南航5.8空难 事故官方调查报告 难得资料值得收藏

第一篇：南航5.8空难 事故官方调查报告 难得资料值得收藏

飞机重大飞行事故调查报告

波音７３７-３００型Ｂ２９２５号(37848字)飞机重大飞行事故调查报告

１９９７年５月８日，中国南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５号飞机执行重庆深圳３４５６航班任务，着陆过程中失事。机上旅客６５人，其中死亡３３人，重伤８人，轻伤２０人；空勤组９人，其中死亡２人，重伤１人，轻伤６人。事实情况

1.经过情况

当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。

2.现场勘察情况

(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。

从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。

(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

3.飞行组技术和身体情况(１)技术情况

机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。

所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）

现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）１９９６年１２月２９日技术检查合格。副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。

所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）

现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）１９９６年１２月２５日技术检查合格。

观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。(２)持证情况 林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； 孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； 肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；

(３)身体健康情况

机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。

4.天气和通信、导航设备保障情况

深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。

１６：４０发出危险天气“机场警报”：

由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。

１６：５０发出了订正天气预报：

１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。

１８：００发出危险天气“机场警报”：

向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。

２１：００天气实况：

２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。

２１：３３特选天气报告：

２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。

通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。

5.飞机和发动机情况(１)飞机

型号：Ｂ７３７-３００Ｂ 制造厂：美国波音公司 注册号：B-２９２５ 出厂序号：２７２８８

出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。适航证号：ＡC0７８３

国籍登记证号：ＮＲ0９４０ 电台执照号：９５—４７７(２)发动机

型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ 制造厂：ＣＦＭＩ公司

序号：左８５７７９２右８５７７９４

至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。

(３)文件、资料检查

适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。时控件控制：全部时控件 均在有效期使用期限内，无超寿使用件。

保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。(４)残骸检查

机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。

机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。

发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。

右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。

前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

6.飞机装载及重心情况

本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。

根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。

7.非法干扰问题（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。

（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。

（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有炸药残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

8.目击者反映的情况

（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。

据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。

（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。

原因分析

（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。

高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。

飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。

（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。事故结论 飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。

教训

这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻： 1.机组作风涣散，违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。2.飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。3.安全管理不严，领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。

4.“安全第一”思想不牢，组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

一直以来，许多旅客都是根据飞机着陆的轻重来判断飞行员技术好坏的。那么，从专业的角度来看，这样判断是否有一定的理论依据呢？下面就来谈一谈这个问题。

要根据着陆的轻重给飞行员“打分”，首先要了解航空公司对飞行员着陆轻重的要求。在着陆时，飞机的机轮结构不仅要承受飞机轻则几十吨，重则两三百吨的重量，而且还要承受跑道道面的冲击，因此，在着陆较重的情况下，飞机机轮结构比人更容易“受伤”，所以，航空公司都是以飞机结构的要求为基准的。例如，空中客车A320系列飞机要求着陆过程中的过载小于2.0G，如果达到或超过这一数值，飞机就要进“飞机医院”检查了，而此时，我们的旅客一般仅会感到“震撼”，而不会受到损伤，我们平时感受到的一些“较重”的着陆，过载一般也就在0.5G左右，这与2.0G这个安全极限比，安全裕度是足够大的，也都是正常的着陆。

实际上，大型客机的制造厂商一般都建议飞行员采取“扎实”的落地技术，“扎实”落地即是没有平飘而使飞机以一定的下降率直接落在跑道上，这样既能使飞机自身及时启动减升力和减速装置，又有利于飞行员控制飞机方向和减速。而这种厂家建议的最标准，最安全的落地，旅客们却都会感觉有点重，因此来讲，仅凭着这种感觉是无法给飞行员准确打分的。

那么，该如何给飞行员的着陆打分呢？飞机着陆的打分标准主要可归纳为三点：第一，飞机要以合适的速度和姿态接地，这点是保证飞机用“结实”的主轮先接地，并有足够的裕度避免飞机的其他部位先接地而造成机体“受伤”，其实，接地时保证了飞机的速度和姿态，飞机的升力也就确定了，这也就控制住了飞机着陆的轻与重；第二，飞机要在合适的着陆区(距跑道头800英尺~1500英尺范围)内接地，因为超出了这个区域就会减短飞机用于减速的跑道而使刹车急促或存在冲出跑道的危险；第三，飞机要在跑道中心线上接地，对于50~60m宽的跑道，这一点是很重要的，因为偏左偏右都增加了飞机偏出跑道的风险。从这里就可以看出，着陆的“三点要求”全是丝毫不容失误的保证安全的“硬指标”。因此，飞行员应该把精力放在哪里，大家也就明白了。

虽然在技术上讲着陆的要求非常严格，但是是否能考虑到旅客的感受，而使每个着陆都“轻”些呢？其实，飞行员也想象拿一个物体轻轻放到桌子上一样，把飞机轻轻的放到跑道上。但是，我们放东西放的越轻，则就要放得越慢，需要的时间也越长，而飞机正以200公里/小时以上的速度飞过跑道。所以一般情况下强调落地轻都会占用较长跑道，从而会使飞机减速所用的跑道减短，尤其在相对较短的跑道上，飞行员更不能使飞机在跑道上面平飘过长；另外，飞机在跑道上面平飘过长，在大风天气，风向风速的忽变也可能使飞行员修正不及，这也增加了飞机偏出跑道的危险。在安全和“旅客的看法”面前，职业飞行员首先考虑的是要平平稳稳，安安全全的把旅客们送到目的地；而在天气很好，跑道也足够长，安全裕度足够大时，他们也不会忘记给旅客的旅行增添一份美好的感觉！

如果飞机发生空中爆炸、解体，有没有降落伞结果都是一样。而且现在的民航机都是在高空飞行的喷气式飞机，低速的螺旋桨飞机几乎没有了，如果发生故障需要进行迫降，假如乘客生还几率是百分之一的话让没有任何跳伞经验和跳伞装备的人跳伞生还几率可能只有百分之001了（电影里的故事只能看看不能当真）。况且正常情况下飞机在平飞的时候出事的机会非常小，百分之九十以上的事故是在起飞和降落的时间。有一个说法好像是叫黑色11分钟（起飞６分钟降落5分钟）这么短时间这么高速度又没有弹射座椅就算给你降落伞有什么用。

说一句话不中听的话，如果民航系统的人能够向对待领导专机一样对待民航客机，情况就会好得多。当然这是不可能的，老百姓算什么。

TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

1999年2月24日，中国西南航空公司TY154M／B—2622号飞机执行成都一温州SZ4509航班任务，16：30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村外农田里撞地失事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人(其中飞行人员4人、安全员2人、乘务员5人)全部遇难，正在附近农田劳动的2名村民受轻伤。事故发生后，瑞安市、温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。

2月25日，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残骸又进行了实验分析，并派人到成都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。根据《国际民航公约附件13》的规定，作为航空器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了帮助。

目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下：

一、事实情况

(一)经过情况

该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行高度9600米过德兴；16：05，飞行高度7800米过上饶；16：16过云和。16：19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27，塔台询问飞机的DME(测距仪)距离，机组回答DME21海里，塔台指挥下降到场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始，塔台连续呼叫B—2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16：30〞27ˊ。

据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。

飞机失事位置在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州机场跑道西南端226°方位27公里处。失事点座标：北纬27.43.07”，东经120°39ˊ27〞。

(二)现场勘察和残骸挖掘情况

1．地表残骸分布情况

飞机撞地形成一直径约15米，深3—4米的坑，周围溅落的泥块堆积约2米高。境内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机冀平直插入坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。靠近冀根部沟槽宽约1．5米，向外逐渐变窄，冀尖部沟槽宽约0．5米。两机冀冀尖后缘露出地面。沟槽内及前后两侧有大量的机冀碎片。挖掘过程中测量，机冀与地面夹角为73°。根据两机冀触地方位，可推算机头撞地朝向约为l00°，飞机与航迹夹角约14°。散落物分布在坑周围东西约450米，南北约300米的范围内。平尾整流锥位于100°方位距坑边8米处，整流锥前部破碎，左、右水平安定面从根部断裂，锥体下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑边20米处，整个驾驶舱和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地方向的前方和两侧。在撞地点后方两例，有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑边4米处；前轮毂位于270°方位距坑边10米处；前轮胎位于280°方位距坑边49米处。

在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸外，未发现飞机其它触地或撞障碍物的痕迹，也未发现飞机有其它散落物落下的痕迹。

2．地下残骸挖掘情况

在坑内距地面2—5米深处挖出3号发动机的反推装置3在坑边发现了水平安定面升降机构3在机翼撞地处挖出了部分折断的襟翼蜗杆。从坑内挖掘出左、右主起落架及部分轮胎。在坑内距地面7—8米深处先后挖出辅助动力装置(TA—12A)、3号发动机、1号发动机及反推装置和2号发动机；在发动机主残骸附近还挖掘出了严重破损的发动机风扇、低压压气机、附件机匣等。

对发动机残骸分析，根据涡轮叶片和高压压气机转子叶片变形特点判断，飞机撞地前2号和3号发动机处于有功率状态。残骸情况证实，1号和3号发动机反推机构处于关闭状态(注：2号发动机无反推机构)。从水平安定面升降机构蜗杆的伸出长度验证，水平安定面在仪表指示0°位置。根据襟翼蜗杆的伸出长度和在机舱残骸区发现的襟翼操纵手柄位置，确定襟翼处于收上位置。根据起落架折断处折痕和断裂开裂特点判定，折断方向是由前向后，证明飞机撞地起落架处于放出位。

