农安县润泽同泰园三期工程“9.13”起重伤害较大事故调查报告

第一篇：农安县润泽同泰园三期工程“9.13”起重伤害较大事故调查报告

农安县润泽同泰园三期工程“9.13”起重伤害较大事故调查

报告

2016年9月13日6时37分，长春市农安县润泽同泰园三期工程施工工地，在塔吊拆卸过程中发生塔吊倒塌事故,造成3人死亡，1人重伤。事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视, 副省长李晋修、市委书记王君正、副市长白绪贵等领导作出重要指示，要求查明原因、严肃问责、妥处善后，举一反

三、吸取教训，坚持不懈做好安全生产工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定,经市政府批准同意,成立了由市安监局为组长单位，市公安局、市总工会、市监察局、市建委、农安县政府等部门和相关人员组成的长春市人民政府农安县润泽同泰园三期工程“9·13”起重伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场、调查取证、查阅有关资料和记录、咨询法律顾问、专家认定、集体论证分析等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况农安县润泽同泰园三期工程为住宅建设项目，共6栋住宅楼，位于一期与二期之间,总建筑面积38202.96平方米，施工合同总价：7782万元，合同工期：2016年6月25日至2016年10月31日。承包单位吉林新龙建筑工程有限公司与发包单位吉林省润泽房地产开发有限公司签订了《工程承包合同》。

（二）建设单位吉林省润泽房地产开发有限公司，地址：农安县宝安路农安镇政府综合楼，法定代表人：宋永超，公司类型：有限责任公司，注册资本：壹仟万元。经营范围：房地产开发，营业期限：2010年12月7日至2030年11月23日。

（三）施工单位吉林新龙建筑工程有限公司，地址：吉林省农安县农安镇华龙街新龙花园西厢房，法定代表人：王显德，企业性质：有限责任公司，注册资本：贰仟叁佰肆拾肆万元，经营范围：建筑施工二级、装饰装潢、建筑防水材料、建筑材料经销；钢构工程、绿化工程、市政工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2001年2月21日至2021年2月20日；安全生产许可证有效期：2011年10月27日至2014年10月27日,2014年11月5日经吉林省住房和城乡建设厅审查，准予该企业安全生产许可证有效期延期三年。

（四）机械租赁单位吉林省铭万机械设备安装有限公司，地址：长春市绿园区春城大街华瀚四季花园E6栋3单元206号，法人代表：赵金昌，企业类型：有限责任公司，注册资本：贰佰万元，经营范围：塔吊设备安装工程专业承包、工程机械设备租赁。营业期限：2012年8月2日至2022年7月24日。建筑企业资质等级：起重设备安装工程专业承包叁级。安全生产许可证有效期：2014年7月18日至2017年7月18日。

（五）监理单位农安县建设监理有限公司，地址：农安县城建大厦六楼，法定代表人：王凤阁，企业类型：有限责任公司，注册资本：伍拾壹万元，经营范围：房屋建筑工程监理丙级、市政工程建设监理。营业期限：1997年4月9日至2017年6月29日。农安县建设监理有限公司与吉林省润泽房地产开发有限公司签订了监理合同约定，2016年6月25日至10月31日期间，由农安县建设监理有限公司负责监理农安县润泽同泰园三期工程建设。

（六）事故塔吊情况事故塔吊型号为QTZ63-5011，出厂检验合格。制造单位：徐州建机工程机械有限公司。由吉林省铭万机械设备安装有限公司租赁给吉林新龙建筑工程有限公司，但未签订租赁合同。润泽同泰园三期施工现场共3台塔吊，其中事故塔吊位于三期四号楼和二期三号楼之间（三期四号楼和二期三号楼施工单位为吉林新龙建筑工程有限公司），两栋6层建筑共同使用此台塔吊。该事故塔吊由吉林省铭万机械设备安装有限公司安装，拆卸塔吊由吉林新龙建筑工程有限公司告知吉林省铭万机械设备安装有限公司负责塔吊拆卸工作。

（七）相关人员持证情况

1、商振龙，吉林新龙建筑工程有限公司副总经理兼农安县润泽同泰园工程三期工程项目经理，该工程主要负责人。安全生产考核合格证（B证），发证时间：2004年1月1日，有效期至2013年11月6日，经吉林省住房和城乡建设厅考核，准予延续有效期至2016年12月9日。

2、马宝林，吉林新龙建筑工程有限公司专职安全员。安全生产考核合格证（C证），发证时间：2012年5月4日，有效期至2015年5月3日，2015年5月3日，经吉林省住房和城乡建设厅审查，准予延续有效期至2018年5月3日。

3、赵金昌，吉林省铭万机械设备安装有限公司法人。建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，发证时间：2014年5月13日，有效期至2017年5月12日。

4、邢明宇，农安县建设监理有限公司总监理工程师，注册监理工程师注册执业证书，发证日期：2011年5月15日，有效期至2014年5月15日，经吉林省住房和城乡建设厅审查，准予延续有效期至2017年5月15日。

5、林仁龙，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员。特种作业人员操作证，发证日期：1995年9月18日，发证机关：长春市劳动局，此证过期。

6、李艳章，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员。建筑施工特种作业操作资格证，使用期自2015年8月19日至2021年8月18日，发证机关：吉林省住房和城乡建设厅。

7、韩景双，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员，无建筑施工特种作业操作资格证。

8、张华雨，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员，无建筑施工特种作业操作资格证。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过2016年9月13日早5时30分左右，林仁龙受吉林省铭万机械设备安装有限公司法人赵金昌临时雇用，未签订劳动合同。组织3名拆卸工人，到农安县润泽同泰园工程三期工地对事故塔吊进行拆卸作业。林仁龙、李艳章、张华雨、韩景双在塔吊拆卸过程中，林仁龙在地面作业，其他3人在塔吊上进行拆卸作业（3人均没有按照规定佩戴安全绳、安全帽），拆卸塔身标准节时，在塔帽与顶升套架安全销未连接的情况下，将塔身标准节连接螺栓拆除后顶升，导致塔顶部分，即起重臂、平衡臂失稳倾翻坠地。造成1名塔吊拆卸人员韩景双从高处坠落地面死亡，2名小区内铺路工人段胜国、张树龙被倒塌的塔吊砸死，1名小区内铺路工人于海胜被倒塌的塔吊砸成重伤。段胜国、张树龙、于海胜为吉林省润泽房地产开发有限公司临时雇用人员。

（二）事故救援情况事故发生后，农安县委、县政府及县住建局、县宣传部、县公安局、120急救中心等部门，第一时间赶到现场展开救援工作，将伤员送往长春吉大一院救治。市安监局、市建委等有关部门接到事故报告后，派出人员迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援工作。

