火电厂运行人员误操作事故分析报告

第一篇：火电厂运行人员误操作事故分析报告

qb电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中

运行人员误操作事故分析报告

一、事故发生时间：

2010年11月5日17时17分。

二、事故前工况：

qb电厂#

1、#

2、#

3、#4机组运行，由沁5011开关，5021、5022开关，5031开关，5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源；沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出；沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出；沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。

#3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

#4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

三、事故发生和处理情况：

11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），操作任务：“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。

11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：201000475）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠（2007年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（2010年新员工）跟师傅周志忠学习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。

运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致qb#

3、#4主变失电，#

3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。

经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。

19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火，00时05分并网。00时17分 #3炉点火，02时08分并网。

四、原因分析：

1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#

3、#4机组跳闸。

事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。

2、间接原因：

（1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。（2）电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路，造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

（3）闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。

（4）备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。

3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格；安全监督管理不到位；安全生产责任制落实不到位；人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

五、暴露的问题：

1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”（即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护），新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。

4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照（受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。

3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。（安监部）

4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。

5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。（安监部）。

6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。（人资部）

7、运行部立即将2010年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。（运行部）

8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》（R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。（生产各部门）

9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。（运行部）

10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。（安监部、运行部）

12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。（检修部）

13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理（运行部、检修部）14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。（检修部）

七、事故定性及处理：

依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。

根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下：

厂领导

厂长李纪元，负领导责任，考核2000元。

生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。相关人员

1）值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训，培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。2）运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管理责任，考核10000元。

3）监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核10000元。

5）当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。

6）运行部副主任（主持工作）黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考核5000元。

7）运行部副主任（主抓生产）陈学兵，负管理责任，考核5000元。

8）运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。

9）安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。10）运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。11）违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。

12）扣除运行三值全月奖金。

13）扣除运行部全体员工20%当月奖金。以上考核不重复考核。

各部门要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产极端重要性的认识，加强对运行操作的培训和监管，明确责任，落实措施，严查违章，严格考核，切实提高安全生产管理水平，杜绝各类误操作事故的发生。

第二篇：变电站运行电气误操作事故分析及防范措施

变电站运行电气误操作事故分析及防范措施

在变电站运行值班中,电气倒闸操作是一项非常重要和复杂的工作,发生电气误操作往往会造成用户停电、设备损坏、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，《电业安全工作规程》和《电气操作导则》在防止误操作方面已有明确规定，公司及本局也制定了一系列规章制度，但误操作事故仍时有发生。

一、心理不安全造成误操作

人在工作过程中会受其心理变化的约束、支配与影响，心理变化对安全生产有很大影响，心情愉快时，工作积极、创制性高，效率也高,发生误操作事故就少或无事故，心情不愉快或受挫折时，结果则相反。而心理的波动多发生在家庭予盾，因工作中的一些问题被领导误解，受批评后心理不平衡，竟争上岗所上岗位不如意等，而波动的情绪日积月累长此下去不安全的因素就油然而生，发生误操作的机率就大。值班人员习惯性违章的心理表现在:(1)、普遍存在侥幸从众心理。认为从事本项工作多年，大家以前都是这样干的，没出现过问题，凭我的经验这样做也应没问题；（2）、取巧心理。贪图方便、怕麻烦，总想以较少的付出获得最好的效果,认为工作很简单几分钟即可完成，往往无票操作、使用解锁钥匙操作或不使用相应的安全工器具;（3）逞能、无知心理。对现场设备不熟悉，对操作技能一知半解逞能蛮干，不执行“两票”规定，凭经验、想象，自以为是，盲目操作；（4）、麻痹、逆反心理。自持有经验，明知故犯违章作业，工作中不穿工作服、安全帽不扣好安全扣、不使用绝缘工器具,更换高压保险不戴防护眼镜；（5）不负责任心理。在日常设备巡视维护工作中贪图快,巡视不到位,设备缺陷未能及时发现;给日后的运行设备埋下事故隐患.二、电气操作票执行中造成误操作

《电业安全工作规程》和《电气操作导则》规定,“两票”是允许在作业点工作的书面命令,也是明确安全责任和范围,实现安全措施的重要依据,因此正确规范填写“两票”是极其重要的,但我们在日常工作中发现“两票”仍普遍存在字迹潦草,任意涂改,工作任务填写不明确,安全措施不具体,票面该填的项目空白等不规范问题,直接影响其正确执行。

（1）、运行值班人员不认真审核工作票，对工作票中的错误不能及时发现纠正，从而为后来的运行操作留下隐患。

（2）、使用不合的操作票。操作票无编号，一张操作票超过一个操作任务或操作任务不明确，操作中未按规定打“√”，操作票有漏项、并项或顺序颠倒，未按规定审票签名，字迹不清楚或关键字涂改，未按规定使用调度述语，没有写明接地线安装的地点和接地线编号，装设接地线前或检查绝缘前没写“验电”或没有写明验电的地点，草稿操作票等。

（3）、不按规定发受倒闸操作令，由无权的值班员受令，因受令人不熟悉现场设备运行方式及规程，对操作令理解不正确，如再不进行复诵，使错误不能及时得到纠正。（4）、监护人不认真进行监护，操作时不执行唱票复诵，不认真核对设备名称、编号和位置，不验电就装设接地线，甚至离开操作人去干其它工作，或为了赶时间，会同操作人一起分头进行操作。

（5）、模拟图与实际系统结线不一致。扩建设备已投入运行，但模拟图上或现场设备还未标示；设备编号更改时，模拟图已更改而现场未更改，或现场更改模拟图未更改；设备检修完毕后恢复操作时，因某种原因需要暂时保留一组接地线未拆除，但模拟图上没有标示，以致在下次操作时造成带地线合闸；未按制度进行交接班；操作票填写完后，没有在模拟图上进行预演，不认真审票就签字同意操作，使操作票上的错误得不到及时纠正。

三、防止电气误操作事故的措施

心理安全在企业有着举足轻重的作用，领导干部要认真深入基层，多关心职工的生活和工作，认真听取职工的意见和建议，多与职工开展谈心活动，定期开展综合性的职工活动，帮助家庭、个人和工作中所遇到的疑惑不解进行安抚疏导，疏导职工内心情绪，帮助其走出阴影，营造良好的心理环境，以良好的心理状态保证安全生产，保证职工有旺盛的精神完成每一项工作任务;加强职工的技术培训,提高现场作业人员的工作技能;严格安全管理制度,制定可行的规章制度,使全员有章可循,真正树立我为人人、人人为我的良好职业道德。