在坑内还挖掘出飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)。飞行数据记录器外形基本完好，但分解后发现磁带断为3段，内部有少许油液，并发现飞机失事航段数据记录不好，不能用常规的译码方法得到数据，因而将数据记录器送往独联体航空委员会译码。舱音记录器损坏严重，壳体变形破裂，内部有大量油液，磁带多处断开。经清洗处理并进行分磁道转录，经有关技术人员反复辨听，认为记录内容可以作为分析事故的基本依据。

3、操纵系统残骸的搜寻和检查

驾驶舱舱音中的信息显示飞机俯仰操纵系统出现故障与失事有直接联系，因此调查组重点对飞机俯仰操纵系统部件进行仔细查找和检查，先后找到升降舵操纵系统舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。检查中发现位于垂直尾冀上部的摇臂(件号为154．00．5301．135，以下简称135摇臂)的异常情况。该摇臂是三角摇臂，中间为固定支点，上端通过0拉杆与升降舵助力器相连接，下端通过π3拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连接，连接的方法应是螺栓、花螺母加开口销连接。但发现的0拉杆与摇臂的连接未使用花螺母加开口销的连接方法，而是使用自锁螺母连接，同时发现135摇臂与π3拉杆的连接脱开(未能找到连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母)，135摇臂上与π3拉杆连接耳片处有严重磨伤痕迹。

(三)飞机及维修情况

1．飞机情况

机型：TY154M

出厂日期：1990年8月

出厂序号：846

总飞行时间：14135小时34分

总起落次数：7748次

大修后共飞行5186小时15分／2808次起落(规定大修后可使用7500飞行小时／3000次起落/5个日历年时限，以先到为准)。2．动力装置情况

发动机型号：Π30KY／154

发动机序号：

1号发动机序号为59128812445，总使用时间13121小时30分／6852次循环，最后一次翻修后使用4626小时41分／2463次循环(规定翻修后使用时限5000小时／2610次循环)。

2号发动机序号为59249012439，总使用时间4145小时37分／2026历次循环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000小时／2610次循环)。

3号发动机序号为591489012423，总使用时间6771小时53分／3428次循环。最后一次翻修后使用84小时53分／以次循环(规定翻修后使用时限为5000小时／2610次循环)。

3．维修情况

(1)飞机的定期检修完成情况

该机大修出厂后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期检修工作，于1998年12月30日完成11型定期检修工作,并按时完成各次B型检修工作。

(2)适航指令(AD)完成情况及服务通告(***)执行情况

涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成,对要求定期重复执行的项目均列入该机的维修方案中。

调查时尚有一份适航指令未完成，原因是规定完成的期限未到。此指令为《CAD94——MULT——13R1营运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规定》，完成期限为1999年12月31日。

涉及该机的服务通告(***)共收到157份。西南航空公司工程部门对所有的服务通告进行评估，确定选用其中的139份。调查时已执行了115份，另外24份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体结构。

(3)失事前飞机、发动机维修工作情况

根据1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动检查工作单记录，飞机所装3台发动机均处于正常工作状态；1999年以来飞行记录本中也没有重大故障记录。

该机无保留故障及保留项目，所有时控件均在控制时限内。

(4)失事前一天飞机维修情况和失事当天飞机放行情况

2月23日，B—2622号机执行成都～广州～成都～深圳～成都航班任务，飞行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障，只口头反映飞机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后，更换了自动驾驶仪横向操纵组合件(BY—65)，更换后通电检查正常。

2月24日，机务人员完成了航前的检查和维护工作，飞机技术状态合格，符合适航要求，按规定签字放行。

(5)油料检查情况

经检查，1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。

(四)飞行组技术和身体情况

1．技术情况

机长姚福臣，1962年6月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397428，执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时间4054小时24分，其中TY154飞机飞行时间1962小时24分，飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

副驾驶薛冒，1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397421，执照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时间4190小时，其中TY154飞机飞行时间3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

飞行机械员郭树铭，1948年10月出生。持飞行机械员执照，执照号码：FE397452，执照有效期自1998年11月至1999年10月31日。总飞行时间16373小时26分；其中TY154飞机飞行时间2781小时07分。飞行机械理论考试和技术检查符合要求。

飞行领航员郎占锋，1953年1月出生。持飞行领航员执照，执照号码；FN397483，执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时间12497小时46分，其中TYl54飞机飞行时间5068小时时20分。领航理论考试和技术检查符合要求。

2．身体健康状况 4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格，体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解，证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料，也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证实空中反应良好，未出现身体失能情况。

飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服务保障情况

1．天气情况

当天温州本场16：00天气实况；地面风110度，5米／秒；碧空，能见度大于10公里；温度15°C；露点12°C °；场压1017mb。

当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和影响飞行的天气现象。

2．管制指挥情况

塔台值班人员：主班邱小勇，副班孔建祥，带班主任邱云国(上述3人均持有正式管制执照)，见习管制员李铁军。

指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。

3．通信导航设备保障情况

温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录，通信导航设备运转正常。16：10至16：35期间，温州塔台共指挥5架飞机进离场，通信畅通，没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。

空中交通服务原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飞机配载情况

该机允许最大起飞重量100000公斤，本次实际起飞全重为80605公斤，飞机不超载。根据旅客座位分布、行李、货物在地面装舱位置，起飞前按载重平衡表要求计算，起飞重心位置27．7％CAX，着陆重心位置25．8％CAX。均在许可范围内。

飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保卫情况

所有旅客、行李均接受了安全检查；未发现危及空防安全的问题。货物装机前存放24小时，并经过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片等取样分析、鉴定，排除炸药成分。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定，无人为加害因素。

人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、实验和验证

调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析，用TY154M飞机在地面做135摇臂与π3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。

(一)实验分析

1.135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸(直径8毫米，螺距1．25毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。这样的螺母在使用过程中容易脱落，螺母脱落后，连接螺栓会逐渐退出和脱落并导致拉杆与摇臂脱开。

2．连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母均已丢失，但格臂耳孔中制造时压入的衬套以及π3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的拉杆接头上有一个万向轴承，用线切割法将轴承的内环剖开，借助仪器观察，在轴承内环内表面有4条痕线。测量表明，这4条痕线的平均间距约1．00毫米，与连接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同时，4条痕线相对于轴承内环的倾斜方向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此可以认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留下的。这些螺纹痕迹表明：坠机前π3拉杆与摇臂连接处已出现螺母脱落、螺栓退出一定距离的现象。π3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也说明，螺栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。

3．135摇臂与π3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻痕，其损伤特点表明：坠机前π3拉杆已与摇臂完全脱开，由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约束，拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。

(二)地面试验

调查组在TY154M飞机上进行了地面试验，试验模拟π3拉杆与135摇臂脱开情况，再现了π3拉杆与135摇劈的连接螺栓脱落后，驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。

1．螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况

螺母脱落后，在一段时间内螺栓未退出，操纵系统运动正常，螺栓连接点运动的行程尺寸无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转。

将螺栓逐步向外退出时(每退出4～5毫米测量检查1次)，在拉杆和摇臂脱开前，测量结果无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转，螺栓偶有转动。

2．螺栓脱开后系统运动情况

当连接螺栓完全脱开后，将驾驶杆拉到底时，可见π3拉杆端头伸出摇臂，然后再缓慢向前推杆，在推杆过程中，π3拉杆轴承内环有时与播臀相碰并带动摇臂向下运动。当π3拉杆端头经过摇臂继续向下运动时，搭铁带逐渐拉直，此时，靠搭铁带拉动摇臂向下，升降舵向下偏转。推驾驶杆到底，升降舵最大可向下偏转到约5°。在拉杆到底后的松杆中，π3拉杆端头的突出部位碰上摇臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

缓慢拉驾驶杆时，π3拉杆的顶部可能顶住播臂耳片的下织或拉杆头肩部与扬臂耳片内侧相碰，带动摇臂向上运动，从而使升降舵向上偏转，但由于这种接触随时可能脱开，在试验时曾出现升降舵向上偏转20°、18°、10°不等的情况。在向后拉驾驶杆的过程中，π3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相碰卡阻，致使驾驶杆不能继续向后拉动，当驾驶杆力很大时，π3拉杆才能继续向上运动。

试验证实：连接螺栓脱开前，升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后，π3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时，由于飞机结构和搭铁带导向，靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转，其幅度在向下5°和向上20°之间。在π3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没有规律性，它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带是否拉紧以及π3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。此时驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在。

(三)模拟机验证

调查组成员在俄罗斯圣彼得堡模拟机训练中心进行了验证飞行(由于模拟机未设置相应的故障，所以验证人员改用其他方式试验，因而试验结果与实际情况可能会有差异。

1．根据数据记录器提供的数据用驾驶杆操纵，模拟飞机失事时升降舵偏转的角速度。试验结果，飞机过负载G的最大值大于记录数据。

2．高度1000米，速度400公里／小时，将模拟机升降舵用液压锁住在保持飞机平衡的位置，不再使用俯仰操纵，用油门控制飞机的俯仰，试验飞机能否安全着陆。试验结果是：飞机不停地、周期性的俯仰飘摆，俯仰角在正、负20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之间。由于加油门的时机和飞行速度的不同，以上数据都有变化。因而，在升降舵操纵线系断开后，不能避免飞机坠毁。

