大连市旅顺口区蓝湾三期工地108施工坍塌重大事故调查报告

第一篇：大连市旅顺口区蓝湾三期工地108施工坍塌重大事故调查报告

大连市旅顺口区蓝湾三期工地“10·8”施工坍塌重大事故调查报告

2011年10月8日13时40分左右,大连市旅顺口区蓝湾三期住宅楼工程在地下车库浇筑施工过程中，发生模板坍塌事故，造成13人死亡、4人重伤，1人轻伤，直接经济损失1237.72万元。

事故发生后，省委书记王珉、省长陈政高、副省长赵化明等领导同志做出重要批示和指示，要求全力组织施救，查明事故原因，汲取事故教训。国家安全生产监管总局和国家住房和城乡建设部派员到事故现场，指导事故调查工作。根据省委、省政府领导同志的指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，省政府组成了由省安全生产监管局副局长安瑞霓任组长，省安全生产监管局、省监察厅、省公安厅、省住房和城乡建设厅、省总工会、大连市人民政府及有关部门的负责人以及相关人员参加的大连市旅顺口区蓝湾三期工地“10·8”施工坍塌事故联合调查组（以下简称“调查组”）,调查组邀请省人民检察院派员参加，对该起事故进行调查处理。

调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出对有关责任人员的处理建议和防范措施。形成调查报告如下：

一、工程概况及相关单位基本情况

（一）工程概况

蓝湾三期住宅楼工程位于大连市旅顺口区郭水路小孤山，总建筑 面积35万平方米（含地下车库），总投资1亿元人民币。项目建设单位为大连蓝湾房地产有限公司，勘察单位为大连黄海岩土工程勘察有限公司，设计单位为大连华威高级建筑师事务所有限公司，施工单位为大连阿尔滨集团有限公司，监理单位为大连辽贸建设监理有限公司。

2008年3月4日取得土地中标确认书（旅土储交中字【2008】--03），2008年4月23日取得大连市旅顺口区发展和改革局立项批复（旅发改【2008】68号）；2009年3月2日取得大连市旅顺口区规划局颁发的建设用地规划许可证（地字***号）；2009年4月取得大连市旅顺口区人民政府颁发国有土地使用证（旅顺口国用2009字第0413399号、第0413400号、第0413401号、第0413402号）；2010年9月获得大连市旅顺口区规划局颁发的建设工程规划许可证（建字第***号）；2010年5月与大连黄海岩土工程勘察有限公司签订《建设工程勘察合同》，其工程勘察报告（详勘）于2010年6月经大连建勘工程技术咨询有限公司审核通过；2010年9月与大连华威高级建筑师事务所有限公司签订《建设工程设计合同》，并向大连市城乡建设委员会审批备案；2010年10月与大连辽贸建设监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》（合同号：GF－2000－0202），并向大连市旅顺口区城市建设管理局备案；2010年11月经旅顺口区建设工程招投标办公室组织招标，确定大连阿尔滨集团有限公司为该项目中标施工单位，2010年11月与其签订《建设工程施工合同》并向大连市旅顺口区城市建设管理局备案； 2010年12月1日经大连市旅顺口区工程安全监督站审查同意取得《开工安全条件审查意见书》（旅2009—163号）；2010年12月10日取得大连市旅顺口区城市建设管理局颁发的《工程施工许可证》（编号：***201），开工日期为2011年3月1日，竣工日期为2013年5月16日。按照《建设工程施工合同》约定，截止2011年10月8日，已完成工程量工程款3450万元，按合同约定付款比例为70%，建设单位向施工单位支付工程款共计2415万元。

事故发生地点为蓝湾三期B1-B9、A62#楼工程一标段工程B-1#住宅楼底部地下车库。该区域位于三期项目的西北部，是住宅楼地下室外延部分、层高5.6米，采用现浇混凝土施工。本次施工应浇筑的混凝土面积600平方米，事故发生时，已完成400平方米的顶板混凝土浇筑作业。

（二）相关单位情况 1.建设单位

大连蓝湾房地产有限公司成立于2008年3月14日，公司地址：大连高新技术产业园区龙王塘街道黄泥川村，法定代表人孙荫峰，总经理李勇，注册资本2.5亿元人民币。经营范围：房地产开发、销售、物业管理、房屋出租、小区内停车场服务等。

2.施工单位

大连阿尔滨集团有限公司成立于1985年10月5日，公司地址：大连市金州区光明街道五一路80号，法定代表人赵明阳，注册资本3亿元人民币，公司类型为有限责任公司。经营范围：工业与民用建 筑工程施工、装饰装修工程施工、管道、配电设备安装工程施工、机械化土石方工程施工。建筑企业资质为房屋建筑工程施工总承包特级、土石方工程专业承包一级、钢结构工程专业承包一级（证书编号：A0014021021303－6/2；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；发证日期：2009年12月4日）。2005年1月17日获得建筑施工安全生产许可证（证件号：（辽）JZ安许证字[2005]00281-8/8，发证机关：辽宁省建设厅，有效期至2014年1月16日）。

集团公司现有职工17000人，下辖20个子公司。蓝湾三期住宅楼工程由其所属的建筑公司一分公司承建。一分公司现有职工1957人，非独立法人，总经理赵文科，副经理张万君，蓝湾三期项目部经理陈健。

