第一篇：山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告
山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告
一、基本情况
（一）事故单位情况
1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。
2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。
3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。
4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。
6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。
（二）青岛经济技术开发区情况
青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。
（三）东黄输油管道相关情况
东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。
事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。
事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。
（四）排水暗渠相关情况
事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。
排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。
（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况
输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）原油泄漏处置情况 1．企业处置情况
11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。
2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。
2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。
4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。
5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。
7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。
10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。
2．政府及相关部门处置情况
11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。
3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。
4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。
7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。
8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。
8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。
8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。
9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。
9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。
（二）爆炸情况
为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。
爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。
（三）爆炸后应急处置及善后情况
爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。
青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
原因分析：
通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。
泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。
（二）间接原因
1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。
（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。
（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。
（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。
（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。
（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。
（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。
（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。
（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。
（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。
（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。
4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。
（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。
（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。
（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。
5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。
（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。
（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。
（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。
（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。
（三）事故性质 经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。
15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员
1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。
4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。
5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。
28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
（三）相关行政处罚及问责建议。
1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012年度收入80%的罚款。
2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。
（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。
（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。
（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。
（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。
（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。
国务院山东省青岛市“11•22”中石化
东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组
第二篇：青岛泄漏爆炸特别重大事故调查报告
泄漏爆炸特别重大事故调查报告
2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。
3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。
4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。
5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。
6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。
（二）青岛经济技术开发区情况。
青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10 月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。
