医院护理质量管理制度

第一篇：医院护理质量管理制度

医院护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(2级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。

3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第二篇：护理质量管理制度

护理质量管理制度

医疗护理工作直接为人类的健康服务，更能反映出质量就是生命的内涵。为社会人群提供优质高效的整体化护理是医院生存发展之本。因此，质量管理非常重要。质量管理是护理管理的根本任务。

一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）

由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组（Ⅱ级）

由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。

3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）

由5—6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。

六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

第三篇：护理质量管理制度

护 理 核 心 制 度

靖远县中医院

十六项护理核心制度

一、护理质量管理管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理值班、交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房一般消毒隔离管理制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

十四、术前患者访视制度

十五、护理文件管理制度

十六、护理病历讨论制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、6 昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

中医分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理 护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好基础护理和生活护理。

一级护理 护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

2、做好基础护理，临证（症）施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、临床科

（一）下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

（二）执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目

（三）清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

（五）输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中 应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

二、药房 四查十对：

1.查处方，对科别、姓名、年龄； 2.查药品，对药名、剂型、规格、数量； 3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 4.查用药合理性，对临床诊断。

三、检验科

（一）采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。

（三）检验时，查对试剂、检验项目。

（四）检验后，查对检验目的、结果。

（五）书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

四、放射科

（一）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。

（二）书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

五、针灸推拿理疗科

（一）各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

（四）针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。

六、影像科

诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患 者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措 14 施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进 一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知 15 识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。

3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意 见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度 一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。17 病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第四篇：护理质量管理制度

护理质量管理制度

（2012年第二次修订）

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、班组三级控制和管理网络。

1、班组护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月将班组质控情况记录于护士长手册。

2、科室护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，同时将质控情况记录于科内质控记录本内。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元的护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、设立专职护理文书终末质量控制督察员，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科室每月初上交护士长手册，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表，报医院质控科，并在医院质控会及护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第五篇：护理质量管理制度

1.护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次，护理部每月抽查、每季全面检查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，实现护理质量的持续改进。

7、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

8、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

2.护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在一周内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、严格执行各项规章制度及操作规程，认真履行岗位职责，确保治疗、护理工作的正常进行。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

8、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁；保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记；内服、外用药品分开放臵，瓶签清晰。

9、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

10、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

11、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

12、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修；危险物品妥善保管。

13、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

14、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

15、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

16、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

3.查 对 制 度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处臵时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

1、三查、八对：血的有效期、血的质量及输血装臵是否完好。

八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

2、输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉配血单的血型记录），并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。

3、输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

2、备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（四）、操作查对制度

1、操作者在进行各种操作前必须查看医嘱，遵医嘱正确执行。

2、操作前必须认真落实“三查七对制度”（三查：操作前、操作中、操作后查，七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法）。

3、操作前对患者进行有效评估，对有疑问者经确认后再进行操作。

4、使用侵入性或特殊护理操作时，操作前先与患者或家属进行交流、沟通，取得患者或家属认可后再进行操作，必要时，签字为证。

5、口服给药需经药剂师、主管护士两人核对无误后看药顿服到口，空药杯及时收回。

6、注射药物前，需经两人核对，静脉用药配制后，在药瓶上注明患者姓名、药名、剂量并注明加药者姓名、时间，经两人核对后方可给病人使用。

（五）、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检，手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。(六)、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

4.给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

5.分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。

一、特级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

二、Ⅰ级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

三、Ⅱ级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

护理要点：对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

四、Ш级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

6.护理值班与交接班制度

一、护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责，严格遵守医院规定的工作时间与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布臵当天的工作。

三、按时交接班，提前做好交接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

四、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处臵未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

五、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

六、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

七、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，检查危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者。

八、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

九、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

十、交班内容：

（1）病室患者的动态,当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处臵完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。（5）环境的整洁与安全，各项物品的处臵情况。

十一、交班方式

集体早交班（医护集中）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。

7.患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

8.护理不良事件报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷或不良事件的预案，预防缺陷或不良事件的发生。

