安全生产事故案例学习材料

第一篇：安全生产事故案例学习材料

广东移动安全生产事故案例学习汇编

安全生产事故案例学习汇编

目 录

案例一，广州GZ28MSC及HLR15阻断事故...........................................................................1 案例二，严重违反广州移动生产管理制度事件...........................................................................2 案例三，某一地网优测试时电脑被抢...........................................................................................3 案例四，空调维修工触电身亡.......................................................................................................3 案例五，某一地政府信息网全阻事故...........................................................................................4 案例六，某一网元加载数据导致影响现网业务事故...................................................................5 案例七，某一地传输IP承载网割接事故.....................................................................................6 案例八，某一地交换机架滑倒事故...............................................................................................8 案例九，某一施工队员试图从机房私带工程余料被抓...............................................................8 案例十，某一项目驻点被盗...........................................................................................................9 案例十一，某一公司基站代维项目窃取移动基站SIM卡，盗打电话案件.............................9 案例十二，未核对标签，跳错光纤.............................................................................................10 案例十三，未核对基站信息，搬迁搬错基站.............................................................................10 案例十四，某一地网优维护人员因误操作导致大量小区退服.................................................11 案例十五，项目人员外出被绑架勒索.........................................................................................12 案例十六，正确应对施工受阻挠.................................................................................................12 案例十七，传输巡检人员踩中猎人机关受伤.............................................................................13 案例十八，基站存放大量油桶安全隐患严重.............................................................................13 案例十九，花都机房GZM07更换GPB板引发通信阻断.......................................................14 [结束语]..........................................................................................................................................15

广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例一，广州GZ28MSC及HLR15阻断事故 [事故描述] 2014年2月27日，某一工程公司对广州移动12B科学城机楼GM38单项工程申请加电操作。27日凌晨03:53，其施工人员使用尾端绝缘保护不到位的扳手拧紧直流高阻配电屏加强地螺丝，期间扳手尾端接触到负极铜排，引起瞬间短路，造成负极铜排边角烧熔变色，并引起了该直流高阻配电屏所带的现网四个网元 G28MSC/G28BSC1/G28BSC2/HLR15 自动重启。各端局出现到 GZHLR15 信令全阻告警，影响国防大厦、石牌、员村一带用户，客服反馈收到 3 起相关区域的用户投诉。

事故发生后，此工程公司施工人员不仅没有及时上报广州移动的项目主管，而且伪造施工现场，刻意把负极铜排损毁点进行隐蔽，并把损毁工具丢弃。在事故调查过程中，此工程公司施工人员虽然刻意隐瞒事实，但最终被广州移动工程管理人员发现直流高阻配电屏内的故障点，在事实证据下不得不承认是自己误操作导致事故发生。[原因分析] 施工单位安全措施没有按移动公司要求落实到位，对于加电使用的工具没有进行严密的绝缘包扎和严格的操作前检查。

施工单位违规操作，对于设备加电类的重大操作流程不熟悉，漠视《卓越 100 工程 6S 现场安全管理体系》的规范要求，在没有监理、安全员的情况下继续施工，暴露了施工单位漠视广州移动的施工要求。

施工单位人员安全意识淡薄，发生意外情况后不但没有及时报告广州移动项目主管反而继续施工，罔顾移动公司网络安全，性质恶劣。

施工单位相关人员在事故发生后存侥幸心理，对事故刻意隐瞒，暴露了服务诚信方面的问题，违反与广州移动签订的《诚信服务承诺书》作出的承诺。

监理单位对于 “ 现场旁站监督、安全质量检查 ” 的职责不落实，现场监督管理缺位，导致现场事故发生后没能掌握真实情况。

监理单位人员相关专业知识和技能缺乏，对于加电操作工具的检查工作不细心不熟悉，没有把好最后的检查确认关。

监理单位在发生重大突发事件后的认识意识和警觉性差，思想上麻痹大意，广东移动安全生产事故案例学习汇编

没有立即报告甲方项目管理员，延误了故障定位和处理时间。[责任单位处罚] 对此工程公司、监理单位给予全省通报批评；月度考核0分处理；扣除此单项工程费用，并赔偿话务损失、设备损失；取消评优资格；暂定工程量分配等严厉的处罚。

[预防改进措施/经验教训] 树立正确的工作态度，消除侥幸心理。

加强对员工的制度、流程、技术、安全意识培训。

严格按照技术规范、监理流程、汇报流程进行操作(必须经现场监理、督导的确认，否则不能执行危险操作/无把握操作)，不能删减规定的措施和步骤。

设立现场安全员，加强施工现场的安全管理，强化工程关键点的管理。制定紧急预案，针对可能发生的意外，提前制定应对措施，以减少损失。

案例二，严重违反广州移动生产管理制度事件 [事故描述]

