关于中国甲型H7N9禽流感爆发流行病学特征的初步报告-中文版

第一篇：关于中国甲型H7N9禽流感爆发流行病学特征的初步报告-中文版

关于中国甲型H7N9禽流感爆发流行病学特征的初步报告

摘要：背景 2013年2-3月中国发生第一例人感染甲型H7N9禽流感病毒确诊病例。截至4月17日，通过分析现场流行病学调查数据来揭示目前中国H7N9病例的流行病学特征。方法 通过实时反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）、病毒分离或血清学检测方法分离出H7N9病毒者判定为确诊病例。对每个H7N9病毒感染的确诊病例进行流行病学调查，获得其人口学特征、暴露史、病例时间表信息。对密切接触者实行7天医学观察，对有临床症状者采集咽拭子标本并进行RT-PCR检测H7N9病毒。结果 82例确诊病例中，平均年龄为63岁（2～89），73％为男性，84％为城镇居民，病例分布在中国的六个省市。根据现有掌握的77例病例信息，4人为涉禽人员，77％有活禽接触史，其中鸡接触率为76％。82例确诊病例中17例（21％）死亡，死亡病例从发病到死亡的时间间隔中位数为11天，60例危重，4例临床轻症病例出院，1例儿童病例未住院。两起家庭聚集性事件中，没有证据表明H7N9禽流感病毒存在人与人之间传播。1689例密切接触者中，1251例完成了医学观察，其中19例（1.5％）有呼吸道症状，H7N9病毒检测均呈阴性。结论 大部分病人感染H7N9病毒表现为重症，病例间均无流行病学关联。密切接触者中无实验室证据表明H7N9病毒存在人与人之间传播，但不排除这两个家庭内有限的人际传播。

2013年2月-3月，中国东部地区首次发现人类感染新型甲型H7N9流感病毒，其临床特点是急性重症性肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并致死。中国疾病预防控制中心（中国CDC）分析了2013年4月17之前报告的H7N9病毒感染确诊病例的流行病学特征。在这份报告中，我们总结了病例调查的初步结果，并继续追踪监测密切接触者，这是一个正在进行的调查。

方法

病例定义：在世界卫生组织（WHO）2006年发布的H5N1病例定义的基础上，对此次人类感染H7N9病毒的疑似和确诊病例进行定义（附录S1，全文见“新英格兰医学杂志”），实验室检测结果见附录S2。

病例发现

此次H7N9病毒感染疑似病例的发现主要是通过我国2004年建立的不明原因肺炎监测系统。2013年4月3日起，通过加强中国流感样病例哨点监测，在轻症病例中发现人感染H7N9禽流感病毒疑似病例。一旦病例被诊断为人感染甲型H7N9禽流感病毒疑似病例，当地疾病预防控制机构，包括县和省级疾病预防控制中心，进行初步调查并采集呼吸道标本，运送至中国疾病预防控制中心国家流感中心进行H7N9实验室检测，中国疾病预防控制中心或当地疾病预防控制中心对确诊病例进行流行病学调查。

数据收集

数据采集由国家卫生和计划生育委员会统一决定部署，包括收集病例信息和密切接触者信息。这是持续公共卫生暴发调查的要求，也是为了避免回顾性评估。通过回顾医学记录、访问患者的亲属、接触者和护士来收集资料，包括其发病日期、就诊日期、住院治疗和临床结果，并将收集到的流行病学资料报告给中国疾病预防控制中心。调查询问每个确诊病例的亲属，确定患者发病2周内的暴露史，包括发病日期、时间、频率和禽类，包括家禽或其他动物，如猪和野生鸟类接触史。由于我们无法调查到任何危重H7N9病例，所有重症病例的流行病学信息源于现场调查，包括接触史、事件的时间表、确定密切接触，并进行审核。调查了患者发病前2周去过的家庭和地方，以此来评估家禽和猪暴露风险，以及环境暴露风险。

密切接触者的定义和追踪

我们根据H5N1现场调查方法（见S3），对H7N9患者的密切接触者进行监测。如前所述，一旦我们确定为密切接触者，即对其实施7天医学观察，并采集其咽拭子检测H7N9病毒，不提供抗病毒预防药物。对没有采集到有效呼吸道标本的疑似病例，采集双份血清标本进行检测。建议对出现有呼吸道症状的密切接触者进行奥司他韦治疗（附录第3节）。收集密切接触者的人口学特性和暴露史。