电气运行值班员在受理工作票时应着重审查以下问题：工作任务与实际停电范围必须一致；安全措施中要求断开的开关设备应保证各方面可能送电到检修设备的电源完全断开，而且每路电源断开后与检修设备间至少有一个明显断开点；安全措施中要求装设接地线或接地刀闸的组数和位置，应保证在工作地点能可靠地防止突然来电。

电气运行值班员在布置安全措施和设备检修过程中，应注意做好以下工作：工作票中所列的安全措施只能由运行人员负责完成，检修人员不得参与操作；在一经合闸即可能送电到工作地点的断路器和隔开关的操作把手上，应悬挂“禁止合闸，有人工作”或“禁止合闸，线路有人工作”标示牌；所装设的临时遮栏应采用全封闭（包括网状）的检修临时围栏，必须保证能防止检修人员误进入带电间隔；在检修过程中，检修人员需要对检修后的断路器和隔离开关进行分、合闸试验时，只能在检修人员的配合下由值班运行人员操作，禁止检修人员自行操作；应使用经检测试验合格的安全工器具和安全防护用具。

执行操作票制度中应采取的防范措施：强化岗位培训，提高人员素质，持证上岗，经常组织各种形式的事故预想和反事故演习，提高值班人员的操作技能，彻底纠正各种习惯性违章；只允许经过批准的人员才有权发布操作令；接受操作令的人员，必须是有权执行操作令的人员，为防止将命令传达借误，其它人员均无权受令；为了防止由于发受操作令错误而造成的误操作事故，要求使用统一的调度述语和普通话，在开始发令前应先互相通报自已的单位、姓名，只有双方互相核对无误，确认发令人和受令人都是经过批准之后，方可发受命令，受令人应边听边记录，发令完后，应按照记录向发令人进行复诵，直到发令人核对无误为止；操作票填好后，审核操作票必须坚持在模拟图上进行核对无误，除了事故处理和单项操作外，严禁无票操作，在一张 操作票中只允许填写一个操作任务。

在执行操作票中监护人应采取的防范措施:监护人和操作人必须经过培训考试合格,并根据操作的复杂程度明确规定哪些人可以进行哪些操作;在操作中,监护人必须集中精力进行监护,不允许参与操作或从事其他工作,在监护中首先核对设备位置准确无误,其次是坚持执行唱票复诵制,只有在监护人确认无误,并发出“对,执行!”命令后,才允许操作人操作,为了防止跳项或漏项,每操作完一项后,立即在该项编号上划上“√”记号;在装设接地线或合上接地刀闸前必须坚持验电,在验电前应将验电器在带电设备上进行试验,确认良好后方可使用;操作中必须严格按照操作票中规定的顺序,逐项往下进行,不允许改变操作顺序,在操作中发生疑问时,应立即停止操作,并报告调度值班员,不允许随意修改操作票,不允许解除闭锁装置,只有在问题查清楚后方可继续进行操作;全部操作完成后应进行一次全面检查核对,确认一切正确,并核对模拟图与实际完全一致后,方可报告操作结束.防止误操作事故,必须从组织措施和技术措施两方面严格把关,在保证安全的组织措施中,工作票制度、操作票制度、工作许可制度、工作监护制度又是最关键的内容，必须从严要求，只要扎扎实实地按规定要求开展工作，用实际行动落实具体安全防范措施，电气误操作事故是完全可以预防和控制的。

第三篇：误操作事故案例分析(2006)（xiexiebang推荐）

误 操

作 事 故

2006.05

汇 编

1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故

重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过

某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 2 6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题

（1）值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

（4）2位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

防止误操作事故的措施和对策（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。

（2）组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

（3）组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。

（4）组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

（5）组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。

（6）提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次 技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

（7）大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。

2、通辽电业局河西变带地刀送电事故

2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I线恢复正常运行。

事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位），没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作，17时00分直接跳项合上 22516乙刀闸（该“五防系统”属99年早期产品，无刀闸状态检测功能），导致误操作事故发生。

事故原因：

这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。

防范措施：

（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。（4）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。（5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故

2004年5月29日17时39分，黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没有认真审核操作票，在模拟预演中也没能发现模拟盘中的220千伏母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位，而且防误装置功能上存在缺陷，该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。致 使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成220千伏牡北变电站全停（事故前检修方式为甲母单母线运行），损失负荷9.6万千瓦，电量5万千瓦时。18时35分系统恢复运行。

事故原因：

这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作票漏项，操作票审核走过场，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。五防闭锁装置存在缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。

防范措施：

（1）严格执行倒闸操作票管理规定，认真履行倒闸操作票填写、审核手续，严格执行倒闸操作设备三核对。对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

（2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设备进行认真检查，确保无接地短路线。

（3）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置。（4）加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故

2004年2月20日，秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行人员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致110 千伏2主号变停运，造成了一起人为责任事故。

事故原因：运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，造成差动保护动作。

防范措施：

（1）加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。（2）加强运行人员的业务培训，提高其业务素质。

（3）采用防止人员失误的技术措施（如在操作票中增加逻辑闭锁关系）。

5、重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故

2005年1月26日，重庆电力科学试验研究院在500千伏长寿变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。12时20分，变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作时，值班员未认真核对设备编号，误开了#50532刀闸A相的机构箱。发现后，去取钥匙准备锁好#50532刀闸A相的机构箱时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编号，擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使得#50532刀闸合上，引起500千伏 #2母线A相接地，母差保护动作，跳开了500千伏长万二线#5032、陈长二线#5043开关。

事故原因：这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成的。设备试验过程中，试验人员和值班员之间配合出现偏差，值班员在倒闸操作时，违反《安规》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，误开了#50532刀闸A相的机构箱，未及 时采取有效闭锁措施；试验人员未得到值班员许可、监护情况下，未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：（1）设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员配合进行临时操作，必须有值班员进行或在值班员监护下进行，严禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。（2）设备检修过程中的临时操作，必须由两人进行，并严格执行监护复诵制和操作票制度，严禁单人操作。（3）加强变电站值班员对防误闭锁管理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。

6、甘肃兰州公司220千伏淌沟变带环流拉刀闸事故

2005年4月22日甘肃兰州供电公司220千伏淌沟变电站运行人员在倒闸操作过程中，由于操作人员错误填写了操作票（开关两侧刀闸操作顺序错误），并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。

事故原因：是运行人员严重违反安全工作规程，填写、审核、使用错误的操作票进行操作，在微机五防闭锁装置模拟操作，系统提示“操作步骤错误”的情况下，违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作票填写、审核手续。（2）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格执行设备解锁批准手续手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