2014年2月18日晚22：10，在广州移动某一生产区域，两名合作方人员利用自带手提电脑，通过WLAN访问外网。其中一名合作方人员玩CS游戏，另一名合作方人员访问淘宝网站选购音箱。在移动公司高级管理人员到场后，熟视无睹，没有任何悔改行动，继续上网玩游戏和购物。以上两位人员的行为严重违反了广州移动网络维护中心相关管理办法，造成了恶劣的影响。[原因分析] 合作方人员工作态度不端正，存在纪律意识淡薄、作风涣散的情况。合作方监管措施不到位。[责任单位处罚] 对此合作方给予通报批评；月度考核扣分处理；取消评优资格等严厉处罚。[预防改进措施/经验教训] 树立正确的工作态度，消除侥幸心理。

整顿作风，加强对员工的工作制度、工作纪律学习。采取不定期抽查等监管措施。广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例三，某一地网优测试时电脑被抢 [事故描述]

2014年1月19日某一网优代维项目员工在对火车站区域进行应急测试时，被两名“飞车党”盯上。当测试员工靠近路边时，“飞车党”突然骑摩托车从后面冲过来，一把夺过测试员工手中的笔记本电脑，急忙逃窜。测试员工反映迅速，立刻追过去，一把抓住摩托车后座上的犯罪分子的衣领不放。犯罪分子仓皇之中将电脑摔在地上，将该测试员工推翻在地，夺路而逃。致使该员工的手掌、胳膊、小腿严重擦伤，笔记本电脑损坏。[原因分析] 火车站环境复杂，对意外情况预计不足； 针对性安全培训、应对指引、安全意识不够； [预防改进措施/经验教训]

1、在对某一一站点进行测试优化时，尽量先了解该站点所处的地理环境，计划好测试路线和测试方法，在有突发事件时能随机应变；

2、在步行对道路进行测试时，注意不要靠近机动车道，尽量在人行道上测试，避免“飞车党”的突然袭击；

3、在室外测试时，要两个人一起测试，两人之间的距离不能拉开太远；

4、在对火车站、汽车站等特殊场所测试时，由于该场所人多、复杂，必须两个人同时前往，并尽量在警察或者治安员的视线内；

5、在对某一一室内站点进行测试时，要先与对方打好招呼，在得到对方的同意后方可测试，千万不能在未得到对方允许的情况下就私自进入测试；

6、由于一些地方特殊的民风民俗，测试人员的出现极容易引起误解，对方可能会强行没收测试人员的设备。此时，不能慌乱，要保持冷静。立刻表明身份，并做好解释与沟通。若对方仍不罢休，要及时报警并与项目负责人联系；

7、在对主干道，如：高速、快线等进行测试时，测试人员一定要提醒司机，不能疲劳驾驶，不要随意超车、超速驾驶，更不能酒后驾驶。

8、当有治安案件发生时，最重要的是人身安全，在人身安全得到保证的情况下，才能尽量保证设备的安全。在事发后第一时间报案，并通知项目负责人。

案例四，空调维修工触电身亡 广东移动安全生产事故案例学习汇编

[事故描述]

2014年3月22日某一地电信基站代维项目，负责维护的公司雇用外协空调维修人员到站进行空调维修。在维修过程中因操作大意，维修人员不小心触电死亡。[原因分析] 违规外包；违规操作；

安全培训、现场安全监督管理不到位； 特种作业未做到执证上岗； 没有应急救援预案； [预防改进措施/经验教训] 特种作业必须执证上岗；

严格按规程操作，不能删减规定的措施和步骤；

强化现场安全员制度，加强安全生产培训、现场安全监督管理工作； 制定应急救援预案，一旦发生事故，可将生命、财产损失减到最少。

案例五，某一地政府信息网全阻事故 [事故描述]

2014年3月19日上午9：00某一地移动工管中心安排某一施工单位负责完成在建网管连接纤芯调通工作，同时安排某一监理公司负责对上述在建网管连接纤芯调通现场和随工监理工作。

9：30分，此监理公司、施工单位按照流程办理进入二机楼传输机房和景文大厦4楼ITC机房进行纤芯布放工作施工任务，在9：52分到达二机楼传输机房，10：10分施工单位人员赵某一某一完成政府信息网管华讯交换机尾纤连接施工任务。

监理公司现场监理员谢某一某一违反移动工程管理相关规定，私自以为建设网管需在华为3528三层交换机与华讯二层交换机之间增加一根连接网线（设计文件及方案都没有此方案）。10：15分擅自安排施工人员赵某一某一将该两套交换机之间增加一根连接网线（非本次施工任务范围内的工作），而施工单位人员赵某一某一没有严格遵守移动工程管理规定，在没有请示建设方同意的情况下，10：25分在华为3528三层交换机与华讯二层交换机之间增加一根连接网线 广东移动安全生产事故案例学习汇编

（非本次施工任务范围内的工作），导致交换机数据路由环回，引起政府信息网业务全阻断约90分钟。[原因分析] 两家参建单位对安全管理、安全施工意识淡薄，随意对现有网元端口进行接入。

