广西二级以是医院医疗服务质量评价指标调查问卷

第一篇：广西二级以是医院医疗服务质量评价指标调查问卷

附件3 全区三级综合医院医疗服务质量调查指标解释

说明：本指标解释主要是用于界定调查表中提到的项目指标，便于所有调查单位填报数据口径一致。

第一部分

1.医院特征

A1.医院成立时间：医院建成的具体日期。

A2.医院等级：指由卫生行政部门确定的级别（一、二、三级）和由医疗机构评审委员会评定的等次（甲、乙、丙等），是反映医院规模和医疗水平的综合指标。

A3.教学医院：是指具有教学用途，提供在读医学类院校学生实习、研究的医院。此类医院由医学院校开设、指定（需有正式文件），或由政府指派的医学院校驻守。

A4.医学院校直属医院 ：直接隶属医学院校的医院

A5.新一轮等级医院评审：指以中国卫生部2011版三级医院评审标准进行医院评审

A6.参加评审时间：指医院接受新一轮等级医院评审的时间 2.质量管理体系

B1.有无医院质量管理委员会：指医院是否出台文件建立的医院质量管理委……

B2.院长是否担任主任委员： 指医院是否出台文件建立的医院质量管理委员并规定院长为主任委员。

B3.有无质量管理办公室：指医院是否出台文件成立专门的质量管理办公室。

B4.有无科室质量管理小组：指医院是否出台的相关文件中明确 指出各科室成立质量管理小组，负责科室质量管理工作。B5.有无定期质量管理会议：指医院是否定期召开质量管理会议并有会议记录。

B6.有无质量管理计划：指医院是否制定专门的质量管理计划或医院年度计划中是否有质量管理内容

B7.专职质量管理人员数：期内在岗专职质量管理人员数 B8.有无省级/市级质控中：指是否有市卫计委/区卫计委批准的各种质控中心 3.流程优化

C1.门诊预约率：期内通过各种途径预约就诊人次/期内总门诊就诊人次

C2.有无门诊一卡通：指医院是否采用信息化手段,集门诊各项业务服务和流程于此卡,方便患者就医

C3.有无严重创伤绿色通道：指医院是否为严重创伤患者设置手续简便、安全快捷的通道或途径

C4.有无胸痛病人绿色通道： 指医院是否为胸痛患者设置手续简便、安全快捷的通道或途径

C5.有无卒中病人绿色通道： 指医院是否为脑卒中患者设置手续简便、安全快捷的通道或途径

C6.危重病人急诊滞留时间：指危重患者到达急诊科至离开急诊转入其他临床科室的时间

C7.门诊、住院楼电梯应急时间：指患者在门诊或住院楼出现紧急情况需要用电梯时，从紧急情况发生到电梯到达指定楼层（紧急情况发生地）的时间。4.现代化质量管理工具

D1-D6（略，调查表内已说明清楚）5.监督管理 E1.质量控制小组监督管理频数：指质量控制小组每隔多长时间，如每周/月/季开展一次质量监督管理

E2.职能部门督查临床质量频数：指职能部门每隔多长时间，如每周/月/季开展一次质量监督管理

E3.院领导医疗质量查房频数：指院级领导每隔多长时间，如每周/月/季开展一次医疗质量查房 6.信息化管理

F1有无OA系统：指医院是否有自动化办公信息管理系统 F2.有无HIS系统：即医院信息系统(全称为Hospital Information System)F3.有无PACS系统：是Picture Archiving and Communication Systems的缩写，意为影像归档和通信系统

F4.有无远程医疗系： 是医院是否建立借助信息及电信技术，并通过此信息系统来交换相隔两地的患者的医疗临床资料及专家的意见。包括远程医疗会诊、远程医学教育、建立多媒体医疗保健咨询系统等。

F5.有无电子病历系统：医院是否安装并运用电子病历系统。电子病历系统（electronic medical record system, EMRS）是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。F6.有无LIS系统：医院是否安装并运用实验室信息系。LIS系统(Laboratory Information System)即 实验室（检验科）信息系统，它是医院信息管理的重要组成部分之一，自从人类社 会进入信息时代，信息技术的迅速发展加快了各行各业现代化与信息化的进程。LIS系统逐步采用了智能辅助功能来处理大信息量的检验工作，即LIS系统不仅是自动接收检验数据，打印检验报告，系统保存检验信息的工具，而且可根据实验室的需要实现智能辅助功能。