（三）应急评估意见经评估，在此次事故应急处置工作中，事故单位、农安县委、县政府应急响应及时，先期处置工作到位，指挥救援有序，伤亡人员得到妥善救治和安抚。对网络舆情信息进行跟踪，严控不法人员借机炒作，散布不实言论。但是企业还存在应急预案缺少针对性，风险评估流于形式，事故报告不够规范等问题。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况1.韩景双，男，31岁，家庭住址，吉林省农安县万金塔乡拉拉屯村东拉拉屯。农安县法医学尸体检验鉴定意见书：农安（刑技）尸鉴（刑）字[2016]012号，鉴定意见：因颅脑损伤而死亡。2.张树龙，男，50岁，家庭住址：吉林省农安县农安镇原种场。农安县法医学尸体检验鉴定意见书：农安（刑技）尸鉴（刑）字[2016]013号，鉴定意见：因外伤性多脏器破裂而死亡。3.段胜国，男，47岁，家庭住址，吉林省农安县农安镇建设街四委。农安县法医学尸体检验鉴定意见书：农安（刑技）尸鉴（刑）字[2016]014号，鉴定意见：因外伤性多脏器破裂而死亡。

（二）伤者情况于海胜，男，45岁，家庭住址，吉林省农安县烧锅镇跃进村前于油坊屯3组，目前在长春医大一院住院。现状：右腿膝盖以下截肢。

（三）事故直接经济损失事故直接经济损失约人民币350万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因安拆人员在将塔身标准节连接螺栓拆除、塔帽与顶升套架在安全销未连接的情况下，实施顶升作业，导致塔顶部分（即起重臂、平衡臂）失衡倾翻坠地。

（二）间接原因1.吉林省铭万机械设备安装有限公司，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》，安排建筑施工特种作业操作资格证过期人员组织拆卸塔吊；在施工过程中未按照《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010操作；违反《中华人民共和国安全生产法》，主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作，公司未对相关作业人员进行安全教育和培训。同时，该公司还存在未与吉林新龙建筑工程有限公司签订塔吊拆卸合同等管理混乱问题。2.吉林新龙建筑工程有限公司，项目经理及安全管理人员未严格按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》履行相关职责，管理秩序混乱，在施工过程中存在将起重设备安拆交给无资格人员全权办理、未安排专职安全管理人员进行现场监督检查等问题。3.农安县建设监理有限公司，在实施项目监理过程中存在失职行为。对起重设备安装工人与安装告知中上报的人员不符问题未认真履行核查义务；未对起重设备安装方案进行审核，且监理工作时间与施工活动时间不同步；特别是9月11日、9月13日安拆工人两次拆除起重设备标准节，该监理公司均未发现。4.农安县建筑工程安全生产监督管理站，日常监管抽查工作有漏洞，未发现事故塔吊与登记塔吊信息不一致问题;对抽查中发现未办理安全监督登记手续、升降机未检测问题既未严格依法行政，也未移交有关部门处理。5.农安县住房和城乡建设局，对下属的安监站工作指导、监督、督促、检查不力，未发现所属工作人员未严格依法行政等问题。

（三）事故性质经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为起重伤害，事故等级为较大事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议1.企业有关责任人员（1）赵金昌，吉林省铭万机械设备安装有限公司法人。安排无建筑起重机械特种作业操作资格证的人员拆卸起重机；没有将被安排作业人员纳入本单位从业人员统一管理；对被安排作业人员未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未组织建立起重机安全技术档案；没有及时与塔吊使用单位签订建筑起重机械租赁合同；没有认真审核建筑起重机械的相关备案文件，致使安装的塔吊与备案塔吊不符，在事故中负有主要责任。涉嫌刑事犯罪（公安机关于2016年9月18日对其取保候审), 建议由司法机关依法追究其刑事责任。（2）商振龙，吉林新龙建筑工程有限公司副总经理兼农安县润泽同泰园工程三期工程项目经理，该工程主要负责人。没有及时检查本单位的安全生产状况，没有及时排除生产安全事故隐患；未制定塔吊拆除方案并备案；未制止、纠正违章指挥和违反操作规程的行为；未与租赁单位签订建筑起重机械租赁合同；没有认真审核建筑起重机械的特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明等文件，致使安装的塔吊与备案塔吊不符，在事故中负有主要责任。建议由市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，吊销其《二级临时建造师证》，5年内不予注册。涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（3）林仁龙，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用的拆卸人员。组织拆卸工人，违反操作规程，在事故中负有主要责任。涉嫌刑事犯罪(公安机关于2016年9月14日对其取保候审), 建议由司法机关依法追究其刑事责任。（4）马宝林，吉林新龙建筑工程有限公司安全员。发现事故塔吊被违规拆除一节后，未及时制止；未检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。在事故中负有主要责任。建议由市建设行政主管部门依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，吊销其安全生产考核合格证（C证）。涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（5）邢明宇，农安县润泽同泰三期工程总监理工程师，分工具体负责起重机械监理工作。对起重设备及安装工人与安装告知中上报的设备及人员不符未能及时发现；未对起重设备安装方案进行审核；未对起重设备使用前进行验收；对事故塔吊拆卸过程中存在失察失职行为，没有尽到监理职责。在事故中负有主要责任。建议由市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，吊销其《注册监理工程师注册执业证书》，5年内不予注册。2.监管部门有关责任人员（1）张洪丰，农安县住建局安监站副站长。（2）付冰成，农安县住建局安监站监督员。（3）荣桂钊，农安县住建局安监站监督员。张洪丰、付冰成、荣桂钊上述3名人员，对润泽同泰园二、三期工程项目实施施工安全监督抽查中发现未办理安全监督登记手续、升降机未检测等问题，虽然下达了《房屋建筑和市政基础设施工程施工程施工安全监督停工整改通知书》，但对施工单位未严格落实停工整改要求；对事故塔吊2016年5月10日前未经检测合格却一直使用，既未依法实施行政处罚，也未移交有关部门处理；对润泽同泰园三期工程项目实施施工安全监督抽查工作不深入，按照施工安全监督抽查计划，先后3次对该项目工地进行抽查，但未发现在安监站登记的塔吊与实际使用的塔吊不一致的问题。张洪丰作为安监站副站长，既是安监站的分管领导，又是具体执法人员，对履职尽责不到位的问题应负主要责任。建议由监察机关给予撤职处分；付冰成、荣桂钊应负次要责任。建议由监察机关给予降级处分。（4）赵树立，农安县住建局安监站站长，对站内监管人员履行执法程序不当、未认真履职尽责的问题没有及时发现并纠正。建议由监察机关给予降级处分。（5）李志国，农安县住建局承担副局长工作（任职命令为县自来水公司副经理，因实际工作需要承担住建局副局长工作）。组织隐患排查不认真、不彻底，对润泽同泰园三期工程项目存在使用未经检测合格塔吊的问题，在未得到局长办公会具体工作意见的情况下，未对安监站工作提出具体要求；组织监督检查不得力，对所属人员工作中存在的问题没有及时发现并纠正。建议由监察机关给予记大过处分。（6）万辉，农安县住建局局长，对安监站工作检查、指导不力，对安监站工作人员未认真履职尽责的问题没有及时发现并纠正。建议由监察机关给予记过处分。（7）李凤良，主管城建副县长，指导督促农安县依法开展建筑领域安全监督管理工作不得力。建议由监察机关对其诫勉谈话。