3.监理单位

大连辽贸建设监理有限公司，成立于1994年7月12日，公司地址：大连市沙河口区中山路572号8-1，法定代表人徐雁民，注册资本300万元人民币，公司类型为有限责任公司，现有职工130人，其中国家级注册监理工程师30人。资质为房屋建筑工程监理甲级(证书编号：E121004532－4/1；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；有效期至2014年8月21日)。

4.勘察和设计单位

勘察单位大连黄海岩土工程勘察有限公司，具有中华人民共和国建设部颁发的工程勘察证书，资质等级为工程勘察专业类岩土工程甲级（证书编号：069913-kj），无期限。设计单位大连华威高级建筑师事务所有限公司，具有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发工程设计资质证书，资质等级为建筑行业（建筑工程）甲级（证书编号：A121001930）。有效期至2014年1月21日。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2011年10月2日，大连阿尔滨集团有限公司一分公司木工班班长张子军带领全班（50人左右）人员，开始搭设蓝湾三期1轴—3轴交M—R轴（模板坍塌区域）地下车库模板支架，10月4日完成。10月5日由一分公司钢筋班班长殷方欣带领20名钢筋工开始绑扎钢筋，10月7日钢筋绑扎工作结束。

10月8日6时上班后，按照项目生产负责人赵文艺的安排，7时左右木工班长郭昌明安排木工宁建波、任建法、王延春、孟令成、管振坤等5名工人，在模板下检查模板和堵漏工作；同时，混凝土班班长韩才富带领21名工人在模板上进行混凝土浇筑施工。浇筑的顺序为剪力墙、柱帽，最后浇筑顶板。上午10时30分左右，有人发现浇筑区北侧剪力墙底部模板拉结螺栓被拉断，发生胀模，混凝土外流。韩才富带领力工张秀全、李玉伟、刘洪利、初晓光、景殿生、才桐春、郑英杰等8人，会同已经在胀模处的5名木工班工人，共同清理混凝土和修复胀模。由于胀模、漏浆严重，木工管振坤打电话给班长郭昌明要求增派人员，因郭昌明在7号楼工地，不在该施工现场，便让管振坤找木工任建法解决，随后，任建法打电话找来电焊工杨金宝、木 工任见芹、吕成业、代遵华、曾照珠、秦振等6人一起参与地下室剪力墙的清理和修复工作。为修缮胀模模板，清运混凝土，韩才富等人在模板支架间从胀模处向东，清理出两条可以通过独轮手推车的通道，拆除了支撑体系中的部分杆件，使用独轮手推车外运泄露的混凝土。

与此同时，模板上部继续进行混凝土浇筑施工，13时40分左右，当混凝土浇筑完成约400平方米时，顶板作业的工人只感觉一震，已经浇筑完的400多平方米顶板混凝土瞬间整体坍塌，钢筋网下陷，正在地下室进行修复工作的19名工人中，有18人瞬间被支架和混凝土掩埋，1名电工不在坍塌区域。

（二）事故抢险救援和善后处理情况

事故发生后，企业立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警（接警时间为13时59分）。相关部门逐级向上级部门报告。接到事故报告后，国家安全生产监管总局和国家住房和城乡建设部派员到事故现场，指导抢救和善后处理工作。省委书记王珉、省长陈政高、副省长赵化明等领导同志指示，要求全力组织施救，做好善后处理工作，确保社会稳定。省安全生产监管局、省公安厅、省住房和城乡建设厅、省总工会等相关部门负责同志立即赶赴事故现场，指导抢救和善后处理工作。大连市委书记唐军立即对事故救援工作做出批示，市长李万才带领有关部门负责人第一时间赶赴事故现场组织抢险救援工作。启动事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，组成了由6位区领导牵头的事故救援组、医疗救治组、新闻报道组、事 故调查组、善后处理组和后勤保障组等6个小组。调集了公安、消防和医护人员等共计210人参与救援。

现场自救人员在第一时间救出2人，专业救援队伍接警12分钟到达现场后，将210名公安、消防和医护人员分成4个小组，实施不间断救援，在市、区两级政府的指挥和相关企业积极配合下，截止10月10日4时45分，搜救出全部遇难和受伤人员。5名伤者救出后及时用120急救车送往医院，得到有效治疗。

与此同时，善后处理工作紧张有序进行，在做好遗体安放工作的同时，组成了60人参加的13个工作小组对家属进行全程陪护和安抚，每个工作小组负责1户，139名家属情绪稳定，没有发生过激行为。在充分尊重家属意见的前提下，截至12日14时，与全部遇难者家属达成协议。12日19时35分，全部遇难者遗体火化完毕。13日11时，全部家属离开，善后处理工作结束。

在当地政府的统筹安排和指挥下，在企业的积极配合下，应急救援和善后处理工作迅速有效，并召开新闻发布会，引导舆论导向。家属情绪稳定，当地社会秩序稳定。

三、人员伤亡和经济损失

事故造成13人死亡，4人重伤，1人轻伤，直接经济损失1237.72万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

由于浇筑剪力墙时发生胀模，现场工人为修复剪力墙胀模，清运 泄漏混凝土，随意拆除支架体系中的部分杆件，使模板支架的整体稳定性和承载力大大降低。在修缮模板和清运混凝土过程中，没有停止混凝土浇筑作业，在混凝土浇筑和振捣等荷载作用下，支架体系承受不住上部荷载而失稳，导致整个新浇筑的地下室顶板坍塌。