F7.有无医院决策支持系统：医院是否安装并运用医院决策支持系统。决策支持系统（Decision Support System，简称DSS），是以管理科学、运筹学、控制论、和行为科学为基础，以计算机技术、仿真技术和信息技术为手段，针对半结构化的决策问题，支持决策活动的具有智能作用的人机系统。该系统能够为决策者提供所需的数据、信息和背景资料，帮助明确决策目标和进行问题的识别，建立或修改决策模型，提供各种备选方案，并且对各种方案进行评价和优选，通过人机交互功能进行分析、比较和判断，为正确的决策提供必要的支持。它通过与决策者的一系列人机对话过程，为决策者提供各种可靠方案，检验决策者的要求和设想，从而达到支持决策的目的。

决策支持系统一般由交互语言系统、问题系统以及数据库、模型库、方法库、知识库管理系统组成。

第二部分

7.医院资源

G1.建筑面积:指单位购建且有产权证的房屋建筑面积，不包括租房面积。

G2.业务用房面积:医院包括门急诊、住院、医技科室、保障系统、行政管理和院内生活用房面积；社区卫生服务中心和卫生院包括医疗、预防保健、行政后勤保障用房面积；妇幼保健院(所、站)包括医疗保健、医技、行政后勤保障等用房面积；专 科疾病防治院(所、站)包括医疗、医技、疾控、行政后勤保障等用房面积；疾病预防控制中心(防疫站)包括检验、疾病控制、行政后勤保障等用房面积。

G3.平均每床建筑面积:即业务用房面积/床位数。床位数系实有床位（非编制床位）数。

G4.登记床位数: 指在医疗执业许可证上登记的床位数。G5.实际开放床位数：指年底固定实有床位(非编制床位)，包括正规床、简易床、监护床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用的床位，不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。

G6.职工人数：指在医院工作的职工，包括卫生技术人员、其他技术人员、管理人员和工勤人员。

G7.卫生技术人员数：包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师(士)、检验技师(士)、影像技师(士)、卫生监督员和见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员(如院长、副院长、党委书记等)。

G8.执业（助理）医师数：执业医师

指《医师执业证》“级别”为“执业医师”或“执业助理医师”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。G9.注册护士数： 指具有注册护士证书且实际从事护理工作的人员，不包括从事管理工作的护士。G10病房护士： 在病房工作的护士数

G11.-G22.各年龄段、职称、学历医生人数（略）

G23.医疗设备总金额：即单位实际拥有的、可供调配的设备的总金额，包括安装的和未安装的设备，不包括已经批准报废的设备和已订购尚未运抵单位的设备。G24.10－99万元设备台数：即单位实际拥有的、可供调配的10－99万元设备数量。

G25.100万元以上设备台数：即单位实际拥有的、可供调配的100万元设备数量。

G26.教学资源：实习生人数：期内接收医学（护理）学校派送学生实习数量

G27.进修生人数：期内接收其他单位派送来进修的人数 G28.规培基地数：省级或国家级医生规范化培训基地数 G29.教学基地实际招收人数/应招人数：

G30.省级重点专科数： 获自治区卫计委批准的重点专科数量 G31.国家重点专科数： 获国家区卫计委批准的重点专科数量 G32.ICU床位占比：ICU床位数/医院实际开放床位数 8.科研新技术

H1.开展新业务新技术项目：临床、医技科室开展院级、市级、区级新业务新技术项目总数

H2.市级科研项数：期内获得市级科研立项数量 H3.省级以上科研项数：期内获得省级科研立项数量

H4.核心期刊发表论文数：期内发表的核心期刊论文（以评职称认可为标准）数量

H5.SCI论文数： 期内发表的SCI论文（以评职称认可为标准）数量 9.工作效率

I1.平均住院日：即出院者占用总床日数/出院人数。I2.病床周转次数：即出院人数/平均开放床位数。

I3.病床使用率：即实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%。

I4.实际开放总床日数： 指年内医院各科每日夜晚12点开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括消毒和小修理等暂停使用的病床,超过半年的加床。不包括因病房扩建或大修而停用的病床及临时增设病床。10.医疗质量