（二）对有关责任单位的处理建议1.吉林省铭万机械设备安装有限公司，未落实企业安全生产主体责任，没有建立建筑机械安全技术档案；没有与塔吊使用单位签订建筑起重机机械拆卸合同；没有建立建筑起重机械安装、拆卸工程档案；没有组织制定本单位安全生产规章制度，没有与塔吊使用单位签订租赁合同；雇用无建筑施工特种作业操作资格证的人员违章操作，违反操作规程；没有将塔吊拆卸人员纳入本单位从业人员统一管理；未对被雇用人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，特种作业人员没有按照国家有规定经专门的安全作业培训，取得相应资格；存在事故塔吊报审过程中提供手续不真实，致使安装的塔吊与备案塔吊不符。8月13日吉林新龙建筑工程有限公司通知拆除塔吊，由于单位缺少工人没能及时派人拆卸塔吊，致使塔吊拆卸工作拖延至事故发生。对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》及《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》等有关规定。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项，给予罚款的行政处罚。2.吉林新龙建筑工程有限公司，作为该工程项目的总承包单位，在塔吊使用过程中存在管理混乱、违规施工行为；将起重设备安拆、备案、登记、审批等交给无资格人员全权办理；未安排专职安全管理人员进行现场监督检查，未能及时制止9月11日、9月13日作业人员两次对事故塔吊进行违章拆除作业，对事故发生负有责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》第六十五条第（三）项和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第（六）项之规定，建议由市建设行政管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》第六十五条给予罚款的行政处罚。3.农安县建设监理有限公司，在实施项目监理过程中存在失职行为；对起重设备和安装工人与安装告知中上报的设备和人员不符问题未能及时发现；未对起重设备安装方案进行审批；未对起重设备使用前进行验收；且监理工作活动与施工活动不能有效吻合；特别是9月11日、9月13日拆卸塔吊工人两次对事故塔吊进行拆除标准节作业均未发现。该行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和第五十七条第（四）项之规定，建议由市建设行政管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条给予罚款的行政处罚。4.吉林省润泽房地产开发有限公司，经查，在润泽同泰园二期3号楼和三期工程建设中存在前期未批先建问题。建议由农安县住房和城乡建设局给予通报批评。5.农安县住房和城乡建设局，履行行业监督管理职责不认真、监督检查措施不得力、隐患排查治理工作不认真、不彻底。建议责成其向农安县政府作出书面检查。6.农安县政府，贯彻落实国家和省、市政策规定、工作部署要求不认真、不扎实，对有关部门安全工作监督检查不深入，对隐患排查治理工作要求不严、抓的不实。建议责成其向长春市政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省铭万机械设备安装有限公司，要认真吸取此次事故教训，充分认识事故暴露出来的问题。一是企业要依法依规开展经营活动，认真完善安全生产相关制度，确保施工现场安全。二是企业要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，开展安全生产培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产的各项工作落到实处，严加防范各类安全生产事故和违法行为的发生。

（二）吉林新龙建筑工程有限公司,要切实履行企业主体责任，强化企业安全管理，针对当前安全生产工作中存在的薄弱环节，要采取切实可行有效措施，完善并严格执行各项规章制度，强化对危险性较大起重机械设备安全检查，经常开展隐患排查工作，确保安全生产的各项工作落到实处。要进一步完善应急预案，明确工作职责和任务分工；明确可能发生的事故风险种类、风险因素以及严重程度及影响范围等，规范事故报告程序。

（三）农安县建设监理有限公司，要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。严格履行建设工程安全生产管理的职责，定期巡视检查施工过程中的危险性较大项目工程，参加和核查施工现场相关设备、设施的验收手续，加强安全隐患的排查力度，及时发现存在的安全隐患，督促施工单位及时整改。坚决依法履行监理职责，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。

（四）农安县住房和城乡建设局，要依法强化对建筑施工企业安全监管工作，明确各部门职责，进一步加强日常监管和行政执法。强化对辖区内建筑施工单位隐患排查治理工作，对存在违法违规的建设施工行为要依法从严治理，严加防范各类违法行为和事故的发生。

（五）农安县政府，要深刻吸取事故教训，采取切实有效的措施，杜绝此类事故再次发生。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改五落实的原则立即整改。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。要充实安全生产监管执法力量，解决安全生产行政执法工作薄弱的问题，确保安全发展。

第二篇：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查报告

宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查

报告

2014年7月1日凌晨1时20分左右，位于宁夏中卫工业园区内的宁夏瑞泰科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸,造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。

事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李建华书记、刘慧主席分别做出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴中卫了解事故情况，看望、慰问伤员和遇难者家属，要求千方百计救治受伤人员，妥善处理善后事宜，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经信委、公安厅、人社厅、农牧厅、质监局、总工会以及中卫市人民政府等有关部门组成宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、相关单位及事故项目基本情况

（一）宁夏瑞泰科技股份有限公司（事故单位）。

宁夏瑞泰科技股份有限公司（以下简称瑞泰公司）是扬州和扬资产经营管理有限公司（简称和扬公司）和江苏扬农化工集团有限公司（以下简称扬农集团）各出45%股份以及其他自然人10%股份投资新建的股份制公司，位于宁夏中卫工业园区，距中卫市区约10公里，占地2100亩。始建于2010年，现有员工350人左右，工程技术人员42人。公司法定代表人：许金来；总经理：申明稳，注册资金7500万元。瑞泰公司生产的甲基硫菌灵和多菌灵2011年取得农业部颁发的农药登记证；2012年取得国家质检总局颁发的工业产品生产许可证；2013年取得自治区安监局颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证，证书均在有效期。

