手术分级与审批制度[推荐五篇]

第一篇：手术分级与审批制度

手术审批制度

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为甲、乙、丙、丁四类。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，结合我院实际情况，规定手术医师分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或临床硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或临床硕士生毕业，从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业，从事主治医师工作2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业，从事主治医师工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

3、主治医师担任责任医师者，等同于低年资副主任医师。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师的指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。亦可根据实际情况，经医务部门或分管院长批准后，独立进行部分已开展的甲类手术、经批准的新开展的手术和科研项目手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术。亦可根据实际情况，经医务部门或分管院长批准后，独立进行部分已开展的甲类手术、经批准的新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成经医务部门批准的已开展的甲类手术，独立完成已批准的新开展的手术和科研项目手术。

四、手术审批权限

规范和执行手术审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：指经医务部门批准的已开展的甲类手术。由科主任（单一专业组的由责任医师）审批，报医务科备案。特殊手术，由科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科科长或分管院长审批。

2、乙类手术：由科主任（单一专业组的由责任医师）审批。

3、丙类手术：由责任医师（或副主任医师）审批。

4、丁类手术：由主治医师审批。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。

2、被手术者系特殊保健对象。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、疑难、复杂、诊断不明及高风险的手术。

6、请外院医师参加的手术。

以上手术，须经科内（单一专业组的组内）讨论，科主任签字后报医务科备案。

（三）值班期间的急症或紧急手术

经治医师应当机立断作出决定，并及时向上级医师或科主任汇报，事后补办审批手续。

五、麻醉科实施麻醉前应查看手术审批的落实情况。

1、非急症手术在麻醉前要检查术前小结，如发现没有按规定的审批手续时，应缓接病人或暂不实施麻醉，等手术审批手续完备后再实施麻醉。

2、急症手术时如出现违反规定者，应向手术者提出警告，如无效时应向科主任或医务科报告，但不要影响手术或抢救的进行。

六、新开展甲类手术：

由科室提出申请，经医务部门同意后报卫生主管部门批准后进行。紧急情况时，需邀请上级医院会诊进行，术毕一周内补办书面手续。

手术分级管理制度

1.根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度.2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围.3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术.4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动.5.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治.附:各级医师手术范围

1.主任医师 按“各专业手术分类”完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高.2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高.3.主治医师 按“各专业手术分类”参与甲,乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术.4.医师 按“各专业手术分类”参与乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术.5.助理医师(医士)按“各专业手术分类”参与丙类手术,做助手;可完成了类手术.考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术.对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术.各专业手术分类

一、外科系统 甲类手术 1.普通外科

(1)全胃切除术,胃癌扩大根治术;(2)左右半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术;(4)胆道再次手术;(5)腹主动脉瘤切除,移植术;(6)带血管胎儿胰腺移植术;(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术;(8)扩大全胰腺切除术;(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术,甲状旁腺切除术;(10)右心耳下腔静脉旁路移植术;(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;(12)新开展的各种手术;(13)诊断不明确的探查术.2、心胸外科

(l)“法四”,“法三”矫治术;(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术;(3)主动脉缩窄,腹主动脉瘤血管再造术;(4)心脏多瓣膜置换及成形术;(5)冠状动脉架桥术;(6)复杂的心内畸形矫治术及短路术;(7)主动脉瘤切除术;(8)纵隔瘤切除术;(9)新开展的各种手术;(10)诊断不明确的探查术.3、神经外科

(1)经幕上,下入路各种肿瘤切除术;(2)经幕上,下入路各类动脉瘤夹闭术;(3)经幕上,下入路畸形血管切除术;(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术;(5)新开展的各种手术.4、泌尿外科

(1)肾血管手术;

(2)肾移植术;

(3)经皮肾镜取石;(4)肾上腺手术;

(5)新开展的各种手术;

(6)诊断不明确的探查术.5.烧伤整形外科

(1)异体皮开窗,自体皮嵌入术;(2)血管移植,皮瓣覆盖术;(3)吻合血管,游离皮瓣移植术,异体大网膜移植术;(4)静脉网状皮岛;(5)微移自体皮,大张异体皮混合移植术;(6)新开展的各种手术;(7)诊断不明确的探查术.6.骨伤科