7、某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。

一、事故经过

事故前35kV系统运行方式：35kV＃

1、＃2母线分列运行，＃1主变代＃1母线、高粘线、旁路经＃4母线代高夏线运行，＃2主变代＃2母线、高鲁线、高化线、高柏线、＃1所变运行，＃2所变、母联300开关、＃1电容器组、＃2电容器组热备用，高夏线315开关停电检修。

8月28日10时21分，高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”的操作，栾××接令后，命令监护人田××，操作人钟××操作。栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票，对田××说：“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用，操作完后把310－2刀闸合上”，并安排田××、钟××一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，就想当然地将旁路310开关转成＃2母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”,而错误地合上了“旁路310-2刀闸”,造成了35kV＃

1、＃2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310-1刀闸，造成用刀闸将35kV＃

1、＃2母线解环。此时，＃

1、＃2主变35侧保护动作，301、302开关跳闸，35kV＃

1、＃2母线失压。

二、事故原因分析

1、监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。

2、操作下令人栾××在下达操作任务时，未履行操作票审核签 字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章指挥是导致这次事故的主要原因。

3、“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患,也是本次事故的客观原因。

4、监护人田××、操作人钟××对新上设备、系统运行方式掌握不熟，造成了错误判断，是本次事故的次要原因。

5、变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把关，是这次事故的次要原因。

6、变电运行工区对运行人员培训不力，也是本次事故的次要原因。

三、采取的防范措施

1、召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制”，在今后的操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”，从思想上、行动上消灭违章，确保“三个安全”。

2、加强人员现场培训，提高人员业务素质。

3、尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。

4、加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。

5、认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理，确保闭锁装置与主设备一起投运。

8、陕西渭南供电局110千伏韦庄变带接地刀闸送电事故

2005年5月21日，陕西渭南供电局在进行110千伏高韦Ⅱ线 停电检修恢复送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下，带接地刀闸送电的恶性误操作事故。

事故的原因是由于运行人员误认为接地刀闸断开，带接地刀闸送电造成的。运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定，操作后不检查核对刀闸实际位置，当值值长又没按规定对操作的正确性进行复核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，误认为接地刀闸已拉开，并汇报调度操作结束，造成本次恶性误操作事故的发生。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步，应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。（2）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故

2004年8月20日，江西宜春供电公司220KV袁州变电站萍袁线、分袁线轮流倒旁路运行，分别处理萍袁线2142刀闸、分袁线2112刀闸触头过热缺陷。2142刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作过程中，由于检修人员和运行人员未认真检查检修后隔离刀闸的具体位置，萍袁线2142刀闸未完全断开处于半合状态，运行人员在操作2141刀闸时，又未核对2142刀闸状态，造成220KVI母线对2142刀闸动静触头间隙击穿，通过220KVII母线接地刀闸接地，引起母差保护动作，导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电。事故原因：

220KV袁州变电站运行人员应检修人员要求将2142刀闸动、静触头手动摇至相距30厘米左右。但检修工作结束后检修人员没有通知运行人员复位，运行人员又没有对刀闸检修情况进行验收，给事故留下了重大隐患，运行人员操作时没有认真核对现场设备状态，致使操作2141刀闸时，2142刀闸、220kVII母线注入接地刀闸，导致220kVI母线差动保护动作，开关跳闸，是造成此次事故的主要原因。

防范措施：

1、加强全员安全思想教育和业务培训，进一步提高一线人员安全意识和安全技术素质，加大对《安全生产法》《安规》《运行规程》《电气两票管理规定》《防误闭锁管理规定》各项安全生产规章制度的学习、贯彻力度。

2、切实有效的落实工作现场安全措施、组织措施和技术措施，尤其是加强“两票三制”的全过程执行和现场安全监督检查。

3、扎实地开展反违章活动和危险点分析预控工作，加大对违章行为的考核力度。对班组存在的习惯性违章现象进行全面检查。结合工作现场情况，制定具体的防范措施。

4、加强对一线班站的安全管理，建立健全以落实岗位责任制为核心的安全制度。施工班组必须认真开好班前、班后会，做好技术交底和安全措施交底，重视并做好工作验收和工作现场清理。

10、华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站误操作事故 2005年4月20日，华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站，在进行开关检修预试倒闸操作中，运行人员走错间隔，也未核对刀闸编号，就擅自解锁拉闸，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事故（全过程操作均有监护人）。

事故过程：6时7分，五里台变电站开始进行倒闸操作，当操作到“合314-4”刀闸时由于该刀闸微机挂锁故障，无法用电脑钥匙进行操作，操作人员便擅自使用万能钥匙解锁进行操作，操作完此项后，操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟。但是，运行人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致，在操作“拉开345”开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。此后，操作人员再次擅自使用万能钥匙解锁进行操作（以后的所有操作均为解锁操作）。当由35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3”刀闸操作时，错走间隔将110kV101-3刀闸误认为是102-3刀闸，在没有核对设备编号的情况下解锁打开101-3刀闸锁，7时14分将110kV #1主变101-3刀闸带负荷拉开，造成110kV #1主变差动保护动作跳闸。

事故原因：

这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格履行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙）。

2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

11、山西临汾500千伏变电站

6月4日，500千伏系统为正常方式运行，220千伏A母单母运行，B、C母计划停电。19时左右，变电站调试人员（山西省电科院）进行母联270遥控测试五防系统，要求断开C母线上的三组接地刀闸，经批准操作人、监护人，带着解锁钥匙去现场执行操作。分别拉开2C10、2C20接地刀闸后，当准备操作2C30时，天气突变下起暴雨，匆忙中监护人、操作人穿越遮栏，走到220千伏A母2A50接地刀闸位置，在没有认真核对设备编号的情况下，打开了2A50闭锁锁头，操作2A50刀闸，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。致使220千伏A母双套母差保护动作，母线所带#1主变和八条220千伏线路开关跳闸，A母失电。同时造成220千伏里村、绛县变电站220千伏侧电源中断，110千伏系统孤网运行。系统低频低压减载装置动作切除负荷106MW，没有造成人身伤害和设备损坏。21时44分，系统恢复正常运行。

事故原因：

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备 名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行倒闸操作票管理规定，操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