三、驾驶舱舱音记录惰况和飞行数据记录器(FDR)译码数据分析

(一)舱音记录情况

16：02，飞机过上饶前，机组感到驾驶杆位置太靠前了；16：07到16：08，机长安排旅客和乘务员向前移动，又进行了燃油转输。16：16，机长感觉：“一加油门，机头就翘起来”，并说：“杆的位置和舵面位置不一致。”16：26，机长说：“驾驶杆都顶到底了，飞机没有下降”。16：27，机长感觉：“杆‘轻’得很”。16：28，机长说：“驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机断开阻尼器的感觉”。16：29，机长布置副驾驶在放襟翼时注意观察，如果有异常要帮助稳住飞机。16：29：50，机长命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，机组放襟翼(据数据记录器译码，襟翼并未放出)。16：30：09；机组有人喊：“收起来！”16：30：12，驾驶舱出现“稀里哗啦”的物品碰撞声，并出现了“迎角或过载大”警告。接看，又出现近地警告声音以及机组人员的“释压！释压！”、。“捡起来！拉起来„„”的喊声，直至录音结束。

(二)飞行数据记录器(FDR)译码数据的可靠性

B—2622飞机所装飞行数据记录器型号为MCPⅡ—64M，记录介质是磁带，双向循环记录，为原苏制产品。鉴于数据记录器的损坏情况，无法按正常方式直接译码，调查组决定将数据记录器送往独联体航空委员会进行译码处理。经检测确定，磁带记录数据的8个磁道中，只有1、4、6、8磁道有记录，2、3、5、7磁道上基本没有记录信息。独联体航空委员会的技术人员根据他们以往的经验，使用专用设备，结合对数据合理性的分析对比和理论计算，在对重要参数的记录信号进行补码处理后，得出了译码结果，并于4月下旬提交我方。我方有关技术人员对与事故有关的飞行阶段及事故段的主要数据和信息进行了校核，并对译码数据的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令仅占一个磁道，因此只要记录在1、4、6、8这些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。这些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或过载大”警告、阻流板放出等。

2．大多数数据的变化趋势是可信的

数据的改变(包括增加或减少)会使各个磁道的记录信息有“1”或“0”的变化，由于未记录信息的2、3、5、7磁道分别与记录信息基本完好的1、4、6、8磁道相邻，因此如果在1、4、6、8磁道上有这种记录信息变化，就可以反应出数值增加或减小的变化趋势。

3．具体数值具有可参考性

由于有一半磁道未记录任何信息，因此大部分参数如果不作修正直接译码，所得到的具体数值是不正确的。但是飞行参数一般都有比较固定的变化范围，所以参考正常磁带对未记录信息的2、3、5、7磁道进行对比修正后，所得到的数据有可参考性。而且独联体航空委员会在图波列夫设计局的协助下，结合理论计算也对数据恢复的可靠性提供了一定的帮助。因此大多数参数的具体数值也具有可参考性。

(三)译码数据分析

1．螺栓脱落阶段数据分析

B—2622号飞机14：35起飞至16：01之前飞行未发现异常。

16l 01：55，飞机处于自动驾驶仪保持下降状态。此时舵机在7秒内由0D转到十14。，效应机构滞后3秒，也由十60转至十180，同时驾驶杆位置由＋2°。移至＋6°，但此时舱面没有同步改变，基本保持在原来的位置不动。162：02：30，飞行员第一次反映“杆位太靠前了”。驾驶杆和舵机活塞杆位移相当大，而升降舵不动，可以推断π3拉杆与135摇臂的连接螺栓在此之前已经脱落。从这以后到起落架放下前，驾驶杆在中立位置附近有反复的动作，但升降舵没有相应的变化，基本保持在＋60左右。从16：00：55到16：29：45下降高度过程中，中阻流板曾3次放出，以调整飞机的下降状态。

2．飞机坠地阶段数据分析

16：29：50，飞行高度1200米机组开始放起落架，16：30：04起落架放好。随着起落架放出飞机出现下俯，飞行员拉杆保持，16：29：56到16：30：08在12秒钟内杆位由＋8°。拉至-2°。驾驶杆虽有10°的行程，但升降舵没有相应偏转。飞机俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，驾驶杆在1秒钟内由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏转至－14°。由于升降舵突然上偏，使飞机俯仰角由原来的－8°减小到0°，瞬间垂直过载达到1．9G，局部迎角达17°，并出现“迎角或过载大”警告。接着驾驶杆又在2秒钟内由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬间飞机迎角和过载发生了急剧变化，局部迎角由＋17°严减小到－6°，垂直过载由＋1．9G减小到－0．6G，造成驾驶舱非固定物体抛起，飞机大幅度下俯，10秒钟内俯仰角达到－58°，下降率约为100米／秒，同时速度迅速增加。此后几秒钟内，驾驶杆的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒钟内没有改变，仍停留在＋20°，在记录的最后3秒内；舵面偏转到＋10°，但已不能改变飞机的俯冲状态，最后以约57°的下俯角，约600公里/小时的速度俯冲撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵对驾驶杆操纵的反应仍处在不正常状态。在16：30：08和16：30：10大幅度拉杆和推杆时，虽然升降舵作出了反应，但这种反应不是按正常线性规律变化，致使飞机出现了极不正常的状态，最后10多秒钟时间，升降舵对驾驶杆操纵反应失常的现象再次发生，最终导致飞机不能控制。

四、原因分析

根据飞行数据记录器(FDR)及驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息分析，螺栓脱落前，飞行正常，螺栓脱落后，无论在自动驾驶或人工操纵飞行状态，驾驶杆对升降舵的操纵都已失常，随即飞行员就感觉到飞机的俯仰操纵不正常，由于此时飞机重心变化不大，机组在采取了向前移动旅客和放出阻流板的方法后，可以勉强使飞机维持下降状态。随着起落架放出，飞机产生下俯力矩，飞行员拉杆试图保持飞机状态，但是，由于升降舵的操纵已不正常，飞机继续下俯。操纵出现反常情况；飞行员加大拉杆量，这时，正如地面试验所表明，由于π3拉杆与135摇臂的触碰，升降舵突然上偏，飞机猛烈上仰。为了克服这种猛烈上仰的趋势，飞行员快速推杆，由于俯仰操纵已经失去了线性变化规律，升降舵急速向下偏转至最大，飞机大幅度下俯，冲向地面。最后，飞行员虽尽力拉杆，但舵面没有相应的变化，飞机未能改出俯冲状态。

通过调查取证、对残骸的实验分析、地面试验和模拟机验证以及飞行数据记录器(FDR)和驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息，可以证实以下几点：

1．B—2622号机在向温州机场下降进近过程中，由于失去对俯仰通道的操纵而坠地失事；

2．飞机俯仰通道失去操纵的原因，是由于飞机升降舵操纵系统的π3拉杆与135摇臂的连接在飞行中脱开，升降舵操纵失效而造成的；

3．根据实验和分析，π3拉杆与135格臂的脱开最大可能是由于在拉杆与摇臂的连接螺栓上安装了自锁螺母，而不是规范中规定安装的用开口销保险的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保证限动的功能。

尽管做了大量调查工作，仍然不能确定是在俄罗斯大修时还是以后西南航空公司维修中，在该拉杆和摇臂的连接处安装了自锁螺母。

五、结论

在TY154M／B—2622飞机的升降舵操纵系统中，最大可能是错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而在维修中又未能予以发现，飞机飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落，造成飞机俯仰通道的操纵失效而失事。

这是一起特别重大的责任事故。

六、对有关责任人员的处理意见

(一)王如样，男，汉族，中共党员，1940年4月生，1958年9月参加工作，1995年12月任西南航空公司总经理，全面主管公司的安全生产工作，是公司安全第一责任人； “安全第一”的思想不够牢固，对公司安全管理工作中存在的问题督促解决不力，对飞机维修工作中的失职行为失察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分，免去总经理职务。

(二)杨发高，男，汉族，中共党员，1939年12月生，1963年9月参加工作，1992年4月任公司党委书记，未能认真贯彻党的安全工作指导思想—，思想政治工作不力；未能协助公司领导解决安全管理和维修工作中存在的问题，对事故负有重要领导责任，给予党内严重警告处分，免去现任职务。

(三)严达圣；男，汉族，中共党员，1939年9月生，1963年9月参加工作，1995年6月任西南航空公司副总经理，分管公司的机务工作，对飞机维修厂存在的安全管理问题和维修工作中的失职行为未能及时发现和解决，对事故负有重要的领导责任，给予行政降级处分。

(四)姚军，男，汉族，中共党员，1962年1月生，1983年7月参加工作，1996年5月任维修厂厂长；全面主管维修厂的安全生产工作，是维修厂安全生产第一责任人。对维修工作要求不严，落实规章不力，对TY154车间维修工作失察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

(五)蔡宁，男，汉族，中共党员，1962年10月生，1983年7月参加工作，1994年10月任维修厂副厂长兼总检验师，分管维修质量工作。一直未能解决工厂维修工作和有关科室工作标准不高、技术素质偏低的问题，对事故负有主要领导责任，给予行政撤职处分。

(六)钟德超，男，汉族，中共党员，1963年9月生，1985年7月参加工作，1995年I月任维修厂副厂长兼总工程师，分管维修厂的技术和培训工作。未能解决维修厂机务人员技术素质偏低的问题，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

(七)王思福，男，汉族，中共党员，1949年2月生，1969年4月参加工作，1997年11月任维修厂副厂长，分管行政工作。1998年12月兼任八车间主任，对八车间业务和安全管理工作失察，对事故负有主要领导责任，给予行政降级处分。

(八)马征宇，男，汉族，中共党员，1961年9月生，1982年7月参加工作，1996年10月任八车间党支部书记，思想政治工作不力，未能协助车间领导解决机务人员工作标准不高、技术素质偏低、规章制度贯彻不力的问题，对事故负有领导资任，给予党内严重警告处分。

