新一轮医改启动,医疗器械行业成大赢家

第一篇：新一轮医改启动,医疗器械行业成大赢家

2012年，是新一轮医改的开始。在宏观环境尚未明晰的形势下，当前医药行业仍处于寒冬状态，没人能预测这种状态还要持续多久，行业何时能够回暖。但起码医疗器械子行业的“坚强”为整个医药行业带来了一股暖意。

行业发展潜力巨大

作为支撑当前医疗卫生体制改革的重要基础产业，医疗器械产业现已被纳入国家战略性新兴产业发展重点，享受着政策阳光的照耀。

2011年11月，科技部发布了《医学科技“十二五”规划》，提出以重大新药、医疗器械、中药现代化为核心，发展生物医药战略性新兴产业，提高中高端医疗产品的国产化能力，提升产业规模和技术竞争力。更令市场期待的是，科技部的重点专项《“十二五”医疗器械产业科技发展专项规划》已经完成并进入征求意见阶段，出台的脚步渐行渐近。各项政策的相继出台更坚定了医疗器械产业发展的信心。

各国人均医疗器械费用比较(单位：美元)

资料来源：前瞻资讯产业研究院《2011-2015年中国医疗器械行业产销需求与投资预测分析报告》

目前我国医疗器械消费严重不足，从人均医疗器械费用来看，我国目前医疗器械人均费用仅为6美元/人，而主要发达国家人均医疗器械费用大都在100美元/人以上，瑞士更是达到了惊人的513美元/人。而随着哦外国步入老龄化社会，必然催生更大的医疗器械产品需求，从而拉动医疗器械行业的爆发式增长。

前瞻产业研究院医疗器械行业研究小组的统计数据显示，2010年，我国医疗器械行业产值突破1000亿元，增长率为23%。预计到2015年，中国整个医疗仪器与设备市场规模将翻一番，复合增长率将维持在20%-30%，行业发展潜力巨大。

事实上，与药品相比，医疗器械仍处于相对滞后的发展阶段，在全国基层卫生医疗机构的医疗器械和设备中，仍有较大一部分是上世纪80年代中期的产品，目前正处于全面更新换代阶段。在新医改不断推动基层医疗机构建设的背景下，基层医疗机构医疗器械和设备的更新换代正在逐步释放对质优价廉的医疗器械产品的需求。

此外，我国“十二五”规划鼓励社会资本进入医疗服务领域，民营医院和高端医院的快速发展也将带动医疗器械行业的发展。

家用子行业最被看好

在医疗器械行业整体向好的趋势下，受政策重点扶持且市场缺口大的子行业前景更为看好，其中家用医疗器械市场无疑成为业内人士的焦点。

目前，我国家用医疗器械市场正处在高速增长的初期，含苞待放。随着人民生活需求和消费结构将发生重大变化，对医疗卫生服务和自我保健的需求将大幅度增加，家用医疗器械市场的缺口正在扩大。

前瞻产业研究院的《2011-2015年中国医疗器械行业产销需求与投资预测分析报告》显示，在中国庞大的人口基数下，我国家用医疗器械的普及率远低于10%。家用医疗器械产品仅占国内医疗器械市场总销售额的14%，而在国外这一比例一般在25%左右。2009年中国人均家用医疗器械费用不到7元，相对于美国的90元/人以及日本的75元/人，有极大的提升空间。

据了解，电子血压计、血糖仪、氧气机、数码经络治疗仪、电子体温计、计步器等家用医疗器械均在药店终端销售情况良好。

笔者认为，目前我国家用医疗器械领域的主要问题是进入壁垒低，导致行业竞争异常激烈，企业要脱颖而出需要两个条件，一是要有强大的OTC渠道把握能力，二则是要建设医院渠道。

本文作者：朱茜（前瞻网资深产业研究员、分析师）

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第二篇：十二五规划热议---医疗器械行业聚焦新医改时代

“十二五”规划热议 医疗器械行业聚焦新医改时代

发布日期：2010-10-20

来源: 中国医药123网

第64届中国国际医疗器械博览会（CMEF）于10月12日至15日在沈阳国际展览中心举办。此次盛会共吸引了国内外2000多个医疗设备公司参展，占用标准展位5000多个。2010年是我国“十一五”规划的收官之年，同时又是全面推进医药卫生体制改革承上启下的关键一年。逐渐深化的新医改和即将出台的“十二五”规划，无疑是业内关注的焦点，政策带来的机遇与挑战也成为本次大会多方热议的话题。

“十二五”规划提振市场信心

医疗影像区是本次CMEF专业分区中最大的一个展区，产品涵盖放射、超声、核医学以及介入学科领域，涉及15大类，新华医疗、迈瑞、东软、万东、锐珂、鱼跃、GE、西门子、飞利浦、岛津等国内外知名企业悉数参展。不过，此次的医疗信息化等IT展区明显小于今年4月的深圳展会，业内人士认为传统的设备制造企业更需要这种集中展示的形式。

记者发现，此前盛传将要出台的医疗器械“十二五”规划，成为参展商的热门话题。科技部社会发展司相关负责人表示，技术研究、产品研发、平台搭建以及基地建设，将是“十二五”期间我国医疗器械产业的发展重点。业内普遍认为，未来我国将大力调整医疗器械产业的发展方向和产品结构，扶持和发展自主知识产权，以推动产业发展。科技部中国生物技术发展中心主任王宏广表示，生物产业正在成为各国高技术产业竞争的焦点，生物经济正在成为全球新的经济增长点，中国生物产业2020年将突破6万亿元，当前必须加快科技成果产业化的速度。

据消息人士透露，医疗器械产业“十二五”规划中，将特别提出鼓励企业加大与外资合作，实施“走出去”战略。其实，我国医疗企业开拓美国市场已有成功先例。2008年通过收购美国企业进入美国市场的迈瑞国际医疗有限公司，目前自主研发产品已有近40%打入国际市场。而鱼跃医疗产品也已获得日本、欧盟等进口地区的认证。该公司董事长秘书陈坚表示，由于国际认证对产品质量要求较高，时间等相关成本较高，“抢先获得国际认证的企业会具备先发优势，竞争对手在短期内难以超越。”

来自医保商会的数据显示，今年下半年医疗器械产业的出口增速有望延续上半年的迅猛势头，全年增速将达到18%～20%。“中国造”的医疗器械正凭借高性价比成为越来越多国际厂商的选择目标。“发展海外战略是阳普医疗坚定不移的目标。”广州阳普医疗科技股份有限公司董事长邓冠华告诉记者，以真空采血管为例，我国一年的人均消费量不到1支，而日本的人均消费量为4支，美国是10支。据悉，美国医疗市场中医疗器械消费量占整个医药消费总额的40%～50%，相比之下，我国医疗器械产业发展存在巨大空间。

中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为，根据《国家中长期科学和技术发展规划纲要》，未来，我国医疗器械发展将分为两个层面：一方面是技术和产品研发。在新医改的稳步推行下，加大医疗器械产品的研发是目前的重点。另一方面是产业平台搭建和基地建设。关于这方面，目前亟待改变 “散、乱、差”的局面，实现健康发展。

高端设备仍受青睐

由于新医改的启动，使得医院有了更多的活力，高端设备已不再是三甲医院所独有，很多二级医院也纷纷采购CT、核磁共振等高端检验设备，这让整个市场看起来异常火爆。“我们原计划今年只卖10台设备，没想到订货量达到了25台，中国医疗市场太火爆了！”一家美国医疗设备公司如此表示。而业内人士认为，基于庞大的人口基数和相对滞后的设备水平，中国市场对高端设备的需求在未来5年内还将稳步增长。

在本次CMEF上，机器人外科手术系统等高科技设备频频亮相。一专家告诉记者，手术机器人可以在心脏手术、泌尿外科手术、妇产科手术、切除手术、移植手术中完全替代人手。机械臂完全模仿人手腕动作，控制力度远远超过人手，并且拥有机械手稳定而不疲劳，在狭窄解剖区域中比人手更灵活等优点，能够有效缩短患者住院时间、减少手术并发症和手术出血。医博会上一款专门为早产婴儿以及患儿设计的新生儿呼吸机，也引起了与会者的极大兴趣。这种呼吸机每次送气都由患儿触发，每次呼吸时机与人体密切联动，可以有效降低呼吸做功，缩短撤机时间，在保证足够供氧的同时，帮助锻炼呼吸肌，促使早产儿呼吸肌早日成熟。

不过，也有专家指出，国产高端产品仍然十分缺乏。中科院院士陈亚珠表示，目前我国医疗器械产业仍然存在自主创新产品缺乏、过多依赖进口产品、基层医疗机构器械落后等问题。来自上海医疗器械行业协会数据显示，2009年上海医疗器械行业产值约120亿元，同比增长17.4%，但是在医疗器械一、二、三类产品中，比较高端的三类产品（如可植入体内的器械），只占两成左右。一位参观展会的医生表示，他所在医院使用的人工关节等高质耗材并非本土产品，“只有棉花纱布等常用国货”。专家表示，国内医疗器械的出口结构中，手术用巾、按摩器具等仍是传统项目，大多数国内企业还没有形成标志性产品和核心竞争力。