监理单位不明确自己监理职责，私自提出施工方案并安排施工单位，严重超出监理的职责范围。

监理单位人员对在超出设计方案外的设计变更流程淡薄，严重违反移动公司关于设计变更流程的要求。

施工单位施工人员不明确工程任务委托流程，直接接受监理公司施工安排，严重违反施工委托流程。

[预防改进措施/经验教训] 落实施工规范、施工建设流程、安全规范的学习，特别是对现网施工、割接等关键环节的建设流程。组织相关人员进行流程、制度、安全施工的上岗考试，考试不合格的人员不得参与相关工程建设。

加强安全防范意识，建立监督检查机制，消除安全隐患。

加强施工现场安全管理，特别是对现网操作、割接等关键作业要做好预控措施。

案例六，某一网元加载数据导致影响现网业务事故 [事故描述]

某一公司3月25日凌晨为某一地BSC加载数据，加载前相关DT已经过华为与省公司审核。

现场工程师考虑数据量比较大，担心加载时间过长，影响后续操作，因此，部分数据是脱机方式加载的。此时，督导和监理站在身后，当施工队现场负责人向现场调测工程师建议采用脱机加载方式加载数据时，督导没有提出异议。于是现场调测工程师误认为督导也认可这种数据加载方式，而没有征求督导的意见。

数据加载完毕，执行FMT将主机数据转化成系统认识的数据，后联机，使加载的数据生效。然后进行前后台数据CRC校验，发现有前后台数据校验错误现象。为处理前后台数据不一致问题，在得到华为技术支持的同意后，现场工程 广东移动安全生产事故案例学习汇编

师采用发送指定数据到主机（SND SPD）的方式对数据进行处理。

随后，发现有关于现网（SS50第一虚拟局）有“SCCP目的信令点禁止”的告警以及发现现网IP承载的局向（SA3,SA4,SA7,SA8,SAK,SAL,）有STC退出服务的告警。

华为技术支持这时给出的意见是立即把已加的IP局向的数据全部删除。数据删除完毕后，SS50关于现网的故障依然存在。汇报督导并立刻联系华为技术支持，华为技术支持给出的意见是会直接影响业务，需要立即倒库还原。此时华为技术支持在远端对SS50整框单板先后逐块复位。最终故障解除。

此过程造成该BSC停止92分钟，大约40个基站受到影响。[原因分析] 对于加载方式的选择，现场调测人员过于相信以往的经验和自己的理解，选择的加载方式有问题，并且没有与华为督导确认该加载方式是否适用于本次数据的加载。

出现问题时，应对不及时，缺乏应急措施，完全依赖华为技术支持解决问题。

[预防改进措施/经验教训] 加强员工的安全风险防范意识和提高警惕性，规范员工的操作流程，重要和关键性决策一定要正式征询督导/监理/客户方的同意。

强化应急预案的制定，针对可能出现的问题，制定应对措施。特别是可能影响现网的作业，必须制定详细的施工方案(包括DT和应急预案)。案例七，某一地传输IP承载网割接事故 [事故描述]

2014年4月29日晚，某一地传输维护项目对集团IP承载网光路跳纤进行割接。

1时05分时对200904300工单的第3套跳纤，根据网管时间要求和工单顺序按规程操作，完成第3套电路割接，割接成功。1时35分，准备对其它电路割接时，割接人员虽然打电话向网管了解割接情况，但在没有得到网管正确指令下，分别在1时36分、1时39分、1时42分左右对第4套、第5套、第6套电路进行3套光路跳纤割接。

5分钟后网管通知第3套电路出现告警，设备督导人员通知割接人员对第三 广东移动安全生产事故案例学习汇编

套割接的IP承载网进行恢复。割接人员在配合华为督导人员对第三套故障进行处理时，发现后面割接的4、5、6套的交换设备板AR8指示灯也不正常，然后自行对已割接的第4、5、6套光路跳纤进行恢复，2时05时完成4至6套恢复，光板指示灯正常，设备处于正常状态。从电路割接到恢复，电路中断约30分钟。

在调查故障原因，客户人员多次询问凌晨IP承载网割接是否动过第4、5、6套光路的尾纤，但此割接人员一再坚持说没有动。后来省公司在系统上查到该项目维护的机房设备上有告警记录，确定割接人员不按正常流程操作所致，责任在割接方。[原因分析] 割接人员不熟悉割接流程。传输系统光路正常割接流程，是传输机房割接人员必须在网管监控人员统一调度下，两局间相互配合才能完成的，并且由网管确认割接成功后，按指令才可以进行下一套光路割接。这次事故中割接人员对第4、5、6套的光路割接，是没有复核网管准确的指令下完成的。并且连割三套，过程没有和网管确认操作的成功性，违反割接的步骤。

业务水平及割接准备不足。此次割接的IP承载网为10G流量的宽带网，其重要性和安全级别是相当高的。割接前应认真准备割接方案，考虑可能出现的意外，并制定针对性的应急处理方案。

