医院评审标准(三级综合医院)的若干说明

第一篇：医院评审标准(三级综合医院)的若干说明

医院评审标准（三级综合医院）的若干说明

一、指标的概念

1、指标（否决指标）：系单项否决指标。该类指标共7项内容，要求全部全格。若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。

2．二类指标（准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。指标共19项，15项达标为合格。合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。

3．三类指标（评分指标）：系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90%以上，其中临床、医技组得分率必须90%以上，方为合格。若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后）。总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。

二、评审期的介定

评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料）。

三、床位数的认定

标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。

四、评分办法：

1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。不倒扣分。

2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。

3．所有评分指标没有奖分。

一类指标(否决指标)

检查结果

有违法和严重违规

行为发生

违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象

根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象(诊疗科目，有效期，校验记录等)；

有□ 无□

违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作

检查人事科提供的人员分科情况，医师，护士执业资格证书原件(包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；

违反《献血法》和《临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》等有关规定.查阅输血科(血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象；

有□ 无□

发生了安全事故

发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省，市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故；

有□ 无□

发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；

有□ 无□

发生经济损失在50万元以上重大事件

向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；

有□ 无□

发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件；

有□ 无□

二类指标(准入指标)

规模

床位编制

编制床位数达到或超过500张

达到为是，达不到为否；

是□ 否□

技术力量

卫生技术人员与编床位数之比1.15：1

达到或超过为是，不足为否；

是□ 否□

具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1)

达到：≥80%为是，≤80%为否；

是□ 否□

功能

管理职能

设办公室，人事，医务，科教，护理，门诊，财务，总务，设备，预防保健，院感，信息技术，质控，保卫等基本职能管理部门；

全部有为是，缺1个为否；

是□ 否□

一级科室

设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医)科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；

全部达到为是，缺少1个为否；

是□ 否□

二级分科

内科设包括心血管，呼吸，消化，血液，肾内，神经内科在内的8个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院6个，其中1个由医院自选；外科设包括普外科，心胸外科，神经外科，骨科，泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；，妇产科应设妇科，产科；儿科应设2个以上二级分科；

全部达到为是，缺少1个为否；

是□ 否□

临床教学

能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修

全部达到为是，缺少1项为否；

是□ 否□

科研能力

有国家级1项或省部级(含厅市重点)2项科研项目立项；乙等医院有省部级(含厅市重点)1项或厅市级2项立项

全部达到为是，缺少1项为否；

是□ 否□

获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；

全部达到为是，缺少1个为否；

是□ 否□

信息功能

建立医院计算机信息管理系统并提供医疗(门诊，住院，体检，社区)药品，服务，管理，财务，后勤，物资，设备，医务等方面的信息服务

全部达到为是，缺少1项功能为否；

是□ 否□

社会服务

开展社区医疗服务

开展了为是，未开展为否；

是□ 否□

完成政府部门安排的卫生支农任务

完成了为是，缺少1项为否；

是□ 否□

服务质量

医德医风

开展医德医风教育与考评

开展了为是，未开展为否；

是□ 否□

医疗质量

技术水平得分达到或超过120分

达到或超过120分为是，达不到120分为否；

是□ 否□

临床，医技两项得分总和达到或超过585分

达到或超过585分为是，达不到585分为否；

病案管理

病案归档及时完整(100份连号病历不缺)

1份不缺少为是，缺少1份为否

是□ 否□

甲级病历率达到或超过90%

达到或超过90%为是，达不到90%分为否；

工作效率

病房使用率达到或超过85%

达到或超过85%为是，达不到85%分为否；

社会形象

获得省，市级群众满意医院

获得为是，未获得为否；？

是□ 否□

三类指标(评分指标)

系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90%以上，其中临床，医技组得分率必须90%以上，方为合格.若总得分率，临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认(征得医院同意后).总得分率，临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审

基础功能

基本要求

1、科室技术力量配备合理，并满足工作需要.卫技人员数与医院开放床位数之间比例不低于1.27∶1；乙等医院不低于1.17∶1；护理人员配置符合国家要求，护理人员数与开放床位数之比不低于0.6∶1；病房护理人员与床位数之比不低于0.4∶1；临床医师拥有本科以上学历，硕士生以上学历的技术人员不少于25人(其中博士生不少于10人)；乙等医院硕(博)士生不少于15名；

查人事科人员分科，分类花名册，学位证复印件以及财务科工资表(含延聘，返聘与劳动合同制人员)等资料，进行分类统计

1）看卫技人员与床位的比例是否符合标准；

2）看护理人员与床位的比例是否符合标准；

3）看病房护理人员与床位的比例是否符合标准

4)看医院硕士生，博士生配置是否符合要求

2卫生技术人员与床位数低于1.27后，每下降0.05扣0.5分；乙等医院低于1.15后，每下降0.05扣0.5分；

3全院护理人员与床位比例低于0.6后，每下降0.05扣0.5分；

4病房护理人员与床位数比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分

5硕士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；乙等医院硕(博)士生少于10名扣1分；

临床科室

实施卫生专业技术人员梯队建设，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1：高级卫生技术人才必须配置标准)；

查人事科按职称分类的人员花名册及其他资料和技术职称证书，看医院配置的高级卫生技术人员是否符合要求1个科达不到要求扣0.5分；

管理科室

管理机构的人员配置符合现代医院管理规律，医务科工作人员的配比不低于开放床位数的0.7 %；

查人事科人员分科花名册，核准医务科工作人员数和医院开放床位数，看医务科人员配置是否符合要求；

特需科室

输血科人员配置能满足输血工作需要，配备的技术人员不少于5人；乙等医院不少于4人；其中至少有1名副主任医师以上人员

查人事科人员分科花名册，技术人员职称证书以及输血科的其他资料，“

1.看人员总数是否符合标准；

2.看是否配置副主任医师以上人员；、1.少1人扣0.5分；

2.无副主任医师以上人员扣0.5分；

注重重点专科的学科建设和人才培养，重点专科人员结构合理，医师均为本科以上学历，其中硕士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每个重点专科均配置有正高级职称的技术人员；

3查人事科人员分科花名册和2个重点专科医师的毕业证，学位证，职称证；

1.看医师学历是否均为本科以上；

2.看硕士，博士的比率是否分别达到要求、3.看是否每个专科均配置有正高级职称的技术人员

1.重点专科发现1名本科以下学历扣1分

2.1个专科的硕士生，博士生比率达不到要求各扣0.5分

3.1个科没有正高职称的技术人员扣1分

健全医院服务功能，设立营养科.营养科的人员配备不少于4人；其中至少有1名经过专业培训的中级以上人员；乙等医院不少于2人；

查人事科人员分科花名册，营养科技术人员职称证书，培训证书，1.看人员配备是否符合要求；

2.看是否有经过专业培训的中级以上卫生技术人员1.人员不足扣0.5分；

2.职称，培训不符合要求各扣0.5分；

功能

配置职能科室

医院管理组织机构设置合理，设有办公室，人事，医务，科教，护理，门诊，财务，总务，设备，预防保健，院感，信息技术，质控，保卫等职能科室；

查看医院文件，办公场所和科室会议记录，看设置的职能科室是否符合标准；，少1个职能科室扣1分

临床科室

符合区域性卫生规划和综合性发展的原则，向社会提供综合医疗服务，设有急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医)科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级专业科室；

查阅《医疗机构执业许可证》，查看医院科室设置，分科医疗统计报表等资料，看医院一级科室设置是否达到标准要求；

(因本区域内有妇产，儿童专门医院，经卫生行政部门同意，不设立妇产，儿科的医院，可不将妇产科，儿科纳入考评)

能提供高水平专科服务，内科有包括心血管，呼吸，消化，血液，肾内，神经内科专科在内的8个二级分科(另2个二级分科自选)，乙等医院6个，其中1个自选；外科有包括普外科，心胸外科，神经外科，骨科，泌尿外科在内的7个二级分科(另2个专科自选)，乙等医院5个，其中1个自选；，妇产科应分设妇科，产科；儿科应设2个以上二级分科；每个二级分科有20张以上床位；乙等医院15张以上

查阅《医疗机构执业许可证》，查看医院科室设置，分科医疗统计报表等资料，1.看医院二级分科设置数量是否符合要求；

2.看设置的二级分科的床位是否符合要求；

缺一个科扣0.5分；

1个二级分科的床位数未达到要求扣0.5分；

重点科室

医院有明确的专科发展方向，确立的重点发展科室数达到或超过10个；乙等医院达到或超过7个；且每个重点科室均有20张以上床位

查医院文件并现场查2个科室

1.看医院重点科室设置数是否达到标准

2.看设置的重点科室床位数是否达到标准；

缺1个重点科室扣1分；

1个科室的床位数达不到标准扣1分

医技科室

配备有与其执业诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂科，检验科，手术室，病理科，输血科，理疗科(可与康复科合设)，放射科，超声科，消毒供应室，营养科和心电图室，脑电图室，胃镜室等医技科室

现场查看工作场所和有关工作记录，看所列医技科室是否设置；

缺1个科室扣1分；

专家管理

充分发挥专家管理作用，成立学术委员会，医疗质量管理委员会，病案管理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，临床用血管理委员会等6个管理组织；且组成人员结构合理；

查医院文件，工作记录

1.看医院是否按要求成立管理组织；

看组成人员结构是否合理

1.缺1个组织扣1分；

2.1个组织人员结构不合理扣0.5分；

制度建设

依法执业

认真贯彻执行国家有关法律，法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动：

评审期内未发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；

未曾向社会发布违规医疗广告；

无超诊疗范围执业的事项，医院，科室命名规范，现有的”中心“命名均经过合法审批；

没有科室出租，承包现象；

根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录，了解医院在评审期内是否发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；

查当地媒体(报纸，电视，广播，户外广告)，看有无违规广告；

根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》许可范围，检查是否按照许可范围执业；现场检查医院科室标牌和各种医疗文书冠名，看医院，科室命名是否规范；看现有的”中心“命名是否经过合法审批；

检查财务账目，看医院有无出租，向外承包科室的现象

所列现象，发生一起扣3分；

民主决策

办院方向端正，有明确的发展目标，制订有包括医院发展，医疗质量，医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划，并经职代会通过；

1.查阅资料，看医院是否制订中长期发展规划和年度工作计划；

2.看规划和计划是否包括医疗质量，医疗安全和行风建设

3.查职代会会议记录，看规划，计划是否履行职代会讨论，通过程序；

1.缺1份规划或计划扣1分；

2.规划与计划缺医疗质量，医疗安全和行风建设其中任何1项内容扣0.5分；

3.规划和计划未履行职代会讨论，通过程序扣1分；

会议制度

医院会议制度健全，并坚持依照制度召开会议(每周一次院长办公例会；不定期的行政办公会(职能科室会议)；每周一次科主任(护士长)例会；每年不少于1次的职工代表大会；

1查资料，看医院是否制订会议制度；

2.抽查院长办公会，院办公会，科主任会，职代会的会议记录，看会议制度是否得到落实；

1.缺1项会议制度扣1分

2.每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分，少于50%扣1分；1年未召开职代会扣1分；

总值班制度

建立总值班制度，值班人员能正确，规范处理问题；

1.查资料，看医院是否建立总值班制度；

2看总值班记录是否完善；

3.现场模拟检查总值班处理问题能力；

1.缺总值班制度扣1分；

2.缺1次记录扣0.5分、3处理问题欠规范扣0.5分；

行政查房制度

建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于1次，应涵盖医疗护理质量，医疗安全，优质服务，安全保卫，后勤保障等内容；

1.查资料，看院长行政查房制度是否建立；

2.查院长行政查房记录，看查房制度落实情况

1.缺院长行政查房制度0.5分；

2.无查房记录扣2分，院长行政查房全年少于8次扣1分，内容缺1个方面扣0.5分；

请示报告制度：

建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；制度和预案切合医院实际，能有效应对突发事件；

1.查资料，看医院是否建立制度，预案；

2看制度，预案内容是否切合实际

3.查医院相关记录和总值班记录等资料，看是否有科室或医院不及时报告的事项发生

1.缺制度，预案各扣1分；

2.制度，预案不切合实际各扣0.5分

3.制度，预案不落实各扣1分；

信访接待

订信访工作制度，责任明确；投诉，信访件件有着落，重要投诉信件有领导阅示意见，一般信访一周内处理，特殊情况处理不超过半个月；建立院长信访接待日，院领导每周至少两个半天接待信访；公布投诉电话，信箱；

1查资料，看是否建立制度；

2.查信访登记本看信访处理结果是否及时；

3.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；

4.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱，公布投诉电话；

缺制度扣1分；

处理不及时，每起扣0.5分；

3.未设立院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分

4.投诉箱或投诉电话每缺一项扣0.5

制随访度

随访制度，开展包括病情追踪，治疗，康复指导，服务意见征询等内容的随访工作；

1.查资料，看是否建立了制度；

2检查随访登记本，并抽查10位出院病人，看随访制度是否得到落实；

无制度扣1分；

无登记本扣0.5分，1位病人未随访扣0.5分；

人力

管理.配置标准

有相应的卫生专业技术人员配置，聘用与实际服务能力评价的制度和程序.技术职称实行评聘分开，按岗聘用；

1.查人事科资料，看医院是否制订卫生技术人员配置标准，聘用办法与程序的文件；

2.查资料和10名技术人员资格证书，看是否实行评聘分开，按岗聘用；”

未制定标准，办法与程序各扣0.5分；

未实行评聘分开，按岗聘用各扣0.5分

岗位职责

建立健全各类工作人员岗位职责，1.查医院岗位职责文件，看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；

2.抽职能科室，临床，医技，财务，后勤各1人提问各自岗位职责，看掌握情况；

1.缺1个岗位职责扣0.5分；

2人回答不准确扣0.5分；

绩效考核

开展绩效考核并建立个人绩效档案，每年进行一次考核；

1.查人事科绩效档案，看建档工作是否开展；

2抽职能科室，临床，医技，财务，后勤各1人的绩效档案；

1.未建档扣1分；

2.1人缺一次考核扣0.5分；

医师考核

按《医师定期考核管理办法》的要求每两年进行一次全面考核；

1.查资料，看医院是否制订考核办法和建立考核档案；

2抽内科，外科，医技科医师各1人的考核档案；

1.未建立医师考核档案扣2分；.2.1名医师未考核扣0.5分；

院务公开

向社会公开

主动全面地向社会介绍医院以下信息：

依法执业登记的主要事项，主要卫生技术人员基本情况，门诊，急诊，住院的就诊程序，医疗服务价格，医德医风建设的主要规定，医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；工作人员上岗应佩戴标牌，医院提供查询服务；