(九)高天云，男，汉族，中共党员，1949年12月生，1965年9月参加工作，1992年11月至1998年1I月任八车间主任，1998年12月起任八车间第二主任。长期以来未能解决八车间机务维修工作标准不高、技术素质偏低、规章制度贯彻不力的问题，负有直接领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。

(十)丁永全，男，汉族，中共党员，1950年6月生，1969年4月参加工作，1987年10月任八车间副主任，分管车间质量工作，同时作为2622飞机最后一次定捡的负责人，对加2号飞机的最后一次定检工作失察；对事故负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。

(十一)王亚生，男，汉族，1963年8月生，1981年参加工作，八车间机械工段副工段长，作为2622飞机最后一次定检的工段负责人，对2622号飞机最后一次定检工作失察，对事故负有直接领导资任，给予行政降级处分。

维修厂职工寥新志、钟健、栾文忠、余波、伍健参加了2622号飞机最后一次定检平垂尾操纵系统的检查工作，对事故负有责任，责成西南航空公司严肃处理。

七、事故教训

(一)西南航空公司在安全管理工作的指导思想上，“安全第一”的思想树立得不牢固。在经历了较长时间平稳的安全形势后，公司领导滋长了麻痹思想，存在盲目乐观情绪，看成绩多，看问题少，对存在的安全隐患和问题的严重性认识不足，不能正确对待有关部门的批评意见。在处理安全与生产、安全与效益的关系问题上，有时顾此失彼。公司发生的一些事故征候，没有及时向有关部门报告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要领导没有认真落实民航总局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要领导对安全问题就事论事多，忙于日常事务。深人基层少。有些基层干部不敢严格管理，对不良风气纠正不力，致使上级要求和公司的规章制度无法真正路实。领导班子没有充分发挥战斗堡垒作用，不能实施坚强有力的领导，没有采取果断有力的措施解决安全管理中存在的突出问题，致使规章制度和安全措施不落实，上紧下松，基层梗阻问题长期没有得到解决。如，西南航空公司成都飞行部一些飞行人员追求物质利益，讲待遇，不讲原则，飞行作风和组织纪律性差，这些问题一直未能得到根本解决。

(三)机务维修管理工作不力，维护工作有失职行为。主要表现在：

1．维修工作标准不高、要求不严，对一些人为差错没有严格按“四不放过”的原则进行处理，很少从主观方面、从责任心方面查找原因，强调客观原因较多。如，1999年4月19日，职工陈治伦在做B2832号飞机更换06号单元体，因不慎而受伤，工作尚未完成离开现场，发动机高级齿轮箱后定位保险螺栓未拧紧，这个必检项目没有第二人检查把关，就签署放行飞机。第二天该机继续执行成都～北京～贵阳的航班任务，后在贵阳对飞机检查时才发现了螺栓未拧紧的问题。事后，航修厂只对工作者进行了处分，没有认真检查和分析这起事件中存在的管理问题，更没有追查其他管理人员的责任。

2．对机务维修人员的基本知识和基础理论的培训不够，很多一线工人理论知识缺乏，人员技术责质偏低，没有全面理解和掌握工作单卡的要求，知识不能融汇贯通，维修质量不高。业务骨干不能得到及时复训，技术水平难以提高。

3．航修厂规章制度不够完善。有的规定不配套，没有形成严密的体系，有些还存严重缺陷。如，工作单的设置与生产管理脱节，定检工作分多段完成，但有的工作单只有一段的工作者签字。

4．安全教育工作和规章制度不落实，满足于传达上级文件，督促检查不力，深入基层帮助和指导不够，规章制度和安全措施没有真正落实到基层，违反操作现象时有发生1998年10月27日，八车间机械工段早上送TY154／2618号飞机，发现左内中主轮见线四层，因怕延误航班，违章放行飞机。按规定，见线三层就要更换。这个事例说明，一些基层干部和一线职工安全和规章意识淡薄，不能正确处理安全与正点的关系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未发挥对安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、劳动分配制度调整、企业改制等形势下，公司党委对职工的思想状况研究不够，办法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基层，职工的各种思想问题未能得到及时的引导和解决，增加了安全管理的难度。由于干部缺乏向心力，企业缺乏凝聚力，职工缺乏主人翁责任感和敬业精神，最终导致事故的发生。

八、安全措施建议

(一)正确认识俄制(和国产)航空器与英美制航空器设计上的差距，针对各项特点制定相应的维护规则。如俄制TY154飞机升降舵子系统在舵机前是双套(或多套)操纵系统(杆操纵和自动驾驶的电信号操纵)，但在舵机后只有单套操纵拉杆进行操纵；而英美制飞机升降舵系统的操纵及操纵子系统都直接控制升降舵助力器上。要充分认识俄制飞机的特殊性，有针对性采取有效可靠的维护方式。维护俄制飞机，不得随意改变维修方式，执行维修工作卡时必须对照和遵守相关的工艺卡。

(二)正确认识俄制航空器与英美制航空器在维护维修思路上的差异。注重维修、维护工作的有效性。俄制航空器的维护、维修思想是经验型。在工作中除了要使用工卡外，还需充分了解相关工艺卡的内容，并要注意积累实践经验，真正完成工卡所规定的内容。而英美制航空器的维修、维护思想是程序型，只要合格的维修人员认真执行工作卡就可较好地完成相关工作。因此在同时拥有俄制、英美制航空器的企业要充分认识到这种特殊性。

(三)深化维修工程管理工作，使维修工作真正落到实处。认真吸取西南航空公司“2·24”事故教训。检查、完善各种工艺单、卡，使工艺单、卡的工作内容易于理解，方便执行。实施维修工作单制度，是维修行业的规矩，不应把它当作教条或是应付检查的形式，而要逐项完成落实，并注重效果。对可能影响飞行安全的重大、多发性故障要认真组织力量研究、攻关，找出故障的真正原因，采取有效措施，保证飞行安全。

(四)加强维修生产管理，合理安排维修、定检计划，合理安排人员、器材、维修工时，做好各项维修工作的保证和支援工作。要加强单位领导和质控部门对维修工作中规章制度执行情况的监督、检查力度，对凡涉及到规定的必检项目，必须落实到专人检查。对出现的违章现象必须严肃处理。(五)加强人员培训工作，使维修、维护工作能真正落到实处。“2，24”事故的教训中重要一条是缺乏对人员的培训，今后要加强维修人员的培训工作，特别要注重维修基础知识的培训，要有针对性地对负责不同机型人员采取不同的培训内容。要加强定检前的培训，强调定检中的关键点及重要点的工作知识，使所有工作人员清楚工作内容和工作目的，真正完成维护工作项目，做到有效地维修。

“2·24”特大飞行事故调查组

一九九九年十二月二十二日

“6·22”特大飞行事故调查处理报告

2000年6月22日14：51，某航空公司Y7—100/B3479号飞机在执行恩施—武汉（汉口）CWU343航班任务时，在武汉市汉阳区永丰乡四台村汉江南岸坠毁，飞机解体，造成49人死亡（其中机上旅客38人、空勤人员4人，飞机坠落时造成正在汉江铁驳船上工作的武汉市兴达新型墙体材料厂7名职工死亡）。事故发生后，湖北省、武汉市政府和民航湖北省局领导立即赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局副局长杨元元率民航事故调查组（以下简称调查组）到达现场，部署事故调查工作。

6月23日，国家经贸委安全生产局局长闪淳昌也赶赴武汉。根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院第34号令），国家经贸委会同民航总局、监察部、全国总工会和湖北省政府、武汉市政府、驻汉空军部队组成了武汉“6·22”空难事故调查处理领导小组（以下简称领导小组），统一领导事故原因调查和善后处理工作。调查组在现场进行了细致勘察和多方取证，并对搜集的飞机残骸、陆空通话、雷达录像和飞行记录器及有关资料进行了分析。目前，调查工作已结束，调查情况如下：

一、基本情况：

某航空公司于1986年4月成立，为武汉市局级企业。在“6·22”事故前有国产运七飞机7架，波音飞机6架；起降基地为汉口（王家墩）机场。行业管理部门为国家民航总局及其中南管理局。

（一）事故经过情况

2000年6月22日，该机由机长陈保安、副驾驶阎方建、机械员罗桂明驾驶，13：37′从恩施起飞，航线飞行4500米，于14：10′飞越宜昌，14：30′飞越天门进走廊。因天气原因，14：31′38“，机组申请左偏2~3海里，武汉天河机场塔台同意，并按程序指挥该机下降到场压高度900米。14：40′45”，该机过天河机场跑道南头延长线后，由天河塔台移交给汉口机场某航空公司塔台指挥员指挥。

汉口塔台指挥员与该机建立联系后，于14：40′53“指挥其下降高度到600米，加入左四边，使用04号跑道由南向北着陆。14：40′56”机组提出四边的天气不好，并询问北边天气怎么样，塔台指挥员回答北边好一点。机组继续使用04号跑道作目视进近，于14：44′52“报告“五边盲降”，但经调查证实，该机当时并未建立盲降，其位置在机场西南远近台之间，五边延长线的左侧4.5公里处，14：45′20”报告过远台起落架放好准备着陆，14：45′28“，机组因看不见跑道而复飞。

14：45′53”，汉口塔台指挥该机上升到600米。14：46′01“，机组准备在机场北头作目视进近，汉口塔台指挥员也建议在北边作目视进近，由于北头导航台没有打开，14：46′45”，机组转到三边继续向南飞行作目视进近，高度由600米下降到300米。14：49′47“，机组报告“在三边可以看到地面，可能在三转弯以后就不行了”。汉口塔台指挥员于14：50′22”建议“你如果不行的话干脆调到北头来做”。这时机组再次询问“北头导航台打开没有”，14：50′45“，汉口塔台指挥员告诉机组“北头已经开了”，机组只回答了“明白”，在此期间，飞机高度由355米下降到了142米，后又上升到206米。

