在校保证书4篇

第一篇：在校保证书4篇

在校保证书4篇

安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;

4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。

8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校

9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

10、校外不与不良分子交往，不参

加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

18、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

承诺人： 班级： 班主任签名： 家长签名：

年 月 日

为了保证自己的人身安全和身心健康，更好更顺利地完成初中阶段的学业，在校期间，我保证做到：

一、严格遵守《中学生日常行为规范》，按时作息，上课不旷课、逃课，正常上课时间因事、因病确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;课间不追逐打闹，不在教学楼走廊、楼梯及窗口处拥挤、不大声喧哗。饭空不私自外出，不私自玩体育器械，不玩危险品，不攀爬墙壁、宿舍、教室及树木等，不进入建筑施工现场，不到危险的地方，不干其他危险的事和违法的事等。晚休后不外出玩耍，不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所;不玩扑克牌等。周五放学按时安全回家，周日按时安全返校。

二、举止文明，讲究礼貌，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校，不打人，不骂人，不结伙斗殴，不抽烟，不喝酒，不进舞厅、游戏厅、酒吧、网吧、录像厅，不参与封建迷信活动。

三、讲究饮食卫生，不喝生水，不乱吃零食，不乱喝饮料，不购买、食用“三无”食品，不食用过期和变质食品。不到私设摊点就餐。

四、不私自到机井、河湾、池塘、水库等地方洗澡、游泳;不到池塘等钓鱼;雷雨天不在高处、树下、电线下等不安全的地方避雨;下大雨时不在低洼处及桥底涵洞中;发大水时不能过河等。掌握防震防雷防洪防冰雹防火等知识，严防汛期自然灾害事故的发生。

冬季不到河湾、池塘、水库中滑冰、玩耍;不在路上、操场上滑雪、滑冰。

五、防火、防盗，注意用电安全，不抽烟、不随意玩火，不乱扯、乱拉、乱装电线及插座;宿舍熄灯后严禁私自点蜡烛、打手电;不爬墙、不爬楼。

六、不参加危险性活动，体育课、课外锻炼要听从体育教师的安排并在教师的指导下和他人的保护与帮助下进行，注意自我保护，严格遵守课堂纪律，防止伤害事故的发生。

七、遵守交通规则，不违章骑车，不并行、不撒把、不交谈、不追车和赛车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全。行进时要靠右边行驶或步行，横过马路和交叉路口要“一站、二看、三通过”。不乘坐非法车辆(农用车、三轮车、报废车、超员车、手序不全车等)，注意交通安全。

若违犯上述规定，后果自负，并接受学校处理。

班级 学生签名：_________ 班主任签名：________

20xx 年9月2日在校住宿学生自律保证书在校保证书 | 返回目录

为了进一步加强学生的安全管理，为同学们提供一个安全舒适的学习生活环境，避免一些因下晚自习后学生走读，可能存在的这样那样的交通安全问题，经校委会研究决定，所有申请在校上晚自习的学生，必须在校住宿，学校晚上一律不开大小门，实行封闭管理。凡申请在校上晚自习并住宿的学生，必须做到以下要求：

1、严格遵守学校的作息制度和纪律要求。

2、住宿学生晚上有事情需回家，学生必须通知家长，让家长亲自和班主任请假，且在下午放学时家长来校接学生回家，任何同学下晚自习后不准以任何理由请假回家，若家中实在有特殊事，家长必须到校当面请假，并带走学生，否则一律不批准。

3、每个学生必须提供家庭的座机号码以及父母的手机号码，全部如实写明，便于学校与家长的联系。学生家庭地

址

学生姓名：

座机号码：

手机号码：

4、凡住宿生在校住校时间违反学校纪律要求私自外出上网的，一经发现，学校将通知家长，并不再安排学生在校住宿和上晚自习。因不遵守学校纪律要求，私自外出，发生的一切后果均由学生自己承担。

xx中学在校上晚自习并住宿学生申请

我是

年级

班的学生

，我申请在校上晚自习并住校，保证遵守学校的纪律要求。因不遵守学校的纪律要求而引发的一切不良后果，均由当事人自己承担，与学校无关。

承诺学生签：

xx 中 学

xxxx年xx月xx日学生在校期间保证书在校保证书 | 返回目录

为了严格约束自己的行为，确保个人的安全，我保证从xxxx年9月1日至xxxx年xx月xx日期间做到以下几点约定：

1.注意防雷。

2、注意用火安全，不随便生火玩火。3.注意用电安全，不随便触摸电器、开关。

4、注意交通安全：不骑自行车，不乘坐无牌无证的机动车，不乘坐超载的机动车;走路靠右走，自觉遵守各种交通规则。5.没有父母的陪同，不能去游泳;不到河边玩。6.不吃变质的食品;不偷吃别人的瓜果。7.不爬高、不爬树、不穿山洞。8.不打架、不上网、不吸毒。不随便到外面过夜。9在学校，不和同学们玩危险的游戏;不爬树、不爬墙、不爬栏杆、不爬窗户、不在走廊楼梯打闹、不滑楼梯的扶手、不能在楼梯或台阶做跨步跳跃动作。10.要按时上下学，不能在上下学的路上逗留、不