现场查看；

缺1项扣0.5分

向患者公开

为患者提供以下信息服务：住院病人实行费用“每日清单”制度；为门诊患者提供药品价格清单；现场查看，询问患者；

缺1项扣1分

向职工公开

及时向医院职工发布以下信息：医院重大决策，重要人事任免，重大项目安排和大额度资金使用情况；年度财务预，决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控药品使用情况

现场查看，询问职工；

缺1项扣0.5分；

医疗制度

病历质量

建立住院病历书写质量控制制度，医院每季对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；

1.查文件

2.查质控科资料，看医院是否每季对各科病历检查，评价和反馈；

3.抽内，外，妇，儿科各1个临床科室的病历检查记录，评价；

1.未建立制度或制度不健全扣1分；

2.院级检查，评价，反馈缺1次扣1分；

3.每1个科室缺1次检查，评价扣0.5分；

会诊管理

建立有严格的院内会诊制度和本医院的《医师外出会诊管理规定》；

1.查10份院内会诊单，看会诊程序，时限，双方执行情况是否规范

2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范，手续是否齐全；看邀请单等资料是否按要求保存；.1.1份院内会诊单程序不规范，不及时，会诊意见错误，填写不完整扣0.5分；

2.发现1份外出会诊程序或手续不符合规定扣1分；

技术准入

医疗技术管理符合国家有关规定.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入，应用，监督，评价制度；

1.查医院是否制订新技术，新项目准入管理制度；

2.看已实施的新技术新项目是否履行评价，准入，登记等手续；

3.看是否为新开展的医疗技术建立档案；

4.检查病历资料，看医院是否开展人工辅助生殖技术，人体器官移植，心血管介入技术，PCR，艾滋病实验室检查等强制管理技术项目，已开展的有无批准文件；

1.未建立制度扣2分

2.1项新开展的新技术，新项目未履行评价，准入，登记程序扣1分；

3.1件新开展的新技术，新项目没有建立档案扣1分、4.已开展的强制管理技术1项无批准文件扣4分；

医患沟通

建立医患沟通制度，开展医患沟通培训，要求职工进行医患沟通时，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言以提高医患沟通效应，医患共建和谐医疗环境；

1.查资料，看医院是否建立医患沟通制度；

2.查培训记录并询问5名医务人员，看医院是否开展医患沟通培训；

3.询问5位病人，看医患沟通的效果；

1.无制度扣1分；

2.未开展培训扣0.5分；

3.综合评价沟通效果，1例效果欠佳扣0.5分；

信息报告

积极落实卫生部死亡病例实行网络直报的管理规定；

实施传染病网络直报

履行妇幼卫生信息监测报告制度，做好活产，孕产妇死亡，婴儿死亡，新生儿出生缺陷，计划生育技术服务和新生儿疾病筛查情况等信息的报告工作；

1.上互联网查医院网络直报的开展情况，并与死亡人数相核对，看是否开展网络直报；是否有漏报

2.查传染病直报系统；

3.查妇科，产科登记本和医务科有关报表存根并听取妇幼管理部门的评价，看活产，孕产妇死亡，婴儿死亡，新生儿出生缺陷，计划生育技术服务和新生儿疾病筛查等信息是否及时准确报告；

1.未开展网络直报扣1分；漏报1例扣0.5分；

2.未实行传染病网络直报扣2分；

3.漏报1项扣1分；

医疗安全

责任管理

医院院长是医院质量管理第一责任人；能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能；

1.查医院质量管理文件和相关制度以及有关会议记录；抽查2起经鉴定为医疗事故的事件，看院长在办公会，医疗质量管理委员会上对事件进行调研，分析，落实责任，今后防范上提出干预措施；

2.看院长是否参与每季度医疗质量评价会，并就医院存在的突出的，重大的，普遍性的质量问题进行干预；

1.1起医疗事故，院长未干预扣1分

2.在每季度的医疗质量评价会上，院长没有总结指出本季度的突出的，普遍性的质量问题，或不能作出干预措施，发现1次扣0.5分；

建立院，科二级质量管理体系，健全二级管理组织，科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作.1.查科室工作计划及总结，看科室主任是否全面负责本科室医疗质量管理工作；

2.随机抽查内，外科各2个科室，1个医技科室的质控记录本，看是否每月对科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价；

1.发现1个科室工作计划或总结中无质量控制计划或总结各扣1分；

2.发现1个科室1个月无科内医疗质量检查或医疗安全评价活动扣0.5分

持续改进

以核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并加强重点部门，关健环节和岗位的管理；

1.查资料和质控部门检查记录，看是否建立医疗质量管理和持续改进方案，医院每季度是否对全院医疗质量进行检查；

2.查相关资料，看是否对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并提出改进措施；

1.缺方案扣4分，未按方案组织实施扣2分；

2.1起未分析，无改进措施各扣1分；：

安全教育

加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，每年组织全院性医疗服务安全教育培训不少于2次；

1.检查培训记录，讲义以及其他印证材料，看是否开展安全教育；)

2.抽查临床6人，医技2人，职能后勤部门2人了解安全教育培训课程内容的状况，看培训率和培训效果；

1.培训次数少于2次扣1分；

2.抽查的10人中有2人以上未培训扣1分；

防范处理

建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；建立并实行医疗过失(含事故和差错)报告制度；制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按规定对责任人进行处理

1.查资料，看是否建立防范预案和过失报告制度，责任追究制度；

2.查医院会议记录，医学会或法院处理文件以及财务账簿，看对已定性的医疗事故是否按规定对责任人进行处理；

1.缺预案，制度各扣1分；1例未报扣0.5分；

2.一起事故的责任人未得到处理扣2分；

责任保险

实行科学管理，多种渠道，多种手段规避医疗风险，参加了医疗责任保险；

查保险合同，看医院机构与保险机构是否签订了责任保险合同；

未与保险机构签定医疗责任保险合同扣2分；

安全评价

l积极贯彻安全第一的原则，评审期内未发生规定等级医疗事故和规定数额的医疗赔偿(或补偿)；

1.查看省，市医学会医疗事故鉴定委员会及医务科登记和财务账，看有否负有不同责任的医疗事故发生；

2.看医疗纠纷产生的补(赔)偿金额，并依据附件2评价扣分；

1.发现有事故但未予报告扣8分；

2.经鉴定的事故及查帐发现的补(赔)偿款按附件2扣分，[补(赔)偿款不包括经鉴定医疗事故的补(赔)偿款]；

信息管理

档案管理

综合档案室达到省三级档案室标准；乙等医院达到市级档案室标准；

查达标证书，看是否达标；

无相应证书扣2分

病案管理

建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及时，整理规范，保管完好；并能做好病案借阅，归还，复印和复制工作；病案按照ICD-10编目，做到检索方便，快捷；

抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象；

检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否得到落实；

3.查10份病历，看是否按ICD-10编目；

4.在HIS的病案系统中现场检索，看检索是否符合要求；

5.看病案复印，复制的手续是否齐全，规范；.1.缺1份病历扣0.5分；

2.病历归档，借阅，复印制度缺1项扣0.5分，1份借阅病历不能按时归还扣0.5分；

3.1份病历未按ICD-10进行病案编目扣0.5分；

4.1项检索不符合要求扣0.5分；

5.病案复印，复制管理无登记或手续不完整扣0.5分；

图书资料

馆藏图书期刊基本满足医疗，教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊；

检查期刊种类登记表，看能否涵盖医院所有临床学科；

检查外文期刊，看是否涵盖所有重点专科；

缺1个科的期刊扣0.5分

重点科室无外文期刊扣0.5分；

提供电子阅览和检索服务

现场检查，看有否提供电子阅览和检索服务的功能和设施；

1.电子阅览扣0.5分；

2.检索功能扣0.5分；

计算机 信息系统

机构制度

有信息化管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；制定了医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度

资料，看是否成立领导机构；是否有发展规划，是否有管理制度；技术人员结构是否合理

缺领导小组，规划，管理制度各扣0.5分，结构不合理扣0.5分；

基本功能

系统功能能够及时，准确地收集，整理，分析和反馈有关医疗质量，安全，服务，费用和绩效的信息.满足医院管理和临床工作需要，覆盖管理，医疗，护理，门诊，病房等部门；服务范围包括挂号，收费，取药，住院，病房，统计，医嘱，病案，医技，检验等方面；能准确提取数据支持绩效评价.1.现场测试了解各功能模块的应用规模，看功能能否覆盖医疗，护理，门诊，病房，物资，设备(耗材)，院感，药剂等部门，服务范围能否包括挂号，收费，取药，住院，病房，统计，医嘱，病案，医技，检验等方面；

2.看能否准确提取数据支持费用及绩效评价；

1.功能覆盖缺1个部门扣1分；服务范围缺1个方面扣0.5分；

2.不能准确提取数据支持绩效评价扣1分；

保障措施'

制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定，安全

1.现场检查，看医院信息系统发生紧急意外(停电，数据保存意外丢失，服务器或交换机等主要设备故障)事件的应急预案；r

2.替代措施是否建立，有效；

1.无应急预案扣1分；

2.无有效替代设备或措施扣2分；

安全运行

按工作职责设定人员，操作权限；实行监管与执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等安全措施；系统具备有效的物理安全保障措施，在医院各类网络间设置防火墙，入侵检测，防病毒等安全系统并熟练操作

1.查阅资料，看医院是否实行了按职责设定人员，限制操作权限；监管与执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等方面有明确规定；现场抽查，看是否按照规定执行；

2.现场检查，看各类网络间是否设置防火墙，入侵检测，防病毒等安全系统；

1.人员职责，操作权限，重要数据修改保留操作痕迹无规定各扣0.5分；监管与执行的权限未分离扣0.5分；

2.无防火墙，防病毒措施，入侵检测措施各扣1分；

网站设建

充分利用网络媒体的宣传作用，建立独立网站向社会介绍医院，宣传健康教育知识，方便患者就医；

1.通过医院宣传资料和上网查证，看医院是否建立网站；

2.检查网站批准文件，看网站设立是否合法；

3.在互联网阅览医院网站，看网站是否公示医院基本信息；

未建立网站扣2分

网站无合法资质扣2分；

未在网站上公示医院基本信息扣1分

医德医风

医风教育

制定医德医风建设计划，定期开展医务人员职业道德教育，要求全体员工严格执行卫生行业“八不准”等医德规范；

1.查阅资料，看是否制定医德医风建设计划；

查医院培训记录本，讲课稿和抽查5名医护询问“八不准”和其他培训内容，看是否每年开展职业道德教育；

缺计划扣1分；

2.抽查的人员1人回答不准确“八不准”或其他培训内容扣0.5分；每年开展集中教育少于2次扣0.5分；

考评奖惩

建立医德医风考核奖惩制度，建立职工医德医风考评档

1.查阅文件，医德医风的投诉记录等相关资料，看是否建立并落实医德医风考核奖惩制度；

2.检查各类人员上一年度考评档案50份，看是否人人建档，职工医德医风合格率是否达到90%；

1.未建立制度扣1分；1例奖惩未落实扣0.5分；

2.未建立考评档案扣1分；建档覆盖率每下降5%扣0.5分；考评合格率每下降两个百分点扣0.5分；

流程便捷

优化流程，简化环节，缩短患者等候时间.科室标识清楚，醒目，规范；诊疗环境清洁，舒适，私密性良好；医疗流程合理，便捷，就诊次序良好；

1.检查现场，看门诊，住院部各科标识是否清楚，醒目，规范；

2.看急诊，检验，放射等涉及夜间急诊的科室指示标牌是否亮化；

3检查医院门诊和住院部，看是否有就诊流程指示和入出院服务流程指示；

4.随机抽查门诊，医技，住院部各2个科室，看诊室(检查室)有否保护患者隐私的设施

5.看是否有诊室诊疗秩序杂乱的现象；

6.门诊现场检查挂号，收费，发药等窗口，看各窗口排队时间是否超过15分钟

7.看是否实行分类挂号

8.看划价，收费是否是一站式服务；

9.看是否实行分区候诊；

1.1处标识有不清楚或不醒目或不规范的现象扣0.5分；

2.涉及夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.5分；

3.门诊或住院部没有流程指示扣0.5分；

4.1个科室无保护患者隐私的设施扣0.5分；

5.1个诊室秩序杂乱扣0.5分；

6.1个窗口排队时间超过15分钟扣0.5分；

7.未实行分类挂号扣0.5分；

8.非一站式服务扣0.5分

9.未分区候诊扣0.5分；

精神风貌

全体员工精神风貌饱满，仪表端正，服装整齐；

现场检查，看员工服装是否整齐；

1人服装不整洁扣0.5分；

文化建设

医院注重文化建设，办有院刊，院报，每年能开展文艺，体育活动，经常开展各类主题教育；组织职工积极参加公益性活动(如下乡，义诊，无偿献血等)；医院有自己的形象标志；关爱职工，做好本院职工保健；

查资料和实物，活动记录和影像资料，1.看是否办有院刊(或院报)；

2.是否每年开展1次以上文艺，体育活动；

3.是否开展了主题教育；

4.是否组织开展公益性活动；

5.看是否有自己的形象标志；

6.看是否开展职工体检；

无院刊或无院报扣0.5分；

未开展文艺，体育活动扣0.5分；

未开展主题教育扣0.5分；

或公益性活动扣0.5分；

无自己形象标志扣0.5分；

未开展职工体检扣0.5分；

规范服务

尊重，关爱患者，积极落实窗口服务规范；门诊能提供就诊咨询，导诊以及其他便民服务，设立咨询，预约，惠民门诊；门诊，病房有适量公用电话；门诊有轮椅，残疾人通道等方便设施；对老年人有优先照顾措施；门诊病人的实验室报告单有专人管理，集中发放；住院病人统一着装病人服；实行“无节假日”服务，为方便检查化验能提供全天候采血服务；