空军航空医学研究所、航空医学工程研究中心主任、中国工程院院士俞梦孙认为，“看病贵”的一个重要原因就出在医疗器械上，检查费和治疗费都很贵。“一方面是医院购买这些仪器的价格高，另一方面是检查和治疗的项目被划分得过细，医疗过程越来越复杂，名目繁多的检查和治疗累加在一起，费用自然就高了”。俞梦孙院士指出，中国的医疗应该从以疾病治疗为中心转向以健康维护为中心，同时在健康维护和疾病治疗中重视人的整体状态调控和治疗，而不是将检测和治疗分成细碎的项目，分裂开来进行。

其实，高端器械国产化可以极大降低医疗成本。例如，微创医疗器械（上海）有限公司历经10年研发的心血管支架产品，比起3万多元的进口支架，成本降低50%以上。微创的高性价比产品，令国外产品也大幅降价到1万多元，最终获益的是患者。“推动医疗器械行业自主发展，还需要具体产业政策支持。”陈亚珠表示，医疗器械科技成果至少需要三五年转化期，没有一两千万元投入也无法产出，这需要相关部门以政策性资金等方式加以推动，帮助具有良好前景的企业走完全程。

医改扩容效应延伸

在10年前，二甲医院都希望建立庞大而完备的自有检验科，这给医院带来沉重的设备和人员成本压力。今天，越来越多的地方政府开始接受将部分检验、CT业务外包给独立实验室等第三方机构，以节约医疗资源、降低医院运营成本。中国医师协会检验医师分会会长从玉隆告诉记者，“我国体外诊断行业在2006年总产值为44亿元，2008年是60亿元，预计到2012年将达到129亿元。”从玉隆认为，飞速发展的体外诊断行业，对该行业管理者的市场分析和决策能力、科研人员的素质和创新水平提出了更高要求。

“金域的发展非常快，市场对第三方检验的需求超乎我们的预计。”作为中国最早获得《医疗机构执业许可证》的独立实验室，金域检验于1994年进入医学检测服务领域，现在已经在广州、南京、济南、西安、合肥、郑州、重庆、长春、昆明、长沙、贵阳和沈阳等城市建立了具有一定规模的综合性检测中心。金域董事长梁耀明表示，随着新医改的逐步深化，医疗卫生行业正在经历一次深刻的结构变革。

而锐珂医疗等老牌制造企业，也在不断拓展新领域。本届展会的主题为“论道，医疗系统解决方案”。锐珂、GE、东软等企业都纷纷推出整体解决方案，涵盖了设备、软件、后续服务和信息平台。例如，锐珂的DRX“魔幻家族”为放射科医生提供了更贴心的解决方案。目前，市场上数字化放射成像集中在CR和DR两种模式，但没有出现可以兼顾两者优势的产品，“魔卡”DRX-1则填补了这一空白，适合多种普通放射成像的应用，“魔卡”DRX-1在5秒钟内能把传统射线或计算机辅助射线成像系统转换成DR。同时，紧凑型影像设备正逐渐形成气候，多家公司发布了紧凑型的X光机、CT或其他设备。此外，由于中国女性乳腺癌患者增速比较快，包括西门子等公司推出了整套“女性关爱”解决方案。

卫生部科教司司长何维指出，中国人的健康面临着诸多挑战，在一个庞大人口数量基础上，医疗器械产业对医疗保障起着重要的支撑作用，要降低百姓看病的成本必须发展中国自己研发的高新技术医疗器械。计算机技术、网络技术、微电子技术、精密加工技术和新材料技术的快速发展，也促使医疗器械产业的技术革新与产品更新换代的速度加快，中国必须跟上这样快速的脚步。随着技术进步，我国医疗器械企业迅速崛起，逐步实现进口替代，从中低端市场向高端市场突破。同时在各国降低医疗卫生费用的大背景下，我国医疗器械企业产品出口将面临前所未有的发展机遇。医疗器械行业涉及多学科交叉技术，行业呈现出多、小、散、跨度大的特点，行业集中度提升和行业整合是大势所趋，假以时日，具备优秀基因的中国本土企业将脱颖而出。

华创证券杨晓昊认为，过去10年我国医疗器械市场增速始终快于药品市场，即便如此，我国医疗器械行业目前仍处于“初生”阶段。目前我国医疗器械市场规模占医药总市场规模的14%，与全球医疗器械占医药总市场规模的42%相比，存在消费结构调整带来的巨大发展空间，预计未来我国医疗器械市场增速仍将继续快于药品行业增速。中短期看，在新医改政策下，国家加大对基层医疗服务体系的建设，“填补缺口”和“更新换代”将促进中低端医疗器械市场的迅速增长。而消费升级、人口老龄化、技术革命是推动我国医疗器械市场长期快速增长的内生性动力。

据消息人士称，国家已将医疗器械产业纳入新兴战略型产业，医疗器械产业要为医疗卫生服务体系和医学模式转变提供支撑。目前，我国医疗器械产业还存在产品技术落后、创新链条脱节和研发能力薄弱等问题。科技部正围绕《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006年～2020年)》，积极开展国家“十二五”科技规划研究制定工作。同时，依托中国医疗器械产业技术创新联盟，加紧推进农村社区基层医疗机构普及型医疗器械、大中型医院中高端医疗器械、家庭及体检康复类器械、公共卫生和应急救援设备等产品研发。

据悉，今后一段时间，医疗器械产业发展思路将以提高企业技术研发能力为核心，调整产业发展方向和产品结构，扶持和发展民族医疗器械产业；以医疗卫生体制改革为契机，以满足临床需求为导向，发展适合中国国情的医疗器械产品；以大中型医疗器械产品和适宜产品的综合开发为重点，带动相关学科整合与技术集成；以重大产品为目标，通过关键部件和核心技术的突破，实现医疗设备整机和系统的全面升级。

相关链接：

CMEF搭建器械创新平台

中国国际医疗器械博览会（CMEF），始创于1979年，每年春秋两届，在经历了30年的不断创新、自我完善，已成为亚太地区最大的医疗器械及相关产品、服务展览会。展出内容全面涵盖了包括医用影像、体外诊断、电子、光学、急救、康复护理以及医疗信息技术、外包服务等上万种产品，直接并全面服务于医疗器械行业从源头到终端整条医疗产业链。近些年，每一届都有来自20多个国家的2000余家医疗器械生产企业和超过全球100多个国家和地区的120000人次的政府机构采购、医院买家和经销商汇聚CMEF交易、交流；随着展览会更加专业化的纵深发展，先后创立了CMEF Imaging、CMEF IVD、CMEF IT以及ICMD一系列的医疗领域子品牌，CMEF已成为医疗行业内最大的专业医疗采购贸易平台、最佳的企业形象发布地以及专业信息集散地和学术、技术交流平台。

第三篇：中国新一轮医改路径失当样本安徽模式难以为继

中国新一轮医改路径失当样本安徽模式难以为继

2011年12月26日 13:24 来源：财新《新世纪》 作者：戴廉

“安徽模式”向全国力推之际，样本自身却难以为继，折射新一轮医改路径失当 新年将至。对启动于2009年的新一轮医改来说，三年规划目标交卷时刻临近。然而，被誉为“最彻底医改样本”“回归公益性制度创新”而向全国推广的安徽模式，此刻却正面临严峻挑战。

三年间，安徽医改高歌猛进：2009年11月即在全国率先出台基本药物制度实施方案，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。

2011年11月中旬，央视报道向“药价虚高”连续开炮。11月20日晚，国务院医改办主任孙志刚接受央视采访时称，“以药养医”加重了人民负担，在实行了基本药物采购制度的地区，药价已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。

所谓安徽模式，是以基本药物制度为核心的综合配套改革。它要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”，同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。

具体而言，安徽模式的逻辑是：药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者；地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失；重新定位医疗机构职能，以“收支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终目标，是从降药价切入建立新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”。

在决策者看来，以上逻辑环环相扣，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，可谓“牵一发而动全身”。

然而，这项改革自一开始实施，就遭遇多方质疑和基层消极抵制，时间表一再推迟。2011年11月21日，国务院医改办二处处长李瑶光对媒体直言，在落实基本药物招标制度方面，仍有九个省市迟迟不推行新机制，首都北京亦名列其中。

此外，安徽模式另外两个核心制度——“零差价”与“收支两条线”，在多个省份执行不力。国务院医改办主任孙志刚2011年6月曾公开批评说，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院要求实施综合改革。

问题是，在国务院医改办敦促各地大力推行安徽模式的同时，安徽模式本身却在发生微妙变化。

2011年9月1日，安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖政办〔2011〕61号，下称“61号文”)。