3、各护理单元建立护理缺陷或不良事件登记本，及时据实登记汇报科室的护理缺陷或不良事件。

4、发生护理缺陷或不良事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。

5、发生缺陷或不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁。

6、发生缺陷或不良事件的报告时间：凡是发生缺陷或不良事件，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报。

7、各科室认真填写缺陷或不良事件报告单，并试行无记名制度，进行讨论分析。

8、对发生的护理缺陷或不良事件，组织讨论，造成不良的影响时，要做好善后工作。

9、发生缺陷或不良事件后，必须对缺陷或不良事件发生的院内因素、影响因素及管理等各环节进行分析，及时制定改进措施。

10、对发生缺陷或不良事件的个人试行无记名惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。

9.危重病人抢救制度

一、对危重患者，应做到详细了解病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由科主任、值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及分管院长。

三、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充，各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放臵、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态，无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用，确保药品齐全、仪器性能完好，急救物品完好率要达到100%。

五、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

九、严密观察病情变化，准确、及时填写危重患者患者护理记录单。做到记录内容完整、字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

10.病房管理制度

1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位臵，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

11.患者身份识别制度

为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

一、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。

二、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。

三、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

四、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。

五、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。

六、“腕带”识别患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄等信息。

七、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”标识，以便身份核对识别。

八、“腕带”标识上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

九、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

12.病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

13.护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。

2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展、学生管理情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

三、护理部主任查房

1、护理部主任不定时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以及危重症护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每两周进行专科护理大查房一次，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划，有详细查房结果记录。

3、每周随同业务院长、医务部进行全院业务大查房一次，有详细查房结果。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查病房秩序和各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并及时修订护理计划，做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

4、定期抽查护理表格书写情况和各种记录登记情况。

四、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

五、在条件允许的情况下，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

14.护理会诊制度

为提高护理服务质量和技术水平，确保安全护理，结合医院实际，勇于探索，敢于创新，促进专科护理建设及护理质量的持续改进。不断强化护理技术协作和会诊意识，如凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术时, 在科内、科间及院间实施护理会诊，以减轻患者的身心痛苦，促进早日康复，特制订并实施护理会诊制度。护理会诊组成员：由护理部，各病区护士长及临床经验丰富，具有专科特长的护理人员组成。

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊，并明确提出护理会诊目的和解决的问题，会诊由责任护士提出，护士长同意后填写会诊记录单报护理部。

2、进行会诊必须事前做好准备，科室应将有关材料加以整理，填写会诊单，并将主要病史、目前情况、会诊目的书写清楚。

3、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，提出解决问题的方法及处理意见。

4、会诊由病区护士长或专科护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

5、会诊后如需其他专科处理时，应共同设法组织，不得相互推委，延误时机。

6、会诊结束后，由参加会诊的专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。

15.疑难危重病例讨论制度

为了更好地落实疑难危重病人的护理工作，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重病人的护理查房、讨论制度。

1、护理病例讨论应选择科室在院或死亡的典型疑难病例、重大、新开展的手术或特殊护理问题进行讨论。

2、护理病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行，定期或不定期进行，由病区护士长、全科护士及相关科室人员参加，必要时请护理部人员参加。

3、每次护理病例讨论前，必须事先做好准备，科室应负责将有关材料加以整理，拟出需解决的问题。

4、讨论时由病区护士长主持，由管床护士负责病例报告及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，提出需解决的问题，由讨论组的成员对科室提出的问题逐一进行分析，指出是否存在问题，应该吸取那些经验教训，并提出处理意见或解决方法。会议结束时由主持人作总结。

5、护理病例讨论重点：讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。讨论重大、疑难及新开展的手术：护士长及科内护理人员参加科主任举行的术前讨论，根据手术方案，制定围手术期护理措施。

6、护理病例讨论应做好记录。

16.口头医嘱执行制度

1、在非抢救病人情况下，医生不得下达口头医嘱及电话通知的医嘱，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2、在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生下达口头医嘱，护士在执行前对使用药物、剂量、用法须向医生重复确认，执行完毕后告知医生，以确保用药安全。

