第一篇：使用椎间孔镜TESSYS技术过程中术者避免接触“X”线方法体会
使用椎间孔镜TESSYS技术过程中术者避免接触“X”线方法体会
丁洪伟、张莹
（江苏省第二中医院骨伤科 江苏 南京 210017）
丁洪伟（1964.1-）男 52岁，汉
硕士学历，江苏省第二中医院骨伤科科主任，主任医师，擅长脊柱疾病诊治 联系地址：江苏省南京市建邺区南湖路23号江苏省第二中医院 邮箱dinhow@sina.com 电话：***
腰椎间盘突出症(LDH)是骨科的常见病和多发病,治疗方法很多，自Mzxter和Barr在1934年经椎板、半椎板切除腰椎间盘以来，人们对该病的认识不断发展成熟，传统开放式椎间盘髓核摘除术虽疗效显著，但创伤大，对椎体旁肌肉和韧带组织损伤较大，并要切除部分关节突和椎板，可能导致脊柱的稳定性的破坏[1]。术后卧床时间较久，远期脊柱失稳、继发性椎间孔狭窄等并发症。1997年Foley和Smith研制并首次报道后路椎间盘镜技术（MED）,将传统开放手术方法与现代微创内窥镜技术相结合,使开放式腰椎间盘手术达到微创化和内窥镜化。虽该技术可以应用于各类腰椎间盘突出症，但是因其手术入路和操作过程与小切口开窗方法相同，均经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构破坏，其微创性有限。随着微创脊柱外科技术的发展和器械的革新，经皮椎间孔镜技术（PTED）将内窥镜技术和射频、激光技术完美的结合，极大的降低了手术的并发症及复发率，同时又扩大了手术的适应症，范围已从单纯的腰椎间盘突出症扩展到能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄椎间孔狭窄、钙化等骨性病变；另一方面与开窗手术及MED相比，具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快等明显的优势。目前临床运用的经皮内窥镜下椎间盘切除术：Hoogland[2]等提出的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术和Yeung等[3]的YESS(Yeung Endoscopy Spine System)技术。YESS技术是由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织的单通道或双通道技术。TESSYS技术是YESS技术的扩展和延伸，是通过单通道，由椎间盘外向内依次切除椎间盘突出组织的技术。
尽管椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术的优势是显而易见的，但也存在着学习曲线较长、手术视野小、手术时间相对较长。尤其是手术操作要通过影像上的“二维”可视化空间下进行，或“盲视”状态下进行，手术医师和患者需要长时间、多次暴露在放射线下，限制了其临床应用。就2013年12月-2014年7月27例腰椎间盘突出患者在我科采取椎间孔镜技术治疗，均采用TESSYS技术，进行回顾性总结分析，现报告如下： 临床资料：
2013年12月至2014年7月我科治疗腰椎间盘突出患者27例，男18例，女9例，年龄19-68岁，平均41.96±16.86岁，患者均有不同程度的腰部疼痛，下肢放射性疼痛的病史，病程平均1.5 年。全部患者术前均行腰椎正侧位、动力位“X”线片、CT 及 MRI 检查，L3/4椎间盘突出1例，L4/5 9例，L5/S1 17例，排除明显椎间盘手术禁忌症，均在局麻下行椎间孔镜手术治疗，1例患者椎间孔镜侧路穿刺失败，改用椎间孔镜后路完成手术，整个手术过程中术者未直接接触放射线，“X”线曝光次数8-22次，平均11次。疗效有效率100%，无术后并发症，平均住院周期5.6日，随访3月，症状无反复。讨论：
TESSYS技术的关键是通过侧方入路以不同直径的椎间孔绞刀，逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，然后将手术工作导管直接置入椎管，在内窥镜直视下，通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力消除疼痛。由于TESSYS手术是经扩大后的椎间孔进入椎管，不但手术工作套管比较容易置入，而且不经过范围比较狭小的Kambin三角进入椎间盘内，有
效避免和降低了穿刺与置管过程中对神经的损伤。
如何在尽量减少使用“X”投照辅助的情况下，顺利、安全、快速的建立椎间孔镜手术的工作通道是这项技术的难点之一。下面就我们的体会初步总结：