1.随机抽查医，护，药，技，财务，后勤等岗位人员各1-2名，看员工对服务规范的了解情

2.现场检查窗口工作人员服务行为并向5名患者征询相关评价，看窗口服务是否规范，温馨；

3.现场检查门诊咨询，预约，惠民门诊，公用电话，轮椅，残疾人通道，看便民设施是否齐备；

4.看住院病人是否统一着病人服；

5.检查节假日排班表和工作日志，看是否实行“无节假日”服务，6.看能否提供全天候采血服务和应对急诊需要的其他服务；

1.1位工作人员不了解服务规范扣0.5分；

2.1人服务不规范扣0.5分；

3.门诊咨询，预约，惠民门诊，公用电话，轮椅，残疾人通道等项目缺1项扣0.5分；

4.住院病人未实行统一着病人服扣0.5分；

5.未实行“无节假日”服务扣1分；

6.不能提供全天候采血服务或应对急诊需要的其他服务扣1分；

廉洁行医

按照上级规定和部署，开展了反商业贿赂的宣传教育，自查自纠，整章建制等活动；有防范医务人员索要，收受患者红包，物品，有价证券的相关措施；有防范医务人员索要，收受医疗器械(包括药品，试剂等)生产，销售企业或人员的回扣，统方费，开单提成和谋取其他不正当利益的相关措施；

1.检查影像资料以及其他文本资料，看医院是否开展反商业贿赂宣传教育；是否开展自查自纠的活动；是否建立长效机制以防范医务人员收受商业贿赂；

2.检查行风有关记录和访问住院病人，看是否有医务人员索要，收受患者红包，物品，有价证券等不正当行为；；

3.检查有关记录，访问有关人员，看是否有收受药械回扣等不良行为；

1.未开展反商业贿赂宣传与教育扣2分；未开展自查自纠活动扣2分；无长效机制扣1分；

2.经核实有收受患者红包，物品，有价证券现象的，一人次扣2分；

3.经核实有收受药械回扣等不良行为，一人次扣2分；

社会监督

向社会广泛征求意见和建议.聘请社会监督员，每年开展1—2次监督评议活动开成纳谏；并针对存在问题提出整改措施

查监督员名单，聘书，开展活动的记录本等印证资料，.1.看是否从社会各界聘请行风监督员； |

2.看是否进行监督员评议活动；

3.看对提出的建议是否整改落实；

1.未聘请行风监督员扣1分；

2.未进行监督员评议活动扣0.5分；

3.未整改落实的每件扣0.5分 ；

质量与效率

病床使用率“

90%≤病床使用率≤105%

查年度医务统计报表，看病床使用率是否在控制范围内；

按开放床位数计算，每下降5个百分点扣1分，每超过5个百分点扣0.5分；

平均住院日

平均住院日≤16天；乙等医院≤14天

查年度统计报表，看平均住院日是否符合标准；

每延长0.5天扣0.5分；

入院病人

三日确诊率

入院病人三日确诊率≥90%；乙等医院≥85%

查年度统计报表，并抽查30份住院病历，看入院病人三日确诊率是否符合标准(30份病历得出的平均数与医院报表上的数率平均计算为最后的依据)；

每下降5个百分点扣1分；

入，出院诊断符合率

入，出院诊断符合率≥95%

抽30份住院病历，看入，出院诊断符合率是否符合标准；

每下降1%扣0.5分；手术前后

诊断符合率

手术前后诊断符合率≥95%

查年度统计报表，另抽查30份住院手术病历看手术前后诊断符合率是否符合标准(30份病历得出的平均数与医院报表上的数率平均计算为最后的依据)；

每下降1%扣0.5分；

临床主要诊断

与病理诊断符合率

临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%

查年度统计报表，另抽查30份住院手术病历看临床主要诊断与病理诊断符合率是否符合标准(30份病历得出的平均数与医院报表上的数率平均计算为最后的依据)；

每下降1%扣0.5分；

急危重病人

抢救成功率

急危重病人抢救成功率≥80%：

查年度统计报表看急危重病人抢救成功率是否符合标准；

每下降1%扣0.5分；

尸检率

尸检率≥15%(不包括医疗纠纷的法医尸检)

查相关材料，看尸检率是否符合标准

未开展尸检的扣1分；

大型X线机，CT，MRI检查阳性率，检查阳性率≥70%(不含体检)，各抽查60份报告单，计算阳性率；看大型X线机，CT，MRI检查是否符合标准；

1件设备的阳性率低于70%扣1分；

无菌手术切口

甲级愈合率甲级愈合率≥97%

抽查20份无菌手术病历，看无菌手术切口甲级愈合率是否符合标准；

每降低3%扣1分；

职工满意度

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%

从医药护技工勤以及职能科室人员中抽取40人，发放《管理组织机构和领导工作满意度调查表》(附件)进行书面调查，看满意度是否达到80%|每下降1%扣0.5分；

综合满意度

患者和社会对医疗服务满意度达≥90%

从门诊和住院患者中各抽50名，按附件G-3《社会服务满意度调查表》进行评分，看患者和社会对医院医疗服务满意率能达到多少；

出院病人综合满意度，每下降1%扣1分

社会服务

应急服务

建立健全突发公共卫生事件应急处理预案并组织实施，能够承担突发公共卫生事件的紧急救援任务；

1.查文件，看是否制订应急预案；

2.查培训记录和其他影音印证材料，看是否组织演练；

3.抽查5名应急医疗队员，考核对预案的了解和应急处理能力掌握水平；

4.综合评价医院应对突发公共卫生事件的处置能力；

1.无预案扣2分；

2.未组织演练扣1分；

3.1名队员对应急知识回答不全扣0.5分

4.综合应急能力测试有明显缺陷扣1分；

服务范围.医院的医疗服务范围辐射面广，外埠病人数超过20%；乙等医院外埠病人数超过15%

抽100份连号病历，看外埠病人数；

每下降1%扣0.5分；

卫生支农

完成卫生支农等指令性任务；支持新农合，方便农民，实行直接补偿；

1.听取主管部门的意见及医院出具印证资料，看是否完成卫生支农等指令性任务；

2.检查出入院收费处的直补结算单据并访问出院的农民，看能否实现农合直补；

1.生支农或其他指令性任务1项未完成扣2分；

2.不能实现农合直补扣1分

健康宣传

开展健康教育宣传，有固定的健康教育栏(窗)和书刊资料；

查承担健康宣传部门的健康教育宣传存底资料和现场查宣传栏，报刊以及其他资料，看健康教育宣传工作是否实施；

无既往开展健康教育存底资料扣0.5分，宣传栏未根据季节变化更新宣传内容扣0.5分

业务指导

与下级医院建立有医疗指导(协作)关系，并组织技术人员帮助下级医院开展新技术，新项目，解决疑难问题，培训卫生技术和管理人才；支援社区医疗卫生工作并与社区和或下级医院实行双向转诊；

1.查双方协作协议文件和下级(包括社区)医院邀请指导协助医疗工作的会诊单以及帮助下级医院开展新技术，新项目，解决疑难问题的印证材料，看双方是否建立指导(协作)关系；

2.查进修人员登记本和其他资料，看是否为下级医院(包括社区)培训卫生技术和管理人才；

3.检查双方双向转诊的往来文书，看是否实行双向转诊；

1.无指导(协作)关系(无协作协议)扣1分；未帮助下级医院(包括社区)开展新技术，新项目，解决疑难问题的依据扣1分；

2.未接受下级医院(包括社区)进修学习扣0.5分

3.未实行双向转诊扣0.5分；

教学管理

教学组织

教学组织健全，设立教学办公室管理临床教学工作，并设置有内科教研组和外科教研组以及护理教研组；

查资料，看是否成立教学办公室，内科教研组和外科教研组以及护理教研组；：

缺1个组织扣0.教学能力

有能力承担高等医学院校本科或研究生层次的见习，实习的临床教学任务；

查确立教学医院的有效文件及教学计划；

无有效文件或教学计划扣1分；

师资队伍

每个教研组各有3名以上副高以上职称带教教师；乙等医院各具2名副高以上职称带教教师；教学查房和理论教学均由主治以上医师承担；临床带教任务由三年以上住院医师承担；

1.查内，外科等教研组师资名单以及教学安排，并向学生求证，看是否按要求配备师资；

2.看教学查房(理论教学)人员资历和临床带教人员资历是否符合要求；

1名教研组的师资资质不符合扣0.5分；

2.1名教学查房(理论教学)，临床带教人员资历不符合要求各扣0.5分；

教学设施

有能满足见(实)习和自习的教室，示教室，电化教室(限三级甲等医院)有跟班实习生的夜班住宿床位； 配有幻灯机，多媒体投影机，放像机等基本教学设备；

医院图书馆向实习生开放；

1.实地检查，看教室，示教室，电化教室，跟班住宿床位是否齐全

2.检查教学设备实物和设备帐，看配置是否齐全；

3.了解医院图书馆是否向实习生开放

1.设施缺1项扣1分；

2.设施缺1项扣1分；

3.图书馆未向实习生开放扣1分；

教学要求

有教学计划，并能按照计划开展小讲课，病例讨论，教学查房，每项活动不得少于每2周1次；带教医师及时检查并指导实习生书写病历并进行修改；实习生在医院能自觉遵守纪律，能按实习大纲要求按时轮转，能在老师的指导下进行各种操作(完成率60%)和规定的病种数(完成率70%)；

1.查内，外科教研组的教学记录本，讲稿，教案并向5名实习生求证实施情况，看小讲课，病例讨论，教学查房等项活动是否按照计划要求实施；

2.抽查8名实习生每人各2份病历，看带教医师是否按规定检查，修改病历；抽查8名实习生实习手册，统计各科实习病种完成率，操作完成率和轮转，缺勤情况；

1.小讲课，病例讨论，教学查房每项活动缺1次扣2分；1次不规范扣0.5分；

1份病历未修改扣1分； 1名实习生操作完成率或病种完成率达不到要求扣0.5分； 1名实习生未按要求轮转扣0.5分；1名学生无故缺勤扣0.5分；

科研管理

制度健全

有科研成果奖励办法，科研经费管理办法，科研项目管理办法，学术活动管理办法，科研档案管理制度等

查资料，看管理制度建立是否健全；

缺1项管理制度扣0.5分；

理规范管

科研规划，年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，工作有记录，立项课题有档案；

1.查科研规划，年度计划，看内容是否齐全；

2.看实施办法是否有操作性；查工作记录，立项课题档案，看科研工作管理是否规范；

1.无科研规划或年度计划扣2分；

2.1项课题未建立档案扣0.5分；

取得成果

立项课题

具备开展临床科研的水平，能承担国家，省科研课题；

查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题(主持人为本单位)数量，级别本项实行得分的评分方法：(得分不超过14分)

国家863，973攻关计划，支撑计划课题每项得5分；国家自然基金立项课题每项得2.5分；

省部级一般项目(含市厅重点)每项得1分；

市厅级每项得0.5分

乙等医院：国家自然基金每项得7分；省部级重点项目每项3.5分；

省部级一般项目(含市厅重点)，市厅级一般每项得1.5分；.获得成果

善于探索，敢于创新，不断创造新的医学成果；

查成果鉴定书，看获得科技成果的项目数和达到等级(主持人为本单位)；

本项实行得分的评分方法：(得分不超过5分)国内领先水平和国内先进水平以上每项得1分；乙等医院国内领先水平以上每项得2分，国内先进水平以上每项得1.5分；

获得奖励

科研成果得到政府的肯定和奖励；

查获奖证书，看获得奖励的项目数和达到等级(主持人为本单位)；

本项实行得分的评分方法：(得分不超过8分)国家级三等奖以上每项得4分，省部级三等奖以上每项得1.5分，市厅级三等奖以上每项得1分；乙等医院省部级三等奖以上每项得2分，市厅级三等奖以上每项得1.5分

发表论文

不断探索研究新的理论，积极与同道交流经验；在公开发行的合法期刊上发表的论文超过300篇(其中核心期刊或SCI收录期刊超过20%；)；乙等医院超过150篇(其中核心期刊或SCI收录期刊超过20%)；各重点专科发表在核心期刊或SCI收录期刊论文数超过4篇；乙等医院超过2篇；二级分科和医技科室每科发表在公开发行的合法期刊上的论文数超过4篇；

1.查学术论文登记册和抽查核对10篇论文，看论文数(第一作者为本单位)和刊载论文的杂志期刊是否具有合法资质(有ISSN和CN刊号)；

2.内外科各查2个重点科室看论文数(第一作者为本单位)和刊载论文的杂志期刊是否是核心期刊或SCI收录的论文；

3.从内科，外科，医技科各抽查2个科室的论文，看每科发表的论文数是否超过4篇；

1.论文总数缺1篇扣0.5分，核心期刊(或SCI收录期刊)上刊载的论文总数低于要求扣1分

2.1个重点科室刊载在核心期刊(或SCI收录的)论文少于4篇扣0.5分；

3.1个科室不足4篇扣1分；

重点项目

重点学科

有3个以上省级重点学科(含扶植重点学科或省领先学科)；乙等医院：省级1个或地市级2个以上；

查重点学科批准文件，看重点学科数量是否达到标准；

本项实行得分评分方法(得分不超过6分)：1个国家级得4分；1个省级得2分；1个市级得1分；乙等医院1个省级重点学科得6分，1个地市级重点学科得3分；

重点实验室

有2个以上省重点实验室；乙等医院地市级重点实验室1个；

查看重点实验室批准文件，看重点实验室数量是否达标；

缺1个扣3分；乙等医院缺少省重点实验室扣5分；

培训与考核

管理培训

院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律，法规和规章以及有关卫生政策.接受培训率不低于70%；新上任中层以上管理干部(含临床科主任)上岗半年内须接受培训，且连续系统培训时间不少于2个工作日，接受培训率不低于70%；

