定上报,接受审核评估。

八、考核指标

㈠重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能

够遵医嘱按时服药的患者例数/机构当月管理的患者数×100%；

㈡重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数×l00%；

㈢重性精神疾病患者管理率=每年完成4 次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%;

㈣技术质量考核抽查合格率

第三篇：重性精神病管理项目半年工作总结

精神病患者管理工作半年总结

重性精神病患者管理作为十二项公共卫生均等化服务项目之一，是我们基层卫生服务工作者必须要完成的任务。这项工作是一项全新的工作,又有相当难度，对此，我们非常重视这项工作，在年初把它列入今年中心中重点工作之一，首先成立领导组，制定《重性精神病患者项目管理实施计划》和不断完善工作流程，通过对重性精神病患者开展较规范管理，已收到初步成效，现将半年工作总结如下：

一、转变观念，真正重视，制定计划，重在落实

国家非常重视重性精神病患者的管理，已把它纳入十二项均等化公共卫生服务之一，同时成立了由院长组成的项目领导小组和督查小组具体负责落实，为做好这项工作奠定组织和领导基础。

二、工作流程科学化，任务职责明确化，实行项目人员负责制、村医包干制。

我们结合居民健康档案和慢性病管理的经验，考虑到辖区居民重性精神病患者分布多少的不同，要求他们结合以前的重性精神病患者登记并与村委会联系，逐户摸底，同时各村医注意将搬迁或租住到其它地方的患者进行登记造册并管理。

对重性精神病患者的管理是今年必须完成的主要任务之一，只有明确任务，分工到人，责任到人，才能保证完成项目目标所规定的任务。因此本院和各村村医为该项目的具体负责人和执行人。为了做好落实，我们制定工作进度表，如规定各村卫生室负责人在一个月内对辖区重性精神病患者进行登记并管理，为了确保按时、按量、按质完成任务，本院项目负责人全程参与，以便掌握第一手资料和进行督查。目前对辖区30名精神病患者进行规范管理，定期随访。

三、加大宣传，引起社会广泛关注；结合慢性病管理和送温暖活动，营造关心精神病患者，关爱精神病患者的的氛围。

重性精神病患者是容易受歧视的群体，我们要宣传普及精神卫生知识，提高精神病防康复意识。只有通过开展多种形式宣传活动，普及精神卫生常识，让大家了解和掌握精神病康复知识，使全社会都来关心、理解，帮助精神病人。

四、强化培训、指导，确保项目质量；规范管理，加强监管力度。

由于这项工作对我们是项全新的工作，不管从专业知识、管理经验都十分缺乏，要把这项工作做到位还很困难。因此项目领导小组和相关人员除自学相关精神病防治知识外，还要积极参加市县开展的关于精神病防治知识培训活动，才有技术力量为重性精神病人在基本医疗、生活照料、娱乐活动、功能训练、技术培训等康复服务方面提供咨询和指导。

第四篇：重性精神病管理项目上半年工作总结

**中央资金

重性精神病管理项目上半年工作总结

我院在县卫计局的正确领导下，协助县疾控中心，顺利完成我镇重性精神疾病防治管理项目工作，现将工作情况汇报如下：

一、加强领导，建立机构

**院领导高度重视重性精神疾病的防治工作，对此，医院形成由领导牵头，社会防治科具体负责的工作模式。

二、健全制度，规范行为

建立健全了各项规章制度，制定了服务行为规范，明确了责任，规范了医务人员的行为。

三、加强培训，重视宣传

一是提高医务人员的业务素质。由公共卫生科牵头，公共卫生科派专人去县疾控中心接收培训学习，努力提高业务技术水平的同时，组织全镇乡医务人员进行培训，建立和完善了重性精神疾病管理网络将先进的公共卫生服务管理理念引入到医院管理，用于到公共卫生服务领域中。

二是为做好重性精神疾病排查工作，在辖区内地毯式筛查，做好可疑患者的线索排查和登记。

四、工作进度

1、我院先后排查出27人次参加疑似精神疾病患者进行复核诊断。

2、复核诊断情况：诊断复核14人，建档立卡14人。

五、存在的问题

1、目前社会对精神疾病的认识不足，导致入户调查难度增加。

2、公卫人员对重性精神疾病相关知识掌握程度不一。

3、各部门重视程度不一。

六、下一步工作计划

1、进一步协调，强化职能。

2、加大宣传力度，做好精神卫生日的宣传工作。

3、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

**卫生院

2015年6月21日

第五篇：重性精神病管理工作计划

重性精神病管理工作计划

为落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我社区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。

一、目标

（一）功能完善的对重性精神病患者管理。

（二）普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。

二，（一）范围：全社区范围内实施。

（二）实施内容

1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构和。

2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。

3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。

5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

6、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。