（三）东黄输油管道相关情况。
东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。
事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。
（四）排水暗渠相关情况。
事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。
排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高 2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。
（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。
输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）原油泄漏处置情况。1．企业处置情况。
11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。
2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。
2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。
10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2．政府及相关部门处置情况。
11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。
3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。
4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。
7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。
8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。
8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。
9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。
9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。
（二）爆炸情况。
为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。
爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。
（三）爆炸后应急处置及善后情况。
爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领 导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。
现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。
青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。原因分析：
通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。
（二）间接原因。
1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。
（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。
（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修 制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。
（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。
（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。
（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。
（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促 不力，督促企业落实应急预案不到位。
（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。
（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。
（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。
（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。
5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。
（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。
（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。
（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。
（三）事故性质。
经调查认定，山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员。
1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23 日批准逮捕。
8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。
15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。
4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管 调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管 道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患 排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。
28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。
34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保 护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不 彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不 严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
（三）相关行政处罚及问责建议。
1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。
2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。
（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越 安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。
（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。
（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各 级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。
（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。
（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。
第三篇：“11.22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故的反思
“11.22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故的反思
11月22日，在黄岛发生了中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故，至今为止已经造成了55人死亡，是国内输油管道极为少有的严重事故，国家安全局局长连发了十五个问题：“为什么会发生泄漏？泄漏的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？为什么泄漏的原油会进入市政排水涵道？是规划的问题还是设计的问题？是技术上的问题还是管理上的问题？是企业的问题还是政府的问题？都必须要查清楚。为什么泄漏以后没有采取安全防范措施？为什么不警戒？为什么不封路？为什么不疏散群众？为什么不通知群众？为什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？”这些问题问得都很尖锐，也很有技术含量，当前的报道虽然很多，但是基本没有能够回答这些问题，很多问题还在在调查中。我认为大家一定要注意了，建议最好能记住这些问题，不能只看个热闹，而是要跟踪本次事故调查组下一步公布的调查情况，看调查的结论能不能回答这些问题，因为这和我们每个人的切身安全有关，中国的输油气管道很多，到“十二五”末要建成10万公里，和现在的铁路公里数差不多，而且今后还会不断增加，我们每个人的脚下就可能有输油气管道，我们出行都必然会经过输油气管道，所以这其中的安全隐患涉及到我们每个人，而且这种安全风险不像交通事故一样可以通过我们个人自身的注意对其进行一定的控制，这种安全风险是我们个人完全不可控的，必须通过管道企业和政府的管理，所以我们大家要做的就是要通过严格监督政府和管道企业的管道保护行为，来保障自身和他人的安全。在本文中，我将结合自身理解，对管道维护中企业的工作方法方式做浅显的论述，并对企业与政府的职责划分做简要解释，力求能使大家对可能引起这次事故的原因有一个初步了解。