1.查已接受培训的证明文件，看院级领导接受管理专业知识培训率是否达到70%；

2.看新任中层干部培训时间是否达到2个工作日；培训率是否达到70%；

1.院级领导培训率未达到70%扣1分；

1人培训时间未达到2个工作日扣0.5分；培训率未达到70%扣0.5分；

岗前培训

新员工入院后，医院组织进行包括法律法规，规章制度，医德医风，岗位职责等内容的岗前培训；

查培训计划以及培训材料和其他影音文本资料，看是否开展岗前培训

未开展培训扣1分；1人未培训扣0.5分；内容缺1项扣0.5分；

规范化培训

按卫生部要求实施住院医师培训，促进住院医师诊疗水平不断提高；

1.查资料，看是否制订培训计划和培训档案；

2.抽查内，外，妇，儿，各2名住院医师的培训手册，看培训率是否达到标准；

1.无规范化培训制度扣2分，未建立培训档案扣1分；未组织开展培训扣3分；$

2.1人未培训扣0.5分；

继续教育

按卫生厅，人事厅继续教育标准和要求，对在岗人员实施全员继续教育，提高医院整体技术水平；

查科教科档案资料和抽查中，高级医务人员各5名的继续教育手册，看继续教育工作是否开展；

未开展继续教育项目扣2分； 1人继续教育未达标扣0.5分；.有能力承担国家，省继续教育项目，承担的项目中国家级不少于5项，省级不少于10项乙等医院国家级不少于2项，省级不少于5项；

查下达继续教育项目任务单位的继续教育任务书，看承担继续教育的项目数和级别；.国家级缺一项扣1分；省级缺一项扣0.5分；乙等医院：国家级缺一项扣2.5分；省级缺一项扣1分

业务学习

积极导职工学习本专业技术知识，医院每季度组织业务学习不少于2次，科室业务学习每月不少于1次；

查医院科教科和抽查5个临床科室的学习计划，学习登记本，讲课稿以及其他影音文本资料，看医院组织的学习是否每季度达到2次以上；科室的学习是否每月达到1次以上；

医院组织的学习次数缺少1次扣1分；科室组织的学习次数缺少1次扣0.5分；

业务考核

医院每年不少于1次对医务人员进行理论和技能考核.查考核的印证材料

未开展理论或技能考核各扣1分；

三级医院评审临床组急诊

三级医院，评审，临床，急诊

急诊

布局流程

急诊科为独立的医疗区域，有急诊专用通道，通道通畅，方便救护车辆出入；

现场检查，看急诊科是否为独立的医疗区域；急诊专用通道是否通畅；未独立分区扣1分；通道不通畅扣0.5分；

标志醒目，具有夜间识别功能；

现场检查，看标志是否醒目；是否具有夜间识别功能；

标志不醒目，无夜间识别功能各扣0.5分

科室设置

急诊科独立建制，专业设置有内科急诊，外科急诊(设有儿科病床的医院必须有儿科急诊)，并有各自独立诊室；

1.查急诊排班表，现场检查各诊室设置，看是否有内科急诊，外科急诊，儿科急诊；

2.看是否有各自独立诊室；

1.缺一种专业扣1分

2.无独立诊室扣1分；

分别设有抢救室(抢救床≥2张)，监护室(监护床≥4张)，观察室(观察床不少于开放床位数的2%)，治疗室，手术室(手术床≥ 1-2张，不含清创床)，清创缝合室；具有方便快捷的急诊发药，化验，影像(放射，B超)，收费功能；

1.现场检查，看工作室设置是否齐全；

2.看抢救室，监护室，手术室床位数是否达标；

3.看所要求设置的科室以及所必须具备的服务功能能否24小时服务

1.科室设置缺一个扣1分；

2.1个室床位数不达标扣0.5分；

3.1个科室或1项功能不能24小时服务扣0.5分；

技术力量

固定的医务人员比率不低于75%，急诊科人员总数中副高以上人员不少于1/3；非固定人员轮转时间不少于半年； 75%以上固定人员均经过急诊专业培训；

1.抽查近两年急诊科排班表；执业医师注册表，培训证明；看固定的医务人员比率和副高以上人员是否按标准配置；

2.看非固定人员轮转时间是否少于半年；

3.看固定人员人员急诊专业培训是否达到要求的比率；

1.固定医务人员的比例低于标准扣0.5分；

2.固定医务人员的级别低于标准扣0.5分；

3.发现一名非固定医师轮转时间少于6个月扣0.5分；固定人员专业培训<75%扣0.5分；

进修生及取得执业资格不足3年的住院医生不得单独承担急诊值班；

现场检查或抽查排班表结合人事档案资料：看有无进修生及取得执业资格不足3年的住院医生单独承担急诊值班的现象；

发现1名进修生单独值班扣0.5分；1名执业不足3年的住院医生单独值班扣0.5分；

落实制度：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，切实落实首诊负责制，值班制度，交接班制度，病例讨论制度，留观病历书写制度，病人入院护送制度，抢救制度；

1.现场模拟检查，看首诊负责制，值班制度，病人入院护送制度的落实情况；

2..抽查10份留观病历，看留观病历书写，病例讨论，交接班制度，抢救制度的落实情况；一项制度未落实扣0.5分

建立急诊，入院，手术”绿色通道“，急诊服务及时，安全，便捷，有效.1.现场模拟考核：急诊病人到院后5分钟内处置(看当班医护急诊处理)，会诊，住院，转诊等环节是否及时，安全，便捷，有效； ：

2.看抢救危重病人的院内会诊医师是否10分钟之内到达；

3.看抢救病人时是否遵循”三先一后“的原则；

4.看在实际工作中能否按突发事故处理预案处理突发事件；

1.未及时处置急诊病人，每例扣1分；

2.1人会诊不能按时到达扣1分；1位会诊医师携带的器械不全扣0.5分；

3.发现抢救处置有不按照”三先一后"原则的现象扣1分；

4.不能按突发事故预案处置或对预案不熟悉扣1分；

技术水平

急救常规，抢救方案齐全；医师能够胜任急诊抢救工作；熟练，正确使用抢救设备，急诊技能操作规范；

1.抽查20份近半年各类抢救观察记录如：心肺复苏，呼吸衰竭，心功能衰竭，脑血管意外，上消化道出血，多发伤及复合伤救护，中毒等.看在日常急诊抢救工作中执行落实急救常规的情况；

2.抽医师，护士各1人现场考核心肺复苏，除颤技术，呼吸机应用，气管插管，洗胃术技能；

1.1份抢救观察记录有治疗不当扣0.5分；

2.按技能操作项目评分，1人低于90分扣1分；

留观病历完整，留观时间≤72小时；

1.抽留观病历10份：依照《江西省病历书写规范》进行评分；看留观病历书写质量；

2.看留时间是否超过72小时；

1.1份病历评分<90分扣0.5分；

2.发现1例留观时间超过72小时扣0.5分；

抢救设备

基本设备配置齐全(除颤仪1台；洗胃机1台；心电图机1台；气管插管设备2套，清创缝合包，腰穿包，胸穿包)；并配备数量充足的监护复苏设备且性能

良好(心电监护仪，吸引器不得少于监护床和抢救床位数；呼吸机的数量不得少于50%监护床和抢救床的床位数)；每件抢救设备均处在完好状态；

|1.现场检查，并查设备登记，看基本设备和监护复苏设备是否齐全充足；

2.看设备是否完好(需消毒灭菌的应该按时消毒灭菌)；

1.基本设备和监护复苏设备每缺少一件扣1分；

2.一台设备不完好扣0.5分；

急救药品配置品种齐全，数量准确，质量可靠，放置规范，满足需要 ；

现场检查，看急救药品是否按要求配置和管理缺少1种药品或发现1种过期，失效药品扣0.5分；

药品未按规定摆放扣0.5分；

门诊

科室设置

按二级分科设立门诊并设有专家门诊；

现场查看普通门诊和专家门诊诊室，看是否按照标准设立门诊；

缺1科门诊诊室扣0.5分

无专家门诊扣0.5分；

发现1个诊室有混用现象扣0.5分；

人员配备

普通门诊由有高年资住院医生以上资历的医生坐诊，各科每周2天半时间有副高以上医生坐诊；乙等医院：各科每周1天半有副高以上医生坐诊；专家门诊由副高以上职称、3年以上经历的医生坐诊；

查门诊排班表和门诊日志以及现场查看坐诊人员资质(检查胸牌)并与人事科资料核对，看专家门诊医生和专家门诊医生资历是否符合要求；

不能提供门诊排班表和门诊日志扣3分；门诊医师1人资质不符扣1分；

专家门诊1人资质不符扣0.5分；

门诊质量

建立门诊制度和规定，依据工作量及需求，合理安排专业技术人员；三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊制度或收入住院制度；建立门诊日志（包括内科、妇科、儿科、泌外科、皮肤性病科、急诊科、感染性疾病科等）；

1.查资料，看是否制订门诊制度及

2查看门诊量及坐诊医师人数比例，看是否满足门诊需求；

3.查10份门诊病历，看门诊是否建立或落实会诊制度或收入住院制度；

4.抽查4个科室门诊日志

1.无相应制度扣1分；

2.发现1个诊室的门诊量超过标准负荷扣0.5分；

3.病人3次以上门诊未能确诊，发现1例扣0.5分；

4.发现1个科的门诊日志不符合要求扣0.5分；

医疗文书

按《病历书写基本规范实施细则》的要求书写；

1.从住院运行病历中抽查10份门诊病历，依照标准评分，缺病历或评分＜90分为不合格；

2门诊B超、放射（含CT）、心电图申请单各10张，看书写是否规范

1.病历1份不合格扣1分；

2申请单1张不合格扣0.5分；

ICU

科室设置

设置符合效益原则，独立设置。ICU床位数是开放床位数的1%－3%；床位占地面积为每床15-18M2，至少配备一个单间病房，床位使用率在65%-75%；人力资源配置专业化，医师与床位的比例不低于0.8︰1，护士与床位的比例不低于2.5︰1，每个管理单元至少配备一名高级职称的医师；医师和护士均经过专业培训；

1.实地查看科室设置、．查资料及资格证书，看医师与床位之比、护士与床位之比是否符合要求；

2.现场检查床位、床位占地面积，看床位数、占地面积是否符合要求；

3.查医院统计报表，看床位使用率是否达到要求；

4.查资料及资格证书，看每个管理单元是否有高级职称医师；

5.抽查5名医护人员，检查合格证书，看人员是否经过专业培训；

不是独立设置扣3分；医生与床位的比例、护士与床位的比例低于要求各扣1分；

床位数、占地面积1项未达到要求扣0.5分；

3.床位使用率不符合要求扣0.5分；

4.高级职称医师配置不符合要求扣1分；

5.1人没有经过培训扣0.5分；

管理制度：

建立医疗质量控制制度，转入、转出ICU制度，临床诊断及医疗护理操作常规，抢救设备操作、管理制度，院内感染控制制度，疑难重症患者会诊制度，不良医疗事件防范与报告制度，突发事件的应急预案、人员紧急召集制度等ICU规章制度；严格执行患者入、出重症监护病房标准；

1.检查资料，看所列8项制度是否制订；

2.检查交接班记录本、转入、转出登记本、5份ICU病历，看是否执行收治标准；

1.缺1项制度扣0.5分，1项制度落实有缺陷扣0.5分；

2.不按收治标准收治发现1例扣1分；

设备配置*

配备的设备能够保证临床工作需要，有复苏呼吸气囊、便携式监护仪、输液泵、心电图机、除颤仪、血液净化仪、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备；另外每床应有1台多功能监护仪、呼吸机、血气分析仪；每床2台微量注射泵；院内能及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置等设备；

1.实地检查设备和设备台帐，看所列设备是否齐全；

现场检验院内及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置的能力；

1.少1件设备扣1分；

2.1种需要及时提供的设备不能及时提供扣1分；

设施维护

供氧、供电、消毒等设施完备；监护抢救设备完好率100%，维修保养记录完整；抢救药品种齐全、有效，摆放合理；

1.实地检查设备和设备台帐，看供氧、供电、消毒设备是否齐全；

2.现场检查监护抢救设备是否完好；

3.检查监护抢救设备维修保养记录，看是否按照规定进行设备维护；

4.检查抢救药品，看抢救药品品种是否齐全、有效，摆放是否合理；

1.供氧、供电、消毒设备缺少1种扣1分；

2.1台设备不完好扣0.5分；

3.1台无维修保养记录扣0.5分；

4.抢救药品每缺1种或发现1种失效扣0.5分；抢救药品摆放不合理扣0.5分；

麻醉

人员配备e

人员配置能满足手术需要，手术台与麻醉医生的比例达到1：1.5（600床位以下）或1：2（600床位以上）；

严格执行各级麻醉医师执业权限，麻醉医师均接受岗位培训；

1.查人事科人员分科花名册和排班表，看手术台与麻醉医生的比例是否符合标准；

2.抽查5名医师的接受培训证明材料，看是否接受了专业培训；

3.从手术病历中抽10份麻醉单对照提供的技术职称资格证书，看是否严格执行各级麻醉医师执业权限；

1.配置比例低于标准扣1分；

2.1人未经过培训扣0.5分；、3.发现1例超执业权限麻醉操作扣1分；

病人访视

术前麻醉准备充分，术前一天检查并访视病人，访视后做好病程记录并与病人或其家属谈话，签署知情同意书；术后72小时内随访病人，有并发症者继续处理；

1.抽查10份手术病历，看术前术后是否按规定检查并访视病人；

2.检查知情同意书、病程记录看术前谈话程序是否规范、内容是否完整；

3.电话访问5位术后病人，看发生了并发症的是否继续处理；

1.术前访视、术后随访每缺一次扣1分；

2.知情同意书、病程记录每少1次或1项不规范完整扣0.5分；

3.对麻醉并发症1例没有追踪访问扣1分；

操作规范

麻醉工作程序规范，使用全省统一的麻醉记录单，规范记录的比率达98%以上；

实地观摩全身麻醉和其他麻醉操作各1例，1麻醉复苏是否全程观察；

2.看操作是否规范；

3.抽查10份麻醉记录单，看记录是否规范；

1.麻醉复苏不是实行全程观察1例扣1分；

2.发现1处违反操作规范的现象扣1分；

3.未采用全省统一麻醉记录单扣1分；

1份记录单1项记录不规范扣0.5分（仅限扣1分）

麻醉质量

麻醉效果优良率≥98%

1.查看100份麻醉记录单，统计优良率，看优良率是否达到98%；

2.随机访视麻醉后病人5人，鉴定评级正确性；

1.每少1%扣0.5分；

2.1例评级不准确扣0.5分；

[麻醉期间管理、诊断与处理准确率达到99%；乙等医院达到97%；

查10份重大、危重病人手术麻醉记录单，看麻醉期间管理、诊断与处理准确率；

发现一份不准确扣1分；

麻醉严重并发症、意外发生率低于5%；

1.查归档病历及相关资料并访问外科医生，统计麻醉严重并发症、意外发生率；

2.看有无发生麻醉并发症、麻醉意外的病例隐瞒不报；

1.超过标准扣2分；

2.隐瞒不报1例扣2分

非危重病人（ASAⅠ--Ⅱ级）麻醉死亡率小于1/10000

查登记本和归档的手术死亡病历，统计非危重病人（ASAⅠ--Ⅱ级）麻醉死亡率；

超过标准扣1分；

核心制度

查房制度

严格执行三级医师查房制度；

1.从内、外科各随机抽一例典型或疑难病例现场跟随查房；看三级医师在查房过程中能否履行各自职责；

2.现场询问2个科室的病人（各3人），看各级医师是否按要求及时查房；

1.住院医师汇报病史不熟练扣1分；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分；主任（副主任）修正病史，提出问题，介绍国内外进展，并进一步提出疾病的诊疗意见不全面扣1分；