3、在抢救过程中护士应随时用一张临时的纸条记录使用药物、剂量和时间，抢救完成后，督促医生及时补充记录。

4、各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋用后要统一集中在一起，抢救结束后经两人核对无误、记录后方可弃去。5.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现给于处理。

17.患者安全转运制度

1、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。

2、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。

3、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前

6、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接（包括病人去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。

4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

5、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

7、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。

8、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

9、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

10、做好详细交接班及记录。

18.医护沟通制度

一、病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必须把新住院病人信息转告医生，由医生诊治。

二、建立危重病人医护沟通，协助医生实施诊疗计划，密切观察病人病情，发现病情变化应及时向医生汇报；参与医生查房，主动询问医生对病人的诊疗计划和病情转归，每日主动向医生汇报病人病情及治疗情况，为医生下一步诊疗提供依据。

三、抢救病人医护沟通，常规下护士不执行医生口头医嘱，遇需要立即用药时，由医生马上口头交待护士执行。医生要大声作口头简短医嘱，护士必须大声进行复述，达到信息传递的迅速和准确。

四、建立危急值报制度，要求检验人员发现病人的危急信息后，必须紧急通知负责治疗的医护人员，护士在获得信息后要迅速通知医生给予患者有效的干预措施或治疗。

五、早、中、晚交接班要沟通，书面要写清楚，口头要讲清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。

19.侵入性护理操作管理制度

一、在实施各种侵入性护理操作前，操作者应向患者或家属告知操作名称、目的及注意事项，以取得患者及家属的理解、配合，必要时签署知情同意书。

二、护士应熟练掌握各项侵入性护理操作技能，尽可能减轻操作带来的不适和痛苦。

三、将操作程序详细告知患者或家属，以免操作时发生不必要的误会。

四、操作应按照规范执行，注意动作轻柔、语言文明、行为规范。

五、医务人员应当接受关于侵入性护理操作的理论及实践操作培训，应定期组织护士学习如何预防侵入性护理操作引起医院感染的相关知识。

六、侵入性护理操作使用的器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌标准；一次性材料必须一次性使用。

七、护士应每天定时评估患者发生相关性感染的危险因素，并按要求实施预防和控制侵入性护理操作和相关感染的预防控制措施。

八、在实施侵入性护理操作时，如发生职业暴露应按职业暴露紧急预案处理。

20.特殊检查、特殊用药、特殊治疗告知制度

1、对特殊用药、特殊检查、特殊治疗，实施前必须提前告知，必要时由患者或家属签字。

2、详细介绍特殊检查、特殊用药、特殊治疗的目的、意义、流程和特殊用药的作用与副作用，特殊检查、治疗的操作方法，注意事项以及由此带来的不适或意外，以取得患者或家属的配合。

3、特殊检查、治疗要严格遵守操作规程，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

4、无论何种原因导致特殊检查或治疗失败时应礼貌性道歉，以取得患者谅解。

5、在履行告诉义务时，护理人员要讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度，对患者态度要亲切和蔼，并注意保护患者的隐私。

21.各项护理操作前告知制度

1、尊医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心对待患者，护士应熟练各项操作技巧，尽可能减轻由操作带来的不适和痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

22.专科护士培养和管理制度

一、各专科在进行分层次培训的基础上，选取获得护理大专以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。

二、培养对象应参与护理教学工作，且具有较强的临床实践能力、教学指导能力、沟通能力和科研信息能力。

三、护理部选派培养对象积极参加国家、省级专科护士培训班。培训者应按要求完成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。

四、获得临床专科护士证书者应在本专业相应岗位工作，成为科室业务骨干，指导护理人员开展工作。

五、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。

23.护理不良事件报告管理规定

主动报告不良事件制度

1、各级护理人员要共同关注病人安全，要视安全为第一要素；要将安全管理重点转移到过程管理，重视个过程、细节中的安全管理、措施落实，把防范和控制摆在首位。

2、鼓励全体护理人员积极主动报告护理不良事件。

3、改变传统的惩罚式管理方式，重在对系统管理的改进而非对个人的处罚。

4、对积极、主动、及时报告的护理事件经积极采取补救措施后，避免对患者造成人身损害，并及时给系统管理以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例，不但可以免除当事人的处罚，而给予加分鼓励。