（二）江苏扬农化工集团有限公司（事故项目工程初步设计、投资、建设单位）。

江苏扬农化工集团有限公司(以下简称扬农集团)。位于江苏省扬州市广陵区，是生产氯碱、化工和农药产品的国家大型一类企业，全国农药生产骨干企业，国家高新技术企业，中国石油和化学工业规模效益双百强企业。拥有研究所、设计院，建有省级企业技术中心和博士后科研工作站。其控股的江苏扬农化工股份有限公司是国内规模最大的新型仿生农药—拟除虫菊酯生产基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事长、总经理：程晓曦。2013年3月，扬农集团根据市场行情和内部发展需要，提出将啶虫脒生产线放大在宁夏中卫建设，经公司发展委员会研究通过后，组织进行了初步设计，通过与研发部门、生产部门进行沟通形成定稿，并组织进行施工，2014年4月结束，5月份开始调试，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶虫脒农药建设项目概况。1.啶虫脒农药建设项目核准情况。瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目，2013年7月11日经中卫市工业和信息化局备案（企业投资项目备案通知书：卫工信备案〔2013〕38号）。2013年12月16日该项目安全条件论证报告通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全条件审查意见书：卫危化项目安条审字〔2013〕8号）；2014年4月10日该项目安全设施设计专篇通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书：卫危化项目安设审字〔2014〕3号）；试生产方案于2014年4月28日在中卫市安监局备案（危险化学品建设项目生产（使用）方案备案告知书：卫危化项目备字〔2014〕5号）。事发时瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药项目处于试生产阶段。

2.啶虫脒生产工艺介绍。

啶虫脒:农药有效成份类别：杀虫剂；化学名称：N-(N-氰基-乙亚胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。项目采用N-氰基乙亚胺酸甲酯(中间体)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中间体）合成啶虫脒生产工艺。

瑞泰公司1000 t/a农药啶虫脒项目主要分为三个工序：N-氰基乙亚胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶虫脒合成工序。

二、事故发生经过和抢险救援以及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶虫脒工段副段长李锦忠发现第14批合成的粗品啶虫脒颜色发红，立即向段长王磊、副总经理刘昭维做了汇报。刘昭维责令生产技术部副主任杨昌清协助农药车间查明原因。从6月24日起，啶虫脒合成工序停止生产。经过三天的排查及小试验证，到28日瑞泰公司认定粗品啶虫脒颜色发红的原因为N-氰基乙亚胺酸甲酯中含有杂质引起。

啶虫脒合成工序停车期间，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生产（6月23日至27日），共生产4批次（批号：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近储存极限，合成工序被迫停止生产。6月30日2时，啶虫脒合成工序投料开车，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为6月26日18时04分开始由贮罐打入高位槽，到事故发生，啶虫脒合成工序反应尚未结束。储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盘管加热保温方式贮存。

2014年7月1日凌晨1时11分，啶虫脒合成工序当班班长王斌、操作工高强等人在二楼控制室用餐，闻到刺鼻难闻的气味。11分20秒，操作工高强走出控制室，开启排风机，回到控制室打开南面的窗户，发现一楼东侧的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐排气管附近溢出白烟，立即将这一情况向王斌做了汇报。14分20秒，王斌从二楼由西向东下至一楼。15分23秒，高强、姬秀云前后离开主控室由西向东行进。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐发生爆炸，致使王斌当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3名劳务人员（李秀琴、杨倩和王凤华）身亡。

（二）事故救援及善后处理情况。

公司总值班朱国平听到巨大响声，并接动力车间锅炉工段冷冻岗位主操林斌电话报告啶虫脒大楼出事。朱国平赶到中控楼二楼时，遇见农药车间值班员王亚猛，两人到啶虫脒大楼西门口时，看到路边几名操作工和地上散落的玻璃屑及断裂窗框。询问得知，高强受伤跑出后正打电话报警，还有4个人没出来。王亚猛和丁荣华穿戴防护用具进入厂房查看情况，朱国平立即安排将高强送往医院，并向公司总经理申明稳、农药车间主任唐青山、副主任庄美楼、仲恩奎、QHSE部主任吴震报告情况。申明稳、唐青山、庄美楼、仲恩奎、吴震先后到达现场组织救援，并安排朱国平立即组织全公司停车，王亚猛、丁荣华将受伤人员李秀琴抬出，并送医院救治，唐青山、仲恩奎和其他人员先后找到班长王斌、劳务人员杨倩和王凤华，1时45分消防官兵到达现场，协助将死亡人员抬出现场。

事故发生后，中卫市委、市政府高度重视，自治区副主席、中卫市委书记马廷礼立即做出指示，徐力群市长、马世军常委、左新波副市长立即赶赴事故现场，指导抢险救援；自治区安监局接报后值班领导即刻率专家赶到事故现场指导相关工作。中卫市安监、园区管委会、公安、消防、环保等部门也在第一时间赶赴现场参与事故救援工作。凌晨2时50分,事故现场搜救完毕,现场周边环境监测在正常范围内,抢险救援过程中没有引发次生事故。

截至目前，4名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿；1名受伤人员已复工。

三、事故现场勘查和事故技术分析及实验验证情况

（一）事故现场勘查情况。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐为常压储罐（额定容积：5.3m3，主体材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，设有0～100℃双金属温度计及液位监控报警。采用内臵盘管热水加热，循环水温度约为70℃，传热面积约2.8m2。事故前储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为4.8m3，爆炸使得储罐主体分解为三部分，4米外包装间和工具间实体墙垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查询情况。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，事故发生后，为了对N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危险化学品安全技术说明）进行全面了解，包括化合物的理化性质、危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性的相关数据。事故调查组和事故单位委托江苏省科学技术情报研究所对化合物安全性方面的文献进行了全面检索。该中间体未出现在我国《危险化学品名录》和《危险货物品名表》中。

综合国内外文献检索结果，对比分析得出：国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。

该所亦未检索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性等相关数据。

（三）事故技术分析及实验验证情况。

事故发生后，在国家和行业尚无N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相关标准（包括检测方法标准）的情况下，事故单位按照专家组确定的实验方案和要求分别在江苏扬州和宁夏中卫两地进行了实验验证。

通过实验验证分析，专家组得出以下结论：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液态状态下会发生缩聚反应，随着温度的升高，缩聚反应的速度会加快，风险也越来越高。

专家组认为，长时间（自6月23日至7月1日）保温贮存状态下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺发生了缩聚反应并放热，随着缩聚产物的含量、分子量不断增加，大量的反应热无法及时移除，导致储罐内热量聚积，温度急剧升高，进一步加快了缩聚反应速度。高温造成部分物料瞬间膨胀，同时，缩聚反应产生大量氯化氢气体，难以及时逸出。以上原因导致储罐内压力越来越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因。

贮罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。

（二）间接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，目前，国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性，该化合物也不在国家《危险化学品名录》中，也未发现关于国内外同行业发生此类事故的报道和相关信息，相关单位在可研、安评、设计、生产过程中未能完全预见其潜在的风险。