14：51′20”，机组报告“落不了地，我往你的北头转”，此时飞行高度58米。14：51′22“，该机信号从天河机场二次雷达上消失。14：51′22.6”，舱音记录停止。

事后查明，该机于14：51′23“坠落在汉口机场中心西南方266度、10.4公里处，失事点坐标：北纬30°35′06”，东经114°06′17“。

（二）现场勘察情况

飞机残骸大都分布在沿飞机坠落方向前后的长约100米、左右宽约60米的区域内。飞机坠落时，先是该机机头左前下方电气舱撞在位于汉江中的铁驳船船体一角，飞机内静变流机的馈线被拉断并卡在铁驳船角上，飞机尾部击水并折断落入江中。第二次撞击在汉江堤坝斜坡上，飞机触地时带有较大的仰角，左、右发动机下部后方先触地，撞击堤坝形成两个坑，坑内残留发动机燃油系统部件和安装架。飞机撞地后解体，机身断为4段。飞机尾部、左右螺旋桨（其中一片浆叶飞至右前方500米处一居民房屋附近）、前起落架收放作动筒、前轮转弯操纵机构、右机翼靠近翼尖一段、飞行数据记录器、舱音记录器及部分残骸落入江中。在第二撞击点前方约100米处发现了雷达罩，其下部丢失，但上部和前部比较完整。其它残骸，如驾驶舱、机身中后段、左右机翼、左右发动机、滑油散热器、左右起落架等散落在第二撞击点前方长120米、宽60米的范围内。

（三）飞机、动力装置及维修情况 1.飞机情况

型号：Y7—100

注册号：B-3479

制造厂：西安飞机工业公司

出厂日期：1988年4月29日

出厂序号：06708

总寿命：30000飞行小时/15000起落/15年

第一次大修时间：1992年2月27日

大修给定寿命：5000小时/5000起落/5年。

第二次大修时间：1997年4月18日。

修后使用时间：3826小时04分/3120起落。

总使用时间12724小时26分/10548起落。

2.飞机动力装置

发动机型号：WJ5A—1

制造厂：东安发动机公司

出厂序号：左发830029，右发920351

规定寿命；1000小时/1000循环

已使用时间：左发917小时37分/834.2循环，右发430小时39分/389.8循环

螺旋浆型号：J16—G10A

制造厂：保定螺旋桨制造厂

出厂序号：左桨47020388，右桨47020270

总寿命：6000小时。左右浆均经过2次翻修

使用时间：左桨总使用时间3235小时46分，翻修后使用时间1072小时04分，右桨总使用时间2604小时30分，翻修后使用时间51小时34分。

3.近期维修情况

2000年6月13日完成3A检。2000年3月15日换上右发，左发完成1A检。6月22日前一周飞机飞行正常，无影响飞机适航性的故障和事件。6月22日恩施短停工作正常。与飞机有关的适航指令中除要求安装QAR一项（CAD97—MULT—38）申请豁免并获批准外，其余全部完成。该机无保留维修项目或保留故障，所有时控件均在有效时限内，无超寿件。1999年9月15日最后一次年检合格，年检有效期至2000年12月31日。该机“三证”齐全。舱音中无机组关于飞机及发动机故障的记录。

通过调查和对飞机残损部件的检查，飞机失事前处于适航状态，发动机在工作状态。

（四）机组人员技术和身体状况

机长陈保安，1950年7月出生，原空军飞行员，现持航线运输驾驶执照，授权正驾驶，担任Y7飞行教员。总飞行时间11469小时（截至2000年5月），其中Y7飞行7409小时。最近一次飞行技术检查为2000年1月12日，技术合格，执照在有效期内。最近一次复训于1998年4月2日在飞机上完成。1999年9月20日由中南管理局体检，身体鉴定为3类，飞行合格。

副驾驶阎方建，1963年9月出生，原空军空中通信员，1995年9月至1996年10月在民航飞行学院改驾驶专业，现持航线运输驾驶执照，授权正驾驶。Y7飞行时间2668小时（截至2000年5月）。最近一次飞行技术检查为2000年1月5日，技术合格，执照在有效期内。1999年9月20日由中南管理局体检，身体鉴定为2类，飞行合格。

机械员罗桂明，1968年7月出生，原空军空勤机械师。现持有飞行机械员执照。总飞行时间4994小时（截至2000年5月），其中Y7飞行2989小时。最近一次技术检查为2000年4月13日，技术合格，执照在有效期内。1999年9月20日由中南管理局体检，身体鉴定为3类，飞行合格。

以上3名机组成员在此次航班前8小时内，均未饮用含酒精饮料，出勤前体检合格。机组头一天在恩施过夜，飞行前按公司规定进行了预先和直接准备。

（五）飞行保障情况

22日汉口机场天气实况：14：00，风向220度，1米/秒。能见度大于10公里。多云，云高780米。满天云，云高1000米。温度31度，露点25度。修正海压1001百帕。15：00，风向220度，2米/秒。能见度7公里。天气现象中雷暴天气，3-4积雨云，云高750米。满天云，云高960米。温度29度，露点温度26度。海压1001百帕。

22日湖北省东西湖观测站（位置在北纬30.37°，东经114.08°，距事故发生地黄金口约4公里）天气实况：13：13′开始降水。13：21′天始出现雷电、大风天气。14：44′阵风13.2秒/米，并且风雨、雷电交加。该站在14：00~16：00的2小时内出现了64.7毫米的强降水。15：20′以后，降水、大风逐渐减弱。16：24′雷声停止。16：31′降水结束。

22日湖北省气象局雷电监测站实况：在监测站周围400公里范围内，闪电总数6401次，闪电集中在14：00′至16：00′，在15：00′左右达到最大值。

22日天河机场气象雷达实况：13：00′~16：00′有一块40×50公里的强雷雨回波位于汉口机场的西-西南方向、100公里范围内，强度为30~45DB。14：36′探测的最强中心位于天河机场149.9°、80公里范围内，有两块雷雨回波强度为50DB，云顶高均为12000米。

事故现场物象调查情况：汉江两岸有400多棵树木被风刮倒，许多大树被拦腰截断，树木倒向南西、南、南东，基本向一个方向倒伏，最大的树高20多米、直径35厘米。还有一根水泥电线杆被刮倒，两个窝棚被风摧毁。此处被认定是风力最强之地，最大风速达25米/秒以上。湖北省气象局认定，在发生事故的前后，在事故发生地曾出现强雷雨和微下击暴流。

天河机场气象台当日上午预报：22日下午，武汉地区受高空槽、切变线和地面低压的共同影响，有强雷雨和暴雨天气。天河机场气象台于09：10′发布了飞行情报区重要气象情报，预计在飞行情报区内，北纬32度以南，有隐藏的雷雨，强度加强。

2.管制指挥情况

当日汉口机场塔台由某航空公司王征和唐科圣担任值班，均持有民航总局颁发的飞行签派员执照，并获得中南空中交通管理局许可，暂进履行塔台指挥员职责。飞机失事前由王征担任塔台指挥员。

3.签派工作情况

当日签派主值班员周晓明和副值班员张勇曾在天津民航学院签派专业学习，持有飞行签派员执照。

4.通信导航雷达情况

6月22日，该机飞行所涉及的湖北省局航管中心所属的天门导航台、菏苞湖导航台、天河机场全向信标/测距仪台、陆空通信设备工作正常，天河机场空地通话使用的119.3兆赫、118.9兆赫、124.35兆赫、130兆赫频率没有干扰，天河机场二次雷达信号稳定、视屏图准确，符合民航开放标准和使用要求。

汉口机场所属的西南远台、西南近台、东北远台、东北近台、仪表着陆系统、陆空通信设备工作正常，空地通话使用的130兆赫频率没有干扰，设备开放符合空军有关规范要求。但当日汉口机场航向台天线前方道路没有封锁，受到经过车辆的干扰航道指示可能不稳定，甚至产生虚假信号。

（六）飞机配载情况

该飞机最大起飞和落地全重均为21800公斤，最大可用业载为3902公斤，该航班的实际业载为2859公斤、起飞全重为20759公斤，均在最大允许重量范围内，不存在超载情况。机上行李、邮件装载位置及重量均符合要求。

（七）安全保卫情况

所有旅客、先进分子均接受了安全检查，未发现危及空防安全问题。飞机的监护符合规定。对飞机残片取样鉴定，排除炸药成份。对尸体鉴定，无人为加害因素。

二、飞行记录器及译码情况

（一）飞行记录器及译码概况

1.记录概况

该机所装飞行数据记录器（FDR）和舱音记录器（CVR）均为美国联信公司生产的磁带式记录器。FDR记录型号：980-4100-FWXS，序列呈：4474；CVR记录器型号：980-6005-074序列号：10041。

B-3479号机所装FDR只能记录飞行高度、速度、航向、垂直过载和通话按纽等5个参数。记录时间长度不少于25小时。CVR记录时间长度不少于30分钟，两种记录器均采用循环记录方式。

2.记录器受损情况

FDR于事发当天从水中打捞出来，记录器外观变形，内部电器板损坏、部份插件脱落，连接保护部分的减振螺栓断裂。记录器内部进水，记录介质保护壳体中有少量水和泥沙附着在磁带上，但磁带保存完好，没有断、折和划伤等破坏，磁带在带盘中缠绕完好。