2.1个科执行查房制度不规范扣1分；

上级医师按规定时间查房；

1.查内、外科运行病历各2份，检查上级医师查房记录，看上级医师是否规范查房；.2.看查房记录是否完整规范；

1.每份无上级医师查房记录病历扣1分；

2.1次记录不规范扣0.5分；

交接班制度

建立并落实交接班制度

1.参加病区早交班1次：旁听医、护交班，看交班内容和范围是否有缺陷；

2.抽查2个科室的交接班记录本，检查交接班本填写情况。

1.交班内涵有缺陷扣1分；

2.无交班记录本扣1分；

3.记录不规范1次扣0.5分；

病例讨论

疑难病例讨论制度健全；

1.抽查2个科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对，看疑难病例讨论是否开展；

2.看记录是否规范；

1.无记录本扣1分

2.讨论记录与病历记录不符扣1分；记录不规范扣1分；

建立了死亡病例讨论制度，及时、规范地进行死亡病例讨论、并按要求作好讨论记录

1.参加科室死亡病例讨论现场，看死亡病例讨论是否规范；

2.抽查死亡病历5份，看死亡讨论是否及时；看记录有无缺陷；

1.讨论程序不规范扣0.5分；

2.参加抢救人员及各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分；

讨论内涵有缺陷按轻、中、重程度分别扣1、2、3、3.发现1份死亡病例无死亡讨论扣2分；

4.超过时限再讨论每例扣1分；

5.1份讨论记录有缺陷扣1分（扣完5分为止）；

危重患者抢救制度

建立并落实危重患者抢救制度；

1.从内、外科各2个病区抽查危重患者抢救登记本，看危重患者抢救制度是否得到落实；

2.看抢救登记本登记内容是否规范；

3.抽4份危重抢救病历，看病历中抢救记录的内涵是否有缺陷；

1.无登记本扣1分

2.登记本记录不规范扣0.5分；

3.抢救病人缺少抢救记录，每少1次扣0.5分（扣完1分为止）；

抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分（扣完1分为止）；

围手术期管理

严格落实围手术期措施：保证手术的安全性；提高手术治疗的质量。

1.抽查外、妇科合并高血压或糖尿病的中等或中等以上手术病历4份，检查以下内容：主刀医生术前、术后查房情况；

2.术前小结、术前讨论内容的完整性，针对性；

3.手术医嘱、术后医嘱的正确性；

4.原发病及合并的高血压或糖尿病围手术期处理的规范性（围手术期抗生素的应用是否规范由院感组检查）；

1.1例手术主刀医生术前1天、术后24小时查房缺少1次扣0.5分（扣完1分为止）；

2.1例手术病历缺术前小结或术前讨论扣1分；

3.1例手术病历内容不完善、或缺乏针对性1处扣0.5分（扣完3分为止）

1例手术病历医嘱不完善1处扣0.5分（扣完2分为止）；

4.1例降压或降糖措施有错误扣2分；

1处不合理扣0.5分；

例未达术前准备标准扣1分（扣完3分为止）

手术分级管理；

严格执行手术分级管理

1.查医院手术分级管理文件，看有无手术分级管理制度；

2.看制度中手术分类、医生分级、分级审批的内容是否健全合理；

3.抽查中等或中等以上手术病历4份，看手术组成人员是否符合手术分级管理要求；

1.无手术分级管理制度扣1分；

2.分级管理制度缺少手术分类、医生分级、分级审批的内容，缺1项扣0.5分；

3.1例手术的人员组成不符合手术分级管理要求扣1分（扣完2分为止）；

知情同意

尊重和维护患者的知情同意权、选择权。在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并签署知情同意书；实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元）先履行告知手续，由患者做出选择；

抽查实施了手术、特殊检查、特殊治疗病例的住院病历各10份，看履行知情同意手续是否规范、完整；

每缺1件知情同意书扣2分；

1件告知同意文件的内容不完善扣1分；

技术水平

医院应能开展相适应水平的技术项目，具体项目见附件3：

1．统计评审前三年以来开展的技术项目，必须是本院独立开展，目前仍能开展的，同一专业重点专科项目或省级二等奖获奖项目可以替代一般科室项目；

2．所提供开展的专业技术必须资料完整，诊断明确，有适应症，治疗合理，效果良好，否则视为未开展；

3．所列技术项目无论在何科室开展，均视为开展所列技术项目。因卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室而未开展的，可暂不考核；

核查每科必须开展的技术项目：三级甲等≥80%乙等医院≥70%；

每项专业技术成功开展例数应≥5例

3．以归档病历资料为准，抽取3个一般科室和3个重点科室进行复核；

4.技术水平中重点科室技术水平项目视为涵盖了一般科室的技术水平项目。重点科室可不考评一般科室的技术项目。

一个科室技术项目达标率：

＜50%，扣4分；＜60%，扣3分；＜70%，扣2分；＜80%，扣1分；≥80%，不扣分。

（以抽查的6个科室为计）

病历质量

住院病历质量

认真执行病历书写基本规范，病历书写客观、真实、准确、及时、完整

从内、外、妇、儿、ICU各科抽查运行病历20份（内含手术病历10份，病重、病危各2份）；归档病历20份（含死亡病历5份以上以及手术、麻醉、输血、有创操作等病历）。要求抽查的所有病历：内科病历住院时间＞7天，外科病历应选择已手术病人。依照《江西省病历书写基本规范实施细则》的要求评审；按病历重大缺陷判定方法筛选和《住院病历评价标准》中的病历评分标准评分；

乙级病历不得超过10％（4份），每超出一份扣10分；

出现一份丙级病历扣20分；

乙级病历指下列情况之一：①存在重大缺陷之一者；②评分＜90分；

丙级病历指下列情况之一：①归档病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；②存在三项以上重大缺陷；③评分＜75分。

三基考核

培训情况

制定“三基”培训方案，切实提高临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”查文件资料，看医院有无“三基”培训方案；

无“三基”培训方案，扣1分；

强化医务人员“三基”训练，认真做好“三基”培训工作；

查开展三基培训的影像文本资料，看是否开展三基培训；

无“三基”培训记录扣1分；

三基水平

“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；.随机抽10名住院医师或主治医师，进行体格检查、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脱隔离衣、换药、简易呼吸器使用、除颤技术等项目进行考核并评分；个人成绩达到80分合格，不扣分；60－80分之间的每人扣2分；59分之下的每人扣3分；

手术考核

严格执行医疗技术操作规范和常规

1.跟随观摩1例手术，检查以下内容：手术室建设、管理是否规范；无菌术、手术基本操作是否规范

检查手术病历，看手术适应症、术式和时机选择、术前准备是否得当；

1.手术室建设、管理存在不足扣2分；

无菌观念不强扣3分；

基本操作不规范扣3分；

2.手术适应症或术式选择不当或时机选择不当或术前准备不当扣2分

护理

组织体系

实行院长领导下的护理部主任负责制，三级护理管理体系健全；医院有护理部参与护理人员聘用、任免、奖惩等事务的机制

1.查看医院有关于护理工作方面的人事任免、成立机构的文件资料以及护理管理结构图，看医院三级管理体系是否健全；

2.查看资料并向护理人员了解，看护理部是否参与护理人员聘用、任免、奖惩等事务；

1.未实行三级管理扣 2分；

2.护理人员聘用、任免、奖惩不向护理部征询意见扣1分；

质控体系

护理部有护理质控组织，有专或兼职质控员，各护理单元均设有质量控制小组；

查护理部质控组和抽查3个护理单元的质控组织名单及工作计划、质控记录，看是否按要求建立质控组织

发现一个部门缺少相应组织扣0.5分；

护理部无专或兼职质控员扣0.5分；

教研组织

护理部有教学组织、科研组织；有专人负责护士培训工作；

查实习计划、科研工作记录；

无计划、记录各扣0.5分；

人力资源

岗位配置

根据临床需要设置护理岗位，并且严格按照需要配备护理人员；

1.查看护理部各单元人员配置计划，看计划是否符合规定；

2.抽查3个护理单元的排班表，看实际配置是否合理；

1.计划设置不符合扣0.5分；

2.发现一个护理单元的实际配置不合理扣1分

学历层次

护理部主任和科护士长具备大专以上学历、副主任护师以上职称；病区护士长具备大专学历、主管护师以上职称；三级乙等医院：科护士长主管护师以上职称；大专以上学历护士不少于护士总数的30％；三级乙等医院不少于20%；

1.抽查护理部主任和2个科护士长、3个护理单元护士长的毕业证书和职称证书，看学历和职称是否符合要求；

2.按10%的比率抽查护士花名册，抽查对应护士的学历证书，看是否达到要求；

1人资质不符扣0.5分；

3.学历比例不达标扣1分；

4.人员管理

5.聘用合同制护士管理符合国家规定，与在编护士统一管理；制定、落实紧急状态下护士调配方案；

1.查看工资表并询问2名护士，看是否与在编护士统一管理；

2.查资料，看医院是否制订调配方案；

1.不是统一管理扣2分

2.无方案、未实施各扣

岗位要求

严格执行《护士注册管理办法》，护理人员一律持证、注册上岗；ICU、CCU、急诊科的护士必经岗位培训；血透、内镜、供应室等岗位人员在本岗位工作经历不足3年的须经岗位培训；

1.查排班表，抽查5个护理单元20人的护士注册证书，看有否无资质人员在岗；

2.随机抽查3个科室各2名护士的培训证明，看所列科室应该培训的护士是否经过培训；

1.1人不符合资质要求扣1分；

2.应该培训的护士1人未经过培训扣0.5分

教育培训

有全年护理人员培训计划；护理人员均建有技术档案；新护士上岗前培训率达100%；护士、护师规范化培训、参加学历教育总计超过90%；主管护师继续教育覆盖率超过90%；3.护士院外培训率达到或超过15％；乙等医院达到12％；在岗护士的理论、操作考试每年不得少于1次，参考率应大于95%；管理人员必须经过岗位培训；

1.查看资料，看有无培训计划；

2.护理人员技术档案，看是否规范建档；

3.查课时安排、讲稿（或课件），抽查10份护士个人技术档案，查培训记录，查5名护士的学分手册，抽查5名接受院外培训人员的证明文件，查原始考试资料，看上岗前培训、规范化培训、院外培训、参考率等指标是否达到标准要求；