细读这份文件，可以发现，其关键词是两个字——“调整”。

文件在当地被称为“新三十条”。其核心是保障投入增加和财务可持续。主要的两项调整内容，包括大幅度增补此前严格受限的基本药物目录，对医务人员的绩效考核“体现多劳多得、优绩优酬”等。

在不少学者看来，这个调整的本质，是在向改革前的格局“回调”。安徽模式调整

此次调整，在基本药物目录的1154个品规之外，推出“增配”目录，总数多达5488个品规。一位医药企业负责人对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者表示，这意味着安徽模式“执行不下去了”

安徽模式的调整并不意外。

此轮调整前，财新《新世纪》记者在安徽数十个乡镇调查时已发现：实行基本药物制度后，病人的医疗总负担并未真正下降；医疗机构“吃大锅饭”、推诿病人的现象未能避免；原本在乡村一级甚少出现的药品回扣，以隐蔽的形式出现；政府财政投入能否持续，则始终困扰着基层官员——这些或许正是安徽模式调整的原因。

调整措施的第一项，即要求基层政府改变医疗卫生机构运行补偿机制，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。安徽省发改委主任、医改领导小组办公室主任沈卫国，在2011年8月8日全省巩固完善基层医改工作会议上称，这是为“保障基层医疗卫生机构正常运转”。

各项调整中，落差最大的是基本药品目录的增补。该措施亦有为基层医疗机构扩大现金流的功效。所谓基本药物，是世界卫生组织于1977年提出的概念，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、价廉，初衷是追求社会公平，保障人人享有。

2009年8月18日，中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》，标志着建立国家基本药物制度工作正式实施。

2009年8月公布的第一份“国家基本药物目录(基层版)”，遴选出了307种基本药物。但这份目录发布不久，就因各地反映“不够用”而扩容。随后各省出台的省级“增补”基本药物目录中，每省平均增补188个品种。安徽则增补了277个品种，共计584种基本药物，首次招标后共有1154个品规。

此次安徽的调整，在1154个基本药物品规外又推出了“增配”基药目录，总数多达5488个品规，几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。

“61号文”规定，各地中心卫生院可以“合理扩大用药范围”，即“在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下，允许其在基本药物和省补充药品外，从新农合药品目录和医保目录中，适当增加配备部分临床药品。增配药品的采购金额不超过每月总采购金额的15%”。

按照国务院基本药物制度改革有关文件，基本药物目录上的药品要通过“双信封”制度招标定价。这也是安徽模式中最具争议、最具特色的标志之一，2010年底写入国务院办公厅发布的《关于建立和规范基本药物采购招投标制度的指导意见》，上升为国家政策。

但令人意外的是，此次“增配”目录上的药品，仅按改革前县级以上医疗机构的省级中标价采购即可。

安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞谨对财新《新世纪》记者称，因安徽今年没有招标计划，目前调整方案仅为过渡政策。

但一位不愿透露姓名的医药企业负责人评论说：“调整后，基本药物的原则不用遵守，‘双信封’招标也被摒弃，这意味着安徽模式执行不下去了。”在他看来，尽管目录内药品须低价销售，但基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利，继续“以药养医”模式。

另一项引人注目的调整，是要求拉开医务人员收入差距，“加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬”；“对出现的过度医疗、推诿病人、乱收费等违规行为，按有关规定扣减绩效工资和院长奖励”。安徽省发改委主任、省医改领导小组办公室主任沈卫国的公开解释称，此举是“为调动院长和医务人员的积极性”。

其实，早在这份文件下发之前，已有部分地区作出类似调整，令医生的工资直接和业务量挂钩。安徽省某乡镇卫生院一位外科医生告诉财新《新世纪》记者，几个月前，卫生局给卫生院下达了2011年完成20万元利润的考核目标。

但是，数量考核有催生“大处方”之嫌，这正是安徽模式所要努力避免的。在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这些调整很可能会使基层重新退回安徽模式实行之前的状况，“实际上就是在一点点蚕食安徽模式。”

不过，肥西县卫生局副局长赵跃斌认为，此次调整是积极之举：“衡量一项改革是否成功，就要看能否及时发现问题，以及是否能有勇气进行突破。”

基层医院缺药

药价降低并未让基层医疗机构门庭若市，药品种类不足是病人流向大医院的原因之一 据安徽方面的解释，之所以做出上述调整，是因为“体制转轨过程中出现了一些新情况、新问题”。

此前，官方提供的数据一直很乐观。其中，药价降低是安徽模式最大的亮点。安徽省卫生厅提供的数据称，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，出现了“四降一升”态势：次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上，门诊人次上升10%以上，群众就医负担明显减轻。

现实中不乏此类案例。2010年3月，因为要做疝气手术，在江苏丹阳打工的郭成章特地回到家乡安徽定远县求医——在丹阳的医院，疝气手术平均花费5000元，新农村合作医疗异地报销30%后，需自费3500元；但在定远县张桥镇卫生院，手术全部花费不到1000元，报销额度为75%，个人花费不足前者的十分之一。

不过，事实的另一面是，药价的降低并未让安徽的基层医疗机构门庭若市，其中住院区尤其冷清。

今年三四月份，财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者走访过数十家安徽乡镇卫生院，看到大多数病房都是空的。在合肥市肥西县一家乡镇卫生院，一位护士告诉财新《新世纪》记者说，改革前20多张病床有时能够住满，改革后病人一天天减少。财新《新世纪》记者采访的当天，只有一位病人住院。肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%，报销比例从2009年的20%下降到10.5%；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1%。同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2%。

药品种类不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。从肥西县一家乡镇卫生院走出来，一位60多岁的病人向财新《新世纪》记者抱怨：“好一点的药这里都买不到，要到药店去买。”

在芜湖市一家社区卫生服务中心，缺药问题更为突出。“这里靠近市区，居民收入较高，对药品的需求也比较高。”该中心院长对财新《新世纪》记者说。

出现缺药现象，与基本药物制度的指导原则有关。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。一位前世卫组织基本药物官员对财新《新世纪》记者表示，一般认为，300种-400种基本药物足以满足用药需求。

但在四川大学卫生经济学教授毛正中看来，中国此前的政策对“基本药物”的理解存在误区，基本药物的概念由“必不可少的药物”，变成了“基础、简单甚至低档的药物”，药物遴选机制不当，造成缺药现象。

事实上，自基本药物制度方案开始设计时，关于给予地方多大用药自主权，便有过几轮拉锯式讨论。

一种观点认为，应允许基本药物目录与其他药物同时使用，基层医疗机构可在众多开放的药物中自主选择；另一种观点则认为，必须对药物品种和价格严格限制，否则医疗机构必然会放弃基本药物，选择价高的药品。最终，2009年8月颁布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》作出折中规定，允许各省在国家目录基础上自行增补，且仅在“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物”。

安徽此次基本药物目录调整，正是口径不断放松的表现。谢瑞瑾对财新《新世纪》记者坦言，实施基本药物制度后，因药品种类所限，乡镇卫生院很多手术无法开展，原有功能“萎缩”，病人流失现象严重，反而加重了患者负担。此次增配药品目录，正是对这一现状的回应。

他告诉财新《新世纪》记者，新政策实行还不足三个月，但已经看到住院病人的明显回流。

从最初严格限制药品种类，到允许各省自行增补，再到安徽此次率先推出“增配”目录，基本药物制度在现实执行中已经开始变形。医生消极怠工

基层医疗机构实施“收支两条线”，带来平均主义大锅饭；尽管药价下降，但病人从基层医院流入大型医疗机构，总体医疗费用不降反升

病人从基层医院大量流失，还有一个更为关键的原因——医生推诿病人。

2011年3月末，即安徽首批试点一年后，在肥西县花岗镇卫生院空荡荡的诊室，一位中年医生直言不讳地对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说：“现在稍微严重一些的病，我会建议他去县医院看。”

这位医生曾建议一位心梗病人转到县医院，此后病人在路上去世。“这样的病风险太大，如果我给他治，肯定后患无穷。”他甚至为此感到庆幸，“工资是死的，我干吗要去承担风险。”

在另一家外观崭新、整洁的卫生院，财新《新世纪》记者看到贴着漂亮瓷砖的小楼内，挂号大厅、输液室、手术室、病案室一应俱全，但数间病房没有一个病人。一位生完孩子不久的妇女告诉财新《新世纪》记者，当初她曾希望在这家卫生院分娩，但被告知“不具备条件”，只得辗转到邻县医院。而分娩本是所有卫生院都该具备的基本服务内容。

另一些市场则由此获利。一家乡镇卫生院的医生在接受财新《新世纪》记者采访时，从抽屉里拿出一份来自合肥市某民营医院的转诊单：“我们经常会收到这样的单子。把病人转到这家医院去，就可以拿回扣。”

在11月末召开的“第五届中国医院院长年会”上，曾参与国务院医改办医改评估工作的哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立说，他在调研中发现，基本药物制度实施后，很多乡镇卫生院也没有积极性，往上推病人。医生会对病人说，“我这里没有药，你去上面吧。”