能旷课逃学。

以上十点约定，我要自觉的遵守，决不能违反。

保证人(签)：

家长(签)：

xxxx年9月1日学生在校安全保证书范文在校保证书 | 返回目录

1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意

2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器

不私接电源和乱拉电线。

3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源

宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。

4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、*秽等不健康内容的文、图片、图象或影碟等

5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性

6.不晚归，未经学院(部)负责联系人许可，不准在外留宿

.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人

8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟

9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事

10.不参加任何性质的传销活动

如果本人在假期在校住宿期间违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院(部)、学生个人各一份。

学生签：

家长签(盖章)：

1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

2、在校外行走时不追车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。

3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

4、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入学校。

5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

6、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。

8、不在校园内追逐打闹;上体育课时不拥挤或狂奔。

9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不在穿拖鞋、背心。

10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品

进入学校。

11、不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

12、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。

13、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。

14、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签或盖章。

学生签：

家长签(盖章)：

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学生在校安全保证书模板【精品】 在校学生家长保证书

第二篇：学生在校保证书

保证书

本学期以来，学校男生303宿舍常有钱、手机、饭盒等财物

丢失现象发生。为避免他人对我的嫌疑。我保证以后不乱窜进303宿舍。如果我再进入303宿舍，一旦再有财物丢失，则由我负责赔偿。特此保证。

保证人签名|如下；1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、1 1、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、澄泰乡初级中学156班

2013年10月23日

第三篇：在校学生家长保证书

学生家长：

为确保您的孩子在校学习、生活正常有序进行，充分保障您的孩子人生安全不受到任何伤害，明确学校与学生各方的权利与义务，现要求您及您的孩子做好如下事宜：

一、安全责任：

1.每学年秋季开学按时交纳规定数目的学生意外伤害保险(每学年保费不少于40元)，原则上不按学校规定交纳此项保险的学生不得入学注册;

2.学生在校期间应该严格执行学校各项规章制度，不得迟到、早退、旷课;如有事情必须外出的应该事先向班主任请假，在获得班主任批准后，持请假条向宿舍管理员进行登记，出校门时应主动向门卫出示请假条，方可离校。严禁擅自外出行为，一经发现学校将作出严肃处理，直至劝退。

3.住宿生应该按学校有关宿舍管理制度及宿舍管理员的要求，按时作息，不得在宿舍及楼道内大声喧哗，不得寻衅滋事，不得吸烟酗酒;做到行为自律，杜绝小偷小摸行为，更不得有向学生讨要财物等违反校纪校规的行为出现，否则视其行为的严重程度作出处理，其后果自行负担。

4.住宿生在宿舍休息时间内，应该自觉保持宿舍环境整洁干净，服从宿舍管理员及室长的要求，坚持日日搞好个人及环境卫生。

5.学生就餐应当按照规定进行，不得出现混抢行为，也不得与伙食管理人员发生争执。如有意见应按正常渠道进行反映问题。

二、学生要求：

1.学生在校学习期间，应做到按时完成各科老师布置的作业，不得出现拒交作业现象。

2.学生不得无故离校，如发现三次以上无故不到校的行为，学校会作出令其退学。

3.争做文明学生，做到尊师重教，不得出现打架斗殴行为，如情节严重学校将会勒令其退学。

4.按时向班主任交纳各项费用，对不合理收费有权拒交。对于学校正常收费不按时交纳或拒交的学校将会建议其转学。

5.严重违反校纪校规的学生，其应享受的各项政策性补助、补贴、支助一概全免。

三、升留级规定

1.学生家长应及时监督孩子按时完成学业，尽到家长监护职责。

2.学生学习成绩出现下降时，应主动与班主任取得联系点查明成绩下降原因，采取补救措施。3.为了您孩子的前途着想，如成绩不理想时应听从班主任建议，采取留级或转学手段。

学生家长：

****年9月1日

第四篇：初中学生在校保证书

初中学生在校保证书

在日新月异的现代社会中，保证书的用途越来越大，保证书的具体保证内容一般是用分项的方式一条条地列出的。那么保证书一般是怎么写的呢？以下是小编帮大家整理的初中学生在校保证书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