(1)全关节人工关节置换术;(2)血管蒂指(趾)再造术;(3)断肢(指,趾)再植术.乙类手术 1.普通外科

(1)甲类手术以外的肝,胆,胰,脾的各种手术;(2)胃部及十二指肠手术,胃肠吻合术;(3)肝脾损伤的处理;(4)直肠切除术,回盲部切除术;(5)结肠造口术,各段结肠癌根治术;(6)甲类手术以外甲状腺,甲状旁腺各种手术;(7)乳癌根治术;(8)门静脉高压的各类分流术及断流术;(9)各段肠癌根治术;(10)腹部损伤剖腹探查术.2.心胸外科(1)心包部分切除术;(2)房缺室缺修补术;(3)心脏单瓣置换术,扩张分离术及成形术;(4)动脉导管未闭手术;(5)心脏大血管造影诊断;(6)全肺及肺叶切除术;(7)胸膜切除术;(8)除甲类以外的纵隔手术;(9)气管支气管成形术;(10)人工心脏起搏器置人术;(11)人造血管移植术;(12)颈及胸上段食管癌切除术;(13)颈部血管瘤切除术;(14)结肠代食管术;(15)除甲类以外的胸腔探查术.3.神经外科

(1)除甲类以外各种颅内手术;(2)椎管内外各种手术;(3)各种神经吻合术;(4)开放性颅脑损伤清除术;(5)各类颅骨手术;(6)各类经颅骨钻孔减压,引流,抽吸手术;(7)经股动脉插管全脑血管造影术;(8)经颅动脉穿刺脑血管造影术.4.泌尿外科

(1)除甲类以外的肾脏手术;(2)输尿管手术;(3)膀脱手术;(4)泌尿系(尿道以上)造口,修补,成形手术;(5)前列腺摘除术;(6)阴囊,阴茎手术.5.烧伤整形外科

(1)血管植人皮瓣预构手术;(2)切(削)痂,植皮术;(3)皮瓣移植术;(4)皮管成形术;(5)游离肌皮瓣移植术.6.骨伤科

(1)脊柱侧弯矫形术;(2)严重创伤全身合并综合征的处理;(3)关节融合术;(4)先天性髓脱位手术;(5)截肢(指,趾)术,半月板切除术;(6)骨肿瘤切除术;(7)骨疣切除术;(8)三翼钉固定拔钉术;(9)四肢骨内固定及植骨,钢板取出术;(10)各类关节手术;(11)开放性骨折扩创复位术;(12)皮管成形术修整.丙类手术

1、普通外科(1)肝脓肿切开引流术;(2)肠切除术;(3)腹部损伤剖腹探查术;(4)胃肠穿孔修补术;(5)胃肠造口术,吻合术;(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术;(7)胆囊单纯造口术;(8)乳腺单纯切除术.2、心胸外科

(1)胸壁软组织良性瘤切除术;(2)胸腔闭式引流术;(3)脓胸开放引流术;(4)胸壁结核病灶清除术.3、神经外科

(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术;(2)各种头皮肿瘤切除术;(3)各种外生骨疣切除术;(4)经动脉穿刺化疗术.4、泌尿外科(1)单纯尿道手术;(2)除乙类手术外的前列腺其它手术.5、骨科手术

(1)肌健移位术,跟健延长术;(2)手部健鞘囊肿切除术;(3)拇指外翻矫形术;(4)闭合性骨折复位固定术;(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;(6)骨牵引术.丁类手术 l、普通外科(1)一次阑尾手术;(2)一次疝修补术;(3)体表肿瘤,异物摘除术;(4)痔核,痔瘘手术;(5)体表脓肿切开引流术.2、心胸外科

(1)纵隔气肿切开减压术;(2)胸壁伤口清创缝合术.3、神经外科

(1)各种轻度头皮外伤缝合术.4、泌尿外科

(1)单纯包皮环切及外伤缝合;(2)单纯前列腺手术.5、骨伤科

(1)小关节脱位手法复位;(2)小关节腔切开引流术.二、妇产科系统 甲类手术(1)子宫癌根治术;(2)卵巢癌根治术;(3)复杂尿漏修补术;(4)外阴癌根治术;(5)各种疑难阴式手术;(6)各种人工阴道成形术;(7)各种难产的复杂手术;(8)新开展的各种手术;(9)诊断不明的探查术.乙类手术