2.瑞泰公司1000 t/a啶虫脒生产线，是目前国内外最大的一条啶虫脒农药生产线，生产规模由原扬农集团100t/a放大到现瑞泰公司1000 t/a，中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由塑料桶（200L）常温固态（凝固点为37℃左右）保存改为不锈钢贮罐(5300L)保温（依据经验盘管通70℃热水）液态保存；操作方式由人工定量灌装、自然冷却搬运、储存、溶化、抽料到合成釜，改为流水线自动输送到合成釜。改进后，虽然减少了人工操作，改善了作业现场环境质量，保护了员工健康。但是，设计时未能预见N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺长时间液态保温储存时缩聚所产生的风险，也没有采取相应的防范措施。3.瑞泰公司和扬农集团在文件中使用不规范名称（苄甲胺）标识化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物属性的误判，有可能导致可研、安评、设计的疏漏。

4.江苏扬农化工集团有限公司在设计时，没有按危险物品必须有防火间距（安全距离）的要求考虑N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生产装臵与包装间和工具间等的安全距离。

（三）事故性质。

由于截至事故发生前国内外对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化学性质尚未认识。因此，调查组认定：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐爆炸事故是一起非责任事故。但对生产车间的劳务派遣工组织协调管理不科学，3名无工作任务的包装工随班空转因爆炸死亡，导致事故扩大，企业和相关人员应负一定的管理责任。

（四）关于对事故举报信件的核实情况。

2014年7月10日，事故调查组收到国家安全监管总局转来关于瑞泰公司强行封锁消息，瞒报伤亡人数等问题的匿名举报信。调查组对此高度重视，对反映的问题逐一进行了核实，认为举报信件反映的情况不实。

五、对相关人员及事故单位的处理建议

这起较大爆炸事故是我区化工行业近年来发生的一起严重的安全事故，社会影响大，给国家和人民群众生命财产安全造成了严重损失。虽然这起事故由非责任因素引发，但在事故调查处理过程中发现，江苏扬农化工集团有限公司和宁夏瑞泰科技股份有限公司在新建项目的论证、设计、建设、试生产过程中，在存在不可预测的情况下，对规模放大和操作方式贮存条件变更可能引起的风险没有进行深入研究和采取充分的防范措施。为了深刻汲取事故教训，进一步强化全社会科学发展和安全发展意识，提高各有关部门、单位和从业人员安全生产的自觉性和主动性，督促生产经营单位坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，全面落实安全生产主体责任，健全隐患排查治理机制，本着对党、对人民、对社会、对死难者家属高度负责的态度，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等法规的规定，建议对事故单位相关人员及事故单位给予相应的处理。

（一）对扬农集团及其相关人员的处理建议。

1.周颖华。扬农集团副总经理，分管工程设计工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记过处分。

2.申高忠，扬农集团工程部主任。瑞泰公司啶虫脒项目初步设计、设备调试、试生产等工作的主要负责人，在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记大过处分。

3.祁宏祥，扬农集团工程部副主任。负责瑞泰公司啶虫脒项目施工、设备调试和试生产方案审查等工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8500元罚款；并建议扬农集团给予其行政降级处分。

4.扬农集团是瑞泰公司的参股单位，也是瑞泰公司啶虫脒项目可研、初步设计、施工、设备调试和试生产的组织者或参与者，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对扬农集团处以25.8万元的罚款。

（二）对瑞泰公司及其相关人员的处理建议。

1.唐青山，瑞泰公司农药车间主任。负责农药车间的全面工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工（劳务派遣人员）死亡导致事故扩大，应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6500元罚款；并由瑞泰公司撤销其农药车间主任职务。

2.季绘明，瑞泰公司总经理办公室主任。负责劳务使用、管理等工作。对扬州市易枫劳动服务有限公司的劳务人员统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工死亡导致事故扩大，应承担一定的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由瑞泰公司给予其行政降级的处分。

3.刘昭维，瑞泰公司副总经理兼生产技术部主任。分管公司安全生产和生产装臵的稳定运行等工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对事故扩大应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议安全监管部门暂扣其《生产经营单位安全管理人员安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

4.申明稳，瑞泰公司总经理。负责公司安全生产和生产运行等工作。未按规定组织完善操作规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的操作要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

5.许金来，瑞泰公司董事长。负责公司全面工作。试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶虫脒项目的试生产单位，未按规定完善规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对瑞泰公司处以25.9万元的罚款，并责令其停止啶虫脒项目的试生产，待设计完善、工艺安全可靠后方可恢复生产。

7.对瑞泰公司与事故有关的其他责任人建议由企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报自治区安监局备案。

（三）对中卫市相关部门（单位）的处理建议。1.中卫市工业园区管委会安全监管机构不够健全，对辖区企业安全生产工作协调和日常检查不够到位，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。

2.中卫市工业和信息化局对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目核准备案及整个项目建设和试生产中指导和协调不够，作为监管工业部门，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。

3.中卫市安监局缺少化工行业方面的安全监管专业人员，对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目安全监管的针对性不强，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局和监察厅备案。

六、事故防范和整改措施建议

这起事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：

1.国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。建议相关部门和单位对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危险特性进行全面分析辨识，并尽快制订其安全性方面的标准规程。

2.瑞泰公司及其该项目相关的可研、安评、设计等单位必须对该项目重新进行安全性、可靠性分析论证，并提出相应的对策及措施。

3.强化从业人员的安全教育培训。特别要提高广大员工的风险辨识和隐患排查能力，增强从业人员遵章守法的自觉性和安全生产的责任心。4.要求各企业对已知名称化合物尽量避免使用非通用名称或有歧义的名称，以避免对相关属性的误判。

5.政府相关部门在行政审批制度改革中，必须坚持该取消、下放的一定取消、下放，同时对一些事关国家和人民生命财产安全的重点项目特别是高危企业的建设项目必须严格安全准入关，并切实做好事中、事后监管工作，以促进我区经济科学发展、安全发展。

宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组

2014年11月18日

第三篇：灵州-绍兴直流输电线路工程安徽段 抱杆倾倒较大事故调查报告

灵州-绍兴直流输电线路工程安徽段抱杆倾倒较大事故调查报告

近日，《六安市舒城县灵州—绍兴直流输电线路工程（皖3标段）2833号铁塔“2015.5.3”抱杆倾倒较大事故调查报告》已经市政府批复结案，现予发布。

2015年12月9日

2015年5月3日15时45分许，四川省岳池电力建设总公司在位于舒城县阙店乡三湾村石坝组进行灵州—绍兴直流输电线路工程(以下简称灵绍线工程)皖3标段N2833号铁塔施工过程中，发生抱杆倾倒造成3名施工人员死亡的较大事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，六安市人民政府依法成立了由市安全监管局牵头，市公安局、市监察局、市经信委、市住建委、市总工会、市民委等单位参加的舒城县灵州—绍兴直流输电线路工程（皖3标段）2833号铁塔“2015.5.3”抱杆倾倒较大事故调查组，并邀请市检察院派员参加。调查组经过现场勘察、调查取证，事故经过、事故原因和有关责任者的责任已经查明。现将具体情况报告如下：