J1.纳入临床路径管理患者人数：期内进入临床路径管理患者人数

J2.完成路径管理患者人数：期内实际完成临床路径管理患者人数（不含中途退出路径者）

J3.完成临床路径管理患者占出院人数占比：期内完成临床路径管理患者/期内出院人数

J4.抗菌药物使用强度：抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数

J5.一类切口使用抗菌药物比率：I类切口手术预防使用抗菌药物例数/同期I类切口手术总例数×100% J6.抗菌药物门诊患者使用率：门诊使用抗菌药物处方数/同期门诊总处方数×100% J7.抗菌药物急诊患者使用率：急诊使用抗菌药物处方数/同期急诊总处方数×100% J8.住院患者抗菌药物使用率：出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100% J9.住院死亡率：即出院人数中的死亡人数/出院人数×100%。其死亡人数包括：①已办住院手续后死亡人数，②虽未办理住院手续但实际已收容入院后的死亡者。不包括门、急诊室及观察室内的死亡人数。

J10.手术死亡率：期内手术后无法活着从医院正门出院的“死亡出院”案例/期内总手术例数×100％。即“术后院内死亡率” J11.重症医学科(ICU)住院死亡率：指期内在ICU死亡患者数/期内ICU住院患者总数×100％。

J12.住院重点疾病2周内再住院率：指按国家卫计委日常统计的住院重点疾病标准,期内重点疾病住院患者,出院后两周以内再住院人数/期内总重点疾病住院患者X100％。

J13.住院重点疾病1个月再住院率：指按国家卫计委日常统计的住院重点疾病标准,期内重点疾病住院患者,出院后1个月以内再住院人数/期内总重点疾病住院患者X100％。

J14.术后非预期再手术率：指期内由于医务管理不当，手术技术缺陷，对病人疾病本身估计不足以及手术外因素等造成的计划外二次手术例数/期内总手术例数X100％。

J15.院内感染率： 即期内院内感染例数／期内出院人数X100％。

J16.压疮发生率：期内住院患者发生压疮的例数/期内出院人数X100％。

J17.医院内跌倒、坠床发生率：期内住院患者发生跌倒、坠床的例数/期内出院人数X100％。

J18.可预防不良事件发生率（打针、给药、用血、手术部位差错）：

J19.主要责任医疗事故数： 是指医疗事故鉴定中心鉴定的由医院承担主要责任的医疗事故数

J20.3、4级手术率：指按国家卫计委手术分级标准,期内医院开展3、4级手术例数/期内总住院手术例数X100％。11.财务指标

K1.总诊疗人次数：期内医院接诊的总诊疗人次数 K2.出院人数：期内办理的出院总人数

K3.资产负债率：(负债总额÷资产总额)×100% K4.门诊次均费用： 期内门诊患者费用合计（）/同期内门诊人次（）

K5.住院次均费用：出院患者费用合计（）/出院人数（）K6.百元收入药品占比：药品收入/医院总收入×100% K7.百元收入耗材占比： 耗材收入/医院总收入×100%

12.满意度

L1.出院患者对医疗服务满意度：医院设的满意度调查箱收集到的出院患者对医疗服务满意率:即认为”满意”以上的患者人数/参与调查人数×100% L2.门诊患者满意度：医院设的满意度调查箱收集到的门诊患者对医疗服务满意率:即认为“满意”以上的患者人数/参与调查人数×100% L3.第三方调查满意度：医院请第三方开展的医院服务满意度调查结果,即认为“满意”以上的患者人数/参与调查人数×100%

第二篇：二级综合医院评价指标参考值

附件1

二级综合医院评价指标参考值

（一）法定传染病报告率100％

（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

（四）完成政府指令性任务比例100％

（五）入出院诊断符合率≥95％

（六）手术前后诊断符合率≥90％

（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％

（八）CT检查阳性率≥50％

（九）MRI检查阳性率≥50％

（十）大型X光机检查阳性率≥50％

（十一）急危重症抢救成功率≥80％

（十二）治愈好转率≥90％

（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％

（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％

（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10％（十七）医院感染现患率≤8％

（十八）医院感染现患调查实查率≥96％

（十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟

169（二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％（二十七）处方合格率≥90％（二十八）开展成分输血比例≥60％（二十九）输血适应症合格率≥90％

（三十）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

（三十二）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天

（三十六）择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七）病床使用率80～90%（三十八）病床周转次数≥25次／年

（三十九）药品收入占（医疗）总收入比例≤45％（四十）基础护理合格率≥90％（四十一）危重患者护理合格率≥90％（四十二）医疗器械消毒灭菌合格率100％

（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4（四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

170（四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％（四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％（四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（五十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％

部分评价指标计算方法及说明

病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比 病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比 实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床

实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位

平均开放病床数：即实际开放总床日数／本年日历日数（365）出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和