东黄输油管道起点是东营的胜利油田，终点是黄岛油库，是属于中国石化所有的，具体属于中国石化管道储运公司，这家公司的总部在徐州，是一家典型的管道运营企业，管道运营公司是干什么的呢？是专门管理管道的运行和维护，有点类似于原来的铁道部，或者现在的铁路总公司，管理铁路的运行和维护，但是他们自己不建设铁路，他们找专门的企业来建设铁路。同样，管道运营公司的业务也不是建设管道，而是找专门的企业建设管道，当然找哪家公司来建设管道，一般他们自己说了不算，要通过中石化集团公司总部来决定。像这种大型国有企业，内部一般有非常多的部门，但实际上真正有业务只有两方面--运行和维护，下面我们就来看看这两项工作。
管道运行的工作是指将油气按照规定的时间、流量输送到指定的地点，这要求管道上的各种设备正常启动和运行，并且管道的压力、温度、流速等各种参数保持在正常的水平，在信息化的时代，启动设备以及查看仪表参数的工作都有计算机自动控制，不用人工现场操作设备或查看参数，关键是在制定输送方案时要考虑各种因素，把启动哪些设备，参数如何设置考虑好，不但使运行所花费的成本尽可能降低，还要保障管道在运行中的安全。这里不对其详细论述了。
另一项工作是管道维护，包括管道本体的维护维修以及管道上设备的维护，这里主要讲管道本体的维护。维护的最终目标就是安全，安全也是管道运营企业的首要目标，当然企业也是要讲经济效益的，不过对于中石化这样的企业安全还是第一位的，这直接影响到领导的政治生命，不过客观来说，管道运营企业把安全放在第一位并非中国特色，国际上的管道运营公司无不把安全作为首要目标，因为这本身就是一个高危行业，安全第一也是人本主义的体现。现代的管道维护理念是预防性维护，要抢在事故发生前把风险扼杀在摇篮里，当然这只是一个理想，每年总会出现一些管道事故，所以就要针对各种可能发生的事故和当地的地理人文环境制定各种应急预案，并定期演练，所谓养兵千日用兵一时，目的就是为了在发生事故之时，让损失最小化，不过显然这次事故中“用兵”没用好。管道的维护是有严格的维护计划的，制定计划需要有一系列的步骤，找出管道的风险在哪里，分出轻重缓急，逐步实施。首先，要采集数据，当前是大数据时代，做决策需要量化分析，没有数据也就无法对问题进行判断，需要的数据也是多种多样的，包括管道的长度、直径、壁厚、当前有哪些缺陷等，日常运行的温度、压力，管道防腐设施的参数，管道地理坐标，埋地的土壤信息，管道沿线周边的建筑物、河流、铁路、公路、公共设施、人口分布等一系列的信息。这些数据是管道维护工作的基础，但是采集这些数据的工作非常繁琐，而且不是一劳永逸的，因为绝大多数信息是在时刻变化的，例如黄岛在1986年新建这条管道时还是个郊区，现在已经非常繁华了，如果拿当时的管道周边数据对现在是毫无价值的。而且管道所在的地点跨度很大，是一条线，采集数据需要沿着线路跑，当前这种工作基本上是无法用计算机代替的，不过好在大部分的采集数据的工作需要的技术含量不是十分大，一般由技术人员做好数据格式的要求，进行简单培训，就可以让人数众多的管道工人来收集这些数据了，当然现在国企工人的成本越来越高，没有这么多管道工人的时候也可以雇一些临时工来做这项工作。采集数据就作为一项工作就需要被检查，而对于数据来说，其检查的标准一般来说有三个方面：及时性、完整性、准确性。比如按照要求某类数据需要每月更新一次，到月底检查是否更新就是指及时性，所以及时性是比较容易检查的；检查数据是否填满了，而且是否按照规定格式填写的，这就是完整性，这个也比较容易检查；而准确性顾名思义，就是数据是不是真实的，比如管道沿线建筑物离管线5米，却被写成10米，就不符合准确性，再比如管道途经一个村庄，人口有1000人，被写成200人，也是不准确的。但是检查人员很难检查数据的准确性，要检查数据的准确性就必须将数据采集一遍，相当于把工作重新做一遍，成本太高，而且检查人员也绝不想做，所以准确性只能依靠工人的自觉保持，而实际上管道工人这方面上的自觉力并不是很高，这主要由于三个方面：一是由于工作量确实很大，管理人员和技术人员在制订数据采集计划时往往希望得到更多的数据（暂且不管有用没用），而自己又不用实地采集，所以就不自觉的将工作量增大，以至于往往成为“不可能完成任务”；二是由于数据采集工作不同于设备的操作，稍微出错一点都会造成很大损失，数据错了，只要检查人员没有发现，一时半会不会产生什么问题，三是由于管道工人普遍没有追求真理的信仰和习惯，一般不会像书呆子一样“钉是钉铆是铆”。所以作为管道维护基础的数据质量并不是很高，千万不要小看这些数据，数据的质量低下直接会影响到最终决策，你的决策能力再高，面对虚假数据也会做出令人费解的判断，比如大跃进时期，所有地方政府都上报虚高的粮食产量数据，这让毛主席深夜无法入眠，他在思考哪有那么多仓库存这些粮食，最后得出的结论竟然是让世界人民都来中国吃粮食。还是拿上面的
数据举例，在采集沿线区域人口数据时，把一个1000人的村庄写成了200人，在做决策时就很有可能会将这段管道的维修日期排后，从而增加了这段管道的风险。所以说黄岛管线的漏油的原因就有可能是在采集数据阶段由于数据准确性没能保证，延迟了对这段管道的维修或者是降低了对其关注程度，我想这是在调查这次事故过程中应当特别注意的。数据采集完毕后，就需要根据数据对管道途径的各个区域做一次分析，找出如果发生管道事故后果比较严重的区域，这项工作比采集数据要复杂一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的标准，而且需要很多的实践经验。管道行业给这个区域起了个名字叫“高后果区”。高后果区包括哪些区域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，会引起大面积的污染，而且不容易处理；再比如人口密集地区，如果发生爆炸就会有大量人员伤亡。所以这次事故的地点肯定是“高后果区”，应该属于中石化管道储运公司重点照顾的地段，如果数据准确，而这个区域没能被列入高后果区的话，那么应该说这个阶段的工作人员是要对事故负责任的。接下是对管道做风险评价，风险评价的对象主要是针对这些高后果区的管段。风险评价这个名词并不是专业术语，因为在各行各业，在我们的日常生活中都存在着风险评价。各种各样的风险评价无外乎包含两个方面：一是发生意外的概率，二是发生意外造成的后果。这两者都是和风险成正比的，所以如果量化的话，风险就是这两者的乘积，其实做任何事情都有风险，就看你能不能接受这个风险了。举一个例子，有一个朋友找你借钱，但是你感觉他有可能会不还，但是又不好意思不借，因为担心会破坏你们之前的友情，那到底是借还是不借呢？我们根据风险评价的理论，首先判断一下他不还的概率，比如说是50%吧，这还不能够决定我们借还是不借，因为少了一个因素，就是后果，实际上我们就是要看对方借多少钱，如果是5000块钱，如果对方不还的话我们还能够承受，所以就借了，而如果是5万块钱的话，我们感觉不能承受，所以可能就不借了，所以说借的钱越多我们就越可能不借，也就是说借钱越多产生的后果也就越大，风险也就越大。同样，假设有两个人找我们借钱，数目一样，我们对一个人的判断是50% 的可能不还，而对另一个人的判段是30%不还，我们会更倾向于借给第二个人，这样风险更小，所以意外发生的概率也影响着风险的大小。所以说我们对管道进行风险评价，一方面要对不同的管段进行事故后果分析，将高后果区的后果进行量化，同时要识别这些管段发生事故的概率，如果要识别发生事故的概率，就需要识别对管道产生危害的因素。什么会对管道产生危害呢？我们可以想象一下，无外乎是内因外因，内因又分为历史问题和现行问题（类似文革时的“历史反革命”和“现行反革命”之分），一方面可能在管道建设过程中就出现了问题，比如焊接不好，或者施工时将管道损坏，或者是购买的钢管本身就有问题；另一方面可能是建设完成时没有问题，后来出现了问题，因为无论是管道内部输送的石油还是管道外面的土壤都是有一定腐蚀性的，会使管道内外产生一个个裂缝和凹陷，总之管壁越来越薄，说不定哪天就漏了。当然这是自身方面的问题，还有外在原因，一方面是天灾一方面是人祸，比如发生洪水、地震引起了管道破损就属于天灾，而在施工作业时被挖土机给碰坏了就是人祸，在外因的实际统计中还是人祸占据多数，类似于刘少奇对三年自然灾害的评价“三分天灾，七分人祸”。我们通过采集到的数据对这些因素进行一个分析得到管道各区间发生事故的概率，再综合上面得到的发生事故后的后果，就形成了管道风险评价，我们根据风险大小顺序对各个区间排个序列，风险越大越往前，其中有可接受的风险，有不可接受的风险，对于不可接受的风险我们就需要进一步拿出具体措施进行控制了。在本次事故调查组调查过程中一
定要注意了，当初是否将这段管道的风险作为不可接受的，而且要注意检查其不可接受的原则是什么，如果视人的生命安全于不顾，我想这是要负法律责任的。风险评价之后的步骤就是对这些有着不可接受风险的管段进行全方位的分析，将其中的缺陷进行详细研究，最终列出管道维修维护的计划，调查组应该了解中石化的管道储运公司是否将这段管道列到了管道维修维护计划当中，并且要检查在计划时间未到之前采取了哪些临时措施。接下来的一步就是实施维修维护了，当然这段管道估计是还没有进行有效的维修。上述的步骤都结束后，还需要对各个步骤进行综合的效果评价，检查效果的同时用以下一步改进，这样就完成了管道预防性维护的整个过程。当然了，这是事前的预防，还需要事后的处理，事后处理的特点是要及时，把我们能够准备好的东西都准备好，这就需要制定应急预案，应急预案步骤越详细越好，而且要包含各个有关单位的联系方式，由于每段管道的周围情况不同，最好是针对每段管道都有相应的应急预案，而“为什么泄漏以后没有采取安全防范措施？为什么不警戒？为什么不封路？为什么不疏散群众？为什么不通知群众？”这些问题都可以看应急预案中有没有，所以检查有没有针对性的应急预案也是一个需要注意的方面。
上面主要说的是管道维护方面可能出现的问题，虽然管道维护部门是和这次事故有直接关系的部门，企业作为一个整体，有许多其他方面的问题也间接影响着事故的发生。下面几个方面都有可能会促使本次事故的发生。