(1)除甲类以外的子宫,宫颈手术;(2)除甲类以外附件的移位,整型,切除术;(3)外阴广泛切除术;(4)简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术;(5)碎胎术,穿颅术;(6)腹膜外剖宫产术;(7)阔韧带手术;(8)T度会阴裂伤缝合术.丙类手术

(1)除甲类以外的附件手术;(2)除甲类以外的外阴手术;(3)古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术;(4)宫外孕手术;(5)Ⅱ度会阴裂伤缝合术.丁类手术(1)宫颈活检;(2)上环,取环,人工流产术;(3)胎头吸引术;(4)人工取胎盘;(5)臀牵引术;(6)巴氏腺囊肿切开术;(7)处女膜切开术;(8)Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术;(10)各种电凝术.三、眼科手术 甲类手术

(1)光学角膜移植术;(2)眼眶深部异物取出术;(3)玻璃体切割术;(4)人工晶体植人术;(5)眶内肿瘤摘除术;(6)眶内容刺除术;(7)复杂网膜脱离术;(8)新开展的各种手术.乙类手术(1)眼碱再造术;(2)白内障囊外摘除术;(3)放射状板层角膜切开术;(4)眼肌手术;(5)青光眼,白内障手术;(6)眼眶成形术;(7)眼险成形术;(8)玻璃体手术;(9)除甲类以外的晶体手术;(10)除甲类以外的眶内手术;(11)除甲类以外的网膜手术;(12)除甲类以外的眼球手术;(13)泪囊,鼻腔吻合术.丙类手术

(1)除乙类以外的眼碱手术;(2)除乙类以外的结膜,角膜手术;(3)简单眼外伤(缝合及异物取出).四、耳鼻咽喉科系统 甲类手术(1)喉癌根治术;(2)半喉切除术及发音重建术;(3)喉成形术;(4)鼻成形术;(5)内耳手术;(6)乳突根治术;(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;(8)鼻咽癌手术.乙类手术(1)上颌骨切除术;(2)气管,食管异物取出;(3)除甲类以外喉部手术;(4)鼓膜修补术;(5)面神经减压术;(6)外耳道狭窄闭锁整复术;(7)耳郭成形术;(8)蝶窦,筛窦手术;(9)鼻中隔手术;(10)除甲类以外乳突手术;(11)上颌窦根治术.丙类手术

(1)扁桃体摘除(挤切)术;(2)腺样体刮除术;(3)中下鼻甲部分切除术;(4)鼻甲封闭与电凝.丁类手术(1)咽鼓管通气术;(2)上颌窦穿刺术;(3)鼓膜穿刺与切开术;(4)扁桃体脓肿的处理.五、口腔颌面外科系统 甲类手术

(1)颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;(2)唇裂修复术及正中裂修复术;(3)巨大面部,颌面部神经纤维瘤切除术;(4)面神经手术;(5)涎腺瘘修补导管吻合术;(6)颞颌关节成形术;(7)颏胸瘢痕松解术;(8)腭肿物扩大切除术;"(9)颏成形术;(10)颈淋巴结清除术;(11)上下颌前窦矫正术;(12)三叉神经周围撕脱术.乙类手术

(1)腭裂囊肿切除术;(2)上下颌骨各种手术;(3)腭裂修复术;(4)颌下腺摘除术;(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;(6)颌面部肿物切除术;(7)鼻唇畸形矫治术;(8)甲状舌骨囊肿切除术;(9)除甲类以外的颌面部整形手术;(10)颧弓骨折复位术;(11)疑难的阻生齿拔除术;(12)牙齿再植术,移植术.丙类手术

(1)口腔软组织肿物切除术;(2)舌下腺摘除术;(3)颌下腺囊肿摘除术;(4)颏下,颌下囊肿摘除术;(5)舌系带手术;(6)面部小瘢痕整复术;(7)面部黑痣手术;(8)上颌窦瘘管孔修补术;(9)腭裂修补术;(10)口腔颌面部炎症;(11)牙槽外科手术.丁类手术

(1)牙外伤结扎颌间固定术;(2)舌部外伤缝合术;(3)牙槽突整形术;(4)口外脓肿切开术;(5)颌面部一般性软组织外伤处理;(6)上下颌骨简单骨折的固定;(7)牙齿拔除术;(8)残根断根拔除术.