1.无年度培训计划扣1分；

2.未建立护理人员技术档案扣2分

档案内容不完善扣1分；.建档率低于80%扣1分；

3.上岗前培训率、规范化培训率、继续教育覆盖率比各自要求的标准每少10%分别扣除0.5分；

院外培训率少于15%扣1分；

参考率每种少5%扣0.5分；

制度建设

工作制度

护理管理制度健全，护理人员熟悉并掌握各项护理制度；

1.查护理部和2个护理单元的护理工作制度，看制度是否健全；

2.抽高、中、初级护理人员各1名，以提问的方式看是否熟悉护理制度；

3.参加2个病区的交班会并检查病区交接班本看交接班制度的落实水平；

4.抽查2个护理单元的配药、发药、注射、治疗、护理等环节，看查对制度执行情况；

5.随2个护理单元的护士长查房(其中查1名重危患者)看护士长查房制度落实的质量；

6.现场检查ICU、急诊、手术室、产房、血透、供应室等特殊科室的护理工作制度落实情况。

7.检查护理部的实习管理资料（实习计划、出科鉴定），看实习管理是否符合临床护理教学管理制度；

1.缺1项制度扣1分；扣完2分为止；

2.1人不熟悉扣1分，扣完2分为止；

3.1处与交接班制度不符合的现象扣1分，扣完2分为止；

4.1处与查对制度不符合的现象扣1分，扣完3分为止；

5.1个单元在查房过程中不能达到护士长查房要求的扣1分；

6.1处与相关制度要求不相符合的现象扣1分，扣完3分为止；

7.发现一名实习学生的实习计划或出科鉴定缺或不符合要求扣1分，扣完2分为止；

工作职责

岗位职责齐全并明确、护理人员熟悉并认真履行；

1.检查护理职责资料，看每个岗位是否有职责；

2.看职责是否明确；

3.抽2个不同岗位护士各1名，以提问方式看是否了解和熟悉自己的岗位职责；

4.从外科、内科各抽1个护理单元的1个病例在病区现场以询问的方式了解不同职称的护理人员履行职责的能力；

1.1个岗位无职责扣0.5分；

2.职责欠明确扣0.5分；

3.1人不熟悉扣0.5分，扣完1分为止；

4.1人履行职责不熟悉扣0.5分，扣完1分为止；

技术常规

每个护理单元均建立有本单元常见病的护理常规，护理人员熟悉并能熟练实施；

1.抽查2个护理单元的护理常规资料，看是否按要求建立护理常规（按所在护理单元上年度前10种疾病制订）；

2.从2个护理单元中分别抽1人询问对护理常规的掌握程度；

3.抽2份在院病历并访问与病历对应的2位患者，了解护理常规的实施现状；

1个护理单元缺少1种疾病护理常规扣0.5分；

2.1人不熟练扣0.5分；

3.1位患者的护理常规落实有缺陷扣0.5分；

目标管理

护理部、护理单元有护理管理目标，有年计划、年总结，每月有工作重点和工作小结；；并能按时完成各项目标和计划。

查看护理部、抽查2个护理单元资料，看制订的管理目标，年计划、总结，月工作重点和月工作小结是否齐全完善；是否按时完成各项目标和计划；

每个部门的目标、计划、总结、小结、重点缺一项扣0.5分；

1份目标、计划、总结、小结、重点不切合实际扣0.5分；

目标和计划未如期完成扣1分；

日常工作

每月召开1-2次护士长会，每年不少于一次全院护士大会；并做好护理工作相关数据的统计、分析与评价工作。

1.查会议记录及向参会人员印证会议内容，看护士长会、全院护士大会是否按期召开；

2.查看护理部资料，看是否按月、季、年分别统计护理报表；

3.看是否有数据分析评价；

1.每少一次会议扣0.5分；

2.未按期统计护理工作相关数据缺1种扣0.5分；

3.没有对数据进行分析评价扣0.5分；

质量管理持续改进

有明确的质量控制目标、有质量考核标准及持续改进记录；

查护理部、2个科室的质控目标、质控标准、质控检查改进记录资料，看持续改进护理工作质量有否措施；

质量控制目标、标准缺1项扣1分；

对持续改进护理工作质量没有措施扣1分；

监督检查

质量控制措施切实可行。护理部每月抽查一次，每季总结检查一次；科室和护士长会每月质量讲评反馈一次；全院护理质量讲评分析会每季一次；

1.抽查护理部每月抽查、每季总查的质控资料以及全院护士长会议反馈资料；

2.抽查2个科室的质控反馈、讲评、记录资料、检查全院护士会质控反馈会记录，看质量反馈是否在科室、全院讲评反馈；

1.每缺1次检查或缺1次检查记录扣1分；

2.未按时在科室传达护士长会议内容扣1分；每季没有在全院护士会上总结、分析护理质量检查情况扣2分；

护理安全措施

护理部、各护理单元有安全管理制度，科室有护理设施、器械、仪器、药品、氧气的安全操作、管理措施；

1.查3个护理单元的资料和现场，看是否制订安全管理制度或安全操作程序；

2.看护理设施、器械、仪器、药品、氧气是否标有安全警示标志牌或安全记录；、1.无制度或无安全操作程序（管理）扣1分；

2.1件设备(设施、器械、药品、氧气)缺警示标志牌或安全记录扣0.5分；

应急预案

护理部、各护理单元有突发事件应急预案

1抽查护理部和4个护理单元的资料，看是否制订应急预案；

2.应急预案是否切合所在部门实际；

1部和被抽查的科室，1个部门无应急预案扣0.5分；

2.1个部门的应急预案与所在部门实际工作不吻合扣0.5分

安全措施

有防范跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的对应措施及处理记录；

有围手术期患者安全护理措施；

1.抽查护理部、2个科室资料，看是否有防跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的措施和设施及事故记录；

2.调查外科病区3位病人并检查有关护理文书，看术前告知、术中护理、术后管道护理、并发征的观察与护理、出院指导等安全措施的落实情况及记录；

1.1处无相关防范、处理办法扣1分；1处无相关的防护措施或设施扣0.5分；1件事故无记录扣1分；

2.每位病人一处不合要求扣0.5分

识别标识

有病人安全识别标识；

查3位住院病人住院一览表、床头卡、特殊病人标识（如骨科手术部位标记、产科新生儿标记），看安全标识是否完整有效；

1人标识不清扣0.5分；

纠错堵漏

有护理缺陷记录讨论、分析、处理、上报制度

查护理部、抽查内、外科和血透、手术室等5个护理单元的差错事故记录本，看护理差错的记录讨论、分析、处理、上报制度是否得到落实；

护理部或被抽查的护理单元在差错记录、讨论、分析、处理、上报等环节1处不全扣0.5分；

职业防护

对护士职业暴露伤害案例有报告、记录、处理；

查护理部的登记本，看职业暴露伤害是否有记录；处理是否得当；

职业暴露伤害案例1人次无记录扣0.5分；1件处理不当扣0.5分；

护理水平

责任护理

对住院病人实行责任制护理，护士分管床位，分管护士对分管病人做到“十知道”（床位、姓名、职业、文化水平、诊断、治疗、病情、心理、护理级别、饮食），抽查2个科室各2名护士对分管病人的知晓情况；

知晓六点以下为不合格，1人不合格扣1分；

等级护理

基础护理合格率＞90 % ；特级护理、Ⅰ级护理合格率＞90％；

现场抽查5位危重病人，依据《基础护理》、《特级护理》、《1级护理》的标准要求进行评分，看基础护理、等级护理的合格率（90分合格）；

1人不合格扣1分；1例因护理措施不到位而产生的褥疮扣5分；

健康教育

-护士对病人进行针对性健康教育和康复指导；住院病人对护士健康教育指导基本知晓；

1.抽查2位护士现场对病人进行健康教育演示，看健康教育的水平层次；

2.另行抽取2名住院患者，看护士健康教育的效果（病人知晓60%的内容为合格）；

1.1例不全面或缺乏针对性扣1分；无专科健教资料扣1分；

2.抽查的患者1人知晓率低于60%扣1分；

技术操作

护士操作符合安全、舒适、消毒、灭菌、有效交流原则。

现场抽5名护士考14项技术操作、抽急诊护士考洗胃、除颤两项操作；抽ICU护士加考呼吸机、输液泵两项技术操作（80分合格）；

1人不合格扣1分；

医技检查

特殊患者行医技检查时护理措施得当；特殊检查有事前告知说明、有流程登记；

1.抽查2位因病情特殊（带管或因治疗不能离开其他辅助治疗设备）的病人及其病历，看运送、检查过程中护理措施是否得当；

2.抽查5位已做胃肠镜或其他要有特殊准备的检查（治疗）的住院患者，看行检查（或治疗）前护理人员履行告知说明是否详细明晰；

1.1人次不得当扣0.5分；

2.1人次告知不详细或不明晰扣0.5分；

文书质量

护理文书按《医疗文书书写规范》要求书写。

抽查10份归档病历和10份运行病历依据《医疗文书书写规范》进行评分考核；

一处书写不符合要求扣0.5分；

科研论文

有省市级科研成果并在省级以上杂志发表论文不少于40篇；乙等医院有市级以上科研成果并在市级以上杂志发表论文不少于20篇；

检查科研成果鉴定文件、论文原件，看科研成果和论文的层次及数量；

省市级科研成果扣1分；论文缺1篇扣0.5分；乙等医院：无科研成果扣1分，缺1篇论文扣0.5分；

感医院染管理

成立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗工作的副院长担任并每年至少召开2次会议；独立设置医院感染管理科，临床科室建立医院

感染管理小组

1.查阅医院文件和会议记录，看医院是否成立医院感染管理委员会；

2.看每年召开几次会议；看主任委员是否参加会议，会议是否研究院感工作；

3.看记录是否真实；

4.查阅文件及相应组织的活动资料，看是否成立感染管理科，感染管理小组；

1.未成立院感委员会扣1分；主任委员不是院长或副院长扣0.5分；

2.每少开一次会扣0.5分；主任委员缺席1次会议扣0.5分；1次会议没有研究院感事宜扣0.5分；

3.1次记录不真实扣0.5分；

4.医院未成立感染管理科扣2分；1个科室未成立院感小组扣0.5分；

制度落实

建立并实行医院感染管理岗位责任制度；制定并落实医院感染管理规章制度和工作规范；

1.查阅医院文件资料，看是否建立医院感染管理岗位责任制度，根据本院实际情况制定的相关规章制度；

.2.抽查2个临床科室，看感染管理小组组长，成员及医护人员对本岗位职责及本部门感染管理制度熟悉及落实情况；

1.无医院感染管理岗位责任制度扣1分

未根据本院实际情况制定相关规章制度扣1分；

2.1人不合格，扣0.5分；

感染病例监测

开展目标性监测，有及时发现，确认和报告医院感染暴发的机制与措施；医院感染管理部门定期总结，分析，反馈医院感染监测资料；

查阅资料，看目标性监测，机制与措施，总结，分析，反馈工作是否开展；

未开展目标性监测扣0.5分；缺机制与措施各扣1分；无总结，分析和反馈各扣0.5分；

培训教育有全员培训计划和院感管理培训制度：专职人员院感专业培训每年不少于16学时，至少有一次参加省级以上的培训；新职工岗前院感的知识培训不得少于3学时；在职医务人员每年不少于4学时；

1.查资料，看医院是否制订院感培训计划和编写培训资料；

2.查阅资料并抽查2名新职工，检查院感职人员专业培训证明文件，看专职人员是否达到标准规定的要求；

.3医，护，技，行政，后勤人员各1名，了解对相关法规，制度，规范掌握程度；

1.无培训计划和院感培训资料扣1分

2.专职人员年培训不足16学时或未经省级以上岗位培训扣2分；.新职工或在职医务人员1人未按要求培训扣0.5分；

3.1人对相关法规，制度，规范掌握不熟悉扣0.5分；

重点科室院感管理

加强对医院感染控制重点部门的管理，重点部门包括重症监护室；母婴同室，新生儿病室；血透室；导管室；口腔科；内镜室；检验科；手术室，产房；供应室等部门

抽口腔科，内镜室，手术室，供应室，ICU，另外还抽1个重点科室，现场查阅资料，检查院感管理重点科室执行医院感染管理办法，消毒技术规范，口腔诊疗器械消毒技术操作规范，内镜清洗消毒技术操作规范的情况；

发现一处不符合规范要求扣1分；

手卫生规范

执行手卫生相关规定，临床科室的手卫生设施及用品的配置完善；医院感染部门对科室执行手卫生有督查记录；

1.抽查内科病区，外科病区，门诊，医技各一科室，看手卫生设施及用品的配置是否完善；

2.抽查院感督查记录，暗访2例医务人员手卫生执行情况；

1.设施，用品一处不符合要求扣0.5分；

2.1次督查记录不真实扣0.5分；

3.不符合要求扣0.5分；

医疗废物管理.执行《医疗废物管理办法》，开展医疗废物的分类管理；配备并正确使用锐器盒；细菌培养物，标本和菌种等应先在实验室内压力蒸汽灭菌，然后按

A感染性废物处理；医疗废物的暂存和交接符合要求；

1.抽查包括检验科，医疗废物暂存点在内的4个部门，看医疗废物处理是否符合要求；

2.看是否配备并正确使用锐器盒(未配锐器盒的，查看有无防锐器损伤，防液体渗漏的措施)；

1.发现一个部门一处不符合要求扣0.5分；

2.未配锐器盒的，但有防锐器损伤，防液体渗漏的措施不扣分，否则扣1分；

消毒药械和一次性用品管理

消毒药械和一次性医疗器械和器具符合国家规定，存放及使用流程符合感染控制要求；

1.抽查2种消毒药械，无菌医疗用品，看有无国家资质认定文件；

2.现场了解消毒药械和一次性医疗器械和器具的流通程序是否符合感染控制要求；

发现1种(批，件)无合格文件扣1分；

流通程序不符合感染控制要求的每1项扣1分；

合理使用抗菌药物

开展围手术期预防性用药的调查，监督，反馈；按规定开展细菌耐药调查，发现问题，提出改进措施；每季公布全院感染菌株分布及细菌耐药统计，及时反馈给临床.1查药剂科，医院感染管理科或医务科检查围手术期预防性用药的调查资料，看是否调查，反馈；

2.查看细菌耐药调查资料及数据，整改措施及其落实情况；

3.查感染菌株分布及细菌耐药统计信息资料，看是否每季反馈公布；

未开展调查，反馈扣1分；

2.无细菌耐药性调查资料扣1分；

未提出整改措施扣1分；整改措施不落实扣1分；

3.未向全院公布感染菌株分布及细菌耐药统计扣1分；

员职业安全，制订并实施员工职业安全制度；制订并实施职业暴露的防护措施；有医务人员锐器伤，HIV，HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度； 有职业损害的原因分析及改进防范措施；

1.查资料，提问医，护各一人，看是否了解职业暴露后的处理措施；

2.了解有无此类事件发生；

1.医务人员锐器伤，HIV，HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告中的员工安全制度或职业暴露防护措施缺1项扣1分

1处执行不到位扣0.5分；

操作中未采取防范措施扣0.5分；

2.职工发生职业暴露未记录，1件扣1分；

传染病管理

执行传染病防治的相关法律，法规，履行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；

1.检查资料，看有否专门科室或专人负责传染病管理工作；

2.看是否建立传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制度，网络直报制度；

3.实地考察感染性疾病科和预检分诊点，看病人就诊流程及布局是否符合要求；

4.抽医，护，检各1人员考核传染病防治相关知识；

无专门科室或专人负责传染病管理扣1分；

2.缺一项制度扣0.5分；

3.未设感染性疾病科或预检分诊点扣1分；

流程，布局一处不符合要求扣0.5分；

4.3人考核平均成绩不及格扣0.5分；

药事

组织与制度

药事管理委员会充分履行药事管理职能，每季度召开一次会议；

查会议记录本，看药事管理委员会是否每季度召开一次会议；

少一次会议扣0.5分；

药剂科在药事委员会的指导下，建立健全药事管理规章制度和药剂人员岗位职责，并将药事管理法规、工作制度、技术操作规程、岗位职责分类编辑、汇订成册；

查制度汇编，看汇编是否包含法规、制度、规范、职责等内容；

无制度汇编扣1分；内容不全扣0.5分；

独立设置调剂室（含门诊中、西药房、住院部药房或中心药房、急诊药房，设儿科病房者建立儿科药房）、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室（乙等医院应有类似功能的工作场所）、信息资料室（乙等医院有本专业工具书的资料室）

1.现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看所列调剂室和药库是否独立设置；

2.检查的临床药学室、信息资料室的场所、功能是否达到建设要求；

1.1处未独立设置扣0.5分；

2.临床药学室、信息资料室的场所、功能1项达不到建设要求扣0.5分；

药剂科主任由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职称的人员担任（乙等医院可由专科学历、副高职称的药学专业人员担任）；

配备与本机构任务、功能规模相适当的药学专业技术人员，其中药学专业技术人员数占本院卫技人员总数的8%、专科以上学历的药学人员数占药学人员总数的70%以上（乙等医院占50%以上）；药学技术人员中至少有一名主任药师；副主任药师占药学人员总数的12%以上（乙等医院占8%以上）；药师以上技术人员数占药学人员总数的70%以上（乙等医院占60%以上）；建立药学专业人员健康档案、每年进行体格检查，且检查项目符合从业药事人员健康要求；