（二）间接原因

1.施工现场安全管理混乱，违章指挥，违章作业。模板支护施工前未组织安全技术交底，未按规范和施工方案组织施工，仅凭经验搭设模板支架体系，未按要求设置剪刀撑、扫地杆和水平拉杆，北侧剪力墙对拉螺栓布置不合理；模板搭设和混凝土浇筑未向监理单位报验，擅自组织模板搭设和混凝土浇筑施工，导致模板支护模和混凝土浇筑中存在的问题未能及时发现和纠正；现场施工作业没有统一指挥协调，施工人员各行其事，随意施工，导致交叉作业中的安全隐患没能及时排除；剪力墙胀模后，生产负责人赵文艺未向监理人员报告，未到现场组织处理，未对现场处理胀模工作提出具体安全要求；工人修缮模板和清运混凝土过程中，拆除了支撑体系中的部分杆件，从胀模处向东清理出两条独轮手推车通道，用于清运混凝土。在破坏了模板支撑体系的稳定性，降低了支架承载能力的情况下，未停止混凝土浇筑作业。是造成这起事故的主要原因。

2.大连阿尔滨集团一分公司蓝湾三期项目部负责人和安全管理人员工作严重失职。项目经理陈健未到位履职，由不具有注册建造师资格的赵文艺负责现场生产管理；模板专项施工方案由不具有专业技术知识的安全员利用软件编制，该方案也未经项目部负责人、技术负 责人和安全部门负责人审核；未设置专职安全员，兼职安全员不能认真履行安全员职责，对施工现场监督检查不到位，未能及时发现施工现场存在的安全隐患。是造成这起事故的重要原因。

3.大连阿尔滨集团公司，未认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度；对蓝湾三期项目经理陈健未到职履责问题失察；对公司所属项目部监督检查不力，导致项目部安全制度不健全、安全措施不落实、职工教育培训不到位、不设专职安全员、安全管理不到位等问题不能及时发现、及时整改。是造成这起事故的重要原因。

4.大连辽贸建设监理有限公司未认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，对施工项目监督检查不力，发现施工单位未按施工方案施工时未加以制止；对施工单位B-1#地下车库模板支护未报验就擅自施工的违规行为，未履行监理单位的职责；现场监理人员未依法履行监理的义务和责任，对施工现场巡视不到位，看到模板支护施工时未到现场查看，也没有引起足够重视，使这次本该报验而未报验的模板支护和浇筑混凝土施工作业在没有监理人员在场监督的情况下进行，未能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患。是造成这起事故的重要原因。

5.建设行政主管部门监督检查不到位，对施工现场事故隐患排查治理不力，未能及时消除事故隐患。

（三）事故性质 经调查认定，大连市旅顺口区蓝湾三期工地10·8施工坍塌事故是一起重大生产安全责任事故。

五、对有关责任者和责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1.韩才富，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司蓝湾项目部混凝土班班长。作为B-1#地下车库顶板浇筑混凝土班长，未按照规定组织班前技术和安全交底，在组织工人修缮模板和清运混凝土过程中，没有停止混凝土浇筑作业，指使工人在模板支架间从胀模处向东清理出两条独轮手推车通道，用于清运胀模的混凝土，并拆除了支撑体系中的部分杆件，破坏了模板支撑体系的稳定性，降低支架的承载能力，直接导致了事故的发生，是这起事故发生的直接责任人，鉴于其在事故中已死亡，免于追究责任。

2.赵文艺，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司蓝湾项目部生产负责人。作为生产负责人对B-1#地下车库模板支护没有按照施工方案组织工人施工，对模板支护未按规定报验，混凝土浇注施工也未按照规定向监理报告，模板支护和混凝土浇注未按照要求组织专项施工技术和安全交底，对现场施工作业没有实行统一的指挥协调，致使施工现场作业安全管理工作混乱，交叉作业。其行为违反了《安全生产法》

第三十八条的规定，对这起事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.张万君，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司副总经理。作为一分公司全面负责建筑项目施工、安全、质量管理工作的负责人，未认 真履行安全生产管理责任，对主管工作监督检查不力，疏于管理;对蓝湾项目经理陈健未到职履责情况听之任之，指派无项目经理资格证的赵文艺作为现场生产负责人，项目部安全管理机构不健全，专职安全员配备不足，职工的安全教育培训制度不落实，无证上岗、违章作业现象严重，项目安全管理混乱。其行为违反了《安全生产法》第八十一条的规定，对这起事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.郑继升，大连辽贸建设监理有限公司项目总监。作为蓝湾三期项目总监，没有认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，对施工项目监理工程的监督检查不力。在对B-1#号地下车库施工监理过程中，未依法履行总监的职责，发现施工单位未按施工方案施工时，未加以制止，对模板支护和浇筑混凝土施工未组织旁站。对施工单位B-1#号模板支护未报验就擅自施工的违规行为，没有履行监理单位的职责，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定，对此次事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