5、对于不安规定报告，故意隐瞒，事后发现者，将按情节轻重给予加倍处罚。

医疗不良事件定义

是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。不良事件分类

（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为迹近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。

（二）根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为22类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）

2、治疗、检查、或手术后异物留臵体内。

3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

5、药物事件；医嘱、处方、调剂给药、药物不良反应等相关的不良事件。

6、特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

7、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤

8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

9、管路事件：管路滑脱、自拔事件。

10、院内感染相关事件：可疑特殊医院感染事件。

11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检验结果判读错误或沟通不良。

12、医疗处臵事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

13、检查、治疗或手术后神经受损。

14、输血事件：医嘱开注、备血、传送及输血相关不良事件。

15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

16、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

17、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

18、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。

29、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。20、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。

21、医疗器械事件：内固定断裂、松动。

22、其它事件。

护理不良事件报告程序

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《护理不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。

2、一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门及医务部。

3、医务部接到报告后立即调查分析事件发生原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。并根据情况向主管领导或上级部门报告。

4、针对科室报告的不良事件，医务部每月组织护理质量管理委员会及不良事件（护理缺陷、差错）管理认定委员会会议分析，每季公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，将落实情况列入每个月科室护理质量考核和护士长考评内容。

24.手术核对制度及工作流程

一、进入手术室的患者必须佩戴腕带，并且连同患者病历一同进入手术室，以便于身份识别。

二、患者入手术室后，由手术医师、麻醉医师和手术室护士对患者的身份和手术部位等内容共同进行核查。无麻醉医生参加的手术，安全核查由手术医师主持。如患者昏迷或神志不清，则根据入手术室前手术室护士、病房护士、患者家属的三方核对单确定。

三、患者身份、手术部位、手术方式、病历、知情同意等经核查确认无误后，填写三方核对单或手术安全核查表，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同签字确认方可为患者实施麻醉。

四、手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核对患者身份信息、手术部位、手术方式、病历等，再次确认无误后方可实施手术。

五、手术完毕后，患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师、手术室护士第三次核对患者身份信息、手术部位、手术方式、病历等，并将三方核对单或手术安全核查表归入病案中保存。

25.输血安全管理制度

1、护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断和输血治疗同意书。贴在试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。

2、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单上签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。

3、血标本与输血申请单有护理人员或专职人员同时送交血库，双方进行逐项核对。

4、配血合格后，由护理人员到血库取血。

5、取血和发血的双方必须共同核对患者的病区、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。

6、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单签上输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血。

7、取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。

8、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2-3分钟后离开。

9、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。

10、输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。（3）保留余血、通知血库，查找原因，做好记录。

11、输血完毕后，护士将输血单贴在病历上，空血袋用专用容器送回血库保存至少一天。

26.输液安全管理制度

1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。

2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配臵、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3、查对制度

3.1医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需填写好输液卡、输液执行单，由专人负责摆补药液。

3.2 溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。

3.2.1 软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。

二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

3.2.2 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：

一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用。二摇：轻轻地摇动瓶身。

三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

3.2.3 准确张贴输液卡：贴卡前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。

3.3 配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。3.4 更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作： 3.4.1 检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

3.4.2 查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。

3.4.3 对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。

3.4.4 药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。

4、用药观察： 4.1药物输入滴速。4.2输液有无外渗。4.3用药后的反应。

5、输液反应则按输液反应处理流程进行处理，并上报感控办和药学部。

27.输血安全管理措施

输血是抢救危重病人的一项重要治疗措施，而输血不当可产生严重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好输血的安全管理，才能保证病人安全输血。

1、输血治疗前，经管医师必须与病人或家属谈话并签定输血治疗同意书。

2、严格执行《输血查对制度》。

3、血液取回后在室温下放臵20~30分钟，不宜放臵时间过久。

4、输血前应告知病人的血型，尤其对于第1次输血的病人。

5、输血中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，及时报告医生配合处理，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善低温保管24小时以便备查。