第二篇：手术分级管理及审批制度

手术分级管理及审批制度

为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术

及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《临床技术应用管理办法》、《浙江省医院手术分级及审批权限（1996年试行版）》、《全国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、浙江省卫生厅有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。

一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。

负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。办公室设在医务科。

二、手术及有创操作分类

手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，以下统称“手术”。主要根据手术过程的复杂性、对手术技术的要求及手术风险性，把手术分为（具体分级参见《浙江省医院手术分级及审批权限（1996年试行版）》、《全国医疗服务项目手术类别（2002年版）》）：

1、Ⅰ类手术：手术过程简单、手术技术难度较低、手术风险较小的普通常见小手术及一般中等手术。

2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度一般、手术风险中等的各种中等手术。

3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大的各种疑难重大手术。

4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大的各种手术，以及探索性（科研性）手术项目、新开展的三类及以上手术。

备注：微创（腔内）手术主要根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中；同时医院依据自身功能与任务制定除手术以外的各种高风险有创操作目录。

三、手术及有创操作的准入管理

（一）本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院

采取分级授权方式。

1、对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。

2、对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

3、第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部、省卫生厅或相关行业要求执行。

4、各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险由创操作的人员资质进行培训、考核、考核合格后予以授权。

5、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

6、医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。

（二）手术及有创操作人员资质权限考评依据

1、医师定期考核合格，符合医院《手术分级管理人员资质一览表》及《高风险有创操作人员资质一览表》作为人员准入的基本要求。

2、近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。

3、通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。

4、经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。

四、手术及有创操作医师分级

依据其取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、低年资住院医师：取得执业医师资格，并从事住院医师工作三年以内，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师二年以内者。

2、高年资住院医师：取得执业医师资格，并从事住院医师工作满三年及以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师满二年及以上者。

3、主治医师或临床博士生毕业并取得执业医师资格者

4、正、副主任医师

五、各级医师手术及有创操作范围（权限）

1、低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先应熟练和主持一类手术（每年有具体例数记录），以后逐步掌握二类手术。

2、高年资住院医师：主持二类手术，并在上级医师指导下，逐步熟练掌握三类手术。

3、主治医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。

4、正、副主任医师：主持四类手术，特别是完成新开展或新引进的重大手术，或重大探索性（科研性）手术项目，并指导三类手术。

5、新进医师：新调入聘任的各级医师独立开展手术前应根据“考核意见”核定权限。

6、进修医师：由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准后执行。

各科室应根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师现场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师开展业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由二级医师及以上的人员担任。各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格，尤其手术主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术主刀医师、审批医师应及时在手术知情同意书上签署意见。

1、常规手术

①Ⅰ、Ⅱ类手术：由主治医师及以上职称医师审批（主治医师不在情况下，由指定的高年资住院医师审批）。

② Ⅲ类手术：由主任医师、副主任医师或科主任审批。

③ Ⅳ类择期手术、疑难危重病人手术、毁损性手术、高风险手术、本院新开展的重大手术：术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，科主任根据病例讨论意见在《重大疑难手术审批单》上签署意见后报医务科审核，并由分管院长审批。毁损性手术（即破坏性手术）包括毁容、截肢、重要器官摘除等手术。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师初核同意，报告科主任或医疗组组长审核后并报医院总值班批准。

2、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

① 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

② 被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派领导人；

③ 手术可能导致毁容或致残的；

④ 无主患者、已经或可能引起医疗或司法纠纷的；

⑤ 同一病人因术后并发症等原因需进行非计划性再次手术的；

⑥ 大器官移植手术；

⑦ 外院医师来院参加手术者，应严格按我院《关于外请医师会诊及手术的若干规定》及相关法律法规执行（非本院医师不具备手术权限、技术水平，而为病人或家属自行要求外请专家者除外。）。