5.席卫江，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司安全部长。未认真落实安全管理制度，对所属安全员履职督促检查不力，在不具备专业技术资格的条件下，利用PKPM软件编制《旅顺郭水路小孤山地段（蓝湾三期）B-1#模板施工方案》，该方案存在一定缺陷，对这起事故发生负有一定责任。其行为违反了《安全生产法》第三十八条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款的规 定，建议处7000元人民币的罚款。

6.陈健，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司蓝湾项目部经理。将一级建造师证注册在阿尔滨集团建筑公司并获取报酬，未按规定在注册单位工作，作为蓝湾项目部经理，也未到职履责，对这起事故负有一定责任。根据《建设工程安全生产管理条例》和《住房城乡建设部关于进一步做好建筑生产安全事故处理工作的通知》要求，建议建设行政主管部门依法吊销其执业资格证书。

7.赵文科，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司总经理。做为一分公司安全管理第一责任人，该公司安全制度不落实，安全管理混乱，监督管理不到位，对这起事故发生负有重要领导责任。由于该人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第十七条的规定，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处以15万元人民币的罚款。

8.于春林，大连阿尔滨集团有限公司安全部长兼建筑公司副总经理。没有认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度，对公司所属项目部监督检查不到位，对蓝湾三期项目部安全生产制度不健全和安全生产措施不落实的问题失察，对此次事故的发生负有一定责任。其行为违反了《安全生产法》第十七条的规定，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处以15万元人民币的罚款。9.陈高峰，大连阿尔滨集团有限公司副总经理兼建筑公司总经理。作为集团建筑公司主要负责人，没有认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度，对蓝湾三期项目经理陈健未到职履责问题失察，对此次事故的发生负有主要领导责任。该人未依法履行安全生产管理职责，其行为违反了《安全生产法》第十七条的规定，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处以15万元人民币的罚款。

10.王顺，大连阿尔滨集团有限公司总经理，中共党员。没有认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度，对此次事故的发生负有领导责任。该人未依法履行安全生产管理职责，其行为违反了《安全生产法》第十七条的规定，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处以15万元人民币的罚款。

11.赵明阳，大连阿尔滨集团有限公司董事长，法定代表人。没有认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度，对此次事故的发生负有一定领导责任。该人未依法履行安全生产管理职责，其行为违反了《安全生产法》第十七条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议处以上一年年收入60%的罚款。12．张风革，大连辽贸建设监理有限公司监理员。作为蓝湾三期项目B-01号地下车库现场监理员，未依法履行监理的义务和责任，对施工现场巡视不到位，看到模板支护施工时未到现场，未对模板支护和浇筑混凝土施工作业进行旁站，未能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患，工作严重失职，对此次事故的发生负有重大责任。其行为违反了《安全生产法》第五十一条的规定，《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款规定，建议处以5000元人民币的罚款。

13.徐雁民，大连辽贸建设监理有限公司总经理。是本公司安全生产第一责任人，没有认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，放松对施工项目监理工程的管理，对该施工项目督促检查不力，对此次事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十七条的规定，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处以15万元人民币的罚款。

14.任福义，中共党员，大连市旅顺口区城市建设管理局建筑管理处建筑市场管理科科长，具体负责辖区内建筑行业安全生产监督管理等工作。存在监督检查不到位的问题，对事故发生负有重要责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

15.蒋本良，中共党员，大连市旅顺口区城市建设管理局建筑管理处主任，兼工程质量监督站和建筑工程安全监督站站长。负责辖区内建筑行业安全生产管理、工程质量管理等全面工作，分管建筑市场管理科。存在相关政策法规落实不到位、对分管工作要求不严等问题，负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分，免去大连市旅顺口区城市建设管理局建筑管理处主任，工程质量监督站和建筑工程安全监督站站长职务。

16.田承琳，中共党员，大连市旅顺口区城市建设管理局局长，负责辖区内建筑行业管理的全面工作。存在相关政策法规落实不到位、对分管工作要求不严等问题，负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

17.孙家平，中共党员，大连市旅顺口区人民政府副区长，分管旅顺口区城市建设管理局工作，对此次事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

18.林钧强，中共党员，大连市城乡建设委员会建筑安全监督管理站监督一科科长，负责各区市县建筑行业安全生产的监督管理工作。对行业安全监管和监督检查不到位等问题负有主要责任。建议给予行政记大过处分。

19.王健琴，中共党员，大连市城乡建设委员会建筑安全监督管理站副站长，分管全市建筑行业安全生产管理工作。对分管全市建筑行业安全生产管理工作负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

20.柳洪杰，中共党员，大连市城乡建设委员会建筑安全监督管理站站长，负责建筑安全监督管理站的全面工作。对此次事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

对大连阿尔滨集团建筑公司一分公司蓝湾项目部木工班班长张子军、郭昌明，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司蓝湾项目部安全员 夏修斌、张庆允，违反安全生产规章制度的行为，根据《安全生产法》第九十条规定，由大连阿尔滨集团有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（二）对有关责任单位处理意见

1.大连阿尔滨集团有限公司。该公司未认真落实企业安全生产主体责任，未建立建筑施工企业负责人及项目负责人现场带班制度，未能履行安全生产协调、统一管理责任，对所属项目部监督检查不力，项目部安全制度不健全、安全措施不落实、职工安全教育培训不到位，其行为违反了《安全生产法》第十七条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、二十六条的规定，在这起事故中负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第16条第一款第一项之规定，建议处以90万元人民币罚款。依据《建筑业企业资质管理规定》和《施工总承包企业特级资质标准实施办法》的规定，建议建设行政主管部门暂缓大连阿尔滨集团有限公司建筑施工总承包企业特级资质审批，暂扣其安全生产许可证90日，责令限期整顿。