为了确保学生能正常参加xx大赛，确保学生的人身安全，争取获得优异的比赛成绩，特要求全体参赛学生在安全方面保证做到以下几点：

一、学生必须服从学校、专业组的活动安排，在规定的时间到指定地点活动。

二、参赛期间，学生必须遵守学校及活动单位的各种规章制度，听从活动单位的安排，不准擅自离队，不准私自外出活动，有特殊情况必须和带队教师请假。

三、在活动现场，必须执行有关现场操作安全管理规定和现场工作纪律。不得违反工作纪律，要服从有关人员的安排与管理。

四、带队指导老师和学生实行每日点名制度，每天学生向带队指导老师汇报工作及安全状况，指导老师要每日向带队领导汇报学生活动情况、安全状况。

五、参赛学生除注意安全外，在外期间一定认真执行学校安全规定，严禁大吃大喝，要多休息，注意交通、人身、财务等方面的安全。

六、参赛期间，对违反工作纪律，不服从管理的学生，出现安全事故由学生和家长自行负责。

班 级：

学生姓名：

家长姓名：

联系电话：

年 月 日

为杜绝溺水事故的'发生，确保自己的人身安全，我保证做到：

1、积极参加以“预防溺水、珍爱生命”为主题的班(队)会等多种形式的防溺水安全教育活动，认真学习《学生自救自护安全常识》，提高防溺水的警惕性、自觉性和识别险情、紧急避险、自救自护的能力。

2、不私自或结伴到河、溏、池、沼、沟渠、水库等地玩耍和游泳。不借用器具当船来划水,不到河边捉鱼,钓虾等。

3、任何时间不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

4、遵守学校路队管理制度和上下学学校安全管理制度。不在来往学校途中逗留玩耍，经过河、沟、塘、桥或低洼地带时特别注意安全。

5、遇雷雨大风等恶劣天气尽量不在路上通行，及时采取安全措施躲藏，尽量与同学结伴而行。大雨过后不到有积水的地方玩耍，不走有水的道路。

6、到校园后不随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续。

7、及时将学校下发的《致学生家长一封信》送家长阅签，将保证书交给老师。

8、树立“私自游泳危险，检举揭发光荣”的良好风气。发现有同学违反学校规定私自玩水的，及时进行劝止并报告老师。

9、万一发现有人不幸落水，不盲目进行施救，而采取大声呼喊向路人求救或想法拨打110、120或其它紧急电话求救。

10、在家要外出活动或娱乐，必须征得家长同意。

以上保证如有违反，愿意接受家长的严厉惩罚和老师的严肃处理。

保证人：

20xx年xx月xx日

暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：

一、遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。

二、不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加“”等组织。

三、不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

四、不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

五、加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的地方去，预防手足病、甲型h1n1等传染病的发生。

六、不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。

七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。

总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

以上几点，我保证做到!

保证人：

日期：

尊敬的胡老师：

这是我第一次写保证书，我保证，这也一定是我最后一次写保证书!这是一份十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到惭愧。我不应该上课不认真听讲，我感到很抱歉，我希望老师能原谅我，我保证再也不会犯类似的错误了。

其实，我上课的时候也忍不住其他同学的诱惑，也说了几句，但是，老师没有批评我。我想：您应该早就知道我说话了，但是您是已经知道了我知道了自己的错误才不批评我的，那是因为您相信我!在此，我不想掩饰自己的错误，我一定会努力改正自己的错误的，请您相信我!

不过，人总是会犯错误的，当然我也知道不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的.悔过之心。“人有失手，马有失蹄”，我的不良行为不是向老师的纪律进行挑战。绝对是失误，您的话十分正确，学生就是应该做好学生的本职工作，我感到真的是很惭愧，作为您十分重视的学生，怎么可以这样。

本来，我应该上课注意听讲，下课钻研问题，而我却荒废了上课的宝贵时间!我对学习觉悟不深，再写保证书的同时，我真正意识到了我的错误。所以，我今后要听老师的话，充分理解老师对我们的要求，并保证不会再有类似的事情发生，望老师给我改过自新的机会。老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事，我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我的心里感到十分愧疚，我感谢老师对我的教育。

我真诚的接受批评，并愿意接受处理。对于这一切，我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习，天天向上!恳请老师相信我能够记取教训、改正错误。

学生：

年 月 日

第五篇：学生在校安全保证书【精品】

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保证一

安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

一、遵守学校规定，维护校园安全,建设和谐校园。

1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物

品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;

4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。

8、佩带校牌出入校园，严格遵守

请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校

二、遵守交通法规，维护社会秩序。

9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

三、珍惜生命，不做危险的事。

14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

18、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

承诺人：

班级：

班主任签名：

家长签名：

年 月 日

保证书二

为了增强安全防范意识，确保平安，维护和学校正常教学秩序。我决心做到以下几点：

一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

二、在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;做到自行车铃、闸、锁齐全,穿越关中环线时一定要注意安全，路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的原则。坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不符合安全规范的车辆

三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

四、不私拉电线、电器;不带手机到学校，不在教室充电。

五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

六、不逃学、旷课;有事必须当面向班主任，由班主任写请假条经过门卫同意方可离校;不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。

七、放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。

八、不在校园内追逐打闹，严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的原则。

九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发，不穿奇装异服，着装整齐，在教室不穿拖鞋、背心。

十、正确处理同学关系包括男女同学之间的关系，不打架斗殴，不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

十一、不私自动别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。

十二、不到水库游泳钓鱼，发现学生私自到水库游泳钓鱼者，学校将严肃处理。

以上内容已交家长审阅并同意签名，若自己发生不安全事故与学校无关。后果由学生及其家长负责。

班级：

学生：

家长签名：