12、湖北500千伏双河变电站带地刀合隔离开关

9月19日，发生一起带地刀合隔离开关的电气误操作事故，造成500千伏双河变电站220千伏母线失压。

9月19日，220千伏#3母线停电接入双221刀闸引线工作完工。运行值班长告诉刀闸检修人员王××，220千伏双261刀闸B相电动操作不动，要求立即处理。刀闸检修人员王××在未办理工作票的情况下,便与本班另外两名工作人员共同到现场处理缺陷。因双261刀闸激励条件不满足，王××便短接闭锁回路，推上了分合闸电源，试合双261刀闸。由于#3母线互034接地刀闸在合位，造成带地刀合刀闸，导致#4母线差动保护动作，8台220千伏开关跳闸。8条线路对侧开关跳闸，其中双家线、双余线、胡双一回、胡双二回、双郢线对侧开关三跳，其余开关重合成功。双郢线三跳造成馈供的220千伏郢中变电站220千伏母线失压，由于郢中变110千伏备自投动作成功，没有造成全站停电，损失负荷1.8MW。

事故原因：

这次事故是由于检修人员带接地刀闸合刀闸造成的。检修人员 未办理工作票进入现场处理缺陷，并擅自解锁防误闭锁装置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行工作票管理规定，严禁无票作业。

2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、必须严肃开、收工会制度，不论一、二次回路的工作，必须进行危险点分析，制定相关措施。

13、陕西330千伏沣河变发生一起恶性误操作事故

事故经过：12月21日13时26分，陕西咸阳供电局330千伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现，防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的112567沣机线接地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变#2主变三侧开关跳闸。事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安西北郊部分用户无压释放动作，损失18.1万千瓦负荷，5分钟后负荷基本恢复。

事故原因：

本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网 公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

14、湖南500kV民丰变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年1月14日11时13分，湖南500kV民丰变电站进行刀闸检修工作，需要“220kV#2母线运行，#1母线停电转检修状态”，在操作220kV#1母母线接地刀闸时，操作人员走错间隔，带电误合220kV#2母母线接地刀闸，母差保护动作，造成变电站220kV母线全停。当时变电站有9条220kV出线运行，其中馈电线民（链）钢线备自投成功，未损失负荷，也未造成人员伤亡。11时45分，民丰变220kV#2母恢复运行，12时22分跳闸开关全部恢复。

原因分析：这次事故是由于操作人员走错间隔，带电合接地刀闸造成的。操作人员在倒闸操作过程中，严重违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，现场操作时唱票、手指铭牌核对设备、复诵流于形式，操作人没有独立操作意识，未起到相互监督作用，严重违反防误闭锁装置使用管理规定，设备接地前未进行验电，以致造成此次事故。

防范措施：

1、对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

2、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，严格执行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙）。

4、完善操作票使用规定，设备接地前，验明设备确无电压后，方可进行接地；对无法进行直接验电的设备，可以进行间接验电，并列入操作票逐项操作。

15、湖北武汉供电公司220kV花山变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年4月5日，110kV花石线花32开关停电检修，变电运行二部停电检修票填写了三张第一种工作票，其中一张为：CT和耦合电容器试验。当日，试验班到站报开工，根据工作票所列安全措施，当值运行乙班值班长（工作许可人）安排两名工作人员在耦合电容器靠线路侧C相装设了一副临时接地线，并在工作票上作了注明，但当值运行乙班值班长未在工作日志填写临时接地情况。4月6日，运行丙班到站接班，交接班时未交代临时接地情况，交接班巡视也未发现，也未检查巡视安全工器具室。所有检修工作报完工后的6个小时中的定期巡视，也未发现临时接地线。21：42，花石线花32开关线路送电操作时，造成带地线合闸。

原因分析：这次事故是由于运行人员带地线送电造成的。运行人员严重违反《国网公司电力安全工作规程》4.4.13条（装、拆接地线，应做好记录，交接班时应交待清楚）规定，接地线交接班时未交待清楚，模拟板设备状态与现场实际设备状态不符，且装设的临时接地线达不到防误闭锁要求，交接班人员在交接班时未认真、全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况，也不检查安全工器具室，交接巡视工作形同虚设，运行人员日常定期巡视不到 19 位，当日多次巡视均未发现临时地线，修、试、校工作完毕现场验收把关不严，因工作需要装设的临时接地线未及时拆除，送电时，未检查送电范围内确无接地短路，以致造成此次事故。

防范措施：

1、完善设备防误闭锁装置，将临时接地线纳入防误闭锁程序管理。

2、对操作人员实行标准化操作培训，倒闸操作严格按照倒闸操作程序进行操作，使模拟板设备状态与现场实际相符。

3、完善交接班制度，交接内容清晰、齐全，交接检查内容全面。

4、提高设备巡视质量，方式发生变化的一、二次设备安排专人进行巡视检查。

5、细化倒闸操作工作程序，倒闸操作填写倒闸操作步骤票，检修间隔送电前应检查核对安全工器具室接地线情况。16、500kV南昌变电站事故

2002年7月3日17时47分，500kV南昌变电站在查找＃1主变直流回路接地时，变电站值班人员未向调度申请，也未遵守本站现场运行规程要求，在没有采取相应安全措施的情况下，擅自打开主变C相绕组温度计表壳检查二次回路，并误碰＃1主变绕组温度高保护跳闸接点，导致南昌变的＃1主变三侧开关跳闸（事故前江西电网仅通过500kV凤（凰山）南（昌）线及南昌#1主变与华中主网联系，当时江西电网通过该主变向华中主网送电15万千瓦），事故造成江西电网与华中主网解列，江西电网频率上升至50.44赫兹。

事故发生后，南昌变的当班值班员未及时向华中网调调度员汇报事故情况和原因，而是擅自合上＃1主变的高压侧开关对主变充电，20 并合上主变的低压侧开关。在合主变中压侧开关，试图将江西电网并入华中主网时，由于江西电网与华中电网频率差较大，中压侧开关同期合不上。华中网调值班调度员通过调度自动化系统发现南昌变遥测开关量变位后，立即与南昌变联系并制止南昌变的继续操作。经了解情况后，17时59分，在华中网调值班调度员的指挥下，江西电网与华中主网恢复并列运行。

这次事故暴露以下几方面的问题：（事故原因）

(1)值班人员严重违反了现场规程、调度规程和调度纪律。按照现场规程规定，查找直流接地时应提前向调度部门汇报。另外，在处理主变绕组温度计缺陷时，未按规定采取相应的安全防范措施。事故发生后，现场值班人员无视电网安全，未按调度规程规定及时向调度汇报事故情况和原因，而擅自越权操作主变开关。(2)站领导带头违章。查找直流接地和擅自操作主变开关等一系列违章操作都是在该站领导的直接指挥下进行的，暴露出该站对安全工作不重视，安全管理混乱。