部门间的难以合作是国有企业的痼疾，而且规模越大的企业，这种现象就越严重，这一方面和企业的组织架构有关，另一方面也和企业文化有着深刻关系。国有企业的组织架构大多数是竖井型的架构，老总下面有几个副总，每个副总分管几个部门，每个副总间没有交叉，部门和部门间也没有交叉，这就无形中造成了各部门间的壁垒，而且在国企中坚信的是官本位的思想，所以两个没有隶属关系的部门之间的关系是比较难处理的，部门之间是缺乏沟通的，基础的数据也不会主动共享，自己辛苦得来的数据怎么可以白给别人呢？比如管道维护部门经过的管道的测试，发现管道的缺陷，所以在管道运行时必须要降低运行的压力才能保障不发生事故，但是管道运行部门往往并不会因为管道发生缺陷而降低运行时的压力，因为双方缺乏有效的沟通机制。再比如说，管道的维修肯能会涉及到资金，所以需要报给财务部门，而财务部门往往因为要节约成本而将资金压缩，从而导致一些重要风险管段没有进行及时维修。所以在本次事故调查期间一定要分清各个部门之间的责任。国有企业中非业务性的工作太多，占据了大量的人力物力和财力，也间接导致了事故发生概率的提升。好比慈禧太后花钱修了圆明园，动用了海军军费，也成为甲午战争失败的间接原因，当然了，慈禧太后也有一大堆理由要修圆明园。最典型的就是企业中的党政工团工作，这是国有企业的一大特色，当然一般还会有很多貌似重要的机构，这还是桌面上的工作，至于一些正常之外的宴请和接待就更加耗费财力和精力了，对于管道企业的人员，白天要工作，而且经常要去野外，晚上还要陪人喝酒，你说辛苦不辛苦？必然会影响到正常的工作。其实调查组不但应调查业务上面的失误，而且应该以此为切入点调查腐败问题，因为两者是不可分割的，腐败在腐蚀国家财产的同时必然会腐蚀输油气管道。
应对检查的方式不健康。检查是什么，就是对工作进行查漏补缺，当然这会涉及到绩效考核，检查得分高的人奖金就拿的多，从长远来考虑还会影响到仕途，既使检查的结果不纳入考核，检查出的问题太多了，也会面子上过不去，而且也会对今后的个人发展产生潜在的不利因素。在应对检查的问题上，国企的老总们并不比哪些为了考试成绩而作弊的小学生们高明半点。在国有企业迎接检查是工作中的重中之重，迎检是一门很有技术的工作，因为对于同样的工作不同的人迎检的检查结果会有巨大差异，水平高超的迎检人员必须具备如下素质：敢于弄虚作假，伪造记录；善于声东击西，转移检查人员注意力；惯于做桌下工作，打动检查人员的心灵。这样的迎检人员自然会得到领导的赏识，会给出一个漂亮的成绩单，然而人们却只愿看到硬币的一面，熟不知成绩单越漂亮，埋下的隐患就越多。而检查人员也往往不能做到客观对待检查工作，有的检查人员本身业务水平不够，忽视了重要问题，而对于一些细节吹毛求疵；有的检查人员总感觉来检查是一种权力，如果不用其进行一定的寻租活动，浑身上下都不自在，如果对方没有相应的表示就会故意刁难。所以这样的检查越多往往越起不到效果，至少是耽误了时间。所以调查组一定要认真调查谁曾经到中石化管道储运公司检查过，如果没有检查出问题，就应该追究其责任。
企业文化有待改善。据我了解，在管道企业中的招聘一直对管道子弟有倾斜性政策，这本身就是对公平公正的一个强烈挑战，一家几口人都在管道企业上班的情景到处都是，反而是通过正规渠道进入的人员成了少数分子。这种工作上的近亲繁殖并没有激发管道人员对企业的热爱，反而练就了其狭隘的性格，没有丝毫大局意识，对自身的丁点利益却倍加关注。管道企业同很多国企及政府机关一样缺乏退出机制，所以没有人会因为没有工作干而担心会被辞退，而且把工作推给别人成了他们最直观的想法，而且还会受到领导的赞赏，久而久之这被当成了一种能力，甚至没有人为自己无所事事而感到羞愧。复杂的裙带关系以及制度的缺陷造就了复杂的人际关系，人际关系是管道企业中最重要的东西，当然这里的人际关系不是我们所理解的人际关系，而是一种极为不正常的关系，其中牵扯到最多的就是钱权交换，对这种人际关系的过分关注导致了他们对业务的疏漏，从而最终导致了对业务的鄙视，都认为只有水平低的人才会去做具体的事情。这种企业文化才是产生一切问题之根源。
上述所说的都是中石化管道储运公司有可能要承担的责任，但是须知石油天然气管道都是国有资产，并非是一个企业所有，所以政府部门也可能会负一些责任。下面我们通过《石油天然气管道保护法》（以下简称保护法）来分析一下政府和企业间的职责的划分。
保护法第六条规定“县级以上地方人民政府应当加强对本行政区域管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行管道保护职责，组织排除管道的重大外部安全隐患。”由此可见，政府部门不但有监督检查的职责，而且要组织排除重大外部安全隐患。什么是重大外部安全隐患呢？一般指化工厂、军工厂等危险源，管道企业无力交涉，需要政府出面，所以调查组一定要看这些方面政府是否履行了职责。
保护法第十二条规定“管道企业应当根据全国管道发展规划编制管道建设规划，并将管道建设规划确定的管道建设选线方案报送拟建管道所在地县级以上地方人民政府城乡规划主管部门审核；经审核符合城乡规划的，应当依法纳入当地城乡规划。”由此可见，管道建设规划是要经地方政府审核的，所以调查组应该检查管道建设规划是否经过了审核，来明确到底是哪方的责任。
保护法中还有其他几处涉及到了企业和政府的职责划分，都是分清责任的关键。另外在报道中还有一处细节，是说发生事故的管道之前就已经发现了隐患，需要进行维修，但是环评工作一年时间都没能完成，其实这也是调查组需要调查的重点，到底是企业一直不按要求做好环保计划，还是政府部门刻意为难？
我想还有一个重点要调查的就是在企业和政府的交涉过程中，政府部门有没有寻租。
“亲戚或余悲，他人亦已歌。”黄岛管道泄漏爆炸事故已经发生了几天了，现在有关新闻已经不能上头条了，但是管道安全隐患无处不在，根据海因里希安全法则，这次事故只是大量违规操作后冰山的一角，必须通过这次重大事故调查作为契机对管道安全隐患进行彻底排查，让那些不为人知的内幕暴露在阳光下，接受广大人民的监督。
第四篇：11.22中石化东黄输油管道爆炸事故报告
山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告
2013年11月22日10:25，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听茹报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。
根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组以下简称事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
一事故单位情况。
1.中国石油化工集团公司以下简称中石化集团公司，是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。
2.中国石油化工股份有限公司以下简称中石化股份公司，是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。
3.中石化股份公司管道储运分公司以下简称中石化管道分公司，是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省区、市的37条、6505公里输油管道和101个输油站库。
4.中石化管道分公司潍坊输油处以下简称潍坊输油处，是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。
5.中石化管道分公司黄岛油库以下简称黄岛油库，是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座。
6.潍坊输油处青岛输油站以下简称青岛站，是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。
二青岛经济技术开发区情况。
青岛经济技术开发区以下简称开发区是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村居，常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。
三东黄输油管道相关情况。
东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。
事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。
事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。
四排水暗渠相关情况。
事故主要涉及刘公岛路秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠上游沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠下游穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。
排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠暗渠宽8米、高2.5米。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。
五东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。
输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。
二、事故发生经过及应急处置情况
一原油泄漏处置情况。
1.企业处置情况。
11月22日2:12，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2:25，东黄输油管道紧急停泵停输。
2:35，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室；3:20左右，截断阀关闭。
2:50，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2:57，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3:40左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。
4:47，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。
5:07，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5:30左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。
7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7:40，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8:20左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