为什么医务人员忽然间没了积极性？直接原因，是基本药物制度改革配套的医院“收支两条线”制度。

在安徽模式中，企业低价中标的成本价药品，通过基层医疗机构“零差价”出售，由此大幅降低药价——这是此轮基本药物制度改革的核心安排。

随着药价降低和收入减少，卫生院、社区卫生中心等基层医疗机构的收支缺口开始浮现。道理很简单：取消药价加成必然影响医院正常运行，不少医院面临亏损。如何补偿成为矛盾焦点。2009年8月出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，将补偿责任交给地方政府，规定“各地要按国家规定落实相关政府补助政策”，但并未明确补偿办法。各地卫生部门因而顾虑重重，无动力推行“零差率”售药。

2011年全国“两会”期间，孙志刚在回顾安徽改革时说：“实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。原来建立在以药补医机制上的诸多事项，比如说管理体制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依据，暴露了很多问题和矛盾，整个机制运行不下去了。”

怎么办？安徽找到的办法，是对社区卫生中心、乡镇卫生院、农村卫生室进行综合配套改革，其重要内容之一即是对前两者实行“收支两条线”制度。

所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。

在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。

从实际效果看，“收支两条线”做法固然可以割断医生“以药养医”逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”立刻出现。在接受财新《新世纪》记者采访时，安徽省卫生厅厅长高开焰坦承，这个问题令安徽省医改决策层感到头疼。

基层医院基本药物之外的药品匮乏，以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上级医院。直接后果是：尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。

肥西县卫生局在2010年医疗工作总结报告中明确写道：“基层医疗机构的医疗服务能力医改后客观上在下降。住院病人不合理流动，反而增加了住院病人的负担。”

浙江省农村卫生研究中心在浙江开展的调查也显示，尽管基本药物价格低廉，但由于基层医疗机构“收支两条线”的实施，病人重新流入大型医疗机构，其结果是总体医疗费用不降反升。

“这些医疗费用的增加，包括隐性费用，比如交通成本、时间成本，也包括直接的医疗费，因为县医院的次均门诊费用和住院费用都要高于乡镇卫生院，而报销比例较低。”在8月13日召开的一次会议上，浙江省农村卫生研究中心教授沈清指出，“新制度实施后，‘看病贵’的问题出来了。” 重回计划经济

在“收支两条线”的制度之下，“平均主义和大锅饭”怪圈无法打破，因为其本质上就是计划经济

“因医生消极怠工情况普遍，目前安徽从上到下，都将‘调动积极性’问题放在首位。”11月中旬，刚刚在安徽芜湖结束调研的中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说。

安徽省卫生厅厅长高开焰也告诉财新《新世纪》记者，为了提高基层医疗机构的效率，安徽省已数次召开“完善绩效考核办法”会议，在各地探索基础上拿出了一整套绩效考核的打分办法。

但是，在“收支两条线”下，这套由政府主导的绩效考核，能打破“大锅饭”吗？ 北京大学政府管理学院教授顾昕认为：“这套以‘核定任务、核定收支、绩效考核补助’为核心的补偿模式，必然导致平均主义和大锅饭现象重现。收支两条线本质上是一种计划经济，逃脱不了失败的命运。”

事实在证明这个判断。安徽省曾出台考核办法，规定乡镇卫生院由卫生局考核，医务人员则由院长考核。可是，现实的复杂性超出政策设计。3月初，花岗镇卫生院院长童卫民曾对财新《新世纪》记者表示，她对当时的绩效考核力不从心。

当时，和安徽省大多数县一样，在肥西，无论是卫生局还是院长，可供用于激励的资金十分有限。“医务人员之间的收入差距很小。以医生为例，上下不超过200元，哪里能实现激励呢？”

童卫民还说，因为工资总额基本是固定的，一位医生的奖励性绩效增高，即意味着另一位的奖励性绩效工资减少，“医生之间因此有种竞争心态，科室之间的转诊也受到阻碍。”

早于安徽省9月开始的调整，肥西县在今年上半年即调整了绩效考核方式，增加了可供奖励分配的比例。据肥西县某乡镇卫生院一位外科医生透露，调整后的方案的确大大拉开了工资差距。但他心中不无疑虑：“改来改去，这不又改回去了？”

四川大学卫生经济学教授毛正中指出，行政绩效考核需要巨大管理成本。美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南则认为，行政绩效考核本身就存在先天缺陷：“设置这么多指标让院长和卫生局去考核，实际上相当于模拟了一个市场，代替病人进行选择。” “61号文”发布后，很多卫生院院长纠结的是，工作量到底完成多少才合适。“完成太少会被扣；完成太多又担心明年以此为基数，需要完成更多。”

在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，“这正是经济学家对前苏联计划经济研究后得出的所谓‘棘轮效应’。在计划体制下，企业的生产指标根据上年的实际生产不断调整，好的表现反而由此受到惩罚。因此，聪明的经理用隐瞒生产能力来对付计划当局。”

药品供应体系扭曲

这是一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销 安徽模式的核心，是基本药物制度改革。此番改革对药品供应体系的影响无处不在。按照现行药品集中招标办法，所有县级以上公立医院必须参加省级药品集中采购。但这一体系弊端重重。诸多学者指出，根本原因在于县级以上公立医院均面临15%药品加成上限，药品采购价越高，医院可获得的合理利润也越高，这催生了对高价药的青睐。发改委十年来28次降价未奏效，均因此而生。

在民营医院、乡镇卫生院和村卫生室，则是另一套药品供应体系。因没有15%的加成限制，只需遵循最高零售价制约，这些医疗机构均倾向于压低药品采购价，以增加利润空间。但即便加成率高，在竞争动力下，大多数乡镇卫生院、村卫生室以及民营医院的药品零售价仍然比公立医院更低。

如此背景下，2010年初，各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后，药价不降反升。这一局面令基本药物的推行者颇为尴尬。一位接近国务院医改办的知情人士对财新《新世纪》记者透露，高层对此十分不满，后将落实基本药物制度的任务交给了国务院医改办。卫生部从此不再主导基本药物制度工作。

而后，国务院医改办按照世卫组织通行的方式，推出了“双信封”招标模式，并于2010年8月在安徽先行试点。

在“双信封”模式下，药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”，考察药品质量；第二个步骤为“商务标”，考察药品价格。也就是说，首先通过第一个步骤筛选质优产品，考察企业技术水平、规模等指标；再通过第二个步骤实现“最低价者”中标，由此选出质优价廉的产品。与此相配套的措施，还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。

这一方案下，按官方口径，安徽招标结果是，“药品平均价格比国家指导价下降了52.8%”。

但在官方高调宣传的同时，对“双信封”导致“药价虚低”的指责也纷至沓来。指责主要来自一些大型药企，他们的声音在2011年“两会”期间达到高峰。一些经常被援引的数字包括：头孢曲松注射剂0.25克一支，中标价格0.94元；开塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支仅0.38元，等等。这些企业认为，此价格低于成本，是不正常的。

不过，不少乡镇卫生院医生、乡村医生透露：“招标后有些药品价格降低，但比起原来的批发价，有些还高了。”

2011年10月，财新《新世纪》记者在安徽某市发现，采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液，每瓶100毫升/0.3克剂量的价格招标价为9.18元。但据财新《新世纪》记者从多家基层医疗机构和药商处了解，此前市场价仅为3元左右。

更值得注意的是，在这个混合了基本药物制度、“零差价”“收支两条线”“双信封”招标等种种管制手段的新体制下，那些原来主要存在于县级以上医院的“二次议价”、药品回扣、“买高不买低”现象，如今一一在乡村出现。

面对患者对药品种类不足的抱怨，卫生院的变通方法是使用“标外药品”。一位专家透露，“有的卫生院医生或负责人在卫生院附近开办零售药店，或与零售药店建立联盟，通过处方外配为卫生院创收。”

浙江省医药学会会长赵博文的调查也显示，某企业的一个主导产品，在这次招标中虽然失标，而销售量反而增加，就是通过药店进行了销售。

还有一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销。赵博文还指出，“买高不买低”现象普遍。例如，在这次招标中，元胡止痛片中标价低至5.78元，采购额便很低，只有区区6万元，仅占参考采购量的25%；元胡止痛滴丸中标价为15元，采购额便高达143万元，完成参考采购量的17.15倍。

“原来乡村医生很少能拿回扣，现在医药代表也过来了，开药会返给回扣。”3月末，肥西县一位乡镇卫生院医生对财新《新世纪》记者如此感慨。

药企“囚徒困境”

“双信封”所引来的更大指责，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患 在病人“以脚投票”流向大医院、医生以消极怠工回应改革时，在这场始于药品的改革中，另一利益相关者——医药企业，更是如坐针毡。

谈及“双信封”招标，前述接近国务院医改办的人士称，“这充分应用了‘囚徒困境’理论，逼企业自己把价格降下来，更符合市场规律。”

一位不愿透露姓名的国有药企研究员对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者采访时分析认为，“双信封”招标模式之所以能在基层起到作用，是因为它所规定的“量价挂钩”、“单一货源承诺”和“最低价中标”让供方有竞争动力，使价格得以压低。