(3)，运行值班人员在未采取任何安全措施和未经许可的情况下，擅自打开表计检查二次回路是越权违章行为。

(4)对设备维护不到位。主变的绕组温度计内部严重氧化，设备密封不严，致使雨水进入，导致两路直流回路接地。

防范措施：

（1）加强现场规程、调度规程的学习并严格执行，严肃调度纪律。（2）加强安全管理，加大反违章的力度。

（3）进一步明确变电站检修、运行人员的责任，规范作业行为。（4）加强设备维护，及时消除设备存在的缺陷，保障设备健康运行。

17、某220kV变电站运行人员误入带电间隔事故

事故经过：该站当天35kV#2母线停电，PT、避雷器检查试验，35kV #1母线运行，站长安排副值胡××、值班员吴×更换35kV#2母线标示牌，两人在拆除旧标示牌时，由于距离不够，想打开临近的出线301－2刀闸的网门进行工作，便向值班负责人汇报需打开301－2刀闸的网门，值班负责人刘××未加思索，就从口袋中取出万用钥匙（前一天使用未封存），交给副值胡××，胡××打开301－2的网门后进入，这时301－2下闸口对人体放电，35kV母差保护动作，35kV#1母线停电，胡××严重烧伤，跟在后面的吴×面部轻微烧伤。

事故原因：

（1）胡××、吴×业务水平低，安全意识淡薄，没有意识到301－2下闸口带电。擅自使用解锁钥匙解锁。

（2）站长张××安排工作不当，没有意识到此项工作存在的危险。

（3）风险分析流于形式，在停电准备会上对更换35kV#2母线标示牌存在的隐患没有任何人提出疑问。

（4）值班负责人刘××严重违反安规2.3.6.4条（解锁钥匙应 封存保管，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁钥匙，解锁钥匙使用后应及时封存）对解锁钥匙的使用规定，使用后未及时封存，越权批准使用解锁钥匙。

（5）万用钥匙管理混乱。

三、采取的措施：

（1）加强职工安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。（2）加强职工培训，提高职工业务水平。

（3）控制好“九种人”，将人员的精神状态纳入到风险分析中。（4）在进行类似辅助性工作时，一是检查工作地点确在地线保护范围内，二是工作前对临近的设备进行验电。

（5）加强万用钥匙的管理，认真执行安规及两票执行规定中对解锁钥匙的使用规定。

18、福建厦门电业局人身灼伤事故

一、事故简要经过

2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局220kV安兜变10kV江头Ⅱ回906（接于10kV Ⅱ段母线）线路故障，906线路保护过流Ⅱ段、过流Ⅲ段动作，开关拒动。12时34分49秒安兜变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳＃2主变三侧断路器，5秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器成功（现场检查906线路上跌落物烧熔，故障消失）。#

1、#2站用变发生缺相故障。

值班长洪××指挥全站人员处理事故，站长陈××作为操作监护人与副值班工刘××处理906开关柜故障。洪××、陈××先检 23 查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44分在监控台上遥控操作断906开关不成功，陈××和刘××到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈××再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪××派操作人员去隔离故障间隔，陈××、刘××带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴××赶到现场，三人一同进入开关室。13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘××操作断9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘××、监护人陈××及变电部主任吴××灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴××烧伤面积72%（其中III°44%）;刘××烧伤面积65%（其中III°33%）;陈××烧伤面积II°10%。

二、原因分析

1．906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2主变三侧越级跳闸的直接原因。

2．906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于906柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。

3．综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新900 开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。

4．现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。

5、该开关设备最近一次在2002年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。

三、防范措施

1．对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。

2．对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。

3．检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。

4．检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。

5．高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。6．检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。

7．运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点 25 分析，并采取相应的安全措施。

8．结合“爱心活动”、“平安工程”，加强生产人员危险意识和自我保护意识的教育及业务培训。

变电运行工区反事故措施

为认真吸取福建厦门电业局人身灼伤事故教训，切实做好人身安全防范，特制定本措施。

1、各操作队（变电站）在集中安全活动或交接班的时间组织全员认真学习国网公司转发的《福建厦门电业局人身灼伤事故报告》，举一反三，认真吸取教训，落实反事故防范措施，把人身安全放在首位，切实提高全员安全意识和自我保护的能力。

2、倒闸操作开关时严禁就地手动操作开关，能实现远方操作（包括保护屏和后台机）功能的开关一律在远方操作；检查开关操作后的位置必须以两个及以上的判据来检查开关确已操作到位。

3、开关拒动（失灵）事故处理时，首先要断开故障开关的控制电源和操作电源，其次及时联系调度申请断开上一级电源开关，将故障开关与运行系统完全隔离，等候抢修人员检查处理。

4、在后台机检查某台设备电气量变化时，要与其他设备电气量的变化进行分析、比较，以免后台机死机后造成误判断。

19、某公司温水变电站支柱瓷瓶断裂事故

2004年3月13日按计划进行220 kV温水变电站春季检修工作。7:40该站值班员执行拉开201-1刀闸的操作，当导电摺架下落至中间位置时，201-1刀闸B相支持支柱绝缘子断裂，在跌落过程中搭在201-1与201-2刀闸间A相连线上，并将A相支柱瓷瓶拉断，造 成220kV#2母线A、B相相间短路，220kV母线保护屏发“I、II母线电流断线”信号，没有动作，线路对侧开关跳闸，温水站全站停电。

该刀闸为GW6—220型剪刀式刀闸，是沈高98年产品，其中瓷瓶为抚顺电瓷厂产品，95年10月产，该刀闸于98年5月投运。B相支持支柱绝缘子断裂点为下节上法兰处，A相支持支柱绝缘子断裂点为下节下法兰处。支柱绝缘子断裂原因是产品质量不良。

事故原因：

（1）支柱绝缘子产品质量不良断裂是造成本次事故的主要原因。（2）在倒排操作过程中，切换继电器存在质量问题，切换继电器不能启动自动互联引起I、II母电流断线继电器动作，闭锁了母线保护，造成了事故扩大。

（3）运行人员操作中没有发现母线保护屏发出 “I、II母线电流断线” 的异常信号而及时进行处理，是造成母差保护拒动的另一重要原因。防范措施：

（1）对同类型的支柱绝缘子进行全面检查，对存在质量问题的进行更换。

（2）倒母线前，将切换回路强制互联（投入互联压板）。（3）操作中要加强监护，正确选择撤离方向，确保人身安全。（4）操作中要加强有关二次信号的检查、判断，发现继电保护及自动装置异常时，立即停止操作，防止继电保护及自动装置误 动或拒动造成事故。