急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比

入出院诊断符合率：诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×100％

手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比

171 CT检查阳性率：指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比

药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比

总收入：指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等

药品收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入

门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入＋药品门诊收入）／总诊疗人次数

住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入＋药品住院收入）／出院人数

医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数／平均医师人数／251 医师人均每日担负住院床日：指实际占用总床日数／平均医师人数／365 法定传染病报告率：指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比

172

第三篇：河南省二级以上医院十大指标暨三好一满意考核评价细则

201

1年河南省二级以上医院管暨“三好一满意”活动河南省卫生厅

考核评价具体内容

一、“十大指标”宏观监

考核评价细则（试行）

医疗安全指标----------------------60分

二、医护人员配置指标------------------90分

三、药品收入占业务收入比例控制指标---190分

四、基本药物使用比例指标-------------60分

五、实施临床路径管理病种指标---------130分

六、诊疗服务指标---------------------220分

七、履行公共卫生职责指标--------------50

分

八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标50分

九、临床科研及科技创新指标------------50----------------------------100分

分

十、行风建设指标------------------------

2011年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表 考核评价项目 应得分 实得分 备注 60分

1、医疗安全指标 90分

2、医护人员配置指标 190分

3、药品收入占业务收入比例控制指标 60分

4、基本药物使用比例指标 130分

5、实施临床路径管理病种指标 220分

6、诊疗服务指标 50分

7、履行公共卫生职责指标

50分

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标

50分

9、临床科研及科技创新指标 100分

10、行风建设指标 总分 1000分

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分

一、医疗安全指标（60分）

（一）参加全省医疗责任保险，年10 是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制； 缺一项扣5分 内医疗事故数为0---查实施方案和检查评价制度、督导整改记录、公示与分析讲评、结果奖惩等资 料记录。5 是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何； 未处理扣5分

---查医务处（科）医疗事故和医疗不良事件和医疗纠纷处理情况，提供相关资料。医疗事故、医疗不良事件和医疗纠纷赔偿金额；

---医院提供相关赔付材料。15 是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公

室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投未建立扣5分，反馈率

诉的按时处理反馈率>90%； 不达标扣5分

---查参加全省医疗责任保险、开展工作情况等资料，提供通过第三方调解处理的相关案例材料。未参保扣5分 是否建立医疗不良事件分析讲评与公示处理制度；---查制度、分析讲评实例资料、公示及处理资料。未建立扣5分，未公示 10 内是否发生负完全责任或主要责任医疗事故或医疗纠纷； 扣5分---查医院相关科室资料、医学会鉴定资料。有一起扣10分

（二）输血安全事故为0 10 临床用血相关制度是否健全并落实；---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相一项落实有欠缺扣2分 关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。内是否发生输血安全事故； 发生一起扣10分

---查医院相关记录、文件。

（三）医院感染暴发事件为0 10 医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染一项做不到扣0.5分 暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案；---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定核准一起医院感染暴发 时限内上报； 事件漏报、瞒报不得分---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，微生物实验室检测结果登记。针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖发生严重后果、影响恶区卫生行政部门和CDC； 劣的医院感染事件，单---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，医院应急预案启动情况、采取措施项否决 及上报资料。

针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结 医院感染现患率要求≤10%； 现患率不达标扣2分---医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分

二、医护人员配置指标（90分）10 参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》（〔78〕

（一）医院病床与工作人员之比符合要求：

卫医字第1689号）要求，核查医院病床与工作人员达不到要求不得分 100～250张床位→1︰1.3～1.4

配置比例

251～450张床位→1︰1.4～1.5 451张以上床位 →1︰1.6～1.7 医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专

（二）临床一线护士占全院护士总数≥95% 10 业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人达不到要求不得分

（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％ 5 力资源配置原则与具体实施方案： 达不到要求不得分

（四）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4 15---查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业达不到要求不得分

（五）医院感染管理专职人员为250张床:1 5 医师和执业护士名册； 达不到要求不得分

（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8%---查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床达不到要求不得分

（七）临床药师数要求：三级医院≥5人；二级医院≥3人 5 药师数； 达不到要求不得分

（八）医护队伍结构合理，医护比达到1:2 10---查阅病房实际开放床位数； 达不到要求不得分

（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:1 10---查阅卫生技术人员总数； 达不到要求不得分

（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:1 10---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护达不到要求不得分 士排班表。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 三、药品收入占业务总收入比例控制指标