一、工程概况及事故有关单位情况

（一）工程概况及招标情况

灵州—绍兴直流输电线路工程起于宁夏灵州换流站，止于浙江绍兴换流站，线路途经宁夏、陕西、山西、河南、安徽、浙江等6个省级行政区，输电距离约l720km。该输电线路工程由国家电网公司组织招标，由属地省电力公司负责本辖区标段工程的建设管理，并与中标单位签订合同。灵州—绍兴直流输电线路工程安徽段共有皖1—皖7和长江大跨越等标段。其中：皖3标段位于安徽省六安市、安庆市境内，途经舒城县、桐城市、枞阳县，线路起点位于六安市舒城县张母桥镇八里桥西北的王庄（N2801号塔），终点位于安徽省安庆市枞阳县枞阳镇东南的转角耐张塔（N3006号塔），线路长度为100.125km，铁塔205基。皖3标段中标的施工单位为安徽送变电工程公司，设计单位为福建省电力勘测设计院，监理单位为浙江电力建设监理有限公司。2015年1月，作为国家电网公司的合格分包商，四川省岳池电力建设总公司参与了安徽送变电工程公司组织的杆塔劳务分包招标活动，并中标N2801号-2851号杆塔劳务施工。

（二）事故有关单位情况

1、施工单位：安徽送变电工程公司

安徽送变电工程公司是全民所有制企业，位于安徽省合肥市怀宁路1599号，始建于1958年10月，是电力工程施工总承包壹级和房屋建筑工程施工总承包贰级企业，具有承装（修、试）类电力设施一级许可资质及电网工程类甲级调试资格；公司持有安徽省住建厅颁发的安全生产许可证，编号：（皖）JZ安许证字〔2004〕000035，有效期：2013年12月28日至2016年12月27日。2015年1月15日，在安徽省工商行政管理局登记注册，营业执照注册号：***，主要负责人：姬书军。

2014年9月25日，安徽送变电工程公司与安徽省电力公司签订灵绍线工程（包18皖3标）施工合同，工程地点：安徽六安、安庆，合同计划工期：2014年10月1日开工至2016年4月30日竣工。安徽送变电工程公司皖3标段工程具体由安徽送变电工程公司送电分公司负责实施。皖3标段工程施工项目部设在桐城市，皖3标段项目经理：桂和怀，2008年2月取得国家一级注册建造师资格，注册号：皖***5；2007年10月取得国家注册安全工程师。执业资格证书编号：0030013。

2、监理单位：浙江电力建设监理有限公司

浙江电力建设监理有限公司成立于1996年，企业营业执照登记地址为杭州市解放路18号铭扬大厦901室，法定代表人：张永明，营业执照注册号：***。公司持有住建部2013年10月18日颁发的监理单位资质证书，证书编号：E133002011-4/4,有效期至2018年10月18日，业务范围：电力工程监理甲级、水利水电工程监理甲级等。

2014年9月25日，浙江电力建设监理有限公司与安徽省电力公司签订了灵绍线工程（包8）输变电工程监理合同，监理合同价格520万元。项目总监理工程师付华清，2010年取得国家注册监理工程师资格，证书编号：00229095。

3、劳务分包单位：四川省岳池电力建设总公司

四川省岳池电力建设总公司成立于1990年成立，集体所有制企业，隶属于岳池县规划和建设局，企业具有四川省建设厅颁发的电力工程施工总承包贰级（仅限于送变电）资质，可承担220千伏及以下送电线路工程施工总承包。公司持有四川省住建厅颁发的安全生产许可证，编号：（川）JZ安许证字〔2005〕001616，有效期：2014年4月9日至2017年4月9日。2014年5月13日，在广安市岳池县工商行政管理局登记注册，营业执照注册号：***，主要负责人：杨达金。

2015年1月10日，四川岳池电力建设总公司委托李成红（公司普通职工）与安徽送变电工程公司签订了灵绍线工程（皖3标段）杆塔施工劳务分包合同、灵绍线工程（皖3标段）杆塔（第一标段）工程劳务分包安全施工协议。分包劳务作业工程地址为舒城、桐城、枞阳，作业范围为N2801号-2851号杆塔施工区段，其中，角钢铁塔组立51基，塔重3662.142吨，劳务费541.997万元。合同工期为2015年3月6日至2015年6月30日。

二、事故发生经过和事故救援等情况(一)事故发生经过

2015年3月10日左右，皖3标段劳务分包单位四川省岳池电力建设总公司铁塔组立班班长王全明从四川带20多名工人（多数都是文盲或小学文化程度，且有几人超过60岁）来到舒城县从事铁塔组立工作。截止5月3日，王全明铁塔组立班（以下简称王全明班组）先后组织完成了N2826、N2827、N2828、N2829铁塔组立。按照施工计划，王全明班组于4月30日开始在皖3标段N2831塔（已办理安全施工作业票）进行塔材和工器具运输，开展N2831铁塔组立准备工作。5月1日、2日，因当地百姓阻挠，N2831塔现场未能施工，王全明班组停工，等待民事协调。为减少停工损失（工人每月固定工资，由班长王全明给付），5月2日,王全明组织人员把建塔所用的钢丝绳、地桩、抱杆组件等从N2831塔基处搬运到了N2833塔基处，准备在N2833塔基处先组立好抱杆，待N2833塔材到场后，即可开展N2833塔的立塔工作。

5月3日上午，王全明班组(24人)在未办理N2833塔安全施工作业票，且总包方、监理方无人在场的情况下，在N2833塔现场开展施工，并完成了抱杆下段组装(计十一节，长23.6米)。作业过程中，施工班组未按照立塔施工措施要求，使用已经埋设好的用于固定抱杆拉线的地锚，而是在铁塔各基础腿(A、C、D腿方向为干地，B腿方向为水田)与已经埋设好的地锚之间，每个方向向地面钻入2根长度为l.8m的钻桩(实际钻入深度约1.2m)，用于固定抱杆临时拉线。

5月3日下午，班组人员使用△300mm×13m人字抱杆整立抱杆下段，并在已整立抱杆的顶部使用角钢吊装抱杆标准节(每节长2米)，逐节接长主抱杆。15时45分左右，在完成第十二节、第十三节抱杆标准节安装（此时主抱杆高度已达27．6m），起吊第十四节抱杆标准节时，B腿方向钻桩被拔出，抱杆向D腿方向倾倒，致使在第13节抱杆上作业的阿都你呷、沙马此尔、阿堵尔且等3人随之摔落至地面。现场人员立即组织抢救，班长王全明拨打了120急救电话，约20分钟左右120急救车到场，经医务人员确认，随抱杆摔落的三名施工人员己死亡。(二)死者情况