对违章操作存在侥幸心理。割接人员隐瞒全程错误操作过程，对客户调查人员提供错误信息，导致电路割接故障升级为严重的责任事件，扩大了事态的影响。

[预防改进措施/经验教训] 落实施工规范、操作流程、安全规范的学习，例如涉及现网施工、割接等关键环节的建设流程；

加强项目人员业务学习，提高业务处理和分析能力；

加强操作现场安全管理，特别是对现网操作、割接等关键作业，一定要有2人在场。要做好预控，检查措施；

各项操作应遵从调度方的安排，并进行必要确认； 加强责任心教育，完善奖惩机制。广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例八，某一地交换机架滑倒事故 [事故描述]

某一公司交换硬件安装现场，空间比较狭小，放置着3个待安装的机架。突然其中1个待安装机架滑倒，撞了现网的机架，刮花了机架门，幸而没有对现网通信造成影响。[原因分析] 对待安装机架没有采取任何防护措施； 待安装机架距离现网运行设备太近。[预防改进措施/经验教训] 机架开箱验货后，应调整机架水平，实施防护措施；

遵守机架到场后的摆放原则：尽量远离现网设备；为避免多次搬动的情况，机架应在安装区域外、机架应该尽量靠墙、背靠背或品字形规则摆放；

坚持现场安全技术交底，明确现场安全员职责。安全员应能对当天操作涉及的危险源进行清晰判断和交底；

加强人员对规章、制度、作业指导书的学习，提高安全意识。案例九，某一施工队员试图从机房私带工程余料被抓

2014年05月某一日晚，某一地交换工程一名硬件安装人员在移动机楼施工期间，乘他人不注意私自从三楼的施工现场将一条120mm2电源废线（约长60cm）藏匿于衣服中，并抱侥幸心理试图带出机楼。离开机楼时引起安保人员的怀疑，并搜查出其衣服中藏匿的废线缆，在保安人员的询问下，该施工队员对此过程和动机进行了如实的交待。[原因分析] 个人受利益所惑，铤而走险； 工程现场管理，出入管理有待加强。[预防改进措施/经验教训] 加强教育，说明利害关系，打消一念之差；

加强现场管理，工作期间出入现场必须报批；收工必须集合检查后再集体离场；

除工具由专人携带保管外，禁止其他人携带任何物品出入。广东移动安全生产事故案例学习汇编

案例十，某一项目驻点被盗 [事故描述]

某一项目驻点是一幢3层建筑，1楼是办公室，2楼和3楼是宿舍，2014年7月某一日凌晨6时许发生了入室盗窃的事件。

1楼大门都被撬开，2楼，3楼住人的宿舍有多间被撬，丢失多台电脑，1部测试手机。[原因分析] 驻点周围环境复杂，流动人口多； 大门及房门防盗性能差； 项目内部管理不到位。[预防改进措施/经验教训] 提高防盗安全意识，强化制度管理，专人每日巡查门窗；

选择治安环境好的地区设立驻点，更换更安全的防盗门及锁，安装防盗报警器；

贵重物品、工具、电脑铁柜加锁存放保管，有条件的可考虑保险柜； 做好内务管理，特别是杜绝饮酒、夜归现象的出现。

案例十一，某一公司基站代维项目窃取移动基站SIM卡，盗打电话案件 [事故描述]

某一公司基站代维项目工作人员利用日常巡检之机，窃取环境安全告警器中用于传送基站环境情况和告警数据的SIM卡。由于被盗基站多为偏远站点，移动公司人员较少进入检查，且因此SIM卡传送数据只作参考之用，故监控室并没在意某一些基站是否有上传数据；另一方面，厂家只负责每月对此类SIM卡进行充值，也未发觉SIM失窃。此代维公司相关人员利用此这一监管漏洞，共偷取相关SIM卡几十张，用于私打电话数年，涉及金额逾十几万元。因近期移动公司监控人员发现部分基站多年未上报环境数据，检查后发现大量所属基站SIM卡遗失，遂上报网维中心。经调查并获取确凿证据后，移动公司向公安部门报案，并汇同公安部门将偷盗人员抓获。因盗打话费金额巨大，移交司法机关进行进一步处理。[原因分析] 广东移动安全生产事故案例学习汇编

此行为属非法侵占和偷盗客户财产，数额巨大，已构成犯罪； 代维人员受利益所惑，罔顾违法的严重后果；

代维公司对其属下代维人员疏于管理，代维人员质素参差不齐，法律意识淡薄；

监控系统管理有漏洞，令偷盗人员有可乘之机。

[预防改进措施/经验教训] 加强对工作人员的法律教育，明示违法犯案的严重后果，使其明白得不偿失；

代维公司须加强内部监控、管理，举一反三，推广到其他业务，消除隐患； 完善监控系统，堵塞管理漏洞。案例十二，未核对标签，跳错光纤 [事故描述]

某一地对传输路由进行优化割接，对光测试后，操作人员想先断纤让网管确认是否断对纤芯，但网管太忙，未能进行确认。随后操作人员根据调单上纤芯信息（没有检查现在尾纤的标签），把原始路由调至新路由。15分钟后，对方机房报告某一汇聚环出现告警。经核对尾纤标签，发现跳错光纤，历时25分钟，告警消除。[原因分析]