第四篇：某站误操作事故案例分析

***变电站误操作事故案例分析 事故概述

***变电站在220千伏Ⅳ母恢复送电操作过程中，发生带接地刀闸合开关误操作事故，共造成约22万千瓦的负荷损失。事故过程及原因

事故过程：事故前220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线开关及刀闸拉开，247、248开关及线路转检修状态，24720、24730、24740及24820、24830、24840接地刀闸在合位。由于工作需要，保护调试人员要求变电运维人员合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线247、248开关及2472、2482刀闸，保护调试工作完成后，运维人员未及时拉开 2472、2482 刀闸，恢复现场安全措施，导致本应处于冷备用状态的220千伏Ⅳ母实际上处于接地状态，最终在运维人员恢复送电过程中，发生了带接地合闸的误操作事故。

事故主要原因：一是现场工作中操作人员随意使用 GIS 联锁开关操作钥匙；二是未按规定执行五防退出批准流程；三是没有按调度令要求到现场认真检查核对设备状态。安全隐患分析

通过分析，上述事故除暴露出“两票三制”执行不到位、防误操作管理不严格、现场工作组织管理不力等管理方面的问题外，在防止电气误操作技术措施的全面性和强制性方面暴露出一些技术问题和安全隐患，具体如下：

3.1解锁钥匙完全依赖管理措施，缺乏强制性技术措施 事故所在的变电站，GIS解锁钥匙的管理、使用完全依赖管理措施，流于形式，事故中，操作人员轻松获取到GIS解锁钥匙执行解锁操作，为后来事故的发生埋下了隐患。

3.2 变电站防误系统未关联设备的解锁操作，间隔层在解锁的情况下，防误系统未对现场解锁操作进行有效识别

事故所在变电站的站控层防误系统与间隔层电气闭锁之间毫无联系，间隔层防误解锁并未告知站控层防误系统，导致运行人员在站控层防误模拟开票时，未能及时制止错误的操作。

3.3防误闭锁装置不满足全面性要求，没有覆盖检修操作，在试验完成后，未能保证检修设备恢复到检修前状态 事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁没有检修功能，遇到违反逻辑的操作，只能采取解锁的方式，且系统在检修结束后并未检查所有设备状态是否恢复到检修前的状态。

3.4站控层防误主机和间隔层电气联锁的防误逻辑不完善，在操作母联隔离开关时，未判断没有直接相连但电气上已经连通的接地刀闸的状态 事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁的防误逻辑不完善，只判断直连设备的状态，没有判断电气上已经连通的设备状态。

3.5该站一次设备的防误闭锁不满足强制性要求

事故所在变电站的站控层采用的是监控防误一体化系统，多采用软件逻辑的方式实现防误闭锁，这种不符合闭锁强制性要求的方式存在极大的安全隐患；该站的间隔层，完全依赖一次设备自带的电气闭锁，只能实现间隔内就地电动的防误闭锁功能，不能实现跨间隔、远方及就地手动操作的防误闭锁功能。4 建议

针对以上问题，除加强人员培训、管理外，建议采取以下技术措施：

4.1 防误全面性的建议

全面性不仅包括设备操作的不同地点，也包括在不同工作方式下的操作，如检修。现在存在一些防误不全面的现象，特别是现在设备技术进步，多采用组合电器，如GIS设备，认为设备本身已经具有了完善的“防误”功能，不必再考虑防误，但实际上在一些特殊模式下，如检修中，仍存在防误问题，存在严重安全隐患。

建议对不同的设备的“全面性”，能有明确的说明，要考虑装置

所有可能的操作情况，即使是不经常操作的方式，也必须纳入防误中。

4.2 增加检修闭锁功能

处于检修状态下的设备，能够开出检修票，完成相应的开锁操作，检修票结束后，防误主机自动检查设备状态是否恢复到开票前的状态，如果未恢复则禁止模拟开票。

4.3 采用技术性性措施,把解锁钥匙的管理纳入到变电站防误体系中

当前无论哪种防误闭锁装置，都存在解锁钥匙。虽然已经有了严格的解锁钥匙管理制度，绝大多数能按规定执行，但总存在风险。

解锁钥匙管理机的使用，可以解决解锁钥匙使用时流程中审批、管理问题，并能够同防误系统形成有机的整体，解锁钥匙放回的信息可通知站控层防误主机，防误主机自动判断，设备状态是否正确，如果错误则禁止模拟开票，并实现操作权的唯一性管理。

4.4完善防误主机逻辑

在进行防误判断时，应从全站的角度出发，不仅仅判断直连设备的状态，而是判断与该设备有电气连接关系的所有设备，避免由于特殊情况（如检修）造成防误判断不全面而发生的误操作事故。

4.5防误强制性建议

无论在远方还是就地操作，防误闭锁锁具都应满足强制性要求。在电动设备的远方操作控制回路中，串接遥控闭锁继电器，该继电器由微机防误系统主机控制，平时处于闭锁状态，在有操作任务且通过了防误主机逻辑验证后，遥控闭锁继电器才能进行解锁，操作完成后，遥控闭锁继电器恢复闭锁。在就地操作时，无论是哪种操作方式，都要有相应的强制性闭锁措施。

4.6 完善“调控一体化”中的防误功能

在“三集五大”建设背景下，实现“调控合一”，要解决此模式

下防误功能不完善、调控中心防误信息不全、遥控操作缺乏强制闭锁、站间联络线闭锁缺失，以及设备唯一操作权、现场检修防误、多站及多班组并行操作等防误闭锁问题。

总结

***变误操作事故从表面上看是由于人员疏忽大意、违章作业造成的，但通过深入分析可以发现，其防误系统也存在严重缺陷和安全隐患，如果不加以重视，而仅仅依靠管理措施、管理手段加以制约，一旦人员违规操作，类似的事故还会发生。

因此，应针对此事故，除制定相应的管理措施和加大人员培训外，还应对变电站防误闭锁系统从防误闭锁的全面性和强制性要求出发，结合“大运行”、“大检修”新模式下防误的新要求，进行整改和完善，保障电网安全稳定的运行，避免类似事故的发生。

第五篇：电气误操作事故原因分析

电气误操作事故原因分析

在发电厂和变电站运行中，电气倒闸操作是一项复杂而细致的工作，由于操作错误往往会造成用户停电、损坏设备、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，所以也是一项非常重要的工作。在防止误操作方面，虽然《电业安全工作规程》中已经有了明确规定，各单位也做了大量工作，但误操作事故仍然频发不断。1 电气工作票制度执行中造成的误操作