(三)事故善后处理情况

四川省岳池电力建设总公司成立了善后处理小组，在舒城县人民政府统一协调、帮助下，积极开展事故善后处理工作。至5月9日中午，善后工作已经处理完毕，死者家属全部离开舒城县返乡。

三、事故原因分析及性质

经查勘事故现场、调阅相关资料、对有关人员调查询问以及技术专家组《灵绍线皖3标段“5.3”事故情况调查分析》，事故调查组对该起事故的原因分析如下：

(一)直接原因 王全明铁塔组立班未经批准，擅自改变施工地点，且未对施工现场进行认真细致勘查，班组负责人违章指挥，施工人员野蛮施工，未使用固定地锚，违反安全施工措施中“水稻田中严禁设置钻桩群固定浪风”的强制规定，在水田中进行钻桩锚固，导致锚固点不牢固，在吊装第14节抱杆标准节时，缆风绳受力，水田中的钻桩被拔出，造成抱杆倾倒。同时，王全明班组在N2833塔抱杆组立过程中,违反安全施工措施及技术交底要求，未按规定利用组装好的下段塔材提升抱杆，从抱杆的下部接长主抱杆，而是采取先整体组立抱杆下段，再利用抱杆顶部的小抱杆，从上部接长主抱杆的方式组立抱杆，这是造成此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、劳务分包单位四川省岳池电力建设总公司安全管理缺位，安全管理制度和施工安全措施不落实，所属劳务施工班组现场管理混乱；施工班组安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄；特种作业人员无证上岗。

2、施工单位安徽送变电工程公司安全管理不严格，制度执行不到位，未将劳务施工人员纳入本单位从业人员统一管理，对劳务人员入场安全教育培训不到位，对劳务施工人员素质、相关资质审核把关不严，对施工班组违规作业失察，安全监管不力。

3、监理单位浙江电力建设监理有限公司，安全监理不严格，制度执行不到位，对施工单位、劳务分包单位教育培训不到位、施工班组未配备安全管理人员、特种作业人员无证上岗、施工人员违章作业等问题监督不力，对施工班组违规作业失察。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因劳务分包单位教育培训不到位、施工班组长违章指挥、施工人员违规作业，施工单位安全管理不严、监管不力，监理单位监督责任落实不到位而造成的较大生产安全责任事故。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员 王全明，四川省岳池电力建设总公司铁塔组立班班长（班组安全生产第一责任人），违反安全管理规定，在未办理N2833塔安全施工作业票、未通知施工项目部和监理单位的情况下，擅自组织施工班组人员开展N2833塔抱杆组立工作；未执行《灵绍线(皖3标段)立塔施工措施》，违章指挥工人冒险作业；未按规定对班组人员进行技术交底；班组特种作业人员无证上岗，施工现场安全管理缺失，对此起事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产法》第一百零四条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，由司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予政纪处分人员

1、李红成，四川省岳池电力建设总公司，灵绍线皖3标段杆塔工程劳务分包项目负责人，未经安全教育培训，代表四川省岳池电力建设总公司签订劳务分包工程后，对劳务分包工程包而不管，未组织召开安全生产有关会议，未组织开展安全隐患排查治理，将劳务分包项目转交未经教育培训、无安全管理资格的人员（王勇）负责管理；对施工班组教育培训不到位、隐患排查治理不到位、特种作业人员无证上岗失察，对施工班组违反施工措施开展抱杆组立失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生负主要管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部令第11号）第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予李红成撤职处分。

2、方鹏，安徽送变电工程公司灵绍线皖3标段项目部派驻王全明班组施工现场跟班安全监护人员，未认真履行现场监护职责，未经公司批准擅自脱岗，对王全明班组未办理安全施工作业票、违反施工措施组织开展抱杆组立工作失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项规定，对此起事故的发生负有直接管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予方鹏行政记大过处分。

3、朱玉勇，安徽送变电工程公司灵绍线皖3标段项目部专职安全员，对施工人员的安全教育培训工作不到位，对施工分包队伍人员进场相关资格审查不严格，对施工班组未办理安全施工作业票、违反施工措施组织开展抱杆组立工作失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生负有一定管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予朱玉勇行政记过处分。

4、刘旭光，安徽送变电工程公司灵绍线皖3标段项目部常务副经理（分管安全生产），组织项目部安全教育培训、技术交底不到位，对施工班组未办理安全施工作业票、违反施工措施组织开展抱杆组立工作失察，对公司项目部派驻现场安全监护人员脱岗失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生负有重要管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予刘旭光撤职处分。

5、桂和怀，安徽送变电工程公司送电分公司副经理兼灵绍线皖3标段项目部经理，项目部安全生产第一责任人，对项目部安全管理不严，对项目部施工班组员工安全教育培训不落实、技术交底不到位失察，对施工班组未办理安全施工作业票、违反施工措施组织开展抱杆组立工作失察，对派驻施工班组的安质队员脱岗失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生主要管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予桂和怀撤职处分。

6、韩清江，安徽送变电工程公司送电分公司分管安全生产副经理，对项目安全生产工作管理不到位，督促、检查本单位承担的建设项目安全生产工作不力，督促、检查安全教育培训、安全隐患排查治理、劳务人员持证上岗不力，对派驻施工班组的安质队员脱岗失察，对施工班组违反安全管理规定、违反安全施工措施开展抱杆组立工作失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生负有重要管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予韩清江行政记过处分。

7、焦剑，安徽送变电工程公司送电分公司经理，作为分公司安全生产第一责任人，负责灵绍线皖3标段工程实施，未认真有效落实《安全生产法》赋予的职责，安全生产规章制度落实不到位，未将劳务分包施工队员工纳入本单位统一管理，督促、检查本单位承担的建设项目安全生产工作不力，督促、检查安全教育培训、安全隐患排查治理、劳务人员持证上岗不力，对施工班组违反安全管理规定，违反安全施工措施开展抱杆组立工作失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，对此起事故的发生负有领导责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予焦剑行政记过处分。

8、朱克亮，安徽送变电工程公司副总经理兼总工，分管安全生产工作，对施工项目部施工安全管理不到位，督促、检查项目施工安全生产工作不力,其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生负有管理责任。依据监察部、国家安监总局令《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项、第三项、第七项规定，给予朱克亮行政警告处分。

（三）建议给予行政处罚人员

1、王勇，四川省岳池电力建设总公司灵绍线皖3标段杆塔工程劳务分包项目现场负责人，未经安全教育培训，无安全管理资格证书，对自己负责管理的施工队监管不严，未按规定组织对劳务施工队伍开展安全教育培训，对施工班组特种作业人员无证上岗失察，组织开展隐患排查治理不到位，对施工班组违反施工安全措施开展抱杆组立失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对此起事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一项的规定，给予王勇处0.9万元的罚款。