也就是说，政府的一系列承诺是这一供方竞争得以实现的前提，但事后的事态发展显示，很多承诺未能兑现。

赵博文对财新《新世纪》记者说，安徽给出的参考采购量泡沫太大，“医药企业怨声载道，认为这是‘美丽的陷阱’”。不少不惜血本低价中标的企业高呼“上当了”。

赵博文透露，根据测算，安徽省招标办在招标前承诺的采购总额高达388亿元，而从2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，实际采购额仅4.45亿元，完成参考采购额的1.14%。另据《健康报》报道，在2010年9月20日之后整整一年内，安徽集中招标采购的基本药物和省增补药物总和为14.17亿元。

赵博文等人的调查还指出，由于基本药物中标品规少，产品单一，难以满足不同地区、不同层次基层医疗机构、患者用药的需求，而且挫伤了基层医疗机构采购、使用基本药物的积极性。据统计，安徽全省基层医疗机构基本药物采购额2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采购额更比2010年上半年又下降了14%。

因无法实现预期利润，很多企业进退两难。一位医药行业人士表达了他的苦恼：牺牲应得的利润虽可以抢占市场份额，但这种不惜血本换来的份额并不利于企业的持续发展。

不过，“双信封”所引来的更大指责，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患。

尽管名为“双信封”，但在很多专家看来，安徽模式中的“双信封”招标实际只是“单信封”。在“双信封”的第一关，即第一个信封——“技术标”中，其所占比重最大的评价标准是药品GMP证书，但这实则是所有药品生产企业的入门标准。几乎所有参与招标的企业都可以达到这个标准，因此第一个信封并不能起到明显限制作用。

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩甚至从技术上分析指出，在此前安徽的“双信封”制度下，一个在质量标中得分为零的企业，完全可能打败质量标满分的产品。刘国恩发现，“技术标”环节直接和质量密切相关的是“质量、可靠性”10分、疗效4分，占所有评分的14%；企业规模大小和产品品种类型，是否通过GMP等占了56分。很可能出现一种极端情况，假定有两类药品：A满分100分，B药80分，但A拿了质量疗效满分，B拿了质量疗效零分。这两个药品都进入第二次价格标，但此时，第一轮中整整14分的质量和疗效之差却不再发生任何作用，起作用的仅剩下价格。假定A药20元、B药10元，那后者胜出。

“这种情况太容易发生了。”刘国恩说，“双信封”模式有很多积极的作用，但它受制于中国GMP评价机制的不足，无法区分出药品的质量高低。

在赵博文看来，最大的问题在于，行政命令取代了市场规则，有可能扭曲“双信封”制度。“价格竞争本来很正常，但通过行政指令一味要求低价的导向很危险。”他说。

财政可否持续

“我们去省里开会时，大家普遍担心的就是财政可持续问题。”安徽省某卫生局办公室主任对财新《新世纪[12.26 1.49% 股吧 研报]》记者说

尽管基本药物制度改革已经推向全国，但一个不争的事实是：到目前为止，它只是在基层医疗机构实行，并未在公立大医院登堂入室。

2009年新医改方案出台前后，财新《新世纪》记者采访过诸多大型公立医院院长。他们均对基本药物制度在公立医院的推行持悲观态度。原因之一是，“政府根本没有能力对医院的药品收入损失进行补偿，这个制度没戏。”

2009年，卫生部原计划推出一份包括公立医院使用的更为宽泛的国家基本药物目录，最终未能实现。2011年4月9日，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏终在“2011北京大学光华卫生经济论坛”上承认：“目前形成的共识是基本药物只在基层推进，医院版的目录就暂时不推出了。”

这个结局并不令人意外。卫生部规划财务司副司长何锦国曾介绍，2009年，全国公立医院总收入为6523亿元。按一般的统计，其中药品收入占总收入的比重超过50%。如果在所有公立医院全部推行基本药物制度及“药品零差价”，就将意味着医院每年丧失3000多亿元的药品收入，需要由各级财政补偿。而这个数字，相当于新医改以来政府每年对医疗财政投入的总和。

于是，从一开始，这项原本被视为破除“以药养医”利器的制度，就不得不放弃大中型公立医院，而退守到基层——其前途从起点就已投下阴影。即使在基层推行基本药物制度，成本也是昂贵的。以安徽省为例，安徽曾承诺从2009年末起的三年内，医改投入预算达到460亿元，这比经济更为发达的广东省承诺的420亿元还要高。

由于县级财政参差不齐，各地财政补贴的落实情况也截然不同。

与富裕的芜湖、肥西不一样，安徽定远县在改革过程中就颇有过一段尴尬的时光。定远是一个农业大县，也是安徽的一个贫困县。其总人口达105万，但2010年全县财政收入累计仅5.11亿元，每年接受上级财政转移支付超10亿元。

定远县2010年底的测算显示，按照国家规定标准，定远县需要在乡镇卫生院的房屋建设、人员和社会配备方面投入1800万元。此外，为保持基层医改制度的可持续性，每年财政预算投入达2630万元。由于长期以来政府对基层医疗机构投入不足，定远县基层医疗还有遗留债务2885万元。而在此前近十年，定远县将所有乡镇卫生院都租赁了出去，那时，县财政对基层医疗机构的投入每年仅300多万元。

2011年4月初，距定远改革八个月之后，财新《新世纪》记者看到，当时，除一小部分乡镇卫生院在2010年底领到了绩效工资，定远县乡镇卫生院的大多数员工已长达半年未领到月绩效工资，即整个工资总额的30%。

“这几个月来我拿到手的工资还不到1000元，哪里还谈得上积极性。”在财新《新世纪》记者走访的每家乡镇卫生院，都能听到这样的诉苦声。

乡村医生的情况更加糟糕。几位乡村医生反映，2011年以来未收到财政发放的任何费用。对此，定远县财政局一位官员解释称，绩效工资考核指标过于复杂造成工资发放推迟。但包括他在内的诸多定远县官员均向财新《新世纪》记者强调其财政困难。

2011年5月，定远基层医疗机构的工资终于按时发放。一位乡镇卫生院的年轻医生，现在每月收入大约1800元。但他依旧担心，定远县的财政实力能否持续向他支付这份工资。

在较为富裕的肥西县，县政府对基层医疗卫生机构的经常性财政投入，也由2009年的1000万元增加到2010年的近4700万元。

投入大幅增加，必然为总量有限的县域经济带来巨大压力。安徽省竭力消除财政补偿的不确定性，除对县级财政提出“足额予以保障”的要求，“61号文”还要求，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。这些规定无法使安徽各地卫生部门吃下定心丸。“我们去省里开会，大家普遍担心财政可持续问题。”安徽某县卫生局办公室主任对财新《新世纪》记者说。

哈尔滨医科大学教授杜乐勋指出，当务之急是“要让上面的医务人员下来，帮助卫生院的医生提高业务能力，如此一来，尽管仍是‘收支两条线’，但通过增加医疗服务收入，可以减轻财政负担”。

但现在的局面与此相反。以往为了多获得收入，一些乡镇卫生院对于请上级医生会诊十分积极，甚至会开展超出范围的服务。但在“收支两条线”制度下，他们如今既无资格，也无热情。

在“收支两条线”之下，卫生院总收入减少是一个不争的事实。“有些地方实行‘收支两条线’时是根据核定的收入来核定支出，其结果就是，卫生院的收入量越高，则财政补助越少，这必然抑制卫生院的收入动力。”一位卫生局官员对财新《新世纪》记者说。

以药改医舍本逐末

意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗

在饱受质疑之际，也有学者将安徽模式视做一次难得的尝试。“安徽医改最大的贡献，是它在全省范围内作了试点，可以让我们有机会审视这一模式的优缺点。”复旦大学程晓明教授对财新《新世纪》记者说。

四川大学卫生经济学教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果将它看成是一个社会试验，多次调整是好事。这说明试点能发现问题，并作出回应。

还有学者将安徽模式视作改革的第一步，即先以政府之力夯实基础，为以后的“再改革”做好准备。

事实上，考虑到中国现实的复杂性、抽象的理论和实践间的脱节，无论采取何种医改路径，试点都至关重要。仅就安徽医改而言，一个地区的贫穷或富裕，同一个地区的偏远乡村和城郊社区，改革的成败得失就截然不同。

“问题是，安徽模式还在试验中，且没有经过很好的科学评估，就匆匆用行政力量推向全国，这是有很大问题的。”一位医改专家说。

安徽医改始终备受国务院医改办关注。2010年1月21日，国务院医改办在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会。会议由时任国务院医改领导小组办公室主任、国家发改委常务副主任朱之鑫主持。中编办、财政部、人社部、卫生部主管副部级官员悉数到场。会议传达了一个明确的信号，即要求各地学习安徽经验，从建机制入手推动基本药物制度改革。