（190分）

（一）药占比指标 100 医院是否制定有控制药品比例的相关制度和具体措施； 缺一项扣5分

1、三级综合医院≤41%---查临床药师查房、双十制度落实、处方点评、通报与处罚 每超出0.1个百分

2、二级综合医院≤43%---查药品收入占业务收入比例 点扣5分

3、肿瘤医院和传染病医院≤49% 计算公式：药品收入占业务收入比例=药品收入／（医疗收入+药品收入）

4、精神病专科医院≤47% ×100％

5、心血管病医院等其它专科医院≤45%

6、妇幼保健院（包括儿童医院）≤39%

7、口腔医院≤30%

（二）抗菌药物占药品收入比例 90 比例不达标，超出

1、抗菌药物占药品收入比例力争控制在30% 医院是否制定有抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施； 1%扣5分 以内

---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实、通报与处罚情况。一项未落实扣5分

2、抗菌药物品种原则上三级医院≤50种；二---查医疗机构抗菌药物供应目录。不达标扣5分 级医院≤35种---医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌不符合规范扣10分

药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗

菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂

型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两

规”）。

---医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物未公示扣5分 目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型 和规格），并向省级卫生行政部门备案。---同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复不符合规范扣5分

方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例---随机抽取运行病历、门诊处方，查看使用抗菌药物情况。不达标扣10分 ≤30%；门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 发现一例违规扣5

4、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 分

5、住院患者抗菌药物使用率≤60%，住院患者 外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前---随机抽取Ⅰ类切口手术患者归档病案，查看预防使用抗菌药物情况。不符合规范扣5分 30分钟至1小时。I类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间不超过24小时；

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 四、基本药物使用比例指标（60分）

（一）三级医院指标 20 医院是否建立基本药物使用的相关制度和具体措施；是否按照河南无制度、措施不得分，未落实

1、三级综合医院≥50% 省二级以上医疗机构的基本药物目录（共有807种）配备基本药物。扣10分；

2、三级儿童医院≥50%

3、三级传染病医院≥53%

4、三级胸科医院≥45%

5、三级肿瘤医院≥40%

6、三级妇幼保健院≥30%

（二）二级医院指标。40 基本药物收入占药品收入比例符合要求。未达到比例要求每1个百分点扣5分

1、二级综合医院≥65%

2、二级传染病医院和肿瘤医院≥65%

3、二级妇幼保健院≥39%

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 五、实施临床路径管理病种指标（130分）

（一）临床路径实施情况 100 医院是否成立临床路径管理工作领导小组、专家指导组；是否结合 缺一项扣10分

1、实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径

本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；是否制定推进临

标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低

床路径管理工作的相关制度和具体措施；是否有专门部门和人员对 于70% 临床路径和单病种管理执行情况，进行定期检查分析，及时反馈，2、效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前

改进记录； 缩短或持平

---查组织领导、实施方案、路径修订、实施效果评估与分析、奖

3、医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡

惩措施等资料。率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院

临床路径实际执行情况、效率指标、医疗质量与安全指标、卫生经 一项不达标扣10分 率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生

济学指标以及变异退出是否有记录并且理由是否充分；开展临床路 变异或退出理由不充分率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好

径的试点专业和病种数，符合进入临床路径患者入组率，入组后完 或记录不完善扣5分 转率较前升高或持平成率是否符合要求；卫生经济学指标是否达到；

4、卫生经济学指标：加强对单病种总费用的监控，---随机抽查部分已经开展临床路径管理病种归档病案，要求提供 临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或

符合进入临床路径患者数和进入路径管理患者数、完成数、变 持平

异或退出理由；并发症出现情况；进入路径与不入路径的患者

费用比较情况。

（二）病种指标 30

承担卫生部试点的三级医院≥50个病种 开展临床路径管理病种数符合要求； 不达标扣30分 三级综合医院≥30个病种---查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目。三级专科医院≥10个病种 二级综合医院≥20个病种

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分

（六）诊疗服务指标（220分）

（一）医疗内涵质量 甲级病历率≥90％ 10---随机抽查手术和非手术归档病案，重点核查入院记录、首次病程记录、甲级病历率从90％开

手术记录、术后首次病程记录等是否符合卫生部《病历书写基本规范》始低1个百分点扣5分 2010年版的要求。达不到要求不得分 患者告知率100％ 5---随机抽查手术和非手术归档病案，查看手术、麻醉、输血、特殊检查、发现未告知情况不得分 特殊治疗履行患者告知情况。麻醉处方合格率100％ 15 根据《处方管理办法》制定本院处方实施细则，对注册执业医师处方权，处方合格率从95％开