1.查阅药剂科主任毕业证及职称证书原件，看药剂科主任资质是否符合要求；

2.查阅人事科药学专业人员花名册及毕业证和职称证书原件，计算药学专业人员数占本院卫技人员总数的比率；专科以上学历的药学专业人员数占药学专业人员数的比率；副主任药师数占药学专业人员数的比率；药师以上专业人员数占药学专业人员总数的比率；看是否有主任药师

3.检查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求；

1.药剂科主任资质不符合要求扣0.5；

2.药学人员数不足技术人员总数的4%扣0.5分；

专科以上学历人员数低于70%（乙等50%）扣0.5分；

无主任药师扣0.5分；

副主任药师不足12%（乙等8%）扣0.5分；

药师以上人员数低于70%扣0.5分（乙等60%）；

3.缺一年的体检资料扣0.5分；

缺3人以上的体检档案扣0.5分；

处方与调剂

执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%

随机抽查门诊处方100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。

合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%计算)

门诊药房每月随机抽取2%的门诊处方进行调查和分析评估；病房药房每月随机抽取10份以上的住院病历对某一种疾病的住院用药调查分析，评估其用药的合理性；

1.查资料，看是否进行调查分析；

查调查分析评估报告，看是否开展调查分析评估；

1.无门诊处方调查或无分析评估报告扣0.5分；

2.无住院用药调查分析评估报告扣0.5分；

每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见；

1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；

2.查药房登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；

1.未填写《处方评价表》扣0.5分；

2.未对处方实施动态监测扣0.5分；

无用药超常预警或改进意见扣0.5分；

严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%

1.现场检查调剂过程，看调剂操作有无违反操作规程的现象；

2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；

3.统计差错发生率并现场抽查5张门诊中药处方，看调剂是否准确；

1.违反操作规程扣0.5分；

2.无差错登记扣0.5分；

3.调配差错率超过1/10000扣0.5分；

中药调剂误差超过±5%扣0.5分；

发出药品注明病人姓名、用法、用量，并交待注意事项

现场查看并询问5位取药患者，看是否规范发放药品；

发现1个包装未注明姓名、用法、用量扣0.5分；

1位不知晓注意事项或用法扣0.5分；

门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；中西药房实行大窗口或柜台式一对一发药；住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品；

1.抽取的100张处方进行核查，看是否实行双签名；

2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；

3.现场检查，看门诊药房是否实行大窗口或柜台式一对一发药；

4.住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品；

5.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；

1.处方调剂双签率每下降5%扣0.5分；

2.1张处方未复核扣0.5分；

3.门诊未实行大窗口或柜台式发药扣0.5分；

4.住院药房未实行单剂量调配扣0.5分；

5.发现1例非药学人员调配药品扣0.5分；

建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配制室，实行集中配制和供应；

现场查看相关科室，看是否是集中配制和统一供应；

一项未做到扣0.5分；

采购与保管

制定“基本用药目录”及“药品处方集”并获得本院药事委员会讨论通过并报当地卫生行政部门备案；

查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；

未制订“基本用药目录”扣0.5；

未制订“药品处方集”扣0.5分；

药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备保证药品质量的设施（如陈列摆放设备、地脚架、避光通风设备、照明设施、湿温度计及防尘、防潮、防污染、防鼠、防虫等“五防”设施）；设置符合药品冷藏要求的冷藏室或冷库；药库实行色标管理，药品分类存放

查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；

一项不符合要求扣0.5分；

制定本院药品采购计划并实行采购员、保管员、药剂科负责人、分管院长逐级审批；签订药品购销合同；

查阅书面采购计划和合同，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批；

无书面采购计划或未实行逐级审批扣0.5分；未签订《合同》扣0.5分；

药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种；库存药品合格率100%（未设药检室的医院，要有保证药品质量监控需要的制度、措施和方法）

1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；

2.看有无超“一品两规”采购药品现象；

3.抽查5家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能达到多少；看有无质量保证措施；

1.发现一种药品不是经过药剂部门采购的扣0.5分；

2.有超“一品两规”的采购药品扣0.5分；

3.合格率每下降5%扣0.5分；

没有质量保证措施扣0.5分；

每季对库存药品进行盘点。库存药品盘点相符率100%

药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%

1.抽查一个季度药品盘点表，看盘点相符率能达到多少；

2.查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率达到多少；

1.盘点相符率每下降1%扣0.5分；

2.1种药品报损（废）率超过标准扣0.5分；

临床与监管

成立本院合理用药监督小组并履行职责，定期召开会议，对临床用药情况进行分析、评价并采取干预措施

1.查会议记录本，看有无会议记录；

2.看是否采取干预措施；

1.无会议记录扣0.5；

2.未采取干预措施扣0.5分；

建立完善并落实单品种用药总量监控季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药情况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度

查四项制度及通报

无制度扣0.5分；未通报结果扣0.5分；

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布

1.查排名统计表，看是否进行监控排名；

2.看是否进行定期公布及时预警；

1.未监控排名扣0.5分；

2.未定期公布及时预警扣0.5分；

按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；

1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病历10份），看用药合格率达到多少；

2.看是否有分析评估报告；

3.查医院财务总账，看药品收入占业务收入的比率；

1.用药合格率每下降5%，扣1分；

2.无分析评估报告扣0.5分

3.药品收入比例每超过1%扣0.5分；

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网（乙等医院开展监测工作），抗菌药物占药品消耗比例≤25% ；

1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况；

2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况；

3.现场检查抗菌药物监测网和查药品分类帐，看是否建立抗菌药物监测网；

4.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%；

1.1例预防用药不合理扣0.5分；

2.1例治疗用药不合理扣0.5分；

3.未建立抗菌药物监测网扣0.5分；

4.抗菌药物占药品消耗比例每超出1%扣0.5分；

住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；（乙等医院≥50%）

现场查看病原微生物检测及药敏试验工作场所，并检查10份使用抗菌药物的病历和结合细菌室工作记录，看病原微生物检测率及药敏试验送检率是否符合要求；

病原学送检率低于60%扣0.5分；

药敏试验送检率低于60%扣0.5分；

成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；

抽查20张麻醉药品处方、40张精神药品处方（其中第一类20张，第二类20张），并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品保管、处方、发放是否符合要求；

保管、处方、发放1处不符合要求扣1分；

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划；

1.查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；

2.查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；

3.是否开展培训；

1.临床药师配备数未达4名扣0.5分；

2.未制定临床药师培训工作规划或计划扣0.5分；

3.未开展临床药师培训工作扣0.5分；

成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数

查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录；

无ADR工作记录扣0.5分；无原始报告记录扣0.5分；

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期；

1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；

2.有无咨询记录；

3.查《药讯》，看是否每年4期；

1.未设立药学咨询窗口扣0.5分；

2.无咨询记录扣0.5分；

3.少一期《药讯》扣0.5分；

开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种（乙等医院不少于4种）；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；

1.查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；

2.查药物生物利用度、药动学和药效学研究工作记录，看是否开展生物利用度、药动学和药效学研究；

1.TDM每少一种扣0.5分；

2.未开展生物利用度或药动学或药效学研究扣0.5分；

三级医院评审医技组放射

三级医院，评审，医技，放射

放射 25分

项 目

评 审 标 准

分值3

评 审 办 法

评 分 细 则

服务项目

医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；对急、重症患者，可行床边放射检查；普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；

实地检查和检查排班表，看是否能提供普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI床边放射检查、普通放射和CT24小时值班等服务项目；

缺一项服务项目扣1分；

工作制度

建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，收集临床意见，整改措施到位；建立影像诊断追踪随访制度并落实

1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊病例讨论记录本，看是否开展疑难、误诊病例讨论；

2.查会议记录本，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；看临床科室的合理意见是否整改落实；

3.查随访登记并抽查其中4份病历，看随访工作是否落实；

1.集体阅片、病例讨论制度缺一项扣1分；

有项制度无落实扣1分；

2.每缺一次会议扣1分；

整改措施不到位扣0.5分；

3.缺随访制度扣1分；随访制度不落实扣0.5分；

质量控制

建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量；普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；

1.查资料和会议记录，看是否有质量管理组织；

是否有质量管理制度；看是否按期召开质控会议；

2.检查资料，看质量评价标准是否齐全；

3.看质量控制流程是否齐全；是否执行控制流程；

4.抽查各类片子各10份，进行质量评价；

1.缺管理组织扣1分；无质量管理制度扣1分；质控会议每缺一次扣1分；

2.缺一种质量评价标准扣1分； `

3.每缺一类质量控制流程扣1分；未执行流程扣1分；

4.1种甲片率低于要求扣1分；废片率超过要求各扣1分；

报告书写

建立影像诊断报告审核制度，诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式，并提供打印报告；三乙医院不要求。

1.查阅资料和技术职称证书，看是否建立制度；是否按规定审签；

2.抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；

1.缺制度扣1分；

未按规定审签扣1分；

2.1份报告单书写不规范扣0．5分；

介入管理

建立并严格执行介入室工作制度；建立并严格执行介入诊疗技术规范；从事介入操作的医师资质符合相关要求。

1.查阅相关资料、看制度是否建立；有否技术规范；

2.查相关证书，看从事介入操作的医师资质是否符合要求；

1.制度或规范每缺一项扣1分；制度、规范不落实扣0.5分；

2.1人资质不符合扣1分；

放射防护

机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目；X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，看机房、设备、人员培训是否达到相关要求；

2.现场检查，看放射警示标识、放射防护措施是否齐备；

1.机房、设备未检测或监测未达标以及人员未培训各扣1分；

2.无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣1分；

三级医院评审医技组临床检验

三级医院，评审，医技，检验

临床检验 40分

项 目

评 审 标 准

分值4

评 审 办 法

评 分 细 则

开展项目

能开展临床血液学检验、临床细胞学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、出凝血疾病检验、体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、自身抗体检验、血小板功能检验及其其它特检项目：开展项目数超过500项（其中基本常规项目须达到300项）；三级乙等开展项目超过400项。每年新增检验项目的比率应达到1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法

1.查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数是否达到300项；

2.看开展特殊检验项目数是否达到200卫生部公布的项目目录数；

3.看有无超越卫生部公布的检验项目目录的项目或方法；

1.开展基本常规项目数比标准项目每少于5%扣1分；

2.特殊检验项目数每少于10%扣0.5分；

3.发现有超出卫生部检验项目目录的项目或方法，每项扣1分；

人员与设施

人员配备合理，科主任或副主任其中有1名是主任技师；检验工作场所：实验室面积≥1300平方米设施和设备适应工作需要；乙等：实验室面积≥1000平方米；

1.查阅检验科排班表和人员资格证书，看人员配备是否合理；

2.查阅医院科室主任任职文件和科主任（副主任）的职称证书，看科室主任或副主任之中是否有主任技师；

3.现场查看房屋建筑资料和设备清单

1.人员配备不符合要求扣0.5分；

2.科主任或副主任之中无主任技师扣0.5分；

3.房屋面积每低于标准10%扣0.5分；

设施和设备与检验项目不匹配发现一件扣1分；

技术准入

PCR、HIV、放免等检测项目已取得规定的验收合格证；工作人员均取得相关项目上岗证；

1.查PCR、HIV、放免等检测项目验收文件及合格证；

2.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，看从事相关项目检验的人员是否持证上岗；

1.1项无验收合格证扣3分；

2.从事相关检验的人员1人无上岗证人员扣2分；

急诊服务

有专门的急诊检验室，并能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时一般检查项目：平诊≤2小时，特殊检查：24-48小时内（细菌培养、染色体检查除外）；

执行危急值报告制度；

1.现场检查，看有否专门的急诊检验室，2.能否提供24小时急诊检测服务；

3.从在院急诊留观病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是否及时；

4.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度；

5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范；

1.无专门的急诊检验室扣1分；

2.不能提供24小时急诊检测扣2分；

3.1份急诊检测报告超时扣1分；1份其他项目的报告超时扣0.5分；

4.无危急值报告制度扣1分；

5.1例报告不规范扣0.5分；

规章制度

专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全；各种记录完整；

查阅制度和相关记录，看制度和记录是否健全；

缺一项制度扣1分；1项制度或记录不规范扣0.5分；

质量保证

临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告；病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序；

1.查看现场，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；

2.查看检验科文件，看是否成立质量管理小组；

3.查看质量管理小组活动记录，看科主任是否履行质量管理第一责任人的责任；

4.看质量管理小组是否开展活动；

5.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；

6.现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，看质量控制是否符合要求；

7.查阅室内、室间总结、分析记录本，看是否建立纠正措施和落实情况；

8.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况；

1.发现临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣2分；

2.无质量管理小组扣2分；

3.科主任没有履行第一责任人扣1分；

4.质量管理小组无活动扣1分；

5.无室内质量控制标准操作程序或室内、室间管理程序扣1分；

6.室内质控1项不符合要求扣0.5分；

室内质控品数量不足扣2分；室间质评成绩1项不合格扣1分；

7.无总结分析及纠正措施扣1分；纠正措施落实无成效扣1分；

8.病房留取、送检标本注意事项制定不规范扣2分；1名护理人员掌握不准确扣0.5分；

技术规范

所有检测项目有标准操作程序；细菌培养阳性率≥30%、乙等医院细菌培养阳性率≥25%；尿干化学分析镜检率为100%、尿沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜检率符合要求；

1.检查资料，看所有项目是否编制标准操作程序；

2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率，看各种阳性率和镜检率是否符合标准；看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少；

1.操作程序缺一项扣0.5分；

2.1项阳性率或镜检率不符合要求扣1分；

检验报告

检验申请单、报告单书写规范，报告及时，有免责声明等其他需要说明的内容；诊断性临床检验报告由执业医师签发；

1.从每个检验室各抽查5份检验报告单和10份骨髓检验报告单进行评价看报告单书写内容是否符合规范；

2.从10份骨髓检验报告单，看诊断性临床检验报告是否由执业医师签发；

1.发现1张报告单不规范扣0.5分；

2.发现1张非执业医师签发的报告扣1分；

试剂耗材

使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准文件.（暂未批准的试剂有质量证明文件）；定性或半定量试剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序 ；使用“批批检”试剂；