2.大连辽贸建设监理有限公司。该公司对施工项目监督检查不力，发现施工单位未按施工方案施工时未加以制止；对施工单位B-1#模板支护未报验就擅自施工的违规行为，没有履行监理单位的职责，未能及时发现和制止施工现场存在的不安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定，建议建设行政主管部门责令辽贸建设监理有限公司停业整顿，并处30万元人民币罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）大连阿尔滨集团有限公司要认真吸取事故教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，确保安全施工。并着力做好以下几项工作：

1.解决好企业生产规模迅速扩大，安全技术管理如何与之相适应的问题。强化安全队伍建设，配备与生产规模相适应的安全生产机构和安全员，施工工地要按规定配备专职安全员；

2.落实从业人员安全生产培训教育，从反“三违”入手，规范从业人员的安全生产行为，提高技术水平和安全防范意识，杜绝盲目施工和“三违”现象发生，形成人人都按规定要求进行管理和施工作业；

3.全面落实企业安全生产主体责任。要建立层层安全生产责任制，责任落实到人。建立和完善安全生产技术管理制度，并监督落实到施工现场。特别要落实企业负责人、项目负责人现场带班制度，保证施工现场安全生产组织协调到位，确保安全生产管理制度落实到位；

4.改革传统的管理模式，管理模式要与先进的生产工艺相适应。生产组织要符合国家相关规定，每个项目都要保证项目经理在现场指挥，杜绝安排非规定的项目经理在现场指挥；

5.加强对施工现场管理，要严格按照规范编制施工组织设计和各项施工方案，做好作业前施工方案和安全技术措施交底。加强安全监督检查，要求并监督施工人员严格按照施工组织设计和施工方案进行施工。特别要加强模板支护和浇筑混凝土施工作业的管理，杜绝类似 事故发生；

6.公司现有在建工程必须全面停工进行整顿，立即开展一次安全隐患排查整治行动。对排查出来的安全隐患进行风险评估，制定具有针对性和可操作性的整改措施消除隐患。特别是要对模板工程及支撑体系进行重点排查，对所有模板工程及支撑体系专项施工方案重新进行审核和专家论证。

（二）大连辽贸建设监理有限公司要认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，切实履行对所承包工程的监理职责，加强对监理人员的管理和监督检查，加强对施工过程中重点部位和薄弱环节的管理和监控；要加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，增强监理人员的责任感，真正负起监理职责；要细化监理职责，强化考核，制定切实可行的措施，保证监理人员能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患。

（三）大连市建设行政主管部门要立即对全市建筑施工现场组织开展一次安全生产专项检查，重点检查项目安全管理制度落实情况、项目经理履职情况、领导带班制度执行情况、模板支护和浇筑混凝土施工作业的安全管理情况，对存在严重事故隐患和问题的施工现场，该查封的必须查封，绝不姑息；要研究制定长效机制，确保安全生产法律法规和规章制度落实到位；要监督建筑施工企业和监理单位落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制。加强对施工现场的监督检查，严肃查处建筑领域安全生产的违法违规行为。

（四）大连市人民政府要立即组织召开建设系统事故现场会，吸取事故教训，举一反三。要在总结分析

“10.8”模板坍塌事故暴露出的问题基础上，制定深化打非治违及隐患排查治理的指导意见；要求相关部门把落实企业主体责任工作当成一件大事来抓，真正把企业主体责任落到实处；要从建设安全保障型城市的目标高度，做好安全风险评估，加强城市安全风险管理，加强安全监管机构和队伍建设，完善或设置行业安全监管机构，配备专业人员、设备和交通工具，推进安全生产管理工作规范化。

附件：大连市旅顺口区蓝湾三期 “10.8”施工坍塌重大事故调查组成员名单

辽宁省大连市旅顺口区蓝湾三期工地 “10·8”施工坍塌重大事故调查组

第二篇：学习“江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告”的总结

学习“江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告”的总结

2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人重伤，直接经济损失10197.2万元。2017年9月15日，经国务院调查组对外公布了本次事故的调查报告，调查认定，该起事故为生产安全责任事故。为认真贯彻公司“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则及汲取“11〃24”事故教训，2017年10月16日～2017年10月20日工程管理部全体成员在项目部生产经理王兴国同志的带领下以QQ群（229675245）为平台対《江西丰城发电厂“11〃24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告》和集团公司对该事故的讲话进行学习、讨论并对现阶段各部位存在的类似问题进行剖析，并提出了防止此类事故发生的见解。通过这次学习与交流，使项目部生产管理系统对“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则的有了重新认识。在以后工作中项目部生产管理系统将在严格、执行公司“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则下组织生产，保障各单体项目在安全、质量可控的前提下平稳推进。“安全促进生产，生产必须安全”正在演变成项目部生产管理系统的一条行为准则，“安全第一，质量至上”将引导我们工作，以下是项目部生产管理系统对《江西丰城发电厂“11〃24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告》的学习心得及现阶段项目部施工生产上存在的类似问题的深思：