医师开具处方，药师调剂处方有无明确规定；处方书写是否规范完整，开始低1个百分点扣2分；

具处方是否使用药品监督部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物麻醉处方不达标扣5分 的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量和麻醉、精神等特殊药品 处方合格率≥95％

开具是否符合《处方管理办法》规定；---随机抽取门诊处方100份、麻醉处方50份进行点评；

---查阅医院日常处方点评工作情况，要求每月不少于一次； 日常点评工作不达标扣 5分---查阅医院根据日常处方点评结果对不合格处方责任人处理情况。无处理扣10分

（二）择期手术患者术前平均住院日 10---调取病案统计室全院2个月（不连续）的所有择期手术归档病案，计每超过1天扣5分 算全院择期手术术前平均住院日。

（三）平均住院日 10---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，计算全院平均每超过1天扣5分 三级综合医院 ≤15天 住院日。二级综合医院 ≤12天

肿瘤医院 ＜

21天 精神病医院 ＜45天 妇幼保健院（含儿童医院）＜15天 心血管病医院（含胸科医院）＜16天 传染病医院 ＜25天

（四）病床周转次数 10---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，计算病床周转每超过1次／年扣5分 三级综合医院≥19次／年

次数。

二级综合医院≥25次／年 肿瘤医院16≥次／年 精神病医院≥9次／年 妇幼保健院（含儿童医院）≥22次／年

心血管病医院（含胸科医院）≥15次／年 传染病医院 ≥15次／年

（五）大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、10---抽取2个月（不连续）大型检查报告单，包括CT、MRI、ECT、超声等，从70％开始低1个百分超声等）≥70％（健康体检除外）要求报告阳性率≥70％（健康体检除外）。点扣5分

（六）入出院诊断符合率≥95％；手术前后诊 5---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，查看出入院诊一项不达标扣5分 断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符 断、手术前后诊断和临床主要诊断、病理诊断符合率。

合率≥60％

（七）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验 10---随机抽取接受抗菌药物治疗患者归档病案；现场提问医务人员，查看一项不达标扣5分 样本送检率不低于30%；清洁手术切口（Ⅰ类切 《卫生部外科手术部位感染预防与控制指南》的知晓及执行情况。口）感染率≤1.5％

（八）严格规范心血管介入诊疗技术临床应用 10---随机抽取心血管介入手术归档病案，查看应用裸支架比例，应低于临不达标扣10分 行为床应用冠状动脉支架总数的20%。---随机抽查置入支架数超过3个患者归档病历，有无心脏外科会诊医师未达到要求扣15分 15

会诊同意；如未设置心脏外科的，有无心血管内科专业3名及以上副 主任医师会诊同意。

（九）医疗机构开展的二

级以上医疗技术准入10---查看二级以上医疗技术目录。不达标扣10分 率为100%

（十）优质护理服务 20 未成立领导小组不得认真贯彻落实《河南省优质护理服务“十化”评价标准》，核查是否成立 三级医院开展优质护理服务示范病房数量分，人员组成不合理、由院长任组长的优质护理服务工作领导小组；是否将优质护理服务工作作

达到100%，二级医院开展优质护理服务示范病为“一把手工程”列入重要议事日程；是否及时召开会议，研究、协调并原始记录不完善各扣2 房数量应达到70%以上 解决护理工作和护理改革存在的问题；是否有推进优质护理服务的保障制分 度、措施及考评激励机制；---查医院文件和会议记录、相关资料。制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安无工作计划方案不得

排； 分，未按进度落实扣2---查阅工作计划或工作方案及落实情况。分 10 医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标，实施责任制整体护理工作示范病房数量不达标扣

模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务； 10分，未实施责任制整---走访患者，了解责任护士工作落实情况。体护理工作模式扣5分 10 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分未细化或未公示扣2 级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目； 分，落实不到位扣2分，未体现专科特点扣2---随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了

分，不达标扣5分

解落实情况，病房每名责任护士负责患者数量不超过8个。

不达标扣2分 5 推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间不超 过30分钟；

---随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专

科特点。

医院各部门分工明确，制定并落实工作措施； 无部门分工不得分，分---重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营工不明确扣5分，一个 养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及具体工作措施落部门无工作措施扣2分

实情况。

（十一）预约诊疗服务情况 一项不达标扣1分 5---查看门急诊登记本。要求城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例 达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术 后病人复查等复诊预约率达到60%。

（十二）门急诊环境和流程情况 一项不达标扣4分25---现场查看。要求挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分 钟；力争达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%；

