安全标准化提交申请材料

第一篇：安全标准化提交申请材料

企业安全标准化提交资料：（包括电子版）

◆安全生产标准化评审申请(3份)◆工商营业执照复印件

◆安全生产标准化管理制度清单

◆安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◆工厂平面布置图 ◆自评报告

◆自评扣分项目汇总表 ◆评审需要的其他材料

第二篇：申请标准化的企业应提交以下资料

申请标准化的企业应提交以下资料：

1.企业安全生产标准化评审申请书； 2.安全生产“三同时”手续落实情况和参加过市工贸行业分级管理评审定级的企业应提供相应评审备案资料；

3.工商营业执照复印件；

4.安全生产标准化管理制度清单；

5.企业申请之日前一年内安全生产事故情况；

6.安全生产组织机构及安全管理人员名录；

7.工厂平面布置图；

8.重大危险源监控资料；

9.标准化工作总结、自评报告和自评扣分项目汇总表；

10.评审需要的其他资料；

第三篇：科室申请提交材料（范文模版）

一、增设诊疗科目：

1）医疗机构申请变更登记注册书（一式二份）；

2）《医疗机构执业许可证》正、副本；

3）拟增设诊疗科目的原因和理由；

4）拟增设诊疗科目的医务人员姓名、学历、专业、职称等基本情况；

5）拟增设诊疗科目负责人执业证书原件、复印件（证书原件经登记机关核实后退回）；

6）拟增设诊疗科目的房屋建设平面图及设备清单（门诊免交）；

二、医疗机构增设诊疗科目需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

4、新增诊疗科目的房屋和设备情况

5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）

7、市区内门诊部以下医疗机构需提交所在区卫生局初审意见，县（市）和上街区域内医院需提交所在县市卫生局初审意见。

第四篇：新申请提交材料

一、医疗机构申请设置的条件和提交的材料

(一)申请设置医疗机构的条件

1.单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：

（1）符合本市医疗机构设置规划；

（2）门诊部与同类医疗机构之间的直线距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构的直线距离不少于0.5公里；

（3）有满足执业需要的注册资金：普通诊所投资不少于5万元，口腔诊所不少于10万元，普通门诊部不少于10万元，口腔门诊部不少于20万元。

2.有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（1）不能独立承担民事责任的单位；

（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（3）医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员；

（4）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（5）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（6）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

（7）被开除公职或擅自离职的医务人员；

（8）患传染病或者其他原因不适合执业行医的。有前款所列情形之一者，不得担任医疗机构的法定代表人或主要负责人。

3.申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具备下列条件：

（1）依法取得执业医师资格证书；

（2）注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年。

4.申请设置医疗机构有下列情形之一的，不予批准：

（1）不符合当地《医疗机构设置规划》；

（2）设置人不符合规定的条件；

（3）不能提供满足投资总额的资信证明；

（4）投资总额不能满足各项预算开支；

（5）医疗机构选址不合理；

（6）污水、污物、粪便处理方案不合理。

（二）申请设置门诊部需提交的材料

1.金水区设置医疗机构申请书；

2.金水区设置医疗机构审核意见表；

3.金水区医疗机构名称预先核准申请表；

4.金水区医疗机构分类申请书；

5.申办单位的基本资料，包括：营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身份证复印件等；

6.法定代表人和主要负责人基本情况表，并附资格证明材料：身份证、职称证、医师资格证书（医务人员提供）、医师执业证书（医务人员提供）等证件的原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部门出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；

7.设置医疗机构可行性研究报告（另附，单独装订成册）;

8.选址报告；

9.由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协议书。

注： 设置可行性研究报告应包括以下内容：

（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况：

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病

患病率；

（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目、床位编制（牙椅数）；

（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其它医疗机构的关系和影响；

（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（12）拟设医疗机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析。附申请单位或者设置人的资信证明。

选址报告应包括以下内容：

（1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系（提供选址方位图）；

（4）筹建医疗机构场所的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；

（5）拟设医疗机构业务用房或用地是否符合医疗、卫生要求，提供建筑设计平面图、科室布局平面图。

（三）申请设置个体诊所提交的材料

1.金水区设置医疗机构申请书；

2.金水区设置医疗机构审核意见表；

3.金水区医疗机构名称预先核准申请表；

4.金水区医疗机构分类申请书；

5.负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等证件原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；

6.近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；

7.筹建医疗机构的房屋产权证明（房屋租赁证）或房屋租赁意向书（合同）等（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；

8.设置医疗机构可行性研究报告、科室布局平面图；

9.执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等；

（四）申请设置企事业内部医疗机构需提交的材料

1.设置企事业内部医疗机构申请书，根据申请书内容提供申办单位基本资料。事业单位：提供政府批文、机构登记证、法人证书、法定代表人的身份证等；企业单位：提供营业执照（正、副本）、法定代表人资格证明及身份证复印件等；

2.主要负责人的基本资料，填写主要负责人基本情况表，提交身份证、职称证、医师资格证书（医务人员提供）、医师执业证书（医务人员提供）等证件的原件及复印件，6个月内的健康体检证明、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等，在编证明、任命文件等。

3.在编医护人员情况，填写医护人员基本情况表，提交身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，在编证明或调令等；

4.聘用医护技人员情况，填写医护技人员基本情况表，提交身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明、劳动合同等；

5.资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；

6.建筑设计平面图、科室布局平面图；

7.企事业单位关于成立内部医疗机构的文件；

第五篇：安全质量标准化验收申请

XXX煤矿XX年

安全质量标准化及瓦斯治理示范性矿井验收申请

尊敬的上级领导：

XXX根据XXX煤管局下发的质量标准化及示范性矿井建设要求和上级文件精神，按照煤安监行管【2013】1号《煤矿安全质量标准化基本要求及评分办法（试行）》和《煤矿安全质量标准化考核评级办法（试行）》的通知要求，结合矿井实际情况于2013年10月15日完成矿井安全质量标准化工作并根据《煤矿瓦斯实力示范性矿井评估办法》的要求完成了瓦斯治理示范性矿井工作。为进一步提高、完善我矿质量标准化等级和标准要求及完善示范性矿井建设，特申请上级部门对我矿根据《安全质量标准化基本要求及评分办法》及《矿井瓦斯治理示范性矿井评估标准及评分办法》进行验收。

此致

XXX煤矿

XXX年XX月XX日