6、输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完，防止时间过长而发生血液变质。

7、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理。

8、输血完毕，护士将输血单贴在病历上永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。

28.输液安全管理措施

为了规范输液操作，严格落实输液服务流程，确保护理用药安全，特制定以下管理措施：

1、配药护士应认真查对输液瓶签、输液单及药品，严格按照无菌操作原则配制输液，配制完药液后要及时签署配药时间及签全名，签名应规范，严格执行谁配药谁签名的原则。

2、抗生素药物要求现配现用，普通药物则要求配制时间不超过2小时，如为特殊药物则按具体药物说明书执行。

3、配制药液的一次性配药注射器不宜反复使用，使用后应及时处理。

4、经管护士执行输液操作时，应严格执行三查七对；操作前有问候声，操作后有道谢声；

5、执行输液操作时，应正确选择血管通路、穿刺方法及输液材料。执行谁穿刺、换针，谁签名、谁负责的制度。

6、输液卡签名规范（签全名、字迹清晰、整齐），特殊药物需挂红色输液卡予以警示，特殊药物包括严格限制输液速度、防止输液外渗引起局部坏死；输液卡上滴数与实际滴数相符，误差不超过〒10滴。以确保病人的治疗安全。

7、加强输液病人的巡视，主动为病人更换输液及拔针，做到不依赖病人及家属呼唤，护士接铃应及时，应答应礼貌。

8、PICC臵管操作严格执行资格认证制度，未获得资格认证的护士一律不得为病人行PICC臵管操作；PICC臵管应严格遵守《PICC护理常规》，按常规规定的要求落实各项工作；中心静脉导管、PICC、留臵针定期维护，维护时使用规范大小的贴膜，贴膜松散或有其它异常情况时及时更换，维护后签名记录应规范。

29.护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立以人为本的服务理念，全心全意为患者服务。

二、认真执行有关的规章制度和操作规程，不断更新专业知识，提高专业技术水平。

三、进行各项护理操作均需履行告知程序。对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续。

四、遵守劳动纪律，坚守工作岗位，加强医、护、患沟通。

五、按护理级别要求巡视患者，认真观察病情变化，及时规范准确的书写护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。

六、进行各项技术操作时，要严格执行操作规程和“三查七对”制度及双人双核对。

七、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术原则。

八、加强病房药品管理制度，确保患者用药安全，严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应。、九、抢救药品、物品、设备要做到“四定”，定期检查，保证处于良好备用状态。护理人员要熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项。

十、按规定认真交接班，对危重患者、新人院、年老体弱、小儿、手术、特殊检查及突然发生病情变化等得患者，要床头交接班。

十一、按医院规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十二、按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。

十三、住院期间要保证患者安全，防止一切意外发生。

十四、对专科开展的新技术、新项目应及时制定护理常规，病逝护理人员能够遵照执行。

十五、当出现护理差错或护理投诉时，要按规定及时上报，不得隐瞒，并及时封存好病历。

30.压疮风险防范措施

一、对有发生压疮风险的患者进行风险评估：

易患人群的评估：昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液致质、高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术后卧床病人及其他压疮危险病人。

二、评估患者发生压疮的危险因素，评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险‘评分10~12分提示重度危险；评分在9分一下提示极度危险。对有高度压疮危险的危险因素评分等于或低于12分的压疮高危患者应填写《难免压疮评估申报表》，24小时内向护理部上报，并挂压疮预防标识，在护理记录单上记录预防压疮的护理措施。

三、对有中、高度压疮危险的患者，根据患者病情采取如下护理措施：

⑴认真执行床头交接班，密切观察局部皮肤变化并及时准确记录；对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次；受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应缩短翻身时间； ⑵长期卧床患者可以使用充气气垫床或减压贴保护；骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护；躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；

⑶保持皮肤清洁无汗液，保持床单清洁，无潮湿，平整； ⑷对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥，肛周涂保护膜，防止大便刺激；