CVR于事发两天后从汉江中打捞出来，记录器外观变形，磁带走带机构变形卡住，磁带断成三断，且有一定的拉伸、折皱变形，保护装置中有大量的进水和泥沙。3.译码情况

因记录器损坏，无法直接读出记录信息。将记录器进行破拆后，取出记录磁带，按规定清洗、干燥等处理后，将磁带进行拼接，重新安装到同型号的记录器备件中进行译码。

FDR数据转录正常，8个记录磁道共转录91836秒（合25.51小时）的数据，记录长度符合规定，误码率为0.3%，记录正确；CVR记录时间共31分钟，记录长度符合规定，记录音质良好，声音清晰，但空地通话有回音。

根据译码情况分析，两个记录器的工作正常，记录完整，记录内容可靠，可以做为本次事故调查的分析依据。

（二）数据及舱音记录分析

1.FDR记录情况

FDR全部25.51小时的记录数据中包含22个起落航段。在记录参数中，垂直过载参数全程无规律地反复跳动，且数据超出正常飞行状态，分析为加速度传感器故障所致，因此垂直过载参数不可用。

记录的飞行高度为标准海平面气压高度，单位为英尺；速度为指示空速，单位是海里/小时；航向为磁航向，单位是度；由于没有实际时间记录，FDR以记录序号确定记录时间。

除垂直过载参数外，其他参数的记录密度为1秒钟记录1次。

2.最终失事时间确定

FDR在样本46397最后一个有效记录后到出现下一航段记录数据前，出现3秒钟采样空缺，表明 FDR 在46397样本后仍有3 秒工作，但由于数据错码，此3秒钟的记录数据无法译出。经与空管时间基准换算，此时的停止记录时间为14：51′23”。

通过CVR记录内容与天河塔台空地通话记录比较,CVR中记录的最后通话时间为14：51′20“，机组对武航签派管制员报告：“落不了地，我往你北头转”。而随后14：51′23”，签派管制员指挥CWU343：“好的，你上升到600米”的通话CVR中无记录，由此表明CVR已于14：51′23“前停止工作。根据CVR记录波形分析，CVR记录停止的精确时间为14：51′22.6”。

由FDR、CVR的最后记录情况综合分析，事故发生点的精确时间为14：51′22.6“。

3.事故航段译码综合分析

根据FDR和CVR记录内容分析判断，该次飞行中有下述关键情况：

（1）飞机起飞时间13：37′，起飞航向193度，与恩施机场跑道方向一致，本次航段共飞行1小时14分钟。

（2）14：29′32”，飞行高度15000英尺（4371米）、速度201海里/小时、航向82度，机组报告“高度4500进走廊”。

（3）14：31′30“，飞行高度15000英尺（4371米）、速度201海里/小时、航向82度，飞机从巡航高度开始下降，机组报告天河“我可能要从走廊左边2~3海里”。飞机实际于14：35′53”开始缓慢左转，偏离89度航线方向。

（4）14：33′56“，机组内话“颠得很呢！”。

（5）14：40′45”，飞行高度3400英尺（1036米）、速度174海里/小时、航向99度，飞机与天河脱波，联系汉口机场（汉口机场武航塔台指挥员代号），汉口机场指挥“下600，左四边”，并通报机组“北面（天气）稍好一点”。

（6）14：42′02“，飞行高度1757英尺（535米）、速度181海里/小时、航向194度，机组报告汉口机场“下400了”，汉口机场询问是否云下飞行，机组回答“400差不多云下”。

（7）14：43′26”，飞行高度1251英尺（381米）、速度159海里/小时、航向152度，机组报告位置“现在马上四转弯”，但从飞机的航向和航迹看，此时飞机刚刚做完三转弯，准备进入四边位置。

（8）14：43′32“，机长指示“对着远台，保持高度，不要下”、“远台中心偏在右边，干脆再向外边偏一点”，随后飞机航向由155度右转至184度。

（9）14：44′08”，飞行高度1274英尺（388米）、速度133海里/小时、航向153度，机组内话表时飞机15度襟翼放出，随后飞机航向由170度持续左转，完成三转弯并进入四边。

（10）14：44′52“，飞行高度1239英尺（378米）、速度151海里/小时、航向79度，机组报告“343五边盲降”，但从飞机的航向和航迹看，飞机正在四转弯，位置还不在五边上。

（11）14：45′11”飞行高度1321英尺（403米）、速度136海里/小时、航向45度，机组报告“五边雨下得太大了”。

（12）14：45′20“，飞行高度1321英尺（403米）、速度126海里/小时、航向49度，机组报告“过远台，起落架放好落地”，但从航迹看飞机根本没有过台，位置刚刚左切五边，与五边侧向距离4.5公里。

（13）14：45′22”，机组发现“那个地面不行，不能下”。

14：45′28“，机组报告“343不行了，复飞了”，此时的飞行高度1251英尺（381米）、速度136海里/小时、航向39度。此后，飞机以40度左右的航向与跑道方向平行飞行了87秒，在此期间飞机高度上升、速度增加。

14：45′45”，机组内话表明飞机收起起落架。

（14）14：45′45“，飞行高度1309英尺（399米）、速度157海里/小时、航向40度，天河发现飞机位置不在汉口机场五边上，询问汉口机场“343在你什么位置？现在怎么在跑道侧方啊？”，汉口机场回答“跑道侧方吗？他复飞了”。

（15）14：46′09”，飞行高度1663英尺（507米）、速度153海里/小时、航向35度，飞机按汉口机场指挥上升600，并要求打开北头导航台，准备“向南落地看看”。

（16）14：46′20“，飞行高度1734英尺（529米）、速度164海里/小时、航向40度，汉口机场建议“343，你拉到600以后做个目视看行不行，北头我看比较好”。机组报告“雨大看不到地面”，不能目视飞行。

（17）14：46′45”，飞行高度2031英尺（619米）、速度167海里/小时、航向37度，机组报告“我不能往北飞得太多了，我干脆转到三边去吧”，汉口机场同意，随后飞机开始左转。

（18）14：46′19“~14：48′05”的近2分钟时间里，副驾驶考虑到机场附近的天气及导航台的情况，4次建议机长到天河备降，甚至最后提出返航宜昌，但机长都没有做出明确的答复。

（19）14：48′24“，飞行高度2356英尺（718米）、速度208海里/小时、航向243度，机组报告“我现在三边”，并根据汉口机场通报“我看北头比南头稍好一点”的情况，决定“飞个起落看一下”。

14：48′40”，机组内话表明起落架重新放出。

（20）14：49′00“，飞行高度2429英尺（740米）、速度165海里/小时、航向226度，天河提醒“343你怎么绕到我五边上来了”，机组回答“我现在三边宽了一点，我现在已经往里头修了”，之后飞机开始左转离开天河04号跑道五边。

（21）14：49′47”，飞行高度1864英尺（568米）、速度169海里/小时，航向200度，机组报告“现在三边上能见到地面，可能三转弯以后就不行了”。

（22）14：50′05“，飞行高度1615英尺（492米）、速度161海里/小时、航向199度，副驾驶询问机长“下300？下400？”机长指令“下300”。

（23）14：50′22”，汉口机场指挥“你如不行的话干脆调到北头来做，北头我看能见度好一点，雨也小一点”。

（24）14：50′40“，飞行高度902英尺（275米）、速度155海里/小时、航向166度，副驾驶和机械员内话“下200，不能下了”，“不下了，不下了”，随后飞机高度逐渐上升。

（25）14：50′56”，飞行高度1111英尺（339米）、速度149海里/小时、航向164度，副驾驶内话“太大了，太大了”，“转吧，老陈”，“算了吧，老陈”。此后飞机高度从1274英尺（388米）开始持续下降，速度从156海里/小时开始持续减少，航向缓慢左转。

（26）14：51′08“飞行高度1123英尺（342米）、速度132海里/小时、航向145度，机长指令“转出去啊，往下转啊”。

（27）14：51′20”（FDR最后一个有效记录点），飞行高度626英尺（191米），航向135度，速度122海里/小时（此前一秒的速度最小为115海里/小时），机组报告“落不了地，我往你北头转”。此为机组最后的通话。

（28）14：51′22.6"，CVR记录停止。

（29）根据高度变化计算飞机最后阶段的平均下降率为11米/秒，最大瞬时下降率为17米/秒，下降率的变化基本上呈不断增大的趋势。

（30）飞机最后20秒的飞行中，高度在下降、速度在减小。

（三）译码分析说明

1.场压和高度修正

上述译码分析中的飞行高度均为FDR记录的飞机标准海压高度。汉口机场当日报告场压999，由此推算出当时机场的高度修正值为135米（442英尺）。因此，将FDR记录的气压高度减去135米修正值后即可得到飞机的场压高度。

2.FDR中虽未记录发动机、起落架、襟翼状况，但舱音记录表明：机组没有谈到发动机有任何不正常；起落架最后为放下状态；襟翼放出15°后，没有再听到收上指令。

3.最后10多分钟的飞行中，CVR中持续不断地听到雷声、闪电干扰以及飞机的风档雨刷有规律的动作声。

三、原因分析

根据事故现场调查、飞行记录器提供的信息、武汉天河机场的二次雷达录象、陆空通话记录、气象预报和机场天气实况，以及失事现场附近目击者反映的情况等进行综合分析认为，造成这次事故的原因如下：

（一）局部的恶劣天气是造成事故的直接原因

根据气象部门的天气实况记录、对飞机舱音记录器的判读和事故现场目击者证实，当日汉口地区的天气受高空槽、切变线和地面低气压的共同影响，产生了很强的雷暴和暴雨天气。当时汉口机场及西南方面处于雷雨覆盖区。在事故发生地上空曾出现“微下击暴流”。根据雷达录象和飞行数据记录器分析，飞机最后的飞行轨迹正处于微下击暴流区域。飞机误入强雷雨区且飞行高度过低，在微下击暴流作用下飞机坠落。