9:15，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9:30左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。
10:25，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。
2.政府及相关部门处置情况。
11月22日2:31，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。
3:10，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4:17，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4:
51、7:
46、7:48，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。
4:10至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。
7:49，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。
8:18至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。
8:34至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。
8:53，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现常
9:01至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。
9:55，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10:21，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10:27，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。
二爆炸情况。
为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10:25。
爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。
三爆炸后应急处置及善后情况。
爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现常王勇国务委员在事故现场听取山东盛青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。
现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台套大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。
青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
一直接原因。
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减雹管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
原因分析：
通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减雹破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。
泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。
二间接原因。
1.中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
1中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。
2中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。
3潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。
4青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。
5事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。
1督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。
2组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。
3黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
3.管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。
1山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。
2青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。
3开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。
4.开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。
1开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。
2管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。
3开发区行政执法局市政公用局对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。
5.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。
1青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。
2开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。
3开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。
4开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。
三事故性质。
经调查认定，山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
一司法机关已采取措施人员。
1.裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
2.廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
3.尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
4.靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
5.邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
6.黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫反打科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
7.王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长主持工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
8.刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长主持工作。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
9.苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
10.汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
11.杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室区长公开电话办公室、总值班室副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
12.李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
13.李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
14.任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。
15.王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。
二、建议给予党纪、政纪处分人员。
1.傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3.李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。
4.王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。
5.俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6.段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7.尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
8.赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
9.王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