⑸感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；

⑹加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。

31.压疮的诊疗及护理规范

一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

二、原因：引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

三、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

四、压疮分期

1． 瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。

2． 炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静 脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3.溃疡期： 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2．局部治疗：

（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000 洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

32.跌倒/坠床风险防范施措

一.各病区走廊均有醒目的防滑标识，手术老年及小儿患者的科室均有防范措施：

1、向有跌倒风险的患者、家属或陪护介绍病室环境及安全措施。

2、确保行人通道没有障碍物，病室及浴室灯光明亮、地板干燥，卫生间有扶手。

二.住院患者有跌倒/坠床危险因素，均应填写相应评估表，并当日上报护理部。评分≥4分，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床者，要求在护理记录中记录评分结果；并采取防范措施；

1、床头挂警示牌并告知患者家属安全措施；

2、步态不稳、视力障碍的患者必须专人陪护；

3、意识不清者，必要时经家属同意后使用约束带；

4、有坠床风险的病人应加床栏，病人常用的物品应放臵在患者易取放处。

5、使用轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带并加床栏。

6、各班严格认真交接。

三.总分≥4分，除加强防护，还应按要求填写《放跌倒/坠床患者危险因素评估表》并上报。

四.若采取有效预防措施后仍发生跌倒/坠床者，24小时内填《不良事件主动报告表》上报护理部。

五.护士长每月对本病区有跌倒/坠床风险已进行预报的人数进行汇总、分析，并提出改进措施。

33.管道滑脱风险防范措施

一、患者臵入各类管道之后护士应与患者或家属沟通，取得患者和家属的配合。

二、各类管道均应标明管道的名称、臵管时间及责任人。

三、护士根据管道对于该患者的危急程度，进行风险评估。将各种管道分为高危、中危、低危三种。高危管道使用红色标识，每四小时对管道情况进行评估记录一次；中危管道用黄色标识，每班评估记录一次；低危管道用绿色标识，每24小时评估记录一次。

四、及时巡视和观察各类留臵导管的病人，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现异常情况，及时妥善处理或报告值班医生；伴有精神异常或烦躁等病情的患者，需专人守护，必要时给予保护性约束或遵医嘱使用镇静药物等。

五、妥善固定各类留臵导管，固定时保持一定的活动度，以防病人活动时牵拉而造成的不适或防止导管脱出。

六、按照各类管道护理常规每日进行管道护理。

34.用药错误风险防范措施

一、患者用药前进行用药错误风险评估

常见的用药错误：

1、用错患者；

2、用错药物；

3、用错剂量（包括遗漏用药次数）；

4、用错给药途径；

5、用错时间；

6、未经医生授权用药等。

二、根据药品性质按要求存放，定期清点，发现药品有变质、过期及标识不清等情况，应停止使用。

三、特殊药物存放有醒目标识，定点存放。

四、加强医、护、药人员的有效沟通，护士为患者执行药物治疗必须遵照医嘱，医生开具用药医嘱后，核实有无处方错误，如有疑问应向医生确认，无误后方可执行医嘱；药房发放药物后，护士应当将药品再次核对，如有疑问，应立即与药房人员确认。

五、用药前护士应行双人核对确认医嘱无误，严格按照医嘱执行用药治疗；“双人双核对”确认患者身份，双核对包括：让病人说出自己的姓名、核对患者床头卡、核对患者腕带等，至少选用两种方法进行核对，防止用错患者，且操作过程中严格执行“三查七对”。

六、指导患者了解用药目的，用法、时间、疗程、保存条件、注意事项、不良反应、疗效等，增加患者用药依从性，正确完成药物治疗。

七、建立用药错误报告系统，主动上报用药错误隐患及差错，护理安全管理委员会对存在的问题和风险进行分析，提出改进措施。

35.药物不良反应管理措施

1、医院设有药品不良反应监测委员会，由主管医疗副院长、医务处、医院药事管理委员会、药学部成员组成。其主要任务是负责全院药品不良反应报告的收集、核实、评价、上报、反馈及其相关工作。