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；大型设备检查项目自开具

检查申请单到出具检查结果时间≤48小时；血、尿、便常规检验、心

电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学

等检验项目（血培养及特殊培养除外）自检查开始到出具结果时间≤4

天；术中冰冻病理自组织送检到出具结果时间≤30分钟；除向患者提

供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络 查询中至少1项查询方式。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 七、履行公共卫生职责指标（50分）

（一）传染病报告率 10---查医院是否按《传染病防治法》及卫生部《医疗机构传染病预检分诊发现一例传染病未及时法定传染病报告率100% 管理办法》等，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者上报扣10分；无监测资

转诊制度；按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报料分析、报告及反馈扣

告与反馈。10分

（二）完成突发事件医疗救治等政府指令性任15---查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实一项不达标扣15分 务

等资料。完成政府指令性任务达到100% 对口支援任务完成率100%

（三）PICU和RICU建设 10---查看有无PICU和RICU。一项未建立扣5分 10 建立不规范扣5分---查是否按照卫生部《重症医学科建设与管理指南》等要求，建立规范 的PICU和RICU。

（四）感染性疾病科门诊情况 5 一项未设置扣5分---查看有无预检分诊点；有无感染性疾病科门诊。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标（50分）

（一）医院经济运行 15 医院是否按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，查相关制度，一项不符严格执行《会计法》、《审计法》等有关财 将所有收支纳入财务部门统一管理； 扣5分 务管理法规和规定严格实行绩效考核制度

---查是否建立相应的财务管理制度、会计制度以及相应的岗位责任制。是否建立健全并落实各项制度；---查财务收支预算管理制度、财务会计内部控制制度、经费审批制度、缺一项制度扣2分 重大经济事项集体决策制度。---查定期财务分析制度，提供财务分析报告，报告中须有会计报表、相无分析报告扣3分，报 关财务指标及分析。告内容缺项扣1分

（二）物价及医院收入分配管理 20 是否设立并健全物价管理机构； 一项不符扣1分 严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解---查医疗服务价格、药品价格是否实行公示；是否实行费用清单制。收费。医务人员收入分配不得与医疗服务收入 是否建立并落实病历记录和费用核查制度，是否定期进行住院病历自查，乱收费、分解收费不得直接挂钩 保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），是否对发现的问题有反馈、分，其余一项做不到、复查、整改； 一处三单不一致各扣1---查20份归档病案。分，一项做不到扣1分

对于患者关于物价方面的投诉是否有记录、有处理、有反馈； 未做到扣1分 医院是否制定绩效考核制度；---查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩 违规扣3分

---查处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等是否实行 “开单提成”。

（三）医院经济指标和患者费用指标 5 门诊患者人均费用，与去年同期相比； 超过10%扣1分 门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、出院患者人均费用，与去年同期相比； 超过10%扣1分 同行业、同级别医院平均水平，门诊和住院均 每住院床日收费水平，与去年同期相比； 超过10%扣1分 次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整 资产负债率控制在合适水平； 高于70%的扣1分 体控制在9%以内

医院总资产收益率不低于同行业平均水平； 低于10%以上扣0.5分 医疗收入/百元固定资产不低于同行业平均水平； 低于5%以上扣0.5分 业务支出/百元业务收入不高于同行业平均水平； 高于5%以上扣0.5分 医疗收入中，医用材料收入比率不高于同行业平均水平； 高于15%以上扣0.5分

（四）大力推进同级医疗机构检查、检验结果5---随机抽取在院患者病历，现场询问患者，了解同级检验、检查结果互不达标扣1分 互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用

认情况。

1、临床检验项目主要包括：临床生化至少1项、临床免疫至少5项、临床微生物、临床血 液、体液及各类涂片细胞学检查项目，出具临 床检验报告时必须注明检测方法学和参考值

2、医学影像检查项目主要包括普通放射线片5---随机抽取在院患者病历，现场询问患者，了解同级检验、检查结果互不达标扣1分（片质达到甲级），使用甲、乙类大型医用设 认情况。备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 九、临床科研及科技创新指标（50分）

（一）三级医院每年开展新业务新技术不少于10---查医院是否制定了学科发展的长期规划（3～5年）和近期计划、重点缺一项扣4分 10项，二级医院每年开展新业务新技术不少于 学科管理办法。5项---查是否有加大重点学科扶持、人才培养的具体措施。

（二）二、三级医院发表省级以上论文每10010---查医院是否组织新技术、新业务的开发和引进，有计划，扶持措无计划，无扶持措施扣张床位不少于 3篇，三级医院发表国家核心期 施。4分，少一项扣3分 刊每100张床位不少于1篇