就在那次会议上，朱之鑫强调，各级医改办负责牵头实施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省长孙志刚调任京城，被委任为国务院医改办主任、发改委副主任。此后，安徽医改经验，屡被写入医改配套改革方案。2010年12月10日颁布的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，更明确要求各地“大力推进基层医疗卫生机构综合改革”。

显然，与在极端贫穷的国家实施基本药物制度的目标不同，中国的基本药物制度从一开始就背负了一项重任：打破中国的“以药养医”痼疾。

政策设计者希望，通过对基本药物实行“零差价”，药品流通环节的“水分”将被挤掉，医院也将不再追逐药品利润，医生收入也与其处方无关，“以药养医”的局面得以破除，“看病贵”也会迎刃而解。

也就是说，意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗。

11月22日，素来对安徽模式赞赏有加的北京大学中国经济研究中心教授李玲，在其个人博客上发表文章《基本药物制度动了谁的奶酪？》，再次对基本药物制度和安徽模式寄予厚望。她认为，“基本药物制度承担着撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命。”

一位不愿具名的医改研究者对财新《新世纪》记者表示，这两年的实际操作中，正是这种思路，使得基本药物制度被扩大为基本医疗制度。但这是基本药物承担不了的角色。

“这样做整个就反了。”上述研究者说，“基本药物制度本来就是在各项改革不完善时需要的一项过渡制度，如果它能撬动这些改革，这些改革都实现了，我们还要基本药物制度干什么？这是一个悖论。”

而另一位专家指出，此次医改将重点放在基本药物上，重要原因是从药价入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政绩，较之大医院，乡村一级改革阻力小，“同样更容易出政绩”。

在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来，以安徽医改为代表的基层医改，走的仍然是多年来从药品入手，通过“零差率”“收支两条线”进行供方改革的老路，只要政府的支付方式没有改变，这条路就会越走越窄。一位接近卫生部的医改专家对财新《新世纪》记者表示，医改的复杂性决定了它不可以一步登天。问题是，在媒体和民众的压力之下，政府急于给出医改成绩单，各级政府甚至会层层签订医改责任状。

“坦率地说，最近三年医改方向没有做对。医改变成了药改，但药改这条路肯定走不通。”朱恒鹏说。

第四篇：医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估

医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估

朱恒鹏(中国社会科学院经济研究所)

2011-11-03

从1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。

2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截止2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制[2]。政府不再办医院而只进行监管。改制所得全部投入公共卫生防保体系，2005年左右，市疾病预防控制中心、传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心和公共卫生救护中心大楼基本建成，并形成了县、乡、村三级公共卫生配套网络。

宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。

若从2000年乡镇医院改制算起，宿迁医改已经十一年。若从2004年宿迁市公立医院完成民营化改制算起，宿迁医改业已七年。一个人口超过500万的地区，普通医疗服务几乎全部由民营医疗机构提供，这在中国绝无仅有，在其他国家也很少见。医疗服务供方市场近乎完全民营化历时已经超过七年，这种医疗服务供给格局有什么优势和弊端大致已经较充分地暴露出来。本文意在从各个方面对这个几乎完全民营化的医疗服务体制进行评估。鉴于篇幅，本文专注医疗服务供给绩效评估。不涉及政府职能、医保和公共卫生等方面的绩效评估。

民营化改制后，宿迁的市县医院和乡镇医院就基本没有再得到政府的财政投入[3]，江苏和宿迁的统计数据清楚的展现了这一点。这并不意外，按照我们今天的财政投入体制，政府基本不会向民营医院提供财政拨款。因此，本文的另一个兴趣点是，政府补不补供方对医疗服务供给会有什么影响。显然，宿迁给我们提供了一个难得的案例。

如果真存在什么医疗行业的公益性的话，这种公益性应该体现为让城乡居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。本文重点从医疗服务可及性和医疗费用可承受性两个方面来对宿迁医改进行评估，篇幅所限，对于宿迁的医疗服务质量和医疗机构运营效率，我们只简要给出结论，不再给出具体的评估过程。本文评估方法是就上述各方面和其他地区进行比较，限于篇幅，我们选择的对照地区是除宿迁之外的苏北地区另外四个地级市即徐州、连云港、盐城和淮安[4]，苏北五市是江苏经济最不发达的五个地区，其中宿迁又是这五市中经济最落后的一个[5]，五市具有较大的可比性。

一、宿迁的医疗服务供给能力

我们先来看宿迁医改十年来，医疗服务供给能力的增长情况，我们将从不同角度，利用各种来自正式渠道的数据相互印证，力争全面完整地展现宿迁医疗服务市场的准确状况。

1.医疗资源总量的增长情况

数据来源:宿迁市卫生局。

表2 苏北五市千人卫技人员数（人）增长情况

数据来源:宿迁市卫生局。

表3 苏北五市千人病床数（张）增长情况

数据来源:宿迁市卫生局。

表1-3表明，近十多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅，这从一个角度说明财政投入并非增加医疗服务供给能力的必要条件，更不是充分条件。2.县级医院和乡镇医院

表1-3中的医疗卫生资源数据包括政府举办的公共卫生机构和村卫生室。而宿迁医改的主体是市县级医院和乡镇医院，并没有涉及到村卫生室。因此，我们再看看苏北五市的县级医院和乡镇医院情况，见下表和图。

表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在苏北五市中，宿迁的县级医院数量及相应的病床数量排在第三位，但县级医院的医务人员数量则排名第二，乡镇医院数量排在第一位，对应的病床数排在第三位，而医务人员数则排在最后一位。

我们可以得出的第一个结论是，在宿迁各级医院全部民营化以后，在宿迁医疗服务市场完全对社会资本放开以后，在十年来各级政府基本没有给予宿迁各级医院财政投入的情况下，宿迁医疗资源以明显快于江苏其他地区的速度增加。城乡居民看病难问题得以有效缓解。我们对患者的访谈也证实了这一结论。

因此，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民“看病难”问题。这意味着，举办公立医疗机构不是，增加财政投入也不是解决城乡居民看病难问题的必要条件。甚至也不是充分条件。

需要注意的是，宿迁并不是一个很特殊的地区，其经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，它尽管是江苏省经济最不发达的地区，但是从全国看，它处于一个中游水平，全国许多地区和其基本情况一样，指出这一点是想说明，宿迁的医改模式全国许多地方能够复制。

另一个很明显的结论是，一个地区的医疗资源供给与当地的经济发展水平成正比关系，说到底，决定一个地区医疗资源供给量的根本力量还是经济发展水平。一个不可否认的事实是，作为一个普通医疗服务机构基本全部民营化的地区，宿迁是个孤岛，江苏乃至全国大多数地区还是处于公立医院占据绝对优势地位的格局，整个国家的公立医院人事制度、医卫人员职称评定制度、科研教学制度和财政补贴制度等，还非常不利于民营医院吸引和留住人才。近些年来，相关政府主管部门对宿迁医改的质疑乃至否定，新医改方案中相关内容的含糊不清，乃至2009年实施新医改以来部分地区回购改制卫生院和医院、重新强化公立医疗机构垄断地位的做法，都加重了社会资本的疑惧和观望态度，一定程度上抑制了宿迁市民营医院的发展壮大。在宿迁及其他地区调研时，所有谈及此问题的官员和医院院长均明确强调这一点。

3.从服务利用角度看宿迁的医疗服务供给能力

下面我们再从医疗服务使用角度比较一下苏北五市的医疗服务供给能力，同样，我们不考虑村卫生室和社区卫生服务站，只比较市县医院和乡镇医院。表5清楚地表明，宿迁市县市医院提供的门诊服务量超过其他苏北四市，正如后面我们将要说到的，在县域范围内，城乡居民在县级医院住院比重的提高应该是一个值得肯定的发展趋势。但是县级医院门诊服务比重提高未必是一个正确的发展方向，宿迁的这个结果可能与当地的社区卫生服务中心（站）发展不够有关。

而乡镇医院提供的门诊服务水平则在苏北五市倒数第一，按照农村人口计算的话，甚至仅有江苏省平均水平的一半左右。结合后面提到的参合农民乡镇医院住院率也在苏北五市倒数第一的事实，一个基本判断是，民营化以后，乡镇医院在医疗服务市场的作用显著下降，这和我们此前的判断基本一致。对此，后面我们会更详细地进行讨论。

从表6可以看出，宿迁城乡居民的住院率除2006-2007两年在苏北五市分别处于第二和第一位之外，此后两年均成为苏北五市最低水平，这似乎表明近两年宿迁市内医疗机构不能充分满足城乡居民的住院需求。但从病床使用率数据看，宿迁2007-2010年四年间从未达到过80%，也始终没有达到江苏省平均水平，这似乎又表明宿迁市内医疗机构还有增加住院服务供给的能力。有关这一点，下面在分析新农合和城镇职工医保参保者的住院率时，我们会进行更为深入的分析。