1、安全意识不足，凭习惯和印象操作；

2、未按流程操作，未核对尾纤标签；

3、维护资料管理不到位，前期进行纤芯资料核对时，没有认真检查核对清楚，就申请割接。

[预防改进措施/经验教训]

1、重视数据资料的更新维护；

2、明确操作流程，并严格按照流程操作；

3、加强对人员的教育，对于一贯粗枝大叶的人员要调离相关岗位。

案例十三，未核对基站信息，搬迁搬错基站 [事故描述] 广东移动安全生产事故案例学习汇编

某一地无线工程接到某一基站搬迁任务，要对基站A进行搬迁。施工人员随同监理赶往目标基站，监理说其对此基站十分熟悉，于是带路前往。经短信确认，采用通匙进入到达的基站。监理与网优室联系闭站后，安排施工人员断电拆设备。施工队员曾询问监理是否确定设备可断电，在得到肯定答复后，施工队完成断电，开始拆卸主设备。主设备拆除完毕，进行天馈拆卸时，监理收到电话告知基站A附近的基站B倒站。施工调测技术员翻阅《基站出入登记本》大吃一惊，记录本上的站名为B，不是要搬迁的基站A。随后虽进行了不间断抢修，但仍造成基站通信中断事故。[原因分析]

1、直接原因是监理对站点位置判断失误，误将基站B当作基站A；

2、施工人员未按流程进行进站登记，否则将可避免这一事故；

3、施工人员曾发现主设备指示灯显示工作状态正常，而非闭站状态。也向监理进行了确认，但由于没有证据，使自己陷于被动。[预防改进措施/经验教训]

1、必须按流程操作，填写进站登记，关键操作必须有监理签字同意；

2、必须按流程操作，闭载波/闭站后应与监控核对告警基站与操作基站是否对应；

3、提高安全意识，现场人员的责任心；

案例十四，某一地网优维护人员因误操作导致大量小区退服 [事故描述]

某一地网优维护项目发现某一小区（3006A站型）出现软件未激活告警。为了消除该告警，需对载频进行软件激活操作。由于操作人员现场操作失误，将对一个小区基站软件激活的操作变成批量对小区进行激活，致使所有3006A型号基站的载频全部复位。由于3006A大部分站点都是单载波配置，对该站型载频复位，导致出现大量小区退服，5分钟后恢复。[原因分析]

1、安全意识不足，未将生产安全放在第一位；

2、操作粗心大意，酿成事故； [预防改进措施/经验教训] 广东移动安全生产事故案例学习汇编

1、重要、关键操作必须安排细致谨慎、有经验、技术的人员进行；

2、应对每一项操作可能发生的意外在事情进行充分的分析，制定预防措施；

3、对关键操作必须有两人核实确认后操作。案例十五，项目人员外出被绑架勒索 [事故描述]

某一维护项目员工2014年10月18日下午在去电脑城的路上，有一辆小汽车在其身边停下。车上有两人身穿武警服装，一个身穿武警军官服装，以查身份证、协助调查为名将该员工带上车。车行至偏僻路段，该员工遭到殴打，被胁迫给其家人打电话，说得了急性阑尾炎需要钱用。家人信以为真，将一万元钱存入指定账户。歹徒将钱取走，并洗劫了该员工的随身财物，在威胁不准报警后，最终将该员工释放。[注意事项及预防措施]

1、单独外出前告诉同事自己的去向，大致的时间安排，路上要留心周围环境；

2、遇到陌生人或车辆靠近，应立即避开，不留可乘之机；

3、在繁华路段可随机应变，给同事打电话、大声说话、呼救或逃跑；

4、一旦被歹徒控制，则以生命和身体为重，钱财乃身外之物；

5、如果可能，保持冷静记清对方及车辆特点，脱身后及时报警；

6、平时要有安全意识，提高警惕。

案例十六，正确应对施工受阻挠 [事件描述]

10月26日，在“广州六十七中T”站点进行TD站点换型施工过程中，有两个附近村民过来阻挠施工。其中一人患肝癌到了晚期，并认为该基站是造成他得病的原因。项目成员对两村民进行解释和沟通，协调无果后，项目成员退出现场，到阳台电话向上级汇报。这时，该患病村民情绪越来越激动，从后边用砖头砸伤项目成员。施工人员上前阻止，并立刻报警。由于施工人员未采取对抗行为，警察到场后，责任清晰，将打人的村民进行刑事拘留。[注意事项及预防措施]

1、矛盾的双方是运营商与村民，明确施工方的角色(双方间的沟通、协调、及时传达)； 广东移动安全生产事故案例学习汇编

2、判断可能有过激情况，应主动、尽早撤场，任何情况下勿采取武力对抗；

3、总结、交流各类业主阻挠施工时的协调办法和方式；

4、必要时，寻求运营商的出面、解决；

5、确保人身安全。

案例十七，传输巡检人员踩中猎人机关受伤 [事件描述]