（三）省直三级医院科研成果每年不少于5项，10 无政策措施扣4分---查是否制定激励科研进步的相关政策和措施，建立医护人员科研能力其它三级医院科研成果每年不少于3项，二级 与绩效、评先、晋级的考核机制。医院科研立项或成果每年不少于3项 20 少1篇（项）扣2分；---查已经发表论文和科研立项和科研成果。少一项成果扣5分

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 十、行风建设指标（100分）

（一）落实党风廉政建设责任制情况

1、强化责任意识，严格落实“党委统一领导，党政齐抓共5---查看会议记录、发文、简报、图片影像等有关资料，检查无相关资料不得分，一管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众支持和参与” 党政主要负责人对党风廉政建设工作是否做到重要工作项“亲自”未做到扣1的领导体制和工作机制

亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要分。案件亲自督办。

2、组织学习新修订的《关于实行党风廉政建设责任制的规5---查看文字、影像等有关资料。无相关资料不得分。定》

3、年初签订本单位党风廉政建设责任目标书，年中开展督15---查看责任目标书、检查考核通知、总结、简报等资料，检未签订责任书不得分，导检查，年终进行考核 查是否按时开展三项工作。年中检查和年终考核少 一项扣5分（年终考核 可提供上资料）。

4、加强责任制考核结果的运用 5---查看考核结果通报等有关资料。无相关资料不得分。（可 提供上考核结果运 用的有关资料）。

（二）《廉政准则》贯彻执行情况

1、加强对《廉政准则》等相关规定的宣传学习5---查看学习宣传活动方案、简报、图片等有关文字、影像资无活动方案扣2分，无

料。体现具体开展学习的相 关资料扣

2分。

2、认真开展《廉政准则》贯彻执行情况自查自纠工作 5 无相关资料不得分。---查看通知、检查报告等有关资料。

（三）行风建设情况

1、按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则，5---查看会议记录、发文、简报、图片影像等有关资料，检查无相关资料不得分，一认真落实纠风工作责任制

单位主要负责人是否做到重要工作亲自部署、重大问题亲项“亲自”未做到扣1 自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办。分。

2、深入开展医德医风教育。全院规模的教育学习次数每年10---查看通知、会议记录、简报、图片影像等有关资料，核实少一次扣3分。不少于4次

开展次数。

3、深入组织学习《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最15---查看通知、会议记录、简报、图片影像等有关资料； 无相关资料不得分；覆高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问---随机抽取医务人员5人，对与卫生系统有关的内容进行现盖面不达标扣10分；现题的意见》，教育覆盖面达到100%，知晓率达到100% 场测试。场测试一人不合格扣

3分。4深入开展创先争优活动，切实加强卫生文化建设，多形式、10---统计全年新闻媒体的宣传报道次数（医疗广告不计算在未组织宣传典型人物、多渠道树立典型人物，宣传典型事迹，每年在新闻媒体宣传 内，本单位网站及内部刊物的报道不计算在内）和创先争典型事迹扣5分；新闻不少于12次，创先争优活动简报每年不少于12期

优活动的简报期数。媒体宣传每少一次扣

1分，简报每少一期扣1 分。

5、认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和5 未建立医德医风档案不---抽查医德医风考评档案，检查考评结果与评先评优、技术考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制

得分，未按时考核扣3职务晋升及聘用挂钩情况。

分，考评结果未有效运

用扣2分。

6、认真落实院务公开制度，推动医院进一步优化服务流程---公开内容方面查看：就诊流程介绍、医护人员基本信息公开内容不规范扣3和内部民主管理决策 介绍、药品和医疗服务价格公示、落实“一日清单”制度分，公开形式不完善扣 情况、医院“三重一大”等情况向职工公布情况； 2分。---公开形式方面检查：医院网站（网页）建设情况、是否设 置显示屏、宣传栏或印发就诊手册等。---查看满意度调查及回访记录，检查是否定期进行门诊、住未开展满意度调查和回

7、满意度调查 院患者满意度调查，出院患者回访； 访扣5分，未进行跟踪出院患者对医疗服务回访满意度≥90％---查看有关资料，检查是否对调查结果进行统计汇总，分析问效扣5分，现场满意门诊满意度≥90％ 总结，并向相关部门进行反馈，追踪问题的解决； 度调查一项不达标扣5职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％---现场对各种相关满意度进行不记名问卷调查。分。患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 注：本细则中扣分项目均扣完为止，无倒扣分