10.王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
11.彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
12.寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
13.杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
14.田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
15.钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
16.杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
17.高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
18.王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
19.宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
20.王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
21.殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现丑，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
22.康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
23.苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24.张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
25.张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
26.牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
27.张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。
28.孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
29.陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
30.庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
31.薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
32.孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局市政公用局局长。担任开发区行政执法局市政公用局局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
33.薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。
34.杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东盛青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
35.谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东盛青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
36.孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
37.项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
38.宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
39.李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
40.李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
41.薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
42.刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局市政公用局局长。担任行政执法局市政公用局局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
43.马启杰，中共党员，开发区行政执法局市政公用局副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
44.金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
45.李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
46.綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局市政公用局公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
47.陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局市政公用局副科级干部。任行政执法局市政公用局副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
48.薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
三相关行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。
2.建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
一、坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。
中石化集团公司和山东盛青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。
二、切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。
中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过常要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》安委〔2013〕9号要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿跨越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。
三、加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。
山东盛青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》国务院令第583号等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。
四、科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。
随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。
五、完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。
中石化集团公司和山东盛青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。
六、加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。
要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。
国务院山东省青岛市“11·22”中石化
东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组
安全监管总局网站
第五篇：液化石油气泄漏爆炸重大事故调查报告-陕西安全生产监督管理局
西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸
重大事故调查报告
2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。
事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。
一、事故经过及救援情况
（一）事故经过
事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2#、3#）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3#钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3#钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。
2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。
（二）救援情况
事故发生后，陕西省委、省政府高度重视，省委书记赵乐际作出指示,要求全力抢救受伤人员，抓紧做好现场处置工作，查明发生爆炸原因，及时向社会公布并前往医院看望受伤人员；省委副书记、省长赵正永，省委常委、常务副省长娄勤俭，省委常委、西安市委书记孙清云，西安市市长陈宝根，省政府秘书长秦正、副秘书长孙安会及省、市公安、住建、卫生、质监、安全监管等部门第一时间赶赴现场组织指导救援及善后工作。
