4-2、医疗机构设置选址报告(表格及样式)

第一篇：4-2、医疗机构设置选址报告(表格及样式)

医疗机构设置选址报告

*县卫生和计划生育局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： ；拟设置医疗机构地点：。

一、机构选址的依据：

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

四、选址建筑面积和使用面积：

报告单位（签章）： 报告人（签名）：

报告日期：20 年 月 日 医疗机构设置选址报告（样式）

*县卫生和计划生育局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： *县张XX内科诊所 ；

拟设置医疗机构地点： **县**镇XX小区第 五 栋第 1～3 层第 — 号房（铺面）（黄XXX 出租屋）。

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《*县医疗机构设置条件》的要求，符合*县区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。报告单位（签章）： *县张XX内科诊所

报告人（签名）：张XX 报告日期：20 XX 年XX月XX日

第二篇：医疗机构设置选址报告

医疗机构设置选址报告

麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： 麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院 ； 拟设置医疗机构地点：麦盖提县克孜勒阿瓦提乡

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《喀什地区医疗机构设置条件》的要求，符合收成乡区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积19796.8平方米，使用面积1820平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。报告单位（签章）： 麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院

报告人（签名）：阿布都日西提 报告日期：2011 年10月27日

第三篇：医疗机构设置选址报告

医疗机构设置选址报告

XX市卫生局：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《X市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：xxxx有限公司医务室 ； 拟设置医疗机构地点：XXXXXXXXX

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址300米内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本医务室设置后可

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积580平方米，使用面积45平方米，可满足开展正

规定以及《X市医疗机构设置条件》的要求，符合区域卫生规划。

以作为非营利性医疗机构，为XX及XX提供基本的诊疗服务。

符合卫生要求

常诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：XXXXXX有限公司

报告日期：2013 年X月X日

第四篇：医疗机构设置选址报告

医疗机构设置选址报告

涉县卫生局：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《涉县医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：涉县福康中医诊所 拟设置医疗机构地点：涉县龙欣小区12号门市

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《涉县医疗机构设置条件》的要求，符合涉县区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻500米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积63平方米，使用面积60平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。报告单位（签章）：

报告人（签名）：

年 月 日 为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。

第五篇：医疗机构设置选址报告

医疗机构设置选址报告

普洱市思茅区卫生局：

本人符合申办医疗机构设置个人条件，根据相关管理规定，对思茅区各区域结合居民医疗服务需要，认真进行选址，现将选址情况报告如下：

拟定设置机构名称：思茅李银涛诊所

拟定设置机构地址：思茅区鱼水路25号茶苑小区96幢

一、选址依据

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》和《普洱市医疗机构设置条例》相关规定要求进行选址，符合城区卫生规划。

二、选定地址所在区域环境和公用设施情况

距离所选地址500米内无国有医疗和社区卫生服务中心，500米内无卫生院和社区服务站。诊所设立后可作为民营医疗机构为周边人民群众提供基本的诊疗服务。

三、选定地址位置与周边托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局关系

选定经营地址相邻250米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

四、选定地址建筑面积和使用面积

选定经营地址使用面积747.84平方米，可满足设置诊所正常诊疗工作的需要。

报告单位：思茅李银涛诊所 报告人：李银涛

(联系人：段延年 联系电话：***)

2016年5月9日