磴口县医保办专项检查两定机构整改报告

第一篇：磴口县医保办专项检查两定机构整改报告

磴口县基本医疗保险协议管理医药机构

专项检查整改报告

根据《巴彦淖尔市基本医疗保险协议管理医药机构专项检查工作方案》的文件要求，市人社局组织工作组对我县定点医疗机构、零售药店进行了专项检查。针对检查中发现的问题，责令各定点医疗机构、零售药店认真自查自纠，立即整改。现将有关整改情况汇报如下：

一、磴口县2017年医疗保险基金收支运行情况 2017年，我县职工医保基金收入6225万元（其中统筹收入3865万元，个人账户收入2360万元），财政应匹配6%部分为2363.23万元全部到位。基金支出6076万元（其中统筹享受待遇7970人次，基金支出3726万元,次均费用4675元；个人账户享受待遇65996人次，基金支出2350万元，次均费用356元），基金结余2047万元（其中统筹结余230万元，个人账户结余1817万元）。大额收入101万元，支出188万元，享受待遇442人次，次均费用4253元，基金结余235万元。全年城乡居民医疗保险参保人数为82813人，筹集基金5275.76万元（其中中央财政配套2739.7万元，省级财政配套706.25万元，市级财政配套60.5万元，县级财政按每人32元补助，共配套264.96万元，城乡居民个人缴纳1467.13万元，民政部门资助37.22万元）。全年累计享受城乡居民医疗补助70744人次，补助金额6172.94万元（其中住院15073人次，补助金额5849.46万元，次均补助金额3881元；靶向药物治疗57人次，补助金额34.57万元；分娩住院498人次，补助金额114.89万元；门诊54392人次，补助金额81.19万元，次均补助金额14.9元）。2017年代缴大病商业保险248.4万元，意外伤害保险75万元。城乡居民基金结余-1220.58万元。我县财政历年职工及城乡医保资金均按标准匹配到位，不存在欠费情况。

二、健康扶贫

三、对“两定”机构专项检查中发现的问题

（一）定点医疗机构

1.定点医疗机构存在挂床现象。病人已出院，但管床医师未在医嘱中开出院通知；病人病情不是很重，但符合住院指征；部分患者是少数民族（回族），医院食堂是汉餐厅，不能提供清真饭菜，因此病人要求输完液回家吃饭；个别患者因家中有事，输完液后回家；

2.床头卡信息管理不规范，个别住院患者床头卡与住院信息不符；

3.病历检查存在问题：病历中存在部分套用模版内容未更改现象。空挂收费项目（理疗）现象；部分病人用药不对症、小病大治；部分患者住院多日无病程记录。

（二）定点零售药店

1.部分药店存在经营摆放生活用品、洗化用品的行为； 2.个别药店存在保健品摆放面积超过总货架10%的情况；

3.规模较大的药店里存在搞活动用的会员礼品； 4.有些药店的阴凉柜未启用；

5.部分药店药品摆放、分类存在混乱现象。

四、整改措施：

（一）定点医疗机构 1.要求定点医疗机构严格把握住院指征，提高护理管理能力，加强护理培训，将责任制落实到位。

2.要求各临床医师开处方前一定要仔细对照《2017版药品目录》中“限制使用范围”项目栏，避免不合理用药。

3.持续规范临床流程和诊疗常规，进一步加大医务人员技术能力培养，提高医务人员诊治水平及优质医疗服务能力。

4.严格按照《医疗质量管理办法》，加大定点医疗机构核心制度落实，进一步加强运行病历环节质量控制；加大对在院病历实时监管力度，保证病历的完整性及规范性。

（二）定点药店

要求所有定点药店必须将生活用品、洗化用品全部下架，取缔赠品区；保健品摆放面积控制在10%范围以内；阴凉柜全部按要求启用；药品分类要规范，摆放整齐。

五、整改意见

将专项检查结果与“两定”机构协议管理违规行为挂钩，探索建立“黑名单”制度，将发生违规的“两定”机构和相关人员信息进行登记造册，加大对违规行为的惩戒力度。对定点医疗机构和定点零售药店专项检查时发现的问题，要求“两定”机构立即进行整改，整改后经验收仍不合格，取消其定点资格。

磴口县医疗保险办公室

2018年6月11日

第二篇：医保检查整改报告

关于医保检查工作的整改报告

2017年8月15日，贺州市社保局、平桂区社保局医保检查专家组对我院的医保工作例行检查。检查中发现我院存在参保住院患者检查项目过多、治疗项目不合理等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务科、护理部、医保办、财务科及临床各科室召开专题会议，布置整改工作，组织全院进行了自查自纠。通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

一、存在的问题

（一）参保住院患者检查项目过多、无指征检查（如B超、DR等）、“套餐式”检查。

（二）对参保住院患者开展的中医治疗项目（如推拿、针灸、敷药等）过多。

（三）专项护理（会阴冲洗、口腔护理等）工作实施人群不合理。

（四）部分康复治疗项目使用不合理（住院病人无明显阳性体征支持）。

（五）对儿童康复中心的患儿实行免押金住院。

二、整改措施

（一）严格规范住院患者的各项检查，加大自查、自纠力度，要求医保办、医务科实时监测在院病人的检查情况，严禁无指征检查和“套餐式”检查。

（二）对中医治疗项目实行严格管理，要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应科室和个人。

（三）由护理部组织成立专项工作组，立即开展专项护理工作排查，对不合理使用专项护理工作的科室和个人立即要求整改纠正，同时记录在案，列入考核指标。

（四）由医务科组织检查长期住院病人的中频治疗、红外线治疗及各种康复治疗项目的运用情况，发现不合理使用的立即整改纠正，并通报批评。

（五）对儿童康复中心的住院患儿立即采取收押金住院的办法。

三、今后工作重点

（一）加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任

1、明确院领导班子分工，指定一名副院长亲自负责医保医疗工作。

2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行。对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体系。