二、宿迁的医疗费用水平

我们来看一看宿迁的医疗费用水平，看看民营化后看病贵问题更严重了，还是得到了缓解。

1.均次门诊费用和住院费用：来自卫生统计资料的数据

数据来源：宿迁市卫生局。

数据来源：宿迁市卫生局。表7和表8的数据表明，近十多年来，宿迁的均次门诊费用和均次住院费用增幅在苏北五市最低，尚不足江苏全省平均增幅的一半。2010年的门诊费用水平和均次住院费用水平同样是苏北五市最低水平，显著低于江苏全省平均水平。

当然，均次门诊费用和住院费用低，可能是因为医疗费用的确低，也可能是因为另外两个原因，一是医疗机构分解诊疗次数，二是存在明显的诱导需求过度医疗状况，比如把一些本不需要住院的患者诱导住院，轻病甚至无病患者就诊甚至住院显然会摊薄均次费用。如果是后面这两种情况，实际的医疗费用不但不低反而更高。不过，分辨宿迁到底是医疗费用低，还是后两种情况并不难，那就是比较宿迁和其他地区的城乡居民年平均门诊次数和百人住院率。表5给出了苏北五市的县级医院和乡镇医院的人均门诊次数比较，表6给出了五市百人住院率。显然，宿迁城乡居民在县乡两级医院的人均门诊次数并不明显高于其他地区，住院率更是如此，因此我们至少可以说，即使存在这里所说的两种现象，宿迁市医疗机构的分解诊疗次数或者诱导需求现象至少并不比其他地区严重。在这种情况下，宿迁的均次门诊费用和住院费用低于其他地区表明宿迁的医疗费用的确是低于其他地区。

下面我们来看一看综合医院的费用情况

注：药占比指药品费用占医疗费用的比重。

很明显，就综合医院而言，不管是门诊费用还是住院费用，宿迁均为苏北五市最低水平，并且明显低于江苏省平均水平。而且，江苏全省和苏北其他四市均呈逐年递增趋势，但在这四年中，宿迁的门诊费用基本稳定，均次住院费用增速低于苏北四市。

一个较有意思的现象是药占比。不管是门诊还是住院，2006年宿迁药占比苏北五市最高，也高于江苏平均水平，但是在2006-2009四年间，江苏平均水平和其他苏北四市药占比基本没有变化，宿迁却连年下降，由54%左右下降到46%左右，这一现象的出现，一方面与卫生行政部门和医保部门的政策要求有关，民营医院比公立医院对政策反映更为敏感，另一方面也意味着宿迁民营医院收费结构的转变。以上是来自于江苏卫生统计资料的数据。同样，这些数据是由卫生系统提供的数据，这些图表展示的结果太过理想，也许它是事实的准确反映，但是很可能不是事实的完整反映，我们还是力争从其他方面找到一些系统的数据来从多个角度反映宿迁医改十年以来医疗费用的变化趋势，看看一个几乎完全民营化的医疗服务供给格局对城乡居民“看得起病”这样的目标有什么影响。

2.新农合参保者均次住院费用

表8和表9的数据来自于卫生行政部门的卫生统计资料，这样的数据可能存在低报费用以展现成绩的可能。而下面的数据来自于新农合管理办公室的新农合资金支出报表和社保局的住院费用补偿数据。相比较而言，我们认为后一组数据更可信，因为它涉及到真金白银的医疗费用报销，合管办和社保局要为此实际支出医保资金，低报参保者住院人次和费用数据会导致医保资金出现无法解释的亏空。

下面是来自新农合的数据，根据参合农民住院报销数据计算而得,我们的目的是将宿迁和其他地区进行对比，因此我们只使用参合农民县内住院数据计算县内医院均次住院费用，可以看出，表10和表8及表9展现的情况有所不同，当然，由于数据口径不同，不能简单的说两者矛盾。现在我们来分析一下2006-2010年间宿迁参合农民均次住院费用上升的原因。首先需要指出的是，均次住院费用和住院率之间存在一个明显的规律，即住院率越低则均次住院费用越高，这是一个很直观的规律：其他因素相同的情况下，住院率越高，患者的平均病情严重程度越低，因此平均住院费用也越低。

宿迁参合农民2009年和2010年均次县内住院费用快速上涨主要有两个原因:（1）宿城区和宿豫区新农合2009年前为区级统筹，住院费用明显高于县级医院的市属三级乙等医院宿迁市人民医院不算做县内住院，因此均次县内住院费用较低，2009年两区新农合合并为市级统筹，宿迁人民医院统计上计入县内住院，报销比例提高，导致两区参合农民在宿迁人民医院的住院人次明显提高，这显著拉高了整个宿迁的均次县内住院费用；(2)占据整个宿迁参合农民住院量四分之一以上的沭阳县，2009年比2008年参合农民住院人次不仅没有增加，反而下降了八千多人次，与此同时，县内住院人次也下降了七千多人次，下降了近25%，这意味着县内住院病人平均病情严重程度上升，因此提高了沭阳和整个宿迁的县内均次住院费用。

宿迁参合农民县内均次住院费用在苏北五市中处于较高水平、且从2007年开始处于五市中最高水平，除了上述两个原因以外，还有一个重要原因是宿迁参合农民更多的选择在县级医院住院而较少选择在乡镇医院住院。表11清楚地表明，宿迁参合农民的乡镇医院住院率显著低于苏北其他四市。这主要是因为宿迁县级医院较多的缘故，另一方面也与宿迁新农合补偿政策并不向乡镇医院倾斜有关[8]。显然，县级医院住院比例高，平均住院费用就会更高。参合农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，有利也有弊。好处是可以得到享受更好的诊疗质量和诊疗技术，弊端是费用更高。但从北京、上海现在已经取消社区中心的住院业务、住院只能在二级（含）以上医院来看，其他人口密度较高、交通方便的平原大致也会出现这一趋势。对于人口密度较大、交通方便的平原地区，笔者一直相信并不需要目前的乡镇卫生院：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。是新农合给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。

毫无疑问，新农合制度是一个具有划时代意义的大善政。然而在具体的实施过程中存在一个瑕疵，那就是负责新农合资金偿付的卫生行政部门通过补偿制度设计把参合农民锁定在乡镇 卫生院身上，使其面对参合农民获得了一定程度的服务供给和处方药零售垄断地位，加之许多地方新农合付费机制设计不合理，使得许多乡镇卫生院滥用这种垄断地位提高参合住院费用，这使得新农合给农民带来的实惠大打折扣。相当一部分新农合的好处不是被参合农民而是被乡镇卫生院获得了。笔者在基层调研的时候，不少乡镇卫生院院长坦承“没有新农合，我们死定了”。新农合使得乡镇卫生院起死回生，对于平原地区未必是一件好事，它很可能反映的是对宝贵的新农合资金的一种浪费，是医疗资源的不当配置。神木县乡镇卫生院的现状从反面说明了这一点，而宿迁乡镇医院的现状亦从反面提供了另一个证据。

笔者的看法是，人口密度较高、交通方便的平原地区的卫生院合理的发展方向是两个：一部分变成不设床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主。

按照这样的判断，宿迁市县域医疗服务供给格局走在了全国前列，农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，自然，这得益于宿迁放开市场进入壁垒、医疗行业民营化以后县级医院的快速发展，以及由于乡镇医院全部民营化，与卫生局没有行政隶属关系，自然实现了管办分开，因此卫生局主管的新农合不再在补偿政策上偏袒乡镇医院有关。

3.城镇职工医保参保者均次住院费用

我们再来看看一看参保城镇职工的均次住院费用变化情况

结合表12和下面第三节中的表16可以看出，城镇职工参保者均次住院费用和其住院率呈现明显的负相关关系,宿迁市的沭阳和宿城区在这个八个县区中住院率处于较低水平，而均次住院费用则处于较高水平。而由下表可以看出，沭阳参保城镇职工的均次住院费用和全国平均水平基本持平。其中的含义下一节会给出详细分析。

三、民营医院诊疗行为是否规范

本节我们利用参合农民和城镇职工参保者住院数据来分析一下宿迁的医疗服务利用情况。主要分析两种情况：（1）和其他地区的公立医院相比，宿迁的民营医院是否存在着更明显的诱导需求、过度医疗现象；(2)宿迁医疗服务市场满足宿迁城乡居民医疗需求的状况和医疗费用情况。

我们从宿迁城乡居民县外就医情况看一看宿迁医疗服务的供给能力：

1.参合农民住院情况 注：百人住院率=参合农民住院人次/参合人数

可以看出，宿迁参合农民住院率并不高，在苏北五市处于中下游水平。根据参合农民住院率并不高这一事实，可以初步判断，相比较其他地区，在诱导参合农民过度医疗方面，宿迁的医疗机构并不比其他地区更为严重，如果我们不说更不明显的话。