1.现场抽查5种试剂，并核查证件，看所使用试剂和耗材是否符合要求；

2.抽查暂未批准的试剂，看其中是否有缺少质量证明文件的品种；

3.查看检测的原始记录；看有无未标明“临界值”或质检程序的试剂；

4.现场抽查5种”批批检”试剂，看是否有”批批检”；

1.发现1种试剂或耗材缺“三证”扣1分；发现使用过期试剂扣1分；

2.发现有无质量证明文件的试剂每种扣2分；

3.发现1种试剂未标明“临界值”、质检程序、原始记录扣1分；

4.1种试剂缺 “批批检”扣1分；

仪器校验

所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的仪器按规定送检；

1.查所有仪器设备校准文件和维护记录，看是否有计划、有无维护程序文件；

2.是否按要求维护、有无校准记录；

3.查强制性检定的仪器合格证书；

1.无计划或程序文件扣2分；计划或程序执行不到位扣1分；

2.无校准记录一次扣1分；

3.发现一件未强检仪器扣1分；

比对试验

不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结果比对；

1.查看比对试验原始数据记录本，看是否开展比对试验；

2.看是否有原始记录；现场测试不同仪器和方法的同一标本结果

3.检查床旁检验原始记录和比对资料，看检查和比对是否按要求进行；

1.发现1种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣1分；

2.发现1种比对试验不符合要求扣0.5分；

3.无床旁检查记录和比对资料扣1分；

生物安全

制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；废弃物处理符合有关规定；

1.查看文件资料，看是否建立生物安全工作制度和制订试验操作规程；

2.现场检查看执行制度和规程是否规范；

3.查看文件资料，看是否制订毒菌种管理规定；

4.现场检查看毒菌种保管是否符合规范；

5.现场查看实验废物处理工作流程是否规范；

1.无制度或操作规程扣1分；

2.执行不规范扣0.5分；

3.无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣1分；

4.菌（毒）种无专人保管扣0.5分；

5.发现有废弃物处理不符合规定的现象扣1分；

三级医院评审医技组临床用血

三级医院，评审，医技，临床用血

临床用血 15分

项 目

评 审 标 准

分值

评 审 办 法

评 分 细 则

组织管理

临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置，面积不少于130平方米，布局、流程合理；并配备1名副主任技师；定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；

1.查文件，看是否独立设置输血科；

2.查会议记录，看输血管理委员会每年召开几次输血管理工作会议；

3.看是否组织输血培训；

4.现场查看资料及资格证书，看面积、布局、流程、人员资质是否合理；

5.查看资料，看考核和反馈或通报是否按要求开展；

1.无独立设置的输血科扣2分；

2.会议缺一次扣1分；

3.培训缺1次扣0.5分；

4.面积、布局、流程、人员1项不符合要求扣0.5分；

5.未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣2分；

制度管理

建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；

1.查看文件资料，看是否建立相关制度、规范、职责；

2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，看输血技术操作是否规范；

3.查值班、交接班记录本，看是否能提供24小时全天候服务；

1.每缺一项制度或1项规范或1项职责扣1分；

2.发现有操作不规范现象扣1分；

3.不能提供24小时供血服务扣1分；

合理用血

建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；

1.查资料，看是否建立制度；

2.抽查20份输血病历，看输血申请、审核、会诊以及受血知情同意的执行是否符合指征和制度要求；

3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，看是否达到要求；

4.现场查看库存量，看是否满足临床要求；

5.现场检查，看安全保障条件和措施是否规范；

1.未建立制度扣1分；

2.输血病历中有申请、审核、会诊以及受血知情同意、输血指征有不符合规定之处1处扣1 分；

3.成份输血率每低1%扣0.5分；

4.库存量达不到要求扣1分；

5.发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；

质量控制

建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续，输注时执行双核对、双签字；

1.现场查阅质量管理小组活动记录；查看质控文书，看是否开展质评；

2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录并现场检查，看出入库、储存保管、报废是否规范；

3.查证输血时双人、双核对执行情况；

1.无质控小组扣1分；不正常看展质评活动扣0.5分；无室内质控和未参加室间质评各扣1分；

2.缺一项记录扣1分；1项不规范扣1分；

3.未执行双人、双核扣1分；

预防感染

制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理

1.查看资料看是否制订预防方案；

2.现场检查预防方案是否得到落实；

3.现场查看有无开展输血前检验项目的能力；

4.抽查10份输血病历，看要求检验的项目是否得到实施；

5.查看输血不良反应登记本，看不良反应检测、登记、报告和调查处理是否规范；

1.无方案扣1分；

2.发现1处落实不到位扣0.5分；

3.要求开展的项目缺1项不能开展扣1分；

4.发现1例患者未按要求进行检验检查扣1分；

5.未开展输血不良反应检测扣1分；发现1例未报告或调查处理扣0.5分；

三级医院评审医技组病理

三级医院，评审，医技，病理

病理 25分

项 目

评 审 标 准

分值

评 审 办 法

评 分 细 则

功能建设

配备相应数量的病理工作人员，病理工作人员与床位之比达到1：100；科内有正高职称医师，并履行相应职责；建立病理检查服务项目目录；能开展常规病理切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、免疫组化和分子学病理检查等项目，并能开展5种以上特殊染色方法；

1.查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率；

2.检查科室工作人员职称证书，看科室是否配备正高职称医师；

3.查看资料，看是否建立病理检查服务项目目录；

4.现场检查，看有无开展所列项目的仪器、设备；

5.检查工作记录和病理片，看所列项目是否开展；

1.人员与床位比未达要求扣1分；

2.无正高职称医师扣1分；

3.未建立项目目录扣1分；

4.缺一个项目的必需仪器、设备扣1分；

5.所列项目缺少1个扣0.5分；

制度建设

建立标本签收、核对制度、病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度；有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度；有各级医师和技师岗位职责；

1.查资料，看是否建立签收、核对制度；

切片、蜡块、档案管理制度；审批、登记、计算机管理等制度；

2.查阅资料，看各级医师、技师职责是否健全；

1.缺一项制度扣1分；

2.1种岗位未建立职责扣1分；

质量管理

建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；标本签收、核对严格执行规范要求，标本按规定固定；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；

1.检查资料，看质量管理组织与制度是否健全；

2.检查设备的完好比率以及检查、维护、保养记录是否完整；

3.现场检查，看标本签收核对是否规范、标本是否用规定方法固定；

4.抽查5份病理报告单及讨论记录看制度落实是否规范；

5.查看抽检记录和室内质控总结；

1.无管理组织和制度扣1分；

2.未建立仪器设备维护措施扣1分；检查、维护、保养记录不完整扣1分；

1件设备不能使用扣1分；

3.发现1例标本签收核对不规范扣0.5分；发现1例标本不是用规定方法固定扣1分；

4.缺少1项制度扣0.5分；发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣1分；

5.缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣1分；

制片质量

切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%，乙等＞85%；冰冻与常规病理诊断符合率达到95%以上；乙等90%以上细胞学检查符合诊断；

1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，看切片制作是否符合标准，并统计优良率；

2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，看符合率是否能达到90%；

3.抽查阳性细胞学资料5例（包括现场考核）看诊断是否规范标准；

1.一项不符合要求扣0.5分；优良率达不到标准扣1分；

2.符合率每低于5%扣1分；

3.诊断不规范扣0.5分；

报告规范

一般病理检查（HE）在5天内、冰冻≤30分钟；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均需书面报告）出具诊断报告；报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；

1.查看20份病理报告的时间是否符合要求；

2.现场查看20份病理报告单，看报告书写是否规范；

1.1项病理检查不能按时完成扣1分；

2.1份病理报告内容不符合要求扣1分；

环境卫生

室内的环境符合卫生学要求；制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管；

1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防护等现场；看室内环境是否符合卫生学要求；

2.查资料及危险物品保管现场，看有无专人保管

1.室内环境不符合卫生学要求扣1分；

2.未建立危险物品管理制度扣1分；

危险物品无专人保管扣0.5分；

其他医技部门（超声、脑电图、心电图、核医学、营养室等）20分

评 审 标 准

分值

评 审 办 法

评 分 细 则

服务项目

具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。

1.实地检查，看能否实现所列服务功能；

2.查阅超声和心电图室排班表和现场检查，看能否提供24小时服务；

1.每缺一种仪器设备或一项服务扣1分；

2.不能提供超声或心电图检查的24小时服务扣1分；

服务质量

建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题；报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求；

1.查阅文件和会议记录，看是否建立制度；是否按时召开会议，是否落实解决问题

2.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，看报告单书写是否合格；看报告医师的资质是否符合相关规定；

1.缺制度或未按要求次数召开会议扣1分；问题不能得到解决扣1分；

2.1份报告不合格扣0.5分；报告医师资质不符合要求每份扣3分；

饮食营养

治疗饮食就餐率达到或超过95%；

抽查一个病区一天的治疗饮食就餐情况，看在院就餐人数比例；

就餐率达不到95%扣1分；

三级医院评审综合组总务管理

三级医院，评审，综合，总务

总务管理 10分

项 目

评 审 标 准

分值

评 审 办 法

评 分 细 则

物资管理

实行定额管理、计划采购、储备及周转次数合理；

分类物品年耗量10万元以上采用招标；物资分类准确，分类保管，发放回收符合规定，供应链齐全，核算到科；

查计划及库房和采购、发放、回收程序和规定，看列入招标采购的品种是否按要求招标、看发放、回收、保管、报损、核算等程序是否符合规范；

1宗要求列入招标采购的品种未按要求招标扣1分；

发放、回收、保管、报损、核算等程序1处不合格扣0.5分；

后勤服务

制定锅炉房工作制度和工作职责并落实，工作人员持证上岗；建立水电工班组各项规章制度和岗位责任制，有双路供电系统和自备发电配送能力；电工持证上岗、做好电梯年检工作，操作人员持证上岗；实行水、电、木“三工”查房制度；

查相关制度及上岗证等材料，现场检查落实情况；

缺1种职责扣1分；

缺1项制度扣1分；

1项不落实扣1分；

1人无上岗证扣0.5分；

缺一路供电或缺自备发电扣1分；

1台电梯未年检或年检不合格仍然使用扣1分；

废物管理

医疗废物的运送、储存、处理符合规定，并接受院感科监督；储存设施、设备符合环保要求；

查院感科的监控记录，医疗废物转移单，并检查现场查看医疗废物储存设施、设备；看医疗废物的运送、储存、处理是否符合规定；

无院感监控记录扣1分；

转移单缺1次扣1分；

运送、储存、处理的设施、设备1件不符合环保要求每件扣1分；

级医院评审综合组环境管理

三级医院，评审，综合，环境

环境管理 10分

项 目

评 审 标 准

分值7

评 审 办 法

评 分 细 则

清洁卫生管理

环境清洁

现场检查，看环境是否清洁；

一处不清洁扣0.5分；

整齐安静

院内无乱搭乱建，乱堆放杂物，无乱晒衣物 ；车辆停放在指定的停车场，保障道路畅通；院内各主要入口、路口、楼梯口，分别设置总体平面导向图标与分层、分科指示标志装置，重要科、处、室的标志夜视醒目；医疗区设安静警示性标志，保持医疗区安静；

医疗区设禁烟警示性标志，并有禁烟措施；严格陪客与探视管理；

现场检查，看院内布局、车辆停放，道路是否通畅，各种标识向导是否醒目，简洁易懂；

一处不符合要求扣0.5分；

车辆乱停放、阻塞交通扣0.5分；

导向标志不明显扣0.5分；

无安静标志扣0.5分；

无禁烟标志扣0.5分；

医疗区内发现一人吸烟扣0.5分；

查房期间陪客数超过病人数50%扣1分；

其它时间每病人同时探访人数超过2人扣1分；

安全便利

易滑区域有防滑提示性标志；主要场所有为行动不方便者设置的设施；危险区域有警示标志和防护措施；

1.现场检查，看易滑区域有无防滑提示性标志；

2.主要场所有无为行动不方便者设置的设施；

3.危险区域有无警示标志和防护措施；

1.无防滑提示性标志扣0.5分；

2.无相应设施扣0.5分；

3.无警示标志扣0.5分；无防护措施扣0.5分；

绿化

医院绿化面积占总面积的60%；绿化带养护良好

因地制宜做好院内绿化总体布局协调与美观；

查总务科有关资料，现场检查绿化状况；

绿化面积低于30%扣1分；

绿化带养护不良扣0.5分；

布局欠合理扣0.5分；

环境保护

设污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求；.固体废物处理符合规

第二篇：三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平(480分)_(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平(105分)(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0

第三篇：《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)

(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

第四篇：三级综合医院评审标准

一、医院功能与任务(50分)

(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5%

30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

第五篇：三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使

用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章

坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。

二、医院内部管理机制科学规范

（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据 4

真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

五、临床医学教育

（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

（四）开展继续医学教育工作情况。

（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫 5

生技术。

六、科研及其成果

（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少 6

就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，8

并获得其同意，说明内容应当有记录。

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工 12

作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定 13

期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进

（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量 15

持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。

（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过 16

程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应 17

当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处 19

于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责 20

传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十一、康复治疗管理与持续改进

（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。

（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

（三）记录功能康复的过程与训练的效果。

（四）评估康复治疗效果。

十二、疼痛治疗管理与持续改进

（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家 23

基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。

（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）提供合理使用实验室信息的服务。

（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团 24

队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。

十六、病理管理与持续改进

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足 25

临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

十九、医院感染管理与持续改进

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二十、介入诊疗管理与持续改进

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。

（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，28

能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

二十一、血液净化管理与持续改进

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十二、临床营养管理与持续改进

（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。

（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十三、医用氧舱管理与持续改进

（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责

等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十四、放射治疗管理与持续改进

（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制 31

度和放射防护制度，并得到执行。

（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。

（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）32

等特殊检查部门。

二十六、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章

医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核 36

定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。

（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。

（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

四、人力资源管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗

前有职业安全防护教育。

五、信息与图书管理

（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要

求符合规范。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医 42

疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

十、院务公开管理

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十一、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动 43

力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章

日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。

（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期

刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除术ICD 9-CM-3：42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。

14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74。

18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

（三）麻醉。1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。

7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间； 到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴 49

I50）。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到