西安市委副书记董军、副市长朱智生带领公安、消防、卫生等部门迅速出动，全力组织救援。事发5分钟后，第一辆消防车辆赶到现场，消防部门调集周边7个消防中队160名官兵，携带破拆、扩张、生命探测仪等设备仪器，派出6条搜救犬，出动20辆消防车，一架无人搜救飞机参与抢险救援；公安部门出动警力维持秩序、疏导交通；卫生部门出动12辆救护车、45名医护人员及时赶赴现场，安排省人民医院、西安交大一附院、高新医院等6所医院参与伤员救治工作。
按照国家安全监管总局骆琳局长、付建华副局长的指示，国家安全监管总局监管四司罗音宇副司长一行二人于15日晨赶到西安指导工作。
截止到12月12日，已有20名伤员治愈出院，11名伤员仍在医院治疗，暂无生命危险，死亡人员善后处理工作已经结束，伤亡人员家属情绪稳定，当地社会平稳有序。
二、事故有关单位及现场勘查情况
（一）事故有关单位情况
1、樊家腊汁肉夹馍科创路店
樊家腊汁肉夹馍科创路店（以下简称：樊家肉夹馍科创路店），位于太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层10101室。2009年12月16日，嘉天国际大厦1#楼一层10101室商铺业主谈金录委托其妹谈玄与孙连武（樊家肉夹馍科创路店经营者）签订房屋租赁协议，约定孙连武承租经营用房150平米。12月17日，孙连武与西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司签订品牌加盟经营合同，有效期为10年，加盟费为5万元，并每年交纳商标管理费1万元，加盟后在内部管理体系中称为樊家肉夹馍科创路店。2010年2月1日，孙连武取得由西安市工商局雁塔分局核发的《个体工商户营业执照》，经营者为孙连武，批准字号名称为西安市雁塔区彩婷小吃店，注册经营场所为西安市雁塔区太白南路216号嘉天国际一楼商铺，主要经营范围为餐饮。2010年3月9日，该店以“樊家腊汁肉夹馍”名称对外营业，共有员工14名，日常管理者（店长）为刘彦成，实际营业地点与工商营业执照注册地相同（事故发生时，其店面悬挂的樊家腊汁肉夹馍名称与工商营业执照登记字号不符）。
2、非法液化气经营、配送点
2009年11月，自然人郑卫卫与其姐郑娟娟（二人未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格）在无燃气主管部门核发的《燃气安全经营许可证》和工商行政主管部门核发的《工商营业执照》的情 况下，使用大量超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用6名不具备燃气从业资格的人员，在西安市新城区八府庄北路西安顺达胶鞋厂内租赁房屋（2011年10月，搬至该路段原西安水泥制管厂内），先后盗用西安陇海液化气站、西安华山液化气储灌站及北方液化气公司名义，非法从事钢瓶液化气的储存、经营活动。经查，“11·14”事故中，发生泄漏的液化气钢瓶（检验编号为3#），正是由该站点以北方液化气公司名义于2011年11月13日向樊家肉夹馍科创路店非法销售、配送的。
事故发生后，公安雁塔分局对该非法液化气经营点设在新城区八府庄北路西安水泥制管厂内的库房进行了搜查，共查获液化气钢瓶326个，其中超过检验期限的钢瓶171个、已报废钢瓶131个。
3、西安嘉天物业管理有限公司
西安嘉天物业管理有限责任公司（以下简称：嘉天物业公司）成立于2006年3月21日，公司类型为：有限责任公司（自然人投资），住所为西安市科创路与太白南路十字西北角新科大厦MINI国度地下一层，法定代表人斯肖聪，经营范围为物业管理及相关配套服务等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局换发了《物业服务企业资质证书》（该资质证书有效期为5年）。2008年，该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，按约定对该大厦1#、2#、3#楼进行物业管理（樊家肉夹馍科创路店物业由该公司负责管理）。
4、西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司 西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司（以下简称樊家餐饮有限公司），成立于1997年5月，公司类型为有限责任公司（自然人投资），住所为西安市莲湖区未央路9号宏林名座21703室，法定代表人张小江，经营范围为餐饮、食品等，目前共有加盟经营店42家。
（二）现场勘查情况
1、爆炸现场位于太白南路与科创路十字西南角的嘉天国际大厦1#楼一层。嘉天国际大厦由3栋框架剪力墙结构高层建筑构成，由东向西依次为1#、2#、3#楼，呈“L”形分布，建筑总面积5.5万平方米。其中，1#楼为商用写字楼，2#、3#楼为住宅楼。该大厦由西安嘉天实业有限公司出资建设，2006年3月，经西安高新区管委会批准立项，2008年3月12日，大厦整体通过高新区公安消防大队消防验收，2009年12月10日，通过高新区建设主管部门组织有关单位对大厦的竣工验收，2010年5月28日，取得由高新区建设主管部门核发的工程竣工验收备案表。事故发生地点位于嘉天国际大厦1#楼，该楼为地下一层、地上25层的商用写字楼，建筑面积2.7万平方米，其中一、二层为临街商铺。爆炸发生后，楼内共有12间经营商铺受到不同程度损坏。
2、爆炸中心位于嘉天国际大厦1#楼一层樊家肉夹馍科创路店操作间。该店呈南北走向，建筑面积为150平方米，分为营业厅和操作间两部分，店内操作间南侧有宽为1.6米、长为20.7米的公共通道。其中，5间店铺（含樊家腊汁肉夹馍店）与通道相邻，除一 饰品店外，其他店铺均有后门可进入通道。通道最东侧有主体砖墙封堵，向西20.7米处有木质大门并装有门锁，通道内南侧有公用卫生间和樊家肉夹馍科创路店使用的库房，库房设有木门（详见事故现场平面图）。
3、爆炸发生后，在樊家肉夹馍科创路店内可见大量被炸毁物品及脱落的混凝土砖块，在距离店面正门约15米处的地面上，分别提取到2根与减压阀连接的黑色橡胶皮管，长度分别为17米和19米。经查，现场提取的3个液化气钢瓶存放在该店库房内，其中两个钢瓶（检验编号为：1#、3#）分别用黑色橡胶软管穿过公用通道与店内操作间燃气炊具连接。
4、爆炸现场共提取液化气钢瓶3个，型号均为YPS-50，公称容积118L，鉴定编号分别为：1#、2#、3#，其中，1#钢瓶出厂编号为00251，只设有气相阀，生产日期为2009年5月，在使用和检验期限内，爆炸后护圈上部变形； 2# 钢瓶只设有气相阀，标识不清，出厂编号及生产日期不详，按有关规定应以报废判定，爆炸后瓶肩及瓶体中部处有磕碰伤； 3# 钢瓶出厂编号00196，生产日期为2006年2月，检验日期不详，为有气相阀和液相阀的双阀结构钢瓶（打开气相阀后排出气态液化气，液相阀下端接有液相管并插入瓶体底部，开启后可排出液态液化气），爆炸后，瓶肩处液相阀根部有三角形烟熏痕迹。
三、事故原因
（一）事故直接原因 樊家肉夹馍科创路店违法使用的3#钢瓶液相阀未完全关闭，致使钢瓶内液化气发生泄漏，且泄漏地点处于封闭状态，泄漏液化气与空气混合后，大量聚集于库房及通道内，员工王欢打开防盗门后，泄漏气体迅速从库房及通道向店内操作间扩散，达到爆炸极限，遇电灯、加热电炉等电器火源，引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、有关企业及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，非法经营、违法使用液化气。
2、有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使液化气经营和使用环节监管缺失。
四、事故性质
经调查认定，这是一起因有关经营单位及个人安全责任不落实、安全意识淡薄，非法经营和违法使用钢瓶液化气，有关部门及工作人员安全监管缺失、职责履行不到位而导致的重大责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
1、樊家肉夹馍科创路店。经营及管理者安全意识淡薄，安全责任不落实，自2010年3月开始营业后，即在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的钢瓶检验检测标识不清，存在重大安全隐患；在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识 培训，导致液化气泄漏及应急处置不当而引发爆炸，是造成事故发生的直接原因。
建议工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。
2、非法液化气经营站点。郑卫卫、郑娟娟及相关聘用人员，在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，非法从事液化气经营活动。在有关监管部门两次向其下达《燃气管理整改通知单》后，上述2人拒不执行整改指令，为逃避打击采取变更经营名称、变换经营地点等方式，继续非法销售钢瓶液化气。特别是违法向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店配送、安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏，引发爆炸，是造成事故发生的主要原因。
建议市燃气行政主管部门依据《西安市燃气管理条例》第三十四条的相关规定，对该非法经营点进行取缔，没收违法所得并给予相应的经济处罚。
3、西安嘉天物业管理有限公司。该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，约定该公司负责嘉天国际大厦1#、2#、3#楼所有商铺及写字间的物业管理服务工作。嘉天物业公司没有认真履行协助有关部门进行安全管理的职责，2011年10月20日，公司副总经理段永兴在签收公安雁塔分局电子城派出所民警高鹏向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有及时采取有效措施督促该店进行整改，致使安全隐患 未能消除，是造成事故发生的重要原因。
建议工商行政管理部门、房屋管理部门依法吊销嘉天物业公司的《工商营业执照》及相关从业资质。
4、樊家餐饮有限公司。该公司与个体餐饮经营者孙连武签订的品牌加盟经营合同中明确约定，孙连武在加盟后要遵守该公司的管理流程和制度并进入公司管理体系，接受食品卫生、服务质量和安全防范等内容的日常管理。经查，该公司没有认真履行合同条款，对加盟店安全管理不到位，未及时制止樊家肉夹馍科创路店违法使用钢瓶液化气的不安全行为，是造成事故发生的原因之一。
建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对樊家餐饮有限公司作出相应行政处罚。