(1)工作票签发人和工作负责人未经考核批准，有的由于不熟悉规程，对设备系统结线和运行方式一知半解，经常出现错误。如：在部分停电工作时，在1张工作票中将工作范围扩大到2个以上的电气连接部分，同时发给1个工作负责人几张工作票。

(2)工作票中安排的任务与实际工作不符。如：工作任务为某断路器或开关柜的检修，实际工作时却将断路器两侧的隔离开关和母线清扫也包括在内。

(3)安全技术措施不完善或有错误。如：停电范围不明确，容易将工作范围扩大到带电设备上；安全围栏或遮栏有漏洞，不能防止误入带电间隔；接地线位臵挂接不正确或数量不够，起不到防止突然来电和防止剩余电荷与感应电压对工作人员的伤害等。

(4)运行值班人员不认真审核工作票。对上述的许多错误不能及时发现纠正，从而为后来的运行操作留下隐患等。2 电气操作票制度执行中造成的误操作 2.1 不按规定发受倒闸操作令

发布操作令时，由无权受令的值班员受令，因受令人不熟悉规程，对操作令理 解不正确，再由于不进行复诵，使错误不能及时得到纠正。如：某发电厂电气值班长，在一次下令水泵站切换电源操作时，因站内正值班员正在巡视检查，由新参加工作的副值班员受令，在向正值班员传达时，误将切换电源说成是停电，因此造成一次水泵站误停电事故。2.2 监护人不认真进行监护

操作时不执行唱票复诵，不认真核对设备名称、编号和位臵，不验电就装设接地线，甚至离开操作人去干其它工作，或会同操作人一起进行操作。如：某单位在1次主变压器检修竣工后恢复送电操作中，监护人和操作人都是同时进厂的，彼此非常熟悉，技术水平不相上下。操作时监护人对操作人说：我们哥俩就不搞监护制那一套了，分头操作还来得快。于是将操作票放在兜里，两人分头操作。在拆除接地线时，3组地线1人拆除1组后误认为已经成1次严重的带地线合闸事故，主变压器因出口短路而烧损。2.3 模拟图板与实际系统结线不一致

有的开关设备编号与实际不符。扩建设备已投入运行，模拟图板上还未标示；在设备检修完后恢复运行时，因某种需要暂时保留了1组地线未拆除，但在模拟图板上没有标志，以致在下次操作时造成带地线合闸事故。此外，操作票填写完后，没有在模拟图板上进行预演，运行值班员不认真审查就签字同意操作，使操作票上的错误得不到及时纠正。3 防止电气误操作事故的措施

3.1 执行工作票制度中应采取的防范措施

(1)工作票签发人和工作负责人必须经过严格的考核批准，且书面公布，不能流于形式，并应按《安规》中的有关规定明确安全责任。(2)值长和电气运行值班长在受理工作票时，应重点审查以下几方面的问题：

① 工作任务与实际停电范围必须一致；

② 安全措施中要求断开的开关设备，应保证各方面可能送电到检修设备的电源完全断开(包括二次电源)，而且每路电源断开后与检修设备间，至少有1个明显的断开点；

③ 安全措施中要求装设接地线(或接地刀)的组数和位臵，应保证在工作地点能可靠地防止突然来电。若某组接地线或接地刀的位臵影响检修工作的开展，需要改变时，应在工作票上注明。

(3)运行人员在布臵安全措施和设备检修过程中，应注意做好以下工作：

① 工作票中所列的安全措施，如分、合断路器和隔离开关，装设接地线或投入接地刀闸等，只能由值班运行人负责完成，检修人员不得参与操作；

② 在一经合闸即可送电到工作地点的断路器和隔离开关的操作把手上，应悬挂“禁止合闸，有人工作”或“禁止合闸，线路有人工作”标示牌；

③ 所装设的临时遮栏应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏，必须保证能防止检修人员误入带电间隔；

④ 在检修过程中，检修人员需要对检修后的断路器和隔离开关进行分、合闸试验时，只能在检修人员的配合下由值班运行人员操作，禁止检修人员自行操作；

⑤ 应配备充足的经过国家或省、部级质检机构检测合格的安全工器具和安全防护用具。

3.2 执行操作票制度中应采取的防范措施

(1)强化岗位培训，提高人员素质，坚持持证上岗。经常组织各种形式的演练，彻底纠正各种习惯性违章。

(2)只允许经过批准的人员，如值班调度员、值长和电气运行班长有权发布操作令。

(3)接受操作令的人员，必须是有权执行操作令的人员，如值长、电气运行值班长，或执行操作的监护人和操作人，为了防止将命令传达错误，其他人员均无权受令。

(4)为了防止由于发受操作令错误而造成的误操作事故，在用电话发受操作令时，必须使用录音电话。在开始发令前应先互相通报自己的单位、姓名和职称。只有双方互相核对无误，确认发令人和受令人都是经过批准之后，方可发受命令。在正式发受操作令时，为了防止记录错误，要求受令人应边听边记(不能听完后再记)。发令完后，应按照记录向发令人进行复诵，直到发令人核对无误为止。

此外，为了防止误听，还要求使用统一规定的调度术语。如：把“1”读为“腰”、把“7”读为“拐”、把“0”读为“洞”等。对开关设备的操作用“断开(或切断)”、“合上”，把容易误会的“停用”改为“取消”等。此外，由于工作人员来自四面八方，为了避免使用地方方言造成误解，一般除了规定开关设备必须使用双重称号外，还应尽量使用普通话。

(5)对分开布臵的单相隔离开关或接地刀闸，在填写操作票时宜将三相分别填写(即每相操作单独列为1项)。如：某500 kV变电站在1次主变压器检修后恢复受电操作时，由于500 kV侧的接地刀闸为单相分别用电动操作，监护人和操作人在断开A、B两相后，误认为已全部断开了，即进行后面的操作，以致在合闸受电时，造成500 kV系统接地短路的重大事故。(6)操作票填好后，在送审前必须坚持在模拟图板上进行核对无误(模拟图板必须符合实际)。用电脑制作的操作票，也必须在模拟图板上进行核对和审批。除了事故处理和单项操作外，严禁无票操作。在1张操作票中只允许填写1个操作任务。