以上手术，术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，科主任根据病例讨论意见在《重大疑难手术审批单》上签署意见、报医务科审核后，并由分管院长审批。属非计划性再次手术的应严格执行《非计划再次手术监控管理制度》。

3、急诊手术：

① 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

② 若属高风险手术或预期手术（或术中）发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理或审批，必要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

③ 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权力与责任按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，并及时向上级医师和医务科（总值班）汇报。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

4、外出会诊手术：

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

5、新技术、新项目手术：

涉及新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

五、术中紧急替代规定

l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；

2.若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或科主任报告，请求派相应的医师上台。

七、手术审批程序

1、手术前，主刀医生必须亲自与病人本人或直系亲属谈话，使病人及家属（必须是经病人授权的家属）充分知情同意并签字确认，必要时与病人单位领导谈话并签字。

2、经管医生填写《重大、疑难手术审批单》或《新项目审批单》后交科主任。

3、科主任负责召集相关人员进行术前讨论、术前小结，将讨论意见填入审批单，科主任签字。

4、经管医生携带审批单、住院病历至医务科。医务科应进行仔细审查、综合评估，包括审核手术医生资格及权限、术前准备情况、手术指征、病历书写等内容，审核后由分管院长审批（或指定人员代批），审批单留存住院病历中，医务科做好备案登记。

八、监督管理

1、各科室及各级医师要严格执行本规范。

2、医务科负责《手术分级管理制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。对由此而造成医疗事故的，应按院规（或依法）追究有关人员相应的责任。

3、违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，将给予警告、通报批评、手术资质降级、取消手术资格、经济处罚等相应处分。

4、出现下列情况之一，手术级别降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须由个人申请、科室讨论同意并经医务科组织相关专家进行考核后裁定。

① 发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；

② 发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

③ 发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责人； ④ 其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。

5、医院或医师超范围（或超权限）手术的审批程序：由手术科室根据其实际工作能力和技术水平向医务科提出书面申请，经医务科或医务科组织有关专家讨论同意后方可施行手术，必要时上报区卫生局备案。

6、属科研项目手术必须征得患者或被授权的直系家属同意。

7、涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门批准后方可开展。

第三篇：手术风险报告及审批制度

手术风险报告制度

为降低手术风险、保证医疗质量，我院将对以下特殊手术患者实行报告制度，具体规定如下：

一、特殊手术范围包括：

1、年龄大于80岁。

2、摘除器官或各种原因可能导致毁容或致残者。

3、同时施行两个部位以上手术者。

4、已经出现医疗纠纷苗头者或已存在纠纷再次手术者。

5、二次以上手术（胸部、腹部）或同一病人24小时内需再次手术者。

6、手术风险巨大者。

7、新开展的手术或引进的新手术项目。

8、邀请外院医师来院指导手术者。

9、身份不明或无家属签名的特殊病号。

10、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。

11、其他需要报告的。

广宁县人民医院

二、特殊手术报告、审批程序： 1内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。23分做好术前准备。4研处。5医教科研处、主管院长审批。审批后《特殊手术审批单》一份存于病历，一份医教科研处备案。

三、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医教科研处处长及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。

第四篇：重大手术报告审批制度

重大手术报告审批制度

一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

（七）邀请省级专家来院参加的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

二、报告审批程序及要求

（一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前三天上报医务科审核。

（二）医务科审阅《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

（三）手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。

宁洱县人民医院 2013年3月6日

第五篇：重大手术报告审批制度

重大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上类型、疑难手术、截肢手术。

一、依据本院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。

二、手术前讨论记载在“术前讨论”病程记录中，记录由经治住院医师完成，经上级医师审阅签字。不允许进修医师记录。

三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。

四、医务科主任有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。

五、以下手术情况需院领导批准方可实施：技术较为复杂，危险性较大的手术；病情危重急需处理，但无家属在场，无人员负责的；手术可能造成永久伤残的；自杀或他杀涉及有法律问题的病人；紧急抢救手术，术中可能发生意外的。

六、属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

七、违反上述规定的，科主任全院通报批评并扣罚管理奖金。