3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，严格遵守国家、省、市、区的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

（二）加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策

1、组织召开院领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。

2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。

3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

（三）重视各环节的管理

医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医保工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

贺州广济康复医院 二O一七年八月十六日

第三篇：医保定点药店检查整改报告

******药店整改报告

*****医保局领导：

您好！

我****店收到资阳市市医保局（2012）责改通[17]号通知后，高度重视，认真学习该文件，深刻领会文件精神，我店根据**市市医保局下发的《关于对定点零售药店进行考评检查》的精神，我药店结合通知，对照本药店的实际情况，进行了认真对照检查，发现***药店存在一些问题，如药品摆放错误，属于RX摆放在OTC药品陈列架上.对于发现的问题我们将要求药店加强医保相关政策学习；严格按照签订的服务协议为参保人员提供医疗服务，并要求药店上报整改报告。我店将严格遵守《资阳市基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》的各项规定，现将整改措施报告如下：

一、药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。保健品设专柜销售，不与药品混合经营，保健品专柜须将设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。

二、刷卡方面：***药店今后将严格遵守《**市基本医疗保险定点药店医疗服务协议》各项规定，要求各个药店按照《基本医保药品目录》刷卡，购非药品类商品以后都不给予刷医保卡。并且凡人卡不符者，一律不刷医保卡。

三、人员培训方面：今后将加强店长、驻店药师、收银员、营业员等人员的药品知识培训，严格执行GSP认证各项要求，同时对药店所有人员加强医保相关政策学习培训。

我们保证在以后的经营工作中，今后将认真落实《****基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》各项规定，做好各项工作。

望领导视察指导！

*********药店

2012-04-06

第四篇：医院医保专项检查自查自纠报告

**医院关于

开展定点医药机构专项检查行动自查报告

在三河市人力资源和社会保障局的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据“三河市人力资源和社会保障局关于开展对定点医药机构专项检查行动实施方案”文件要求，认真自查，现将自查情况汇报以下：

一、高度重视，成立领导小组，部署工作

接到通知要求后，我院立即成立自查整改领导小组，以**院长为组长，组员包括：***。根据文件指示精神，对比有关标准，特别是依据附件2“定点医院检查记录单”和附件3“定点医院住院病人检查记录单”相关要求，召开专题会议，研究部署，逐项检查，查找不足，积极整改。

二、全面自查，规范管理，严格执行医保制度

我院核定床位**张，实际床位数**张，医院职业机构许可证有效，许可证已年检。科室设置与许可证一致，无超科室范围执业情况，医护人员资质齐全，持证上岗。完善和加强医疗制度建设执行和诊疗执行登记制度，严格执行一日清单制度，建立床头卡和执行输液记录单，自查中发现个别床头卡及输液单字迹潦草，不清晰，当场对相关责任人进行批评，并已纠正。护士严格执行医嘱并及时签字，理疗项目进行登记并签字。

三、严格住院指证，合理诊治，合理收费

参保患者住院时严格进行身份辨认，无冒名住院现象，无挂名住院、分解住院。严格把握病人住院指证，收费标准，贯彻因病施治原则。随机抽取10份病历，城镇职工医保5份：**，城乡居民医保五份：**。仔细核对医嘱与费用明细清单，检查、用药与临床诊断相符，无超范围检查、用药情况，无重复收费情况。10份病历都已签订《入院知情同意书》，住院期间未使用自费药品。均有明确的住院指证，能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，无拖延住院时间情况。

通过此次自查活动，我们认识到工作中存在的不足，我们将进一步加强管理，严格按照相关要求，以质量为核心，以全心全意为病人服务为中心，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优良、高效、价廉的医疗服务和温馨的就诊环境。

**医院 2018.3.6

第五篇：保证医保基金安全运行威宁自治县规范“两定机构”

保证医保基金安全运行威宁自治县规范“两定机构”

本报讯（胡雍辉 报道）3月6日，笔者在威宁自治县人社局医疗待遇稽查大队获悉，该局结合明查暗访，对“两定机构”和保证医保基金安全运行,进行时时巡访巡查和重点监控，从源头上防止和杜绝各种以欺诈手段骗保诈保行为。

据了解，该局医疗待遇稽查大队按照《社会保险法》、《定点机构管理办法》、《毕节市威宁县城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议》，以构建规范的“两定机构”和保证医保基金的安全运行为目标，以实地稽查和专项检查及远程监控为手段，加强“两定机构”监督力度，为全县医保基金健康稳定发展提供保障，确保基本医疗保险基金运行安全，加强医疗保险协议管理和纠正各种违法违纪行为。

目前，对全县原已安装远程监控的定点医疗机构和定点零售药店，完成46家远程监控软件升级，对7家新申请定点机构实地考察和审核，对2家规范合格的定点机构安装远程监控，4家规范合格的定点机构安装远程监控正在改造中，对“两定机构”中6家定点医院检查了12次，对22家“定点零售药店”检查了26次，查处违规行为“定点零售药店”7家并对其要求限期整改。