2、临床工作人员均有义务注意、发现、报告药品不良反应/事件，与药学部不良反应监测组共同组成不良反应监测网。

3、发生药品不良反应/事件，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起5日内报告，死亡病例须及时报告。

4、医护人员发现因药品引起的新的或严重的不良反应应马上由护士长通知药学部不良反应监测室，监测室工作人员收集整理好资料并按规定填报表格，最后由医院统一上报上级卫生行政管理部门和食品药品监测管理局药品不良反应监测中心。

5、临床护士应加强对新药的学习，掌握药物的作用、配伍禁忌及不良反应。随时观察病人用药的效果、及用药后出现的不良反应，发现问题及时告知医生并配合对症处理。

36.危重病人安全管理措施

一、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

二、落实分级护理制度。

三、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

四、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

五、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

六、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

七、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

八、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

九、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

十、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

37.特殊病人安全防护措施

一、对昏迷、瘫痪患者、老人、小儿及有自杀倾向的特殊病人及时评估加强护理，采取合适的安全防护措施。

二、小儿要使用有床档的小儿床。

三、昏迷及烦躁患者有专人守护，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

四、使用约束带固定时，应注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。

五、给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤，以防烫伤。

六、对有自杀倾向的病人，应通知家属，要求24小时陪护，告知家属离开病人时应通知值班的护理人员。

七、及时巡视病房，严格交接班。

38.患者十大安全目标的主要措施

目标一 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； 【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一个患者的安全。【主要措施】

（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1.临床科室 2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.供应室

9、特殊检查科室（心电图、脑电图、超声波、肌电图等电生理检查）10.其它科室（部门）

（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通； 在实施任何介入或有创诊疗前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程的患者识别措施： 即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接规范与记录文书。

2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接规范与记录文书。

3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接规范与记录文书。

（四）建立使用“腕带”作为识别标识的制度

1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。目标二 提高用药安全 【目的】

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、使用、观察等各环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】

（一）病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

（二）有误用风险的药品管理制度/规范

1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，禁止与其他药物混合存放，有醒目的标志。

2.临床医务人员对药名、或剂型、或外观等相似的药品具有识别技能。

3.要学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。

（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放臵。

（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，并有签字证明。

（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

（六）.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓并能执行这些观察制度和程序，并有文字证明。

（七）药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

（八）进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。

目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 【目的】

医务人员之间的有效沟通非常重要，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。【主要措施】

（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。

（二）只有在对危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

（三）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。目标四

建立临床实验室“危急值”报告制 【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】

（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设臵“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

“危急值”出现后，检验者首先要确认检验过程是否正常。确认无异常环节，核准者应即刻告知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。对于检验结果过低或过高的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注明该结果已经复查，建议临床再重新留取标本复检，并在《危急值结果登记记录》上详细记录，注明临床反馈信息。目标五 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 【目的】

安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】

（一）建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

（二）建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

（三）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。

（四）多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

目标六 清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求； 【目的】

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。【主要措施】

（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。目标七 防范与减少患者跌倒事件的发生； 【目的】

防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】

（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

(三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

目标八 防范与减少患者压疮的发生； 【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。

【主要措施】

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序

（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施

（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 目标九 鼓励医务人员主动报告不良事件 【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】

（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度和机制

（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

（四）医院能够奖安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。不良事件的发生原因分析：

（一）查对制度不严

（二）不严格执行医嘱

（三）药品管理混乱

（四）不严格执行护理分级制度

（五）不严格执行护理技术操作规程

（六）护士不严于职守、责任心不强

（七）护士消极倦怠心理 护理不良事件的防范：

（一）严格执行护理三查七对制度

（二）严格执行医嘱

（三）护理分级制度的落实

（四）加强各种药品管理

（五）严格执行护理操作规程

（六）严于职守增强责任心

（七）调动护士工作主动性，提高护理人员的素质

（八）加强管理、履行管理职能 目标十 鼓励患者参与医疗安全 【目的】

医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者权利，与以患者为中心的服务理念 【主要措施】

（一）针对患者的疾病的诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊治疗服务质量与安全的重要性。

（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。