（二）机组违章飞行、机长决策错误是造成事故的主要原因

1.机组违章飞行

机组违反《中国民用航空飞行规则》第34条关于目视飞行的规定，在不具备目视进近的条件下，采取了目视进近的飞行方法。根据汉口机场当时的气象条件应该按仪表进近程序飞行，高度900米进场。而该机第一次进近时，飞机在三转弯之前就将飞行高度下降到252米（仪表飞行应从900米下降到600米）。四转弯改出后因不能见地面而复飞。复飞后机组继续错误地选择目视飞行方法进近。

机组违反《中国民用航空飞行规则》第178条“禁止飞入积雨云和浓积云中”的规定。违反《中国民用航空飞行规则》第179条规定：“只准昼间从云下目视绕飞雷雨，但飞机与云底的垂直距离不得少于400米；飞行真实高度在平原、丘陵地区不得低于300米，在山区不得低于600米；飞机距主降水区不得少于10公里。”飞机在进近过程中，机组在判明进近航线的四边有雷雨的情况下，没有采取有效措施，盲目蛮干，使飞机两次进入积雨云中。

机组违反汉口机场着陆最低标准中目视盘旋高度的规定。该规定最低下降高度为300米。而该机在目视进近过程中过早地下降到300米以下。

2.机长决策错误

机组已发现机场南头上空有雷雨，机长仍不警觉。特别是当副驾驶4次提出到武汉天河机场备降，甚至最后提出返航宜昌，机长均未采纳，而仍盲目进近，使飞机飞入雷雨云中。据调查，当日14：00′—16：00′期间，有15架飞机在天河机场起降，其中3架飞机是由长沙来天河备降的。机长如果采取备降或返航的措施，事故是可以避免的。

（三）塔台管制员违章指挥也是造成事故的原因

根据汉口机场当时的气象条件，某航空公司汉口机场塔台管制员没有按照规定的仪表飞行程序指挥飞机保持900米高度飞向机场西南远台作直角穿云，进近着陆，也没有指挥飞机保持900米切入菏苑湖导航台170°径向线建立盲降落地。

当飞机第一次着陆失败复飞后，塔台管制员没有按照复飞程序指挥飞机左转上升高度到900米飞向西南远台作仪表穿云落地。在没有核实飞机位置和不具备目视飞行的条件下，仍指挥飞机按目视进近方法飞行。

四、事故结论

“6·22”特别重大飞行事故是一起在局部恶劣的气象条件下，机组违章飞行，机长决策错误，塔台管制员违章指挥而造成的重大责任事故。

五、对有关责任人员的处理意见

（一）陈保安，49岁，中共党员，某航空公司Y7-100/B3479号机机长。在执行恩施至武汉（汉口）CWU343航班任务飞抵汉口降落过程中，决策错误，盲目进近，使飞机飞入强雷雨区，导致飞机失事。对事故负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）王征，44岁，中共党员，某航空公司汉口机场塔台管制员，正科级。违反规定指挥Y7-100/B3479号飞机进近。对事故负有重要责任，建议给予其留党察看1年、行政撤销科级待遇处分；业务部门取消其管制员资格。

（三）唐科圣，46岁，中共党员，某航空公司航务处副处长、汉口机场塔台管制员。与王征共同指挥Y7-100/B3479号机降落，没有对王征的违章指挥提出不同意见；在主管业务工作期间，管理不力，没有根据气象室人员减少的实际情况，重新修订、完善气象资料处理的规定、程序等有关制度，致使气象和签派人员职责不清。对事故负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分；业务部门取消其管制员资格。

（四）雷太凡，48岁，中共党员，某航空公司航务处副书记。未能协助行政领导解决航务处存在的规章制度不完善、岗位职责不明确等问题，也没有向公司领导反映。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

（五）黄格良，51岁，中共党员，某航空公司飞行大队书记。思想政治工作抓得不力，未能协助行政领导及时发现、解决飞行大队存在的安全管理问题。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

（六）张俊平，44岁，中共党员，某航空公司飞行大队大队长。对飞行员中存在的规章制度不落实、不严格按照程序飞行的问题没有及时发现、纠正；没有明确分管“运七”中队的大队领导，使“运七”中队领导、管理力量薄弱。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

（七）关绍信，58岁，中共党员，某航空公司副总经理、党组成员，分管飞行安全工作。没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对航务处规章制度不健全、不落实问题解决、纠正不力，对飞行员队伍的建设、管理重视不够，不能充分发挥安全监督部门的职能作用。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

（八）卓国良，51岁，中共党员，某航空公司副总经理、党组副书记。没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对飞行员队伍的建设、管理重视不够。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记过处分。

（九）程耀坤，58岁，中共党员，某航空公司总经理、党组书记，安全生产第一责任人。“安全第一”思想树立不牢，在处理安全与效益的具体问题上存在偏重经济效益的倾向；没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对飞行员队伍的建设、管理重视不够。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分，免去某航空公司总经理职务。

此外，责成武汉市人民政府就“6·22”特别重大事故向湖北省人民政府写出书面检查，并抄送国家经贸委、监察部、民航总局、全国总工会。

六、事故教训

（一）“安全第一”的思想树立不牢，在处理安全与效益的具体问题上存在偏重经济效益的倾向。

1.在边缘天气情况下机组作出延迟起飞的决定后，地面人员从保证生产的角度出发，有时对机组做工作，动员机组起飞。在出现备降和返航情况后，机组有时受到地面人员和一些公司领导的议论、指责，给部分飞行员带来一定的思想压力。1999年12月，该公司一架波音飞机在汉口机场落地拉平时发现地面有薄雾，在看不清跑道的情况下着陆，事后公司不但不批评，还对机组进行了奖励。这种做法在飞行员中产生了消极的作用，客观上影响了飞行员严格执行“八该一反对”的制度。

2.公司对安全生产方面投入不够。一些飞行技术培训和安全管理人员的业务培训由于经费问题而无法得到保障。飞行大队资料室由于资金等原因，不能保证资料的及时更新，在数量上也不能保证。

（二）规章制度不健全、不落实

1.规章制度不健全。航务处气象室在1996年前有气象室主任、气象员共2人，制定了相关的岗位职责及值班制度。自1996年气象员改签派员后，航务处没有根据人员调整、减少的实际情况，重新修订、完善气象资料处理的规定、程序等有关制度，只是口头上规定气象室主任不在时，由当班签派员承担其工作。致使气象室与签派室人员在有关气象工作上职责不清。

2.安全规章制度不能很好落实。存在部分飞行员飞行准备不规范、不充分；机组在飞行中不严格按照飞行规范和程序飞行；地面指挥不明确和提供信息不全面、不准确的问题和现象。

3.飞安室不能充分发挥职能作用，安全检查工作不到位。飞安室作为公司安全管理的职能部门，只有4名人员，且安排正副主任飞行时间偏多，平时只能完成办照、年检、报表统计以及召开安全生产会议和传达文件等工作，难以实施有效的、经常性的安全监督检查。

（三）对飞行队伍建设重视不够

1.飞行大队领导力量配备不合理，领导“运七”中队的力量薄弱。4名大队领导中没有飞“运七”的人员，副大队长中没有专人分管“运七”中队，不能及时发现和解决飞行中存在的具体问题。

2.飞行部门工作条件简陋。飞行大队只有1间办公用房，中队干部没有办公室，缺乏基本的办公条件，飞行准备室不能满足飞行准备的需要。

（四）行业安全监督管理工作有待加强

民航局作为行业安全监督管理部门，虽将某航空公司列为中南地区重点监督管理对象，加强了安全检查，也指出了在检查中发现的安全问题和事故隐患，对发生的事故征候也进行过处理。但仍存在着监督管理力度不够。督促企业整改不彻底，在某航空公司飞行基地的搬迁问题上与地方政府沟通不够等问题。同时，也反映出有关民航安全的法规在如何查处违章行为和事故隐患方面存在进一步健全、完善的必要，以利于安全监督管理部门依法行政、执法到位。

七、建议

（一）某航空公司应认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，正确处理保证飞行安全和提高经济效益的关系，牢固树立安全第一的思想，并落实到与飞行安全有关的各项工作中去，切实将安全工作放在各项工作的首位。

（二）某航空公司要切实加强职工队伍的建设，特别要加强飞行队伍和空中管制人员的纪律作风教育，教育飞行人员和空中管制人员严格遵守包括“八该一反对”在内的各项安全规章制度，养成自觉遵章守纪的习惯，培养过硬飞行作风，尤其要提高机长和空中管制人员在复杂情况下正确判断和决策的能力。

（三）某航空公司应尽快按照民航总局颁发的121部运行管理规章，建立健全自己的运行程序和运行手册，在2000年年底以前向民航中南管理局和民航总局提交运行合格审定的申请，争取在2001年5月5日前完成运行合格审定，取得民航总局颁发运行合格证，以提高公司的整体管理水平。

（四）由于汉口机场的民航运输飞行环境变差，保障能力不强，基础设施落后，某航空公司要在运七飞机顺利转场的基础上，按照民航总局的要求，在2000年年底以前完成整体搬迁至天河机场的工作。

（五）民用航空运输是高技术、高投入、高风险的特殊行业，在民航体制深化改革和转变政府职能的新形势下，特别要加强安全监督管理机构的建设，加强安全监督管理力量，加大安全管理方面的资金投入。各航空企业要自觉接受国家安全监督管理部门的监督检查。