3.3 执行操作监护制度中应采取的防范措施

(1)监护人和操作人必须经过培训考试合格，并根据操作的复杂程度明确规定哪些人可以进行哪些操作，而且还应将名单给予公布。

(2)在操作中，监护人必须集中精力进行监护，不允许参与操作或从事其他工作。在监护中首先应核对设备位臵准确无误，其次是要坚持执行唱票复诵制，只有在监护人确认无误，并发出“对，执行！”命令后，才允许操作人操作。为了防止跳项或漏项，要做到每操作完一项后，立即在该项编号上划上“√”记号。

(3)在装设接地线或合上接地刀闸前必须坚持验电，在验电前应将验电器在带电设备上进行试验，确认良好后方可使用。

(4)操作中必须严格按照操作票中规定的顺序，逐项往下进行，不允许改变操作顺序。在对某些操作项目发生疑问时，应立即停止操作，并报告值班负责人，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装臵，只有在把问题查清楚后方可继续进行操作。

(5)有些操作项目操作完后必须进行核对，如断开断路器后，应立即检查操作机构，确认已经到位，三相都已动作后，方可进行下一项操作。

(6)全部操作完成后应进行1次全面检查核对，确认一切正确，并核对模拟图板与实际完全一致后，方可报告操作结束。并将已装设的接地线和已合上的接 地刀闸，在接地线登记簿上登记。4 结束语

防止电气误操作事故，必须从组织措施和技术措施两方面严格把关。在保证安全的组织措施中，工作票制度、操作票制度、工作许可制度、工作监护制度又是最关键最核心的内容，必须从严要求。我们深信，只要扎扎实实地按规定要求开展工作，用实际行动落实具体安全防范措施，电气误操作事故是完全可以预防和控制的。

电气误操作事故原因与对策

电气误操作是电力安全生产的一大危害,电气误操作事故发生直接关系到人身安全、设备安全、电网安全,危害极大。误操作事故往往发生在简单的操作任务中,并没有复杂的技术问题,发生的原因主要是思想麻痹,缺乏严谨的作风,心情浮躁,怕麻烦,不认真执行两票三制,随意操作。如果将已发生的事故加以归纳,可以发现下列共同事实:

(1)无论事故如何发生,当事人或其他在场人员并非有意面对即将发生的事故;

(2)无论如何努力,现场的事故防范措施总是缺乏某些针对性;

(3)无论发生了什么事故,总能从事故中找到各种各样违反规章制度的行为。

为了有效避免电气误操作事故,必须研究其原因,才能找到有效的预防措施。

1、误操作事故原因分析

1.1 人员因素

发生在电气的误操作在很大程度上就是因为操作人员不严格执行操作票制度,或者违章操作。事实上大部分的恶性电气误操作事故的根本原因就在于:

(1)无票操作。认为操作简单,不开票或者开了票也不带到现场,或者事后补开票,补打勾,应付检查;有的不按操作票顺序操作,跳项或漏项操作造成事故;

(2)未认真执行监护制度。不唱票,不复诵,不核对设备双重编号,走错间隔进行操作,监护制流于形式。甚至操作人和监护人错位,不履行各自的职责,实际上往往变成单人操作,失去监护,这是一种很普遍又很危险的被大家认同的观点;

(3)模拟图与现场实际不符。运行状态变了,模拟图没有及时更新,或倒闸操作前根本没核对,对操作票中的错误未能及时发现;

(4)班前会不认真,交接班制没有得到严格执行,不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态,不查看有关安全工器具情况和运行记录,在没有认清设备实际状态的情况下,盲目操作。

1.2技术措施不完备

1.2.1防误闭锁装臵设臵有疏漏

五防设备运行不正常,应该打开时打不开,运行人员为了赶操作进度,存在频繁解锁现象,导致部分设备五防功能不全,形同虚设。

1.2.2防误装臵管理不到位,主要表现在:

(1)防误装臵的运行规程,特别是万用钥匙的管理规定不完善,在执行中不严肃认真;

(2)培训没有跟上,运行人员不了解防误装臵的原理、性能、结构和操作程序;

(3)防误装臵检修维护工作的责任制不落实,有的单位防误装臵的维护主要依赖厂家,而有的厂家售后服务跟不上,检修维护不及时,造成防误装臵完好率不高。

2、防止误操作事故的对策与措施

2.1树立可控思想,加强对违章超前控制

现代安全管理理论认为,生产事故的发生虽然有其突发性和偶然性,但事故是可以预测、预防并加以控制的。国家电网公司安全责任书中也明确指出:除人力不可抗拒的自然灾害外,通过我们的努力,所有事故都应当可以预防,任何隐患都应当可以控制。我们首先要树立可控的安全指导思想。误操作事故的主要原因是违章,反违章必须发挥安全保证体系和安全监督体系的作用,坚持以人为本,立足改变人的异常行为,落实安全预防,对违章行为超前控制。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因,对症下药。

2.2加强对人的管理,提高操作人员自身的防误能力和纠错能力

任何操作都离不开人的因素,只有加强对人的管理,提高操作人员自身的防误能力和纠错能力,才能从根本上解决问题,降低发生误操作的概率,措施如下:

(1)以电厂各项活动为契机和载体,加强班组安全文化建设,通过全员参与,使每名员工加强责任心和安全意识,养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场,都要老老实实、按部就班地严格执行两票三制,不折不扣地执行组织措施和技术措施。

(2)通过定期对《安规》考试,加强《安规》培训,使员工能准确地理解《安规》的每一条规定,这是正确执行安规的前提。认真贯彻执行《防止电气误操作安全管理规定》,并结合实际制定本企业的实施细则,严格执行。

(3)加大对一线员工的培训力度,使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装臵)的现场布臵、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。尤其要加强对新员工技术素质的培训。

(4)实践表明,越来越多的电气操作集中于凌晨02:00至05:00,这段时间人体最易困倦,极易发生误操作, 通过行为科学的研究和应用,根据不同的工作任务、时间、地点、环境、人物,采取有针对性的安全措施,科学合理地安排操作任务和操作时间,保证操作人员在操作时保持良好的精神状态,避免人为事故发生。

(5)建立防误工作的激励约束机制。建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定,实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的四不放过,要从组织措施和技术措施两方面对事故的直接原因作深入准确地分析,找准问题,举一反三,吸取教训,对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要四不放过,对未构成事故的违章行为也要四不放过,要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因,严肃处理违章者。

3、结束语

防止误操作是一项长期而艰苦的任务,只要坚持标本兼治,以人为本的管理思路,全员参与,共同努力,坚定不移地抓违章,持之以恒地抓防误操作技术措施的落实,误操作事故是可以杜绝的