2014年11月17日，肇庆某一传输代维公司人员例行徒步巡线，在广宁县上山巡检线路时触动连着猎枪的绳子。第一枪响时巡线人员以为是鞭炮响，没有在意还继续往上走。随后触动另外的绳子，第二枪打到了腿上。后来发现再往前一点还埋有一个夹子，总共有绳子触动的猎枪四把。

事件造成该巡线人员受伤，幸无生命危险。

[注意事项及预防措施]

1、在思想上提高安全防范意识，留心观察周围环境；特别提醒基站代维、传输代维等涉及野外作业的人员；

2、建议维护人员使用长木棒探路，同时也可以驱赶蛇虫，避免被咬伤；

3、野外作业要2人同行，发生意外相互救援，及时汇报；

4、举一反三，识别和消除生产环节的危险源；

5、确保人身安全，维护通信网络和设备的安全。

案例十八，基站存放大量油桶安全隐患严重 [事件描述]

某一地移动公司去基站检查，发现某一维护公司在其维护区域的一个基站内存放了大量的空油桶，存在严重的消防隐患。于是，要求立即整改，并给予严厉批评。

[注意事项及预防措施]

1、汽油是一种极易挥发的液体，大量油桶存放基站内，残余汽油的挥发将使空气中可燃气体的浓度大大增加。同时，基站内有各种运行中的电器设备，即使没有明火，继电器、切换开关等产生的电火花也极易引发火灾；

2、树立正确的消防安全意识外，一定不要存在侥幸心理； 广东移动安全生产事故案例学习汇编

3、工作中不能图方便，而埋下严重的消防安全隐患；

4、对照自身，各事业部、项目要加强监督、检查力度，杜绝安全隐患。

案例十九，花都机房GZM07更换GPB板引发通信阻断 [事件描述]

2014年12月16日凌晨某一机房GZM07更换GPB板后发现了异常路由不可达告警，某一公司维护项目人员在没有通知甲方人员的情况下自行尝试对GPB板进行修复，由于修复时没有按照爱立信的操作指引进行操作，导致GZM07阻断5小时45分钟的重大故障。

[注意事项及预防措施]

1、明确各自职责、权限，勿越权、越职责操作；

2、了解、熟悉并严格按照流程、制度汇报、操作；

3、出现意外情况必须及时上报，不得延误时机或试图隐瞒；

4、提高安全意识，对于高危操作，必须事前讨论可能发生哪些问题，如何应对，制定详细的操作方案和应急预案；

5、举一反三，识别和消除生产环节的危险源。广东移动安全生产事故案例学习汇编

[结束语] 回顾09年发生在身边的安全事故，件件都是“血”的教训。古总在各事业部安全生产会议上提出“三心+管理”(责任心、公德心、恒心；管理要想得清楚，做得具体)，庄总总结古总的观点为“不偷懒、不忽悠、不私心”，已指明了我们工作的标准和要求。

为何屡屡因低级错误酿成事故？说明我们的执行力和素质离公司的要求还有很大一段距离。

在学习总结09年安全案例汇编的时候，要求每一位员工、每一位管理者，对照自身，从自己做起，为新一年的安全生产工作打下踏实的基础。

如何做好项目的安全管理？谨记：

1、首先任何生产过程都要进行程序化，标准化，这是发现事故隐患/征兆的前提。

2、对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到对应的负责人，要使他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性。

3、对照作业程序，分析每一步发生意外的可能性，列出可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性。

4、在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆。

5、在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时报告，要及时排除。

6、在生产过程中，即使有一些小事情发生，可能负面影响很小，也应引起足够的重视，要及时分析、发现和排除隐患，防微杜渐，避免安全事故的发生。

第二篇：生产安全生产事故案例

一起皮带输送机械伤害事故原因分析

2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。

原因分析：

1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。

2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。

3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。

预防措施及教训：

1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。

2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。

3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。

安全管理人员寄语：

健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。

安全环保部

2008年6月1日

车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析

一、事故经过

2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。

二、事故原因分析

李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。

三、教训及防范措施

各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。

1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用；

2、严禁用车床切割较长的铁管；

3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。

全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。

扳手甩出伤人事故案例

1)事故经过

2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。

2)事故原因

(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。

(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。

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钻床伤人事故案例

1)事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

2)事故原因

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

3)防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

违反了安全操作规程骨折事故

1、事故详细经过

2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。

2、事故分析 直接原因：

（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。

（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:

（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。

（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。

3、预防事故重复发生的措施

（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。

（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。

（3）、梳理岗位危险分析。

（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施

胶州市“6•12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事

故调查报告

作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击： 386 评论：

0 更新日期：2016年04月13日

2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司

公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。

2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。

（二）设备情况

发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。

二、事故发生经过和救援情况

2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。

（二）间接原因

1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。

（三）事故性质

本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者的处理建议

1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：

1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。

2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。

（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。

机械伤害事故案例分析

机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故

1、事故经过

2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。

2）间接原因

当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。

3、事故教训及措施

1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字„2008‟4 号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；