统计分析

采用描述性统计方法来分析人感染甲型H7N9禽病毒的疑似病例、确诊病例以及确诊病例的密切接触者的流行病学特征和实验室检测结果。潜伏期的估算方法如前所述。

结果

1.确诊病例的流行病学特征

2013年3月25日至4月17日，对664例住院的不明原因肺炎患者呼吸道标本进行了检测，81例（12.2％）被证实感染H7N9病毒。流感样病例哨点监测系统中，检测5551例门诊流感样病例呼吸道标本，1（0.02％）例H7N9病毒测试呈阳性。截至4月17日，共有82例实验室确诊病例和2例疑似病例（图1和图2），分布在以下省份：上海（31例确诊病例和1例疑似病例），浙江（25例确诊病例），江苏（20例确诊病例和1例疑似病例），安徽（3例确诊病例），河南（2例确诊病例）和北京（1例确诊病例）。确诊病例平均年龄为63岁（2-89），38例（46％）为65岁或以上，2例（2％）年龄小于5岁的儿童，他们两人有轻微的临床呼吸道疾病症状（见补充附录中S1的年龄分布图）。大多数确诊病例为男性（73％），71例（84％）是城镇居民，城镇居民中54例（76％）提供了有效信息（见表1），对其中46例的基本条件进行更具体的分类，40例（87％）由于其年龄（<5岁或≥65岁）或某些流行特征被认为发生流感并发症的风险增加。4例确诊病例（5％）职业与家禽相关：3例在活禽市场从事屠宰工作，1例运送活家禽。

82例H7N9病毒感染患者中81例（99％）住院治疗，其中51例确诊病例中的33例因为严重的下呼吸道疾病在重症监护病房（ICU）隔离救治。截至4月17日，共17例确诊病例（21％）和1例疑似感染疑似死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭，60例确诊病例和1例疑似病例病情仍然危重，4例轻症病例已出院，1例儿童病人并没有入院就诊。82例确诊病例中7例（9％）进行病毒分离、2例（2％）通过血清学试验和73例（89％）通过核酸检测，73例通过实时反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测被确认为阳性的呼吸道标本和疑似病例的标本的病毒培养正在进行。

82例确诊病例中的77例有近期动物暴露史，其中59例（77％）有近期的动物暴露史（表1）：45例（76％）接触鸡，12例（20％）接触鸭，4（7％）例接触猪，这种暴露发生于工作或出入活禽市场，这59例患者报告的已经暴露的其他动物包括鸽子、鹅、鹌鹑、野生鸟类、宠物鸟、猫和狗。5例确诊病例的活禽暴露史不明，调查仍在进行中。根据有详细的人、动物和环境暴露的23例确诊病例的数据估计潜伏期的中位数为6天（1到10）（S1补充附录中的表）。2.家庭聚集性

截至4月17日，两个省市确定了三起家庭聚集性分布。早期发现的两个家庭，有详细的暴露和时间表信息（图3，补充附录中的第S4），上海的一个家庭仍在调查中。第一起家庭聚集中两个人为确诊病例，一例疑似感染。指示病例和他的父亲（确诊病例2）住在同一所房子里，他的弟弟（确诊病例1）夫妇住在附近。指示病例（疑似病例1）生病后，他的弟弟（确诊病例1）和他的父亲（确诊病例2）与他有长时间、近距离、无防护的接触，包括一起吃饭、提供医疗服务、并陪同他入院治疗（见补充附录中的S4）。三人没有饲养家禽或其他动物，没有把活禽带回家，没有直接接触病禽或死禽，指示病例发病前2周曾于活禽交易市场购买了一只新鲜宰杀的鸡烹食。