“6·22”特大飞行事故调查处理领导小组

二○○○年十月十一日

第二篇：华能北京热电有限责任公司2015年“3·13”2号机组一般设备事故调查报告资料

华能北京热电有限责任公司“3·13” 2号机组一般设备事故调查报告

2015年3月13日14时47分，位于北京市朝阳区王四营乡观音堂村100号的华能北京热电有限责任公司２号汽轮发电机组突然发生爆炸燃烧，火势迅速蔓延，并产生大量浓烟。本次事故未造成人员伤亡，共造成直接经济损失988.46万元。

事故发生后，国家能源局和北京市委市政府高度重视，立即启动应急响应，北京市副市长张延昆同志对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。国家能源局委托国家能源局华北监管局组织调查。经请示北京市政府，国家能源局华北监管局牵头北京市安全生产监督管理局、北京市发展和改革委员会、北京市公安局消防局、华能华北分公司，组成了华能北京热电有限责任公司“3·13”2号机组事故调查组，依据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院第599号条例）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号条例）开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提

出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位情况

华能北京热电有限责任公司（又名华能北京热电厂），位于北京市朝阳区，毗邻东五环，隶属于中国华能集团公司。目前电厂总装机容量1768兆瓦，为热电联产企业，被北京市确定为东南热电中心。电厂分两期工程建设，一期工程安装４台前苏联（俄罗斯）产燃煤发电机组，1999年全部投产，发电装机容量845兆瓦，供热能力1300兆瓦；二期工程安装“二拖一”燃气-蒸汽联合循环机组，2011年底投产，发电装机容量923兆瓦，供热能力650兆瓦。电厂还建有供热专用燃气热水炉，全厂供热能力占北京市集中管网供热的三分之一，供热面积5000余万平方米，是北京市发电能力最大、国内供热能力最大的热电厂。

（二）事故设备情况

发生事故的是华能北京热电厂2号机组，机组容量165兆瓦，供热能力133兆瓦，于1998年1月21日投产。2号机组锅炉采用德国巴布科克生产的W型火焰带飞灰复燃装置的液态排渣塔式直流炉，型号为WGZ830/13.7-1；汽轮机为俄罗斯乌拉尔汽轮发动机厂制造的带工业抽汽及采暖供热的双抽机组，型号为PT-140/165-130/15-2；发电机由俄罗斯圣彼得堡电力工厂制造，额定功率165兆瓦，型号为ТВВ-167-2ЕУ3。机组自投产至今大— 2 —

修过3次，最近一次大修是在2010年5月完成。主厂房为单层大跨度彩钢结构厂房，占地面积20000平方米，建筑面积84885平方米，建筑高度27米。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年3月13日14时47分，2号机组出力140兆瓦，带供热负荷580吉焦/小时。14时47分，汽轮发电机组突然剧烈振动，在6号轴瓦处发生爆炸（氢气爆炸），几秒钟后其他轴瓦处接连起火，火势迅速蔓延，并引燃厂房顶棚，产生大量浓烟，2号机组跳闸。

（二）应急救援及现场处置情况

事故发生后，电厂值班人员立即通知电厂专职消防队进行救火，并拨打119报警。14时52 分，1号机组除氧器水位快速上涨，无法维持运行，当班值长令 1号机组破坏真空紧急停机。15时13 分，1号机组转速到零，值班员投入盘车后撤离一单元控制室。15时17分，受浓烟影响，值班员有序撤离二单元控制室。电厂根据火势蔓延情况及时疏散了现场所有人员。

北京市公安局消防局于14时49分接警，迅速调派18个消防中队、91辆消防车、540余名消防官兵赶赴现场处置。北京市委、市政府、公安部、市公安局、市消防局等领导到场指挥，现场采取了“强攻近战、内外夹击、分片分段堵截、消灭火灾”的战

术方法，至16时左右将明火全部扑灭。

16时22分，电厂值班员进入控制室陆续恢复其他机组的生产运行。

三、事故损失情况

事故造成2号发电机组跳闸，1、3、4号发电机组接连避险停运，全厂损失电力负荷640兆瓦，事故未造成对用户停供电，未对电网和热网运行造成实质性影响。事故引发的火灾造成2号汽轮发电机组表面大部分过火，轴瓦、励磁小轴、轴承箱等部分设备损毁，汽机辅机设备大部分过火，部分损毁，2号机组所处的厂房顶棚钢梁过火，局部顶棚烧穿，厂房0米、4米、6米、12米平台多数竖直钢梁、楼梯过火，相邻厂房顶棚部分损毁，部分窗户玻璃破损。事故引发的火灾主要是汽轮机油、氢气、建筑材料以及电缆等易燃物品的燃烧。根据运行记录估算，当日2号机溢出汽轮机油约5000升，漏出氢气量约15.5立方米。根据消防部门估算，过火面积约500平方米。

经事故经济损失评估单位中国电力企业联合会司法鉴定中心评估，本次事故直接经济损失为988.46万元。

四、事故原因

调查组经查勘事故现场,分析机组运行监控系统各类信号和数据，问询电厂运行和检修人员，未发现人为误操作、运行管理失职和恶意破坏的因素。调查组经技术分析后认为事故原因是由— 4 —

于华能北京热电厂2号机组汽轮机第20级叶轮轮缘在运行中突然断裂。钢铁研究总院和华北电力科学研究院技术鉴定确定，该轮缘的断裂属于在应力和腐蚀性介质共同作用下发生的应力腐蚀断裂。经核对机组原始设计资料，20级叶轮正处在干、湿蒸汽交替区，具备发生应力腐蚀的条件。汽轮机长期运行过程中，在应力和腐蚀性介质共同作用下，首先在叶轮反Ｔ形槽内壁上方根部形成微裂纹，随着应力腐蚀裂纹的扩展，裂纹面积越来越大，剩余承载面积越来越小，当剩余承载面积不足以承受叶片离心力的作用时，剩余面积将以剪切的方式瞬时断裂，从而导致轮缘的脱落。轮缘截面如图：

另一方面，20级轮缘加工工艺粗糙，材质存在缺陷。经北京北重汽轮电机有限责任公司检测，20级轮缘反T形槽加工工艺粗糙，多个部位粗糙度达到6.3微米，远远大于同类型机组技

术引进单位哈尔滨汽轮机厂《汽轮机主要零部件（转子部分）加工装配技术条件》规定的3.2微米；现场测量反Ｔ形槽两个R角低于0.3毫米，也低于上述技术条件。工艺不规范的部位会导致应力的高度集中,使断裂更易发生。20级轮缘材质经华北电科院金属检验，材质与国产34CrNi1Mo型号的钢材近似，主要强度特性满足国内标准要求，但冲击韧性和断面后延伸率低于标准，材料表现偏脆、硬和韧性较低。

第20级叶轮轮缘断裂后，连带39片叶片脱落在汽轮机低压缸内。由于总体脱落质量达到了123千克，导致汽轮发电机组轴系严重失衡，机组轴系发生了剧烈的振动，导致轴和轴瓦严重磨损，同时导致轴封和氢气密封系统失效。随后，润滑油和氢气发生大量泄漏。由于润滑油和氢气都属于可燃物，接触空气后，加之存在正常运行的励磁系统火花和高温的轴系转动部位，润滑油和氢气发生了剧烈的爆炸和燃烧。

五、事故性质

经调查认定，“3·13”华能北京热电有限责任公司2号机组事故是一起设备质量缺陷导致的一般设备事故。

六、对事故有关责任单位的处理建议

由于事故是因设备质量缺陷导致，建议不对华能北京热电有限责任公司和相关负责人员进行行政处罚。事故设备制造单位为俄罗斯乌拉尔汽轮发动机厂，对事故发生负有产品质量责任。该— 6 —

设备以易货贸易方式引进，制造期间正处在前苏联解体时期，对责任单位建议由有关部门依法处理。

七、暴露的问题

（一）国内在役的苏联解体时期生产制造的大型发电机组设备可靠性不高，其老化速度可能较快，特别是个别部件加工质量一般，加工工艺不能满足国内生产技术标准要求；

（二）电力行业普遍缺乏对汽轮机转子应力腐蚀的研究,由于国内多年未出现应力腐蚀事故案例,发电企业普遍缺乏在此方面的防范意识。目前国内在役同类型机组也可能存在同类事故隐患；

（三）现行的发电机组定期检修和试验技术标准对此类俄制机组针对性不足。检修和试验技术标准中缺少对机组长期运行和频繁调峰后，开展套装转子应力集中部位和干、湿蒸汽交替区域的检查和维护内容。

八、事故防范和整改措施

（一）华能北京热电有限责任公司应进一步加强设备事故隐患管理工作，不断完善设备的巡视检查和实时监控，强化长期监测数据的分析应用，特别是对机组异常的监测数据，应及时采取措施，必要时联合制造厂家和研究机构对问题彻底分析、全面排查。

（二）华能国际电力股份有限公司、华能华北分公司、华能

北京热电有限责任公司应积极推动汽轮机组转子、叶轮、叶片等部件金属试验的研究工作，提升金属部件事故隐患的排查治理能力；对其他俄制汽轮机组通流部件的金属材质和机械性能应进行检验，并对设计上应力集中区域加以详细分析，评估其安全性，及时研究制定和实施改进措施，避免此类事故再次发生。

（三）华能国际电力股份有限公司、华能华北分公司、华能北京热电有限责任公司应认真吸取此次事故经验教训，举一反三，全面落实企业的安全生产主体责任，严格细致地做好设备的基础性管理工作，并发挥集团优势加强安全生产技术交流，全面提升发电运行整体安全水平。

分送：全国电力安委会成员单位

抄送：国家发展改革委办公厅、国家安监总局办公厅 — 8 —