2010关于对全市城镇职工基本医疗保险定点医院住院费用结算实行次均定额管理有关问题的通知（推荐阅读）

第一篇：2010关于对全市城镇职工基本医疗保险定点医院住院费用结算实行次均定额管理有关问题的通知

关于对全市城镇职工基本医疗保险定点医院住院费用结算实行次均定额管理有关问题的通知

并人社发〔2010〕61号

市城镇职工基本医疗保险各定点医院、市医疗保险经办机构：

根据省、市关于深化医药卫生体制改革的精神，为进一步加强基本医疗保险基金管理，完善费用支付办法，确保基金收支平衡，经研究决定，我市城镇职工基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理实行以次均定额为主的结算模式，现就有关事宜通知如下：

一、结算原则

坚持 “总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，进一步加强对医疗保险基金支出规范、有序、可控的管理，完善医疗费用结算稽核考核制度，防范医疗保险基金支付风险，保障参保人员的基本医疗需求。

二、结算方式

市城镇职工基本医疗保险对定点医院住院医疗费用的结算方式将由原来的“以项目付费为主的结算模式”改为“定额管理、总量控制，即以次均定额与住院人次考核为主的结算模式”(次均定额即参保患者在定点医院就医时发生的平均住院医疗费用，含医保统筹基金支付部分和患者个人自付部分)，定点医院和参保患者之间的结算仍按原办法执行。

三、结算标准

1、次均定额结算标准的确定。由市医疗保险经办机构根据各定点医院医疗服务等级、结合医院的专科情况、诊疗特色、前三年平均住院费用和人次、住院费用增长情况，合理确定定点医院的次均定额和住院人次。如果定点医院平均住院费用明显高于上一等级医院平均住院费用标准的，按其和同等级医院平均住院费用标准的平均值确定次均定额标准；对于因其它不合理因素造成平均住院费用增长过快的，根据医院的实际情况，次均定额标准在前三年平均住院费用的基础上进行适当的调整和控制。

2、对于超次均定额标准达到三倍以上的医疗费用，定点医院在费用结算时，市医疗保险经办机构将根据定点医院费用申报情况（尤其是大额疾病申报），结合其上年度的实际，综合考核后予以适当补偿支付。

3、结算定额标准的调整。市医疗保险经办机构每年将根据定点医院医疗服务设施规模、服务水平、物价指数、社平工资、医保扩面和保险基金的收支结余等情况适当进行调整。

四、结算办法

对定点医院的费用结算采取按月结算、半年考评、年终决算的办法。

1、按月结算。市医疗保险经办机构按月对定点医院发生的参保患者平均住院费用进行审核。

①平均住院费用小于次均定额时，按原结算方式据实给予结算；

②平均住院费用等于或高于次均定额，按次均定额结算，超出部分予以暂控拒付。

2、半年考评。每年7月份对所有定点医院上半年的住院人次进行一次考评，对于住院人次增幅过大的，在次月的结算中，将超平均增长率部分的结算费用予以暂控拒付。

3、年终决算。年终考核时，分等级测算定点医院平均住院费用增长率和住院人次增长率，并将各定点医院年平均住院费用和年度住院人次增长情况作为年度费用决算的主要考核指标。无特殊原因，将按下列方法退付暂控拒付金额。

①定点医院年平均住院费和年住院人次均不超平均增长率，本考核项目不扣分，年内有暂控拒付金额的也全额退付；

②年平均住院费用和年度住院人次有一项超标或两项都超标，本考核项目将按超标情况进行扣分，年内如有暂控拒付金额的也将按比例收回。

市医疗保险经办机构及各定点医院要认真贯彻省、市医改的有关精神，切实把费用结算的改革工作落到实处。定点医院应严格执行城镇职工基本医疗保险有关规定，增强费用控制意识，因病施治，合理检查、合理用药。同时要健全内部结算管理制度，规范住院费用管理，努力减轻参保人员的费用负担，确保医疗保险基金的安全合理使用。

本办法随着医药卫生体制改革的发展和医疗保险基金的运行情况做适时调整。

本结算办法从2010年7月1日起实行。

二○一○年八月十八日

第二篇：成都市人民政府关于调整成都市城镇职工基本医疗保险办法缴费费率等问题的通知

成都市人民政府关于调整成都市城镇职工基本医疗保险办法缴费费率等问题的通知 各区（市）县政府，市政府各部门：

根据国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，为建立多层次的医疗保险政策体系，完善基本医疗保险制度，结合我市实际，经研究，决定对《成都市城镇职工基本医疗保险办法》缴费费率等问题进行如下调整：

一、关于缴费标准

从2010年4月1日起，单位及有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费的费率由7.5%调整为6.5%；个体参保人员中按9.5%的费率缴纳基本医疗保险费的人员，缴费费率由9.5%调整为8.5%。下调的1%的缴费额作为参加成都市大病医疗互助补充保险的缴费资金。

二、关于个人账户的划入标准

缴费费率调整后，单位参保人员、雇主及雇工、按8.5%的费率缴纳基本医疗保险费的个体参保人员、退休人员的个人账户划入标准，从2010年4月1日起做相应调整：

（一）未满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的划入比例由0.02%调整为0.01%；

（二）已满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入活，每1周岁再增加本人缴费基数的划入比例由0.035%调整为0.025%；

（三）未满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的划入比例由0.02%调整为0.01%；

（四）已满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的划入比例由0.035%调整为0.025%；

（五）退休人员，按上一成都市职工平均工资2%划入后，每1周岁再按上一成都市职工平均工资增加划入比例由0.035%调整为0.025%。本人基本养老金高于上一成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。

三、关于参保范围

我市用人单位中的港澳台地区人员，从2010年４月1日起，可随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，缴费标准和基本医疗保险待遇按我市现行政策执行。

成都市人民政府

二○一○年一月二十一日