另一起家庭聚集性包括1例确诊病例和1例疑似病例（图2，附录中的第S4）。父亲（疑似病例）生病后，他的女儿（确诊病例）与他长时间、近距离、无防护的接触，包括一起吃饭、提供医疗服务、陪同他入院就医，并于3月11日至3月15日期间在医院照顾她的父亲，没有采取防护措施。3月18日，女儿没有带手套清洗父亲腹泻过程中弄脏的内裤。父亲曾于发病前7天出入活禽交易市场，女儿不在家中饲养家禽或动物，并没有动物暴露史（即没有把活禽带回家、出入活禽市场、没有直接或间接的接触家禽或猪）。3.疾病发展（医疗处理时间表）

81例确诊病例数据是有效的，占全部确诊病例（82例）的99％，其中从发病到首次就诊的平均时间（中位数）为1天，从发病到住院的平均时间为4.5天（表2）。接受奥司他韦治疗的64例患者中，41例（64％）从发病到治疗的平均时间为6天。住院治疗期间40例中19例（48%）在第8天发生急性呼吸窘迫综合症，17例患者发病到死亡的平均时间为11天。4.密切接触

截至4月17日，82例确诊病例共有1689例密切接触者，其中上海（435例），江苏（448例），浙江（676例），安徽（100例），河南（28例），北京（2例）。33例确诊病例的678名密切接触者有详细的人口学信息，其中422例（62％）是医护工作者，134例（20％）为家庭成员或亲戚，122例（18％）为社会交往。截至4月17日，1689例接触者中1251例已完成了7天医学观察，在这些密切接触者（不包括家庭聚集者）中，在7天的观察期间发生呼吸道症状的为19例（1.5％）：2个家庭成员，1个实习医生，1例病例（与确诊病例同居一室），15个医护工作者（附录中的第S5），在发生症状平均1天（0～）采集咽拭子标本，RT-PCR检测结果呈阴性。

讨论

通过对 2013年2月至4月17日中国发生的82例人感染甲型H7N9禽流感病毒确诊病例的流行病学调查研究表明，病毒感染年龄谱宽，并造成了严重的下呼吸道疾病。至目前为止，死亡率为21％，但因为许多确诊病例感染仍危重，死亡率可能会增加。除一个家庭中有2例确诊病例外，其余确诊病例均无流行病学关联，分布在中国的六个地区。对大部分确诊病例的分析发现年龄（<5岁或≥65岁;确诊病例患者的年龄中位数为63岁）或某些流行特征均增加流感并发症的发生。

人类感染甲型H7流感病毒有零星报告，并通常与接触家禽有关。以前报告的人感染H7病毒病例的特点是轻症（结膜炎或无并发症的流感）或中度疾病（下呼吸道疾病）导致住院。只报道过一例严重的H7型病毒感染，发生于高致病性甲型H7N7禽流感病毒感染的成人。许多H7N9确诊病例为重症和死亡病例，这表明H7N9病毒比其他H7型病毒更致命。H7N9病死率低于H5N1病毒感染，然而，早期的H7N9病例的监测发现主要是造成严重的下呼吸道疾病，自4月3日起，扩大门诊流感样病例监测后已确诊了一些轻症H7N9病毒感染的病例。加强轻型H7N9病毒感染的疾病监测，将有助于确定疾病的临床谱、H7N9样病例总数、掌握真正的病死率比例。H7N9病毒感染人类揭示了人群免疫力比预期要低，任何年龄的人都易感。

由于无法对动物进行大规模检测，有动物暴露史的确诊病例的感染源尚无法确定，我们怀疑可能是被感染的家禽，需要进一步研究。确诊H7N9病例的地区没有动物疫情，但77％的病例曾接触活禽或猪等动物，包括出入活禽交易市场。这就提出了通过直接或近距离接触，或通过接触被污染的环境，人畜共患的H7N9病毒由被感染的猪或家禽传播给健康的人类的可能性。例如，禽流感病毒在活禽交易市场可以保持和放大，在香港及中国内地，出入活禽交易市场已被确定为H5N1病毒感染的一个危险因素。然而，需要病例对照研究来确定其为H7N9病毒感染的危险因素。在发现H7N9病毒感染源之前，在活禽市场采取控制措施，包括禁止街市摊档售卖活禽或关闭市场、扑杀家禽和消毒市场（已采取的控制H5N1禽流感病毒传播的措施）被认为可以帮助控制潜在的人畜共患病的H7N9病毒传播。