日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。

二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故

1、事故经过

2014年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。

2、事故原因分析

1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。

3、事故教训与预防措施

1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。

4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。

三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指

2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。

1、事故经过

2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

2、事故原因 1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

3、事故预防措施和应吸取的教训

1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。

毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故

事故经过

2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因

（一）主要原因

梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。

2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施

1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。

2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。

3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。

4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。

违规作业，致一人重伤

事故时间：2014年8月7日9时40分

事故地点：二烧车间二混圆筒内

事故类别：物体打击

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。

事故原因：

1、直接原因：

二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。

2.间接原因 2014 冶金企业事故统计与案例汇编 106 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。

2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。

预防措施：

1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。

2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。

3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。

4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全

监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。

第三篇：生产安全典型事故案例

（内部资料 注意保密）

2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编

前 言

“安全

他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。事故原因：

直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。间接原因：

1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。

2、施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。事故教训：

1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业！这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。

2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。

3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险

源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。

4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。

5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作业勿侥幸

稍有疏忽要人命

事故经过：

2001年10月20日下午，劳务技工（南京XX工程技术服务有限公司输出）朱某（1968年6月出生，江都宜陵人）在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼

梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。间接原因：

1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。事故教训：

1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。

2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防护不当 造成右手骨折

事故经过：

2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时（小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右），不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。

2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。间接原因：

1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。

2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。事故教训：

1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

思想麻痹和“三违”造成的。

2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。

动规律）教育十分重要。

2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。

3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。

典型安全事故案例之四：

身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折

事故经过：

2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市

但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字（2003）161号），认定这是一起严重的责任事故。事故原因： 直接原因：

董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电（对下面保护人员讲），安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。间接原因：

此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。事故教训：

1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。

2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。

典型安全事故案例之六：

客户业务重要？还是员工生命重要？

事故经过：

2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。

８月27日下午，某部施工人员张某（男，37岁）在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理（穿保护套管）。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线（裸线），虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。事故原因： 直接原因：

张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。间接原因

此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。事故教训：

1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局

负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏！正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。

2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎；分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。

仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。事故原因： 直接原因：

当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。间接原因：

施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。事故教训：

1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。

2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。

3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。

典型安全事故案例之七：

不设安全警示标志，招来人员死亡祸端

事故经过：

2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到

典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。山区驾车不慎

险酿安全大祸

事故经过

2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某（劳务技工）、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺

位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。事件原因： 直接原因：

由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。间接原因：

某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。事件教训：

1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底；现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。

2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。

典型安全事故案例之十：

违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训

以包代管，迟报安全事故，造成负面影响

事故经过：

某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某（男性，48岁）在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。事故原因： 直接原因：

根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。间接原因：

南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》

果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。

2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。

3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。事件教训：

1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦；更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。

2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。

3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道；电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火；不得在室内使用切割机等。

违章抽烟引发明火

险些造成机房火灾

事件经过：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。事件原因：

本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失

典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。事件教训：

1、“安全

来了”不会发生！还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。

典型安全事故案例之十三：

当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。间接原因：

该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。事件教训：

1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。

2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。

3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在

微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上（应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定），施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。

事故造成了施工人员高某的腰椎T12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。事故原因： 直接原因：

1、平台生产厂家（浙江超前通信设备厂）所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用；平台施工单位（台州长通建设总公司）违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。

2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。

3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。间接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。

2、施工班组劳动组织不合理，在1440×

1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架（80Kg左右）,且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。事件教训：

1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。

2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在

事故原因： 直接原因：

方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。间接原因：

分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。事件教训：

1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。

2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目（区域）负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全

驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。

3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。

典型安全事故案例之十七：

经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。事件原因： 直接原因：

1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。

2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线（该电缆明显属于电力线），直接导致事故发生。间接原因：

该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。事件教训：

1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。

2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。

3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令

违章作业奔黄泉

事件经过：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员，在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州 管理活动

业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。

4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。

5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。

典型安全事故案例之十八：

事故调查组调查时发现：（1）张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米；（2）劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事；（3）张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证；（4）施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。事件原因： 直接原因：

1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。间接原因：

1、未经培训，无证上岗；

2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失；

3、安全技术交底不落实，缺少防范措施；

4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。事故教训：

1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。

2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。

3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。

4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。

5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行

心存侥幸代价惨

事件经过：

2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某（1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。）到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。

第四篇：安全生产事故典型案例

安全生产事故典型案例

例1.聊城市莘县化肥有限责任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一 企业基本情况

莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。

二 事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装臵采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

三 事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装臵失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液 氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装臵失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。例2.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。事故的教训： 1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发 出报警；

2）厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条 马路的地方；

3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。例3.北京东方化工厂油罐爆炸事故

1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。

事故的教训：

1）安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；

2）安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施；

3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98％一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故过程

1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。

二、事故原因

1．“9〃3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。

2．本次事故中2.4吨浓度为98％的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气 象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。

3．事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。

事故的教训：

1）误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体；

2）安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视；

3）交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；

4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；

5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。例6．物料泄漏遇高温表面或明火导致事故

由于放空管位臵安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。

1974年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。

1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装臵，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。例7．装臵内可燃物与生产用空气混合导致事故