一、江西丰城发电厂“11〃24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事发生的原因分析（施工单位方面）

（1）未按施工方案及相关规范要求，在上一层砼强度未达到拆模要求的情况下，私自进行拆模作业。

（2）施工现场设置的同条件砼养护试块，未按要求进行送检，未能起到指导施工的作用。

（3）部分重大施工方案未编制或流于形式，未能指导前方施工且沟通渠道阻塞，发现的问题得不到落实。

（4）业主压缩工期严重，但工程总承包项目部未能对缩短后工期进行论证、评估、未提出相应的施工组织和安全保障措施，一味执行业主缩短工期要求。

（5）总承包项目部安全生产管理机制不健全，未设置独立安全生产管理机构和安全总监；对分包单位缺乏有效管控；项目现场管理制度流于形式；部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责。

（6）分包单位安全生产管理机制不健全，未设置独立安全生产管理机构、安全管理人员不足；对项目管理不力；现场施工管理混乱；安全技术措施存在严重漏洞；拆模等关键工序管理失控，项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工。

二、现阶段项目部存在的类似问题的分析

（1）项目部各单体项目砼施工均未按要求在现场设置同条件砼养护试块，对砼模板拆除施工缺失指导作用。（2）项目部部分专项施工方案、重大施工方案未进行编制或流于形式，施工技术交底存在较大的漏洞，缺失指导现场施工的作用。

（3）业主压缩工期严重，项目部未能对缩短后工期进行论证、评估、未提出相应的施工组织和安全保障措施，一味执行业主要求，存在较大安全质量隐患。

（4）项目部安全生产管理机制不健全，未设置独立安全生产管理机构和安全总监，存在较大的管理风险。

（5）项目对分包单位缺乏有效管控，部分管理制度流于形式，存在较大管理风险。

（6）分包单位安全生产管理机制不健全，各单体专职安全员配备不足，存在较大的安全风险。

（7）分包单位现场施工管理混乱、安全技术交底存在严重漏洞，关键工序验收、施工存在管理失位现象如：盘西新城中央商务中心项目，存在上一工序未验收，直接进行下一道工序施工或边施工、边验收现象；分包单位现场施工员或质检员未对砼浇筑进行全程施工值班，完全依赖劳务作业队伍；中央森林公园、海航大道项目未按照设计图纸进行施工等，存在较大的质量风险。

（8）分包单位管理体制不健全，项目管理人员安全、质量意识较差或不履行岗位职责，存在较大安全质量风险。

三、针对存在相应问题，应采取的措施或手段（1）针对“施工现场未按要求在现场设置同条件砼养护试块”问题，以后凡涉及砼浇筑施工的部位，均要求分包单位设置同条件砼养护试块，并按要求进行送检，待砼强度报告出具后方可进行下一道工序施工，对于拘执行的将采取经济处罚措施或暂扣结算。

（2）针对“项目部部分专项施工方案、重大施工方案未进行编制或流于形式，施工技术交底存在较大的漏洞”问题，在进行施工作业时，需提醒技术部门做好交底工作，对于重大项目施工，必须见到相对应的“施工方案”否则禁止分包单位进行施工，对于拘不执行者，及时上报项目部领导并下正式函件至分包单位公司和采取经济处罚。

（3）对于“业主压缩工期严重”问题，在项目部对缩短后工期进行论证、评估的专题会议上提出本专业的意见并积极配合相关职能部门编制切实可行的施工计划、施工组织和安全保障措施等。

（4）针对“项目对分包单位缺乏有效管控，部分管理制度流于形式”问题，根据现场实际情况及公司规章制度建立健全部门各项管理实施细则。

（5）针对“分包单位安全生产管理机制不健全，各单体专职安全员配备不足”问题，配合相关职能部门做好安全识别工作。

（6）针对“分包单位现场施工管理混乱、安全技术交底存在严重漏洞，关键工序验收、施工存在管理失位现象”问题，配合项目相关职能部门做好验收、培训、交底工作，并督促分包单位加强现场管理。

（7）针对“分包单位管理体制不健全，项目管理人员安全、质量意识较差或不履行岗位职责”问题，加强理论知识学习，提高自身管理水平，督促分包单位按设计、规范要求施工，对于拘不执行者，采取经济处罚措施。

“安全促进生产，生产必须安全”在以后的工作中项目部生产管理体系将始终贯彻执行公司“一岗双责”、“谁主管、谁负责”、“管生产必须管安全”的原则，做好项目现场安全生产工作。

第三篇：宏兴建筑公司晴川路施工工地“5.25”坍塌死亡事故调查报告 掌上潜山文章

宏兴建筑公司晴川路施工工地“5.25”坍塌死亡事故调查报告

掌上潜山文章

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2017年5月25日上午9:40左右，安徽省宏兴建筑安装工程有限公司（以下简称宏兴公司）承包施工的潜山县天柱山旅游度假区晴川路工地发生一起坍塌事故，致使一名现场作业人员被坍塌的土方挤压受伤后经抢救无效死亡。事故发生后，县政府高度重视，要求相关单位主要负责同志赶赴现场组织救援，同时要求立即成立事故调查组，查明事故原因，严格责任追究，举一反三，严防此类事故再次发生。现依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令)及《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第 232 号）相关规定，受县人民政府委托，县安委办成立了由县安监局牵头，梅城镇人民政府、旅游度假区管委会、县监察局、公安局、县住建局、总工会等部门有关人员组成的安徽省宏兴建筑安装工程有限公司晴川路施工工地“5.25”坍塌死亡事故调查组，并邀请县检察院派员参加，对这起事故进行了认真调查。调查工作已基本结束，现将情况报告如下：