到目前为止，H7N9确诊病例的密切接触者的前瞻性研究并没有得出H7N9病毒可以在人与人之间传播的确切结论，然而，两个聚集性家庭调查提示，与有症状的疑似H7N9感染病例进行密切的、长期的、无保护的接触后，发生有限的人与人之间H7N9病毒传播的现象有可能的，因为疑似病例的标本无法检测H7N9病毒、疑似病例在采样前已经死亡，其他疑似病例的H7N9病毒检测仍在进行中。相似的H5N1禽流感家庭聚集性被证实可在普通家禽暴露或有限的人与人之间传播后发生。采取急性期和恢复期的双份血清样品，来进一步评估潜在的人与人之间H7N9病毒的传播，包括无症状感染病例的识别。虽然H7N9病毒在人与人之间传播的风险似乎很低，但实际上风险是未知的，中国建议实施以下控制措施，如病人马上隔离，密切接触者的医学观察，按规范执行，医院医护人员个人防护。此外，国家规范的建议，应尽早给予疑似、确诊患者奥司他韦抗病毒治疗。

82例确诊病例中81例从发病到住院的平均时间为4.5天，发生ARDS的19例病例从发病到发生ARDS的中位时间为8天，H5N1病毒感染患者中相应的中位时间为7天、7.5天。17例死亡病例从发病到死亡的中位时间为11天。初步研究结果表明，H7N9病毒感染可导致危重和死亡，与H5N1禽流感病毒相比可能会影响更宽年龄范围的人群（图S1补充附录中的）。确诊病例发病后接受奥司他韦抗病毒治疗的中位数为6天（4月3日之前为9天），这可能是由于类似流感而延迟。甲型H1N1流感和H5N1禽流感病毒感染的回顾性观察研究表明早期的奥司他韦治疗可能具有最大的临床益处，但在发病5天后开始治疗，仍可能降低重症疾病和死亡风险。数据表明，目前为止从人类分离的H7N9病毒是有抵抗性的金刚烷抗病毒剂，对神经氨酸酶抑制剂敏感。早期临床怀疑为H7N9病毒感染者，及早给予奥司他韦，可能有助于降低疾病的严重程度。

我们的研究仍有许多不足。第一，我们没有收集到所有患者详细的暴露史信息，如暴露时间、频率、强度和持续时间。暴露相关信息有利于估计暴露于动物或活禽市场后疾病的潜伏期，可用来评价H7N9病毒感染的危险因素。第二，我们可能无法识别患者所有的密切接触者，无法进行主动追踪所有接触者。截至2013年4月17，对某些密切接触者仍未随访到有效信息。第三，我们没有一个标准的方案和调查问卷来收集首批82例确诊病例的所有密切接触者信息。然而，中国疾病预防控制中心已制订方案，对患者的密切接触者进行调查，并自4月1日起对所有31个省级疾病预防控制机构人员进行了培训，这将有助于确保数据采集的准确性。第四，从疑似病例获得的标本也许不能用于H7N9病毒检测。2013 年4月17日报道的82例确诊病例的临床结果，60例患者继续留院治疗。由于是在调查初期，某些接触者的配对的血清样品没有采到，无法得到血清学检测结果，此时需要更多的时间来获取恢复期的体液免疫血清进行血清学检测。

总之，新型甲型H7N9流感病毒已经在中国六个不同地区引起严重和致命性疾病。监测范围扩大之后可以发现临床轻症病例，这表明有一个广泛的H7N9病毒感染的临床谱。初步的流行病学调查结果表明，大多数H7N9确诊病例没有流行病学关联，对密切接触者的追踪调查表明，H7N9病毒二次传播的风险（包括医护人员）是比较低的。然而，在包括H7N9确诊病例和有流行病学相关接触的疑似病例两个聚集性家庭中，不能排除有限的非持续性的人与人的H7N9病毒的传播，并可能在有血缘关系的家庭成员之间发生。加强重症和轻症H7N9病毒感染，从而确定H7N9感染的临床谱和感染总数。开展病例对照研究来确定危险因素，对确诊病例及其接触者继续开展追踪调查。迫切需要收集动物和环境源的调查数据，以制订公卫生控制措施。