生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。

某合成氨装臵，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装臵的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。

易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。

正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装臵的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装臵)，135℃的氧 气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。例8.系统形成负压导致事故

某厂一带有搅拌装臵的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，发酵罐被吸瘪。

某油页岩干镏装臵多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)内含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备内产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道及设备内，再开车时炉火窜入引起爆炸。例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故

发生日期 1988年4月11日、发生单位湖北汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷

事故经过 11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。

原因分析

(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；

(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。

教训

(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；

7(2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。例10.液氨贮槽爆炸事故

发生日期 1987年6月22日、发生单位安徽省毫州市化肥厂、原因类别设备制造缺陷，管理混乱

事故经过 5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。

原因分析

(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透；②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍；③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤；④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。

(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等

制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。．终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。

教训(1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验；

(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用；

(3)贮运液氨必须按规定进行；(4)应按规定充装，严禁超装。例11.冰机带入液氨爆炸事故

发生日期 1983年3月15日、发生单位河北省南皮县化肥厂、原因类别违章作业

事故经过及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。

教训

(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。

冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。

原因

(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机；

(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。处理

(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位；(2)由缓冲器底部排放氨水；(3)更换冰机油。预防措施

(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa；(2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环；停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀；当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀；禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。例12.球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1）原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。(3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。

2）技术鉴定

(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。

(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表 明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处(管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设臵的排气装臵。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装臵的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考:(1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。

12(3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。

例13.西安市“３〃５”液化石油气泄漏燃爆事故

1、概况

1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐（其中1000ｍ３球罐２个,400ｍ３球罐２个,100ｍ３卧罐10个,残液储罐２个）,共可储气3800ｍ３（1900吨）,其中３个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区内还有７台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400ｍ３容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲（其中消防官兵７）,受伤的31人中有一人因伤势过重,于３月８日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐（400ｍ３）发生爆炸（第二次爆炸）,20时,附近的12#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第三次爆炸）,烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100ｍ３卧罐安全阀排放、着火燃烧。３月６日约６时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400ｍ３球罐２台、100 ｍ３卧罐４台,燃损槽车７辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。

针对11 #液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位及其原因进行了观察、分析。

2、泄漏现场勘察情况

根据有关资料、目击者的证词及事故情况介绍 ,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管及排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位臵下方。

3、断口与阀门观察结果

１)球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。

２)排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。

３)排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。

（１）将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区范围内,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外 ,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮（金属光泽）,密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。

14（２）排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好 ,仍保存部分保温层。

4)液相阀密封情况观察

液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片内外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片内也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。

4、泄漏原因技术分析与结论

１)从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。

２)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位（密封垫片上表面未贴合情况尤为严重）,且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。

３)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀（位于排污阀南边）下部连接管段炸开严重烧灼的位臵（朝北偏东方向）,液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。

４)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位臵与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。

综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能（失效）,从而引导液化石油气泄漏。

5、建议 密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以及阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位及螺栓受力状态变化 ,为此建议: １)改进法兰密封面、密封垫片结构;２)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹;３)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性;４)避免周期性冲击、震动。

例14.2016年8月17日17时48分左右，淄博市桓台县山东东岳氟硅材料有限公司氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。

例15.2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限责任公司厂区内，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管（液相）当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车内的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车内气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车内的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处臵导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。

例16.2016年8月26日5时50分左右，德州市临邑县山东天安化工股份有限公司氯甲酸酯装臵车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。

例17.1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。

事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。

暴露出的问题 ：

1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。

3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。

例18.2016年4月3日20时左右，联化科技（德州）有限公司一期厂区东北区域的环保废水装臵发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备（蒸发干燥器）在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵内因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部及背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。

促成因素：

1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。

2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。

采取的措施：

1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。

例20.2007年4月26日上午8时40分，山东省青岛市恒源化工有限公司苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期及动火部位后转交给一操作工，要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长电话联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护，5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。

事故原因：

1．违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。

2．专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。

第五篇：安全生产事故案例11

安全生产事故案例

事故案例：斜巷安全事故案例分析龙煤矿建三十三处安全教育汇编小青矿“2000.9.18”跑车事故案例分析

2000年9月18日白班，通风队副队长杨××带领4名工人在N1E405回顺运料。由领工兼绞车司机王××安排李××进行别绳，薛××进行溜绳，往开切眼方向运4车薄壁铁管和2车锯末子。当车行至离阻车器200mm左右、距JD-40kw型绞车18米处时，绳突然一顿，绳断了，料车向下滑行，造成断绳跑车事故。

事故原因：

1、绞车司机对钢丝绳绕到滚筒外缘上，没有立即停车处理，绞车滚筒继续旋转，造成断绳，是事故的直接原因。

2、绞车基础方向不正，是事故的间接原因。

防范措施：

1、加强对职工和特殊工种安全技术培训，提高操作水平。

2、对绞车基础严格按技术要求施工，确保绞车拉放车方向符合要求。

3、加强职工的安全教育，提高职工的安全意识。