一、事故单位及工程基本情况 安徽省宏兴建筑安装工程有限公司位于合肥市肥东县店撮路花园小区，成立于2005年7月26日，法定代表人：朱秀飞，注册资本：2600 万元，统一社会信用代码：9***46725Y。经营范围为建筑工程、园林绿化、建筑安装；市政工程、钢结构工程、水利、水电工程、建筑装修装饰工程、土方工程施工、建材销售等。该公司拥有建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级资质，企业《安全生产许可证》有效期至2018年8月6日。2016年9月13日，该公司与潜山县天柱山旅游度假区管委会签订《施工合同》，承揽旅游度假区晴川路道路施工工程建设，并于 2016年9月16日，成立旅游度假区晴川路施工工程项目部（宏建字第[2016]002号），任命孙世章为项目经理（资格证书编号：0027353，发证单位：安徽省住建厅），刘海洋为技术负责人，钟传艺为施工员，石张洁、张万龙为安全员，同时刻制公章一枚。旅游度假区晴川路施工工程是潜山县政府重点工程之一，路线为东西走向，起于合九铁路桥下，自西向东分别与皖山路、太平路、古塔路相交，终于山门安置点，道路总长 1240 米，合同标的额 3291.8 万元。该项目工程于 2016 年 6 月通过安庆市交易平台招标，与宏兴公司签订《施工合同》，合同工期为 180 天，该项目在正式实施前，度假区管委会办理了项目建议书、可研报告、规划、建设以及施工许可等手续，并明确建设局局长周余江担任项目负责人，李先祥、汪帅为驻工地代表。2016 年8月19日，度假区管委会与潜山县建设工程监理有限公司签订了《监理合同》，由潜山县建设工程监理有限公司负责该工程的监理工作。

二、事故发生的基本情况 2017 年 5 月 25 日上午 9:30 左右，旅游度假区晴川路道路施工工地民工夏结银在卸载水泥涵管过程中出现不适（面色异样、头部冒汗），工地劳务负责人张龙发现后就叫他到旁边休息一会，夏结银在休息时发现前期开挖的沟槽出现流水，就进入沟槽做拦水坝，因头天下过雨，沟槽内流水较多，张龙就叫他上来，夏结银准备起身上来时，沟槽边坡发生坍塌，坍塌下来的土方将夏结银突然推向水泥涵管，张龙发现后立即拨打120急救电话，并组织在场的其他民工进行抢救。9：45 分，120 车赶到现场，随即实施抢救措施（心电图、心脏复苏按摩），终因伤势严重，9：55 分，120 医生当场宣布夏结银死亡。死者夏结银，男，53 岁，黄铺镇望虎村人。事故发生后，在梅城镇人民政府、天柱山旅游度假区管委会主持调解下，宏兴公司赔偿死者家属 96 万元，死者遗体于 2017 年 5 月 27 日火化，死者善后处理工作已结束。该起事故造成一人死亡，直接经济损失 100 万元。事故调查发现：发生坍塌的沟槽宽约 2 米，深约 1.6 米，不属于深基坑，沟槽边坡下方为流沙（即河沙），上方为工程施工填实的红砂岩土，沟槽上口边线外约 2 米处有高近2 米、方量约 5 立方的堆土。沟槽边坡坍塌的沙土埋至夏结银腰部，夏结银被人救起后无明显外伤。120 车急救医生对夏结银实施抢救措施无效后宣布其死亡，未出具死亡原因证明。夏结银家属未提出尸体检验要求。宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部聘请胡文斌（男，44 岁，潜山县梅城镇太平村人）作为该项目的社会工作协调人员，主要从事青苗补偿、材料询价以及民工招募等工作。死者夏结银就是在工地劳务负责人张龙的带领下，被胡文斌招募到该项目工地干活的。民工工资由项目部编制工资花名册，由宏兴公司统一发放。县住建局安全站于 2016 年 11 月 22 日、2017 年 2 月 27 日、2017 年 4 月 11 日、2017 年 4 月 23 日分别对该工地进行了安全检查，因该工地由于社会矛盾未处理结束一直处于停工状态，导致上述安全隐患未被及时发现。

三、事故的性质及原因 事故性质： 据调查：旅游度假区晴川路工程项目部在开挖排水沟槽时未严格按照施工组织设计进行，出现复杂地质条件（沟槽底部及边坡下方均为流沙）后也未采取有效处理措施（支撑或放坡），将开挖出来的约 5 立方的土方堆放在边坡上口边线外 2 米处（施工组织设计规定边坡上口边线外 10 米内不能堆土），堆放的土方对边坡造成一定挤压力，形成安全隐患。沟槽开挖后未及时进行报监验收，导致该安全隐患未被及时发现。工程项目部民工夏结银擅自进入沟槽处理支水坝时发生坍塌，导致事故发生。因此，这起事故是宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部未按施工组织设计进行施工，未及时履行报监手续，施工现场安全管理管理不到位，从业人员冒险作业而造成的，是一起生产安全责任事故。直接原因： 安徽省宏兴建筑安装工程有限公司旅游度假区晴川路工地工程项目部沟槽开挖后未及时进行报监验收，形成安全隐患后未被及时发现，民工夏结银冒险作业，直接导致事故的发生。间接原因：