1.术前准备：术前选择合适的病例至关重要：对于髂嵴较高、陡峭或者双侧L5横突较大会给处理L5 /S1节段椎间盘穿刺带来很大困难，本组1例患者因此原因椎间孔镜侧路穿刺失败，改用椎间孔镜后路完成手术；对于脱出髓核组织较多且游离较远的患者，由于PTED工作通道的操作空间有限，可能出现脱出髓核清除不彻底，造成术后椎间盘组织残留，使手术疗效不佳；对于部分小关节增生内聚严重，纤维环钙化明显，中央型椎管狭窄患者，应用PTED进行手术难度高、时间长，同时要具备相应的操作器械，选择要慎重。
2.术中定位：
手术前一次性定位方法：使用TESSYS技术行经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术通常术前要进行定位并在体表标记。其中包括髂脊线、棘突连线、病变椎间隙平行线、穿刺侧椎间盘下位椎体上关节突头端、穿刺针进针路线等。精确的将其标记在体表上往往需要反复多次透视、同时耗费时间。为此我们设计了一个定位板（如图1、2），定位板由塑料膜和排列整齐的金属小圆圈组成，圆心可通过记号笔。正位上的一次透视后对需要的所有标记线在板上的圆点标明，移除定位板，将点连成线即可完成体表标记。
图1
图2
3.术中穿刺：
L4/5进针技术的应用：沿手术前体表已标记的进针方向缓缓刺入，在矢状位上，初次进针宁靠背侧不靠腹侧，先找到关节突，然后再沿关节突调整针头的斜面使其面向关节突缓缓滑进椎间孔。继续进针，如果患者有根性疼痛或者抵到骨质部分，说明位置位于可能偏向椎间盘的上方或下方，这时才需要透一下侧位片来判定进行微调。如果遇到阻力继续进针有脱空感，估计很有可能已经进入椎间盘了（一次穿刺进针技术）。（如图3、4）
图3
图4 L5/S1进针技术的应用：由于髂脊的原因，L5/S1通过一次穿针进入椎间盘往往有一定难度，而且需要反复的透视定位。因此，我们通常采取二次进针法将穿刺针送入椎间隙。
方法：在进椎间孔前穿刺方法和L4/5相同，滑过关节突进入椎间孔后继续进针，当针尖推进到椎体侧方遇阻挡时，透视侧位，如果针尖位于椎间隙及其上下2mm范围，则不再需要反复透视调整进针方向，而是后退5到8mm，拔出内芯，用21号的细穿刺针将针尖预弯后沿18号穿刺针筒内插入，并根据18号穿刺针尖指定的位置调整预弯后的21号穿刺针的针头指向。如果18号针头偏下位椎体，则21号针头预弯弧度向上。反之向下穿刺进入。待21号细针进入椎间盘后再将18号针送人（二次穿刺进针技术）。（如图5-9）通过上述方法，大大减少了透视频率，通常2-3次侧位透视及能完成。
图5
图6
图7
图8
图9
4、建立通道：
通常情况下，关节突磨削套管的放置往往需要在正位透视下完成，为了减少透视频率我们采用了第三级磨钻敲击、反转进入法，必要时配合镜下磨钻直视下二次扩大方法。磨钻敲击、反转进入较磨钻顺转进入更容易掌控。反转即便遇到神经根及时退回也不容易损伤。通
常三级磨钻磨削后随即安放工作套筒，将套管的斜面向背侧植入。正位透视以确定。对手术过程中暴露不满意时在通过套管的斜面旋转、微调、镜下磨钻的再扩大解决。这样也同样显著的减少了透视频率。
总结：椎间孔镜手术的缺陷之一是手术操作要通过影像上的“二维”可视化空间下进行，或“盲视”状态下进行，因此术者心中必须要有清晰的三维解剖概念，清楚器械的置入的位置、深度和方向，同时要有较强的“二维”视图下调整能力，通过一定的手术的积累，术者减少或完全不接触放射线是完全可能的，术者避免了穿戴沉重的铅衣也是一个附带的便利，同时患者也可大大降低暴露在放射线下的时间。当然需要注意的是，在用铰刀开窗的时候保护好重要解剖结构，密切保持和患者的沟通，注意患者的下肢感觉，必要的透视是监视手术安全的基础。参考文献：
【1】 Kohlboeck G, Greimel KV, Piotrowski WP, et al.Prognosis of multifactorial outcome in lumbar discectomy:a prospective longitudinal study investigating patients with disc prolapse.Clin J Pain.2004, Nov-Dec,20(6): 455-61.【2】 Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine, 2006, 31(24)：E890-897.【3】 Yeung AT.Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System(YESS).Surg Technol Int,2000,8:267-277.
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