（二）事故责任人及处理建议
1、孙连武，樊家肉夹馍科创路店经营者。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直 接责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
2、刘彦成，樊家肉夹馍科创路店管理人员（店长）。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直接责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
3、郑卫卫，非法液化气经营、配送点负责人。在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全 隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
4、郑娟娟，非法液化气经营、配送点负责人在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
5、王红仓，非法液化气经营、配送点从业人员。安全意识淡薄，未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格，违法向樊家肉夹馍 科创路店配送及安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸，其行为违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条第（四）项、《西安市燃气管理条例》第十二条第（五）项，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
6、段永兴，嘉天物业公司副总经理，具体负责嘉天国际大厦的安全保卫工作。未能认真履行安全管理职责，在明知樊家肉夹馍科创路店违法使用液化气钢瓶的情况下，没有及时上报有关部门，且在签收公安雁塔分局电子城派出所向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有采取有效措施督促该店进行整改，对事故发生负有重要责任。
鉴于段永兴已在事故中死亡，故免于追究其责任。
7、张小江，樊家餐饮有限公司法人代表。作为该公司安全管理第一责任人，没有认真督促公司管理人员加强对加盟店铺的安全检查，对事故发生负有一定责任。
建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对张小江作出相应的行政处罚。
8、张明，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期 存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
9、陈永庆，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
10、高鹏，西安市公安局雁塔分局电子城派出所民警。在2011年10月20日对嘉天国际大厦进行消防检查中，发现樊家肉夹馍科创路店在经营中存在未制定消防安全制度、未组织防火检查和消防安全教育培训、违章使用明火作业及使用钢瓶液化气等违法行为，向该店下达《责令改正通知书》后，口头要求整改期限为3天，到期后，高鹏没有按照《消防监督检查规定》（公安部第109号令）的相关要求，到现场进行复查，也未将违法行为向分管领导汇报，并及时通报市政、消防等部门，致使违法行为未得到有效制止，安全隐患未及时消除，其行为违反了《消防监督检查规定》第二十条、二十二条第（三）项、第三十二条，《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第九条第（三）项的规定，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
11、高家华，西安市公安局雁塔分局电子城派出所分管辖区内小型企业及个体工商户消防监管工作的副所长。未能认真组织开展辖区消防安全检查，没有及时了解民警在检查中发现的违法行为和安全隐患，职责履行不到位，对事故发生负有重要责任。
建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第二十三条第（二）项，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予高家华行政撤职处分。
12、周克俊，西安市燃气监督管理中心主任。职责履行不到位，对液化气经营市场及使用环节非法违法行为打击、查处工作组织不力，同时，未能严格要求所属人员认真履行燃气非法、违法行为的查处职责，对事故发生负有主要领导责任。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予周克俊行政撤职处分。
13、白建平，西安市市政公用局燃气热力管理处副处长。具体负责对液化气经营行业的管理工作，对未取得燃气安全经营许可证非法从事液化气经营的行为组织查处、取缔不力，履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项之规定，给予白建平行政撤职处分。
14、杨航，西安市市政公用局燃气热力管理处处长。疏于对液化气行业的有效管理，对未取得燃气安全经营许可证，非法从事液化气经营的行为，未采取有效的查处、取缔措施，也没有加强对液化气储配站的管理，致使储配站违法向液化气非法经营点提供气源。同时，没有对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的查处工作进行安排部署，对事故发生负有重要责任。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予杨航行政降级处分。
15、薛文武，西安市公安局雁塔分局电子城派出所所长。作为派出所消防监督工作主要责任人，对消防安全重要性认识不足，没有认真督促专职消防民警认真履行监管职责，对事故发生负有重要领导责任。
建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第二十三条第（二）项及《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予薛文武行政记大过处分。
16、李守恒，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室社会事业部部长。没有认真履行辖区内的社会管理职能，对高层建筑及人员密集场所安全检查不到位，没有及时发现和制止樊家肉夹馍科创路店长期使用钢瓶液化气的违法行为，对事故发生负有 重要责任。
建议依据有关法律法规和管理制度，给予李守恒行政记过处分。
17、杨来茂，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室主任。对辖区安全管理工作领导、组织不力，对事故发生负有一定领导责任。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨来茂行政警告处分。
18、杨钟，西安市高新技术产业开发区管委会社会管理局副局长。未能认真履行对高新区已开发建设区域的管理职责，没有认真督促、指导高新区雁塔科技产业管理办公室加强辖区内的安全管理工作，对事故发生负有重要责任。
建议依据有关法律法规和管理制度，给予杨钟行政记过处分。
19、杨念田，西安市高新技术产业开发区管委会主任助理，分管社会管理局工作。未能认真督促有关人员加强对高新区已开发建设区域的管理，对事故发生负有一定领导责任。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨念田行政警告处分。
20、龚坚城，西安市市政公用局主管热力、燃气行业监管工作的副局长。没有认真督促分管的燃气热力管理处及市燃气监督管理中心严格履行对非法经营液化气和违法使用液化气的打击、查处职能，致使液化气经营和使用环节存在监管缺失，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予龚坚城行政记大过处分。
以上有关人员的处分依据干部管理权限，由相关部门作出处理决定。
建议责成西安市市政公用局向市政府作出深刻书面检查。建议责成西安市高新技术产业开发区管委会向市政府作出深刻书面检查。
六、整改措施及建议
（一）建议立即组织开展城镇燃气行业专项整治。针对西安市“11·14”事故暴露出的问题，建议以市政府名义，由燃气行业监管部门牵头联合公安、消防、质监、工商、安监等部门立即组织开展城镇燃气行业专项整顿，对天然气和液化石油气设施设备进行一次安全检查检测，对不合格的钢瓶等城镇燃气设施设备强制报废销毁，对非法违法经营城镇燃气的单位和个人依法取缔，同时建立起互通共享的城镇燃气行业管理台账资料，做到城镇燃气安全的受控、可控。
（二）建立城镇燃气管理部门联席会议制度。鉴于城镇燃气监管部门较多的实际，建议建立各燃气重点市、区（县）两级城镇燃气管理联席会议制度，燃气行业监管部门为联席会议召集单位，发改、公安、交通运输、环保、质监、广电、安全监管、工商等部门为联席会议成员单位，定期研究解决辖区城镇燃气管理问题，切实形成监管合力。
（三）燃气行政主管部门要认真汲取事故教训，严格履行燃气市场监管职责，深入开展隐患排查治理行动，严厉打击非法充装、储存、经营燃气行为，加强对燃气使用环节的安全检查，严肃查处在高层建筑、人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为。同时，整合、充实全市燃气执法力量，加强与各地区、各部门的联合执法，进一步完善燃气监管体制，形成“横向到边，纵向到底”的燃气市场监管网络。
（四）燃气经营企业要严格遵守国家、省、市关于燃气经营、安全管理的法律法规及行业标准，依法严格落实企业主体责任，健全完善安全管理制度和事故应急救援预案，定期开展安全演练，加强对燃气从业人员的教育培训，配备必要的安全防护设备，并自觉接受有关部门的监督检查。严格禁止向超过检验期限、报废及标识不清、来历不明的钢瓶进行液化气充装，共同维护燃气市场的良好经营秩序，确保用气安全。
（五）加大城镇燃气安全科普力度。建议由城镇燃气管理部门牵头组织制作城镇燃气安全使用等科普节目，通过广播电视公益广告、报刊杂志等媒体渠道及政府网站、燃气经营单位平台，加大对广大城镇燃气使用者的宣传教育，提高全社会城镇燃气安全使用水平，提高全民安全意识和自防自救能力。
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