1、宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部未严格按照施工组织设计进行，形成安全隐患，并且沟槽开挖后未及时进行报监验收，导致安全隐患未得到及时有效处理，导致事故发生。

2、潜山县建设工程监理有限公司对旅游度假区晴川路监理不力，未及时发现宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部未严格按照施工组织设计进行施工行为，也是该起事故发生的间接原因。

3、潜山县住建局安全站未认真履行行业安全监管职责，未及时发现并制止宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部未严格按照施工组织设计进行施工行为。

4、旅游度假区管委会建设局未认真履行项目管理职责，对发包出的重点建设工程跟踪监管力度不够。

四、对相关责任人的处理建议

1、夏结银，宏兴公司旅游度假区晴川路工地民工，其冒险作业，直接导致这起事故的发生，对这起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2、朱秀飞，安徽省宏兴建筑安装工程有限公司法定代表人，对公司安全生产工作监管不力，履行安全生产管理职责不到位，对该事故发生负有领导责任，建议潜山县安监局依据《安全生产法》第 92 条规定处上一年年收入百分之三十的罚款处罚。

3、安徽省宏兴建筑安装工程有限公司执行安全生产法律法规不严，履行安全生产主体责任不到位，对该事故发生负有主要责任，建议潜山县安监局依据《安全生产法》第 109 条规定对其处三十万元的罚款处罚。

4、潜山县建设工程监理有限公司未认真履行市政工程施工监理职责，工程施工现场监理不到位，对该事故发生负有一定监管责任，建议潜山县安监局依据《安全生产法》第 94 条规定处四万元的罚款处罚。

5、汪 庆，宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目总监，中共党员，未认真履行项目总监监理职责，工程施工现场监理不到位，对该事故发生负有直接监管责任，建议由县直工委给予其党内严重警告处分，并由潜山县建设工程监理有限公司按照公司管理规定给予适当处罚，报县安监局备案。

6、陈小兵，潜山县建设工程监理有限公司法定代表人，中共党员，对公司安全生产工作监管不力，履行安全生产管理职责不到位，对该事故发生负有一定领导责任，建议由县直工委给予其党内警告处分，报县监察局备案。

7、李 博，潜山县住建局安全站站长，未认真履行行业安全监管职责，对事故发生负有一定监管责任，建议由县住建局对其进行行政警告处分，报县监察局备案。

8、县住建局履行建筑施工行业安全监管职责不到位，对该起事故发生负有监管责任，建议向县政府做出深刻书面检查。

9、天柱山旅游度假区管委会未认真履行项目管理职责，对发包出的重点建设工程跟踪监管力度不够，对事故发生负有一定监管责任，建议天柱山旅游度假区管委会向县政府做出深刻书面检查。

五、事故教训和防范措施 事故教训：

1、宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部未严格按照施工组织设计进行，出现复杂地质条件后也未采取有效处理措施。并且沟槽开挖后未及时进行报监验收，是该起事故应吸取的深刻教训。

2、宏兴公司旅游度假区晴川路工程项目部对排水工程沟槽开挖作业现场管理不严，从业人员冒险作业等行为也是事故教训之一。

3、潜山县建设工程监理有限公司未认真履行市政工程施工监理职责，工程施工现场监理不到位，未认真排查施工过程中安全隐患，导致安全隐患未被及时发现并整改。应采取的防范措施： 安徽省宏兴建筑安装工程有限公司以及潜山县建设工程监理有限公司应认真吸取该起事故教训，采取下列有效措施：

1、宏兴公司应学习安全生产法律法规，增强安全生产法律法规意识，增强“红线意识”和“底线思维”，认真落实安全生产“党政同责，一岗双责、失职追责”要求，切实履行安全生产主体责任。

2、宏兴公司应加强对旅游度假区晴川路工程项目部安全管理力度，督促项目部严格按照施工组织设计进行施工，同时加强施工现场安全管理，杜绝工程施工人员冒险作业。

3、潜山县建设工程监理有限公司应加强施工现场监理力度，认真排查各类安全事故隐患，并及时向相关单位提出监理意见，确保事故隐患得到及时有效整改，切实履行工程施工监理职责。

4、天柱山旅游度假区管委会及潜山县住建局要对辖区及行业内的建筑施工工程进行一次全面的安全生产大检查，重点检查不按施工组织设计进行施工，施工现场管理不严、施工人员冒险作业等违法违规现象，加大作业现场监管力度，消除安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

六、事故调查组成员名单 组 长：刘云南 县安监局局长 副组长： 涂会明 县监察局副局长 华宏亮 县安监局副局长 李后生 县安监局副局长 成 员： 卢旺送 县检察院反渎局局长 陈祥良 县住建局党组成员 周余江 县旅游度假区建设环保局局长 江朝波 梅城镇武装部长 丁立群 县总工会职工权益部部长 钱有源 县公安局经济开发区派出所所长 徐传中 县安监局综合股股长

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