2、杨达金，四川省岳池电力建设总公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，对安全生产工作重视不够，未认真有效履行安全生产职责，安全生产规章制度落实不到位，对劳务分包施工队伍安全管理不到位，未将劳务工人纳入公司统一管理，未对劳务分包工程的施工进行管理，其行为违反了《安全生产法》第五条及第十八条第一项、第三项、第五项的规定，对此起事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第二项规定，给予杨达金处上一年年收入40％的罚款。

3、张远富，浙江电力建设监理有限公司监理员，没有认真有效履行监理员工作职责，2826、2828、2829号铁塔的安全旁站监理记录表和监理检查记录表以及监理工作日志表明，张远富对王全明施工班组安全教育不到位、安全员和特种作业人员等无证上岗、现场负责人不符合要求等问题没有及时发现，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对此起事故的发生负有一定责任，对此起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予张远富处0.8万元的罚款。

4、付华清，浙江电力建设监理有限公司灵绍线工程项目总监理工程师，对监理项目部管理不严格，对劳务分包单位施工班组存在的安全教育培训不到位、有关人员无证上岗、现场负责人不符合要求等问题失察，对劳务施工班组违反安全管理规定，违反安全施工措施开展抱杆组立失察，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对此起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予付华清处0.9万元的罚款。

5、张永明，浙江电力建设监理有限公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，未有效落实《安全生产法》赋予的职责，督促、检查本单位监理人员落实监理工作职责不到位，其行为违反了《安全生产法》第五条及第十八条第五项的规定，对此起事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第二项规定，给予张永明处上一年年收入40％的罚款。

（四）建议给予行政处罚单位

1、四川省岳池电力建设总公司，灵绍线工程（皖3标段）(杆塔第一标段）工程劳务分包单位，未认真有效落实《安全生产法》赋予的职责，安全生产规章制度不落实，委托公司职工使用本单位资质承揽劳务分包工程，并将劳务分包工程交委托人全权管理，受委托人再次将劳务分包工程转交现场负责人管理。对劳务分包工程包而不管，未对劳务分包工程开展安全巡查、督查等，未将劳务分包施工队员纳入公司统一管理，未按规定对新入职劳务人员开展三级安全教育培训，对分包施工班组安全管理、安全交底不到位，对劳务分包施工班组未配备安全员，劳务施工特种作业人员无证上岗，对劳务施工安全管理缺位，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一、四款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此起事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，给予四川省岳池电力建设总公司处65万元的罚款。

2、安徽送变电工程公司，灵绍线工程（皖3标段）施工单位，未能认真履行《安全生产法》所赋予职责，对劳务施工人员纳入统一管理不彻底，对劳务施工人员安全教育培训、技术交底不到位，对劳务分包施工人员的素质、相关资格审查不严格，公司日常安全检查不细致，隐患排查治理不到位，对派驻施工班组的安质队员脱岗失察，对劳务施工班组违反安全管理规定，违反安全施工措施开展抱杆组立失察，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一、二、四款、第四十一条的规定，对此起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，给予安徽送变电工程公司处55万元的罚款。

3、浙江电力建设监理有限公司，作为灵绍线工程（皖3标）监理单位，安全监理不严格，未能发现施工班组存在的安全教育培训不到位、有关人员无证上岗、现场负责人不符合要求等问题，监理工作日记、安全旁站监理记录表明，王全明班组施工在铁塔组立过程中，监理员记录填写施工现场负责人、安全员到岗，且为总包单位员工，登高作业特种作业人员持证上岗，但经调查施工现场负责人（即班长王全明）为劳务公司员工，施工现场安全员（段强，文盲文化）无安全管理资格证书，王全明班组现场施工的3名登高作业人员（阿都你呷、沙马此尔、阿堵尔且）均无特种操作业资格证，监理单位对施工现场的安全管理人员、特种作业人员从业资格和教育培训等审查、监督不力，对劳务施工班组违反安全管理规定，违反安全施工措施开展抱杆组立失察，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对此起事故的发生负有监管责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，给予浙江电力建设监理有限公司处55万元的罚款。

（五）建议给予行政处理单位

舒城县人民政府，作为安徽送变电工程公司灵绍线工程皖3标段舒城区段属地监管单位，未认真落实《安全生产法》赋予的安全生产管理责任，对灵绍线工程皖3标段舒城区段工程施工安全监管不到位。责成舒城县人民政府向六安市人民政府作出深刻书面检查。

此次事故涉及有关责任人政纪处分的，由安徽省电力公司、安徽送变电工程公司、四川省岳池电力建设总公司按照干部和职工的管理权限落实到位，并及时将处理结果报六安市安全监管局备案；涉及追究刑事责任的，由司法机关依法处理；对有关责任人和责任单位的罚款，由六安市安全监管局实施。

五、整改防范措施

为认真汲取灵绍线工程（皖3标段）2833号铁塔“2015.5.3”抱杆倾倒较大事故血的教训，举一反三，防止同类事故再次发生，四川省岳池电力建设总公司、安徽省送变电工程公司、浙江电力建设监理有限公司等相关单位要认真做好以下整改工作：

(一)各单位要深刻分析事故原因，全面查找薄弱环节，进一步建立健全企业安全生产管理体系，完善管理制度，严格制度执行，深入开展隐患排查治理，认真落实安全防范措施抓好整改，进一步强化施工现场安全管理，严肃查处违规违章行为，严防事故发生。

(二)安徽送变电工程公司要进一步加强工程施工安全管理，将分包方施工人员纳入公司统一管理，严格安全管理人员、特种作业人员从业资格审查，强化对施工队伍的安全监管，杜绝分包方盲目追求工程进度，违规施工。同时，要按照有关规定，落实建设项目安全报监工作。

(三)四川省岳池电力建设总公司要加强对施工人员的安全教育培训，特别要做好新入职人员的三级安全教育和施工安全交底工作，各种作业人员均要做到持证上岗，提高施工人员的安全意识，强化安全素质和事故防范能力。(四)浙江电力建设监理有限公司要严格法律法规和监理规范要求，切实落实监理责任，加强对建设项目工程施工的全过程监督管理；要进一步强化对监理人员的教育培训，提高监理人员的责任心和业务水平，严格施工单位、分包商相关从业人员资格审查，强化施工现场安全监督，督促落实施工安全措施，确保安全。(五)各级人民政府（管委）要进一步落实安全生产属地管理责任，认真督促有关单位加强安全监管，强化检查、督查，严厉打击违法违规生产经营建设行为。同时，要进一步做好建设项目有关民事协调处理工作，为保障建设项目安全、顺利实施奠定基础。