我们再来看看参合农民县内住院率，即参合农民每百人次住院中在县内医院住院的比重。

可以看出，在苏北五市中，宿迁市参合农民县内住院率2006-2008年间处于中游水平，2009年后处于最高水平。县内住院率较高，说明县内医院满足本县农民住院需求的能力较强，意味着相比较而言，本县农民的住院服务可及性较高。由于总体说来，农民收入水平较低，农民内部收入差距大，加之新农合实际住院补偿率偏低，直到2009年，宿迁新农合住院实际补偿率才达到46%，因此，可能存在这样一种情况，部分农民依然看不起病从而存在该住院未住院现象，与此同时，如果我们假设医疗机构存在诱导需求现象，那么被诱导需求从而出现过度住院现象的只能是那些家境较好能够住得起院的参合农民，所以很可能两种情况并存：一方面部分经济状况较差的参合农民该住院未住院，另一方面部分经济条件较好同时由于各种原因能够更好的获得新农合补偿的农民因为医疗机构的诱导需求存在明显的过度住院现象，两种情况交织在一起，使得即使总体住院率不高，却并不能由此认定医院不存在诱导需求现象。当然，上述情况应该对苏北五市是一样的，因此，我们依然可以根据宿迁参合农民住院率并不超过苏北其他四市这一事实得出结论：即使我们假设医疗机构存在诱导需求现象，宿迁的民营医院诱导需求的程度并不超过其他四市的公立医疗机构。

2.城镇职工医保参保者住院情况

由于城镇职工收入水平较高，加之城镇职工医保住院实际补偿率较高，宿迁也在70%左右，而且在县级城市，城镇职工医保参保者相当比例是政府公务员和国有事业单位职工，因此，城镇职工该住院未住院现象较少。所以，我们可以根据苏北五市城镇职工的住院率来判断，和公立医院相比，是否宿迁的民营医院诱导需求现象更为严重。表16是苏北四个地级市[9]部分县区城镇职工参保者的住院情况。

注：1.根据社保部门提供的数据计算。

2．宿豫区数据和宿城区基本一致，所以没有纳入。

表16表明，在苏北四市（缺淮安），宿迁城镇职工参保者住院率处于中游偏下水平。百人住院率在何种水平是合理的，国内还缺乏系统的研究。如果我们用全国数据作为参照（见下表17），假设6-11%的百人住院率算是国内较合理的城镇职工住院率水平。可以看出沭阳的城镇职工住院率基本处于这个范围之内。由于城镇职工参保者该住院未住院现象较少，因此，基于表16和表17的数据，我们能够得出的结论是：即使宿迁的医院存在诱导需求现象，存在过度医疗问题，其程度并不高于其他地区的公立医院，没有理由断言宿迁医疗机构民营化后诱导需求现象更为严重。

更进一步的结论是，即使我们按照很保守的说法，城镇职工12%以上的住院率也明显偏高了，而高达15-17%的住院率就更为过分了。如此高的住院率，意味着医院存在着明显的虚挂病床等套取医保资金现象，这一方面意味着对于支付能力较高的城镇职工，医院存在着明显的诱导住院需求现象，另一方面也表明当地的社保部门医保管理水平较差。就这一点而言，宿迁的民营医院要比其他地区公立医院的行为规范的多。之所以如此，有两个原因：一是宿迁社保部门的医保管理水平更高；二是宿迁的民营医院数量众多，需要竞争社保部门的医保定 点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。与此对应的是，由于全部是民营医疗机构且数量众多，社保部门可以竞争性地选择医保定点机构。这一解释和我们调研获得的信息相吻合，比如2009和2010年两年均因挂床和其他骗保行为，沭阳县各取消过一家县内县级医院的定点资格。

我们得到的另一组数据，即参合农民住院费用中可报销费用所占比重，也支持此处的判断。2010年，宿迁县级医院的这一比重是80.1%，超过新农合管理水平很高的常熟市（71.7%），略低于镇江市（82.3%），镇江市是全国医疗保险管理水平最高的地区之一。就乡镇医院而言，宿迁的这一比重是91.5%，超过镇江的85.6%和常熟的78.1%。这再次证明宿迁的民营医院诊疗行为更为规范，遵守医保部门政策规定的程度更高。

这一点和公立医院占据主导地位的地区完全不同，访谈中各地社保部门和合管办均承认很难以取消定点资格作为惩罚公立医院违规行为的手段，至于那些没有民营医院，公立医院也只有二三家的县，更没有可能以此作为惩罚和威慑手段。除了沭阳，我们没有得到其他地区城镇职工参保者县内住院数据，因此不能以县内住院率为指标，从城镇职工参保者的视角看看县内医院满足住院需求的能力，不过我们可以比较一下沭阳城镇职工和新农合两类参保者的县内住院率，见表18.表16-18表明，宿迁的城镇职工参保者住院率明显高于参合农民。这意味着前者比后者得到了更多的住院医疗服务。而前者比后者在县内住院的比率更高，沭阳参保城镇职工住院85%以上选择在县内住院，除了城镇职工多集中县城居住这一交通方便因素外，这一数据也很大程度上表明沭阳县内医院能够较好地满足本地参保城镇职工这一高端群体的住院需求。

此外，还有一个事实值得指出，宿迁的人均病床数在苏北五市处于中游偏低水平，低于江苏全省平均水平。而表6中的数据表明，在苏北五市中，宿迁的病床使用率一直处在倒数一二名的水平，明显低于江苏全省平均水平，也低于全国平均病床使用率86.7%这一水平。这一事实再次表明，没有任何理由证明宿迁医改后，民营化的医疗机构诱导需求现象更为严重，更没有理由证明，民营医疗机构的增多会导致更为严重的供给诱导需求现象。所谓宿迁医改导致诱导需求现象更为严重的说法缺乏事实依据。

四、基本结论

总结上文的评估分析结果，对宿迁几乎完全民营化的医疗服务供给格局我们可以得出以下结论：

首先，宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁这些民营医院的运行效率更高，加之医疗服务 质量较高[10]，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以这种民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。

这表明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。由于宿迁的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区和其基本情况类似，因此，上述结论并不仅仅适用于宿迁。

其次，没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求，事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐。与此对应的是，在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产损失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。

第三、不管是门诊费用还是住院费用，在苏北五市，宿迁均处于最低水平，当然，也低于江苏省平均水平。这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。

最后，当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱。在人口密度较大、交通便利的平原地区，在医疗服务以民营医院为主体的市场格局下，目前这种既有门诊业务也有住院业务的乡镇医院体制开始变得不合时宜：由于民营县级医院的增多，加之新农合补偿政策不再过度向乡镇医院倾斜，农民居民倾向于更多地选择在县级医院住院，乡镇医院的住院率显著下降。这很可能意味着，人口密度较高、交通方便的平原地区乡镇医院需要转型：一部分变成社区门诊服务中心，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主要业务。

[1]本文节选自笔者和顾昕、余晖等人撰写的《宿迁医改评估报告》。感谢杨丽霞、胡捷的数据整理工作，以及长策智库提供的调研支持，感谢王辉阳、戴廉和李芃提出的修改意见。当然，文责自负。

[2]值得注意的是，尽管对宿迁将公立医院民营化批评和否定者众多，但是很少有人指责其改制过程中存在国有资产流失问题。恰恰相反，从后来一些医院二次转手情况看，相当一部分公立医院尤其是乡镇医院最初的转让价格偏高。

[3]上级政府每年给予100万元“以奖代补”资金。

[4]文中所用数据除特别注明以外，均来自于各《江苏卫生统计年鉴》和《江苏省卫生统计资料汇编》。

[5]不管是按照人均GDP、人均财政支出，还是按照城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入，宿迁在苏北五市均排在最后一位。

[6]这里三个指标的分子为市内医院和乡镇医院的门急诊次数，分母是苏北五市各自的人口数以及农村人口数。

[7]此处百人住院率的分子为市内医疗机构的住院人次，分母是苏北五市各自的人口数。很遗憾，我们没有找到五市区分县市医院和乡镇医院的住院人次数据。

[8]尽管从政策文本看，起付线和报销比例还是向乡镇医院倾斜，但是宿迁参合农民县乡两级医院住院的实际补偿率，2007年后呈现明显的趋同趋势，苏北其他四市没有这种趋势。

[9]很遗憾，我们没有得到淮安市的相应数据。

[10]限于篇幅，文中没有给出具体数据，此处只给出相关结论：根据各《江苏卫生统计资料汇编》提供的相关数据可以看出，宿迁的住院治愈率在苏北五市中排在第一位，超过江 苏省平均水平。住院危重病人抢救成功率超过江苏平均水平，在苏北五市中，仅次于徐州。大型设备检查阳性率宿迁在苏北五市最高，也高于江苏平均水平。医院感染率低于全省平均水平，在苏北五市仅高于盐城。这意味着宿迁民营医院的医疗服务质量较高。而其他有关指标表明宿迁民营医院的运行效率较高，在苏北五市处于领先水平，明显高于江苏平均水平，比如，宿迁的病床周转次数明显高于江苏平均水平，在苏北五市也处于前两位的水平，而且住院者平均住院天数只有8天左右，在苏北五市中最短，比江苏平均水平少两天多。县级医院每卫技人员平均门急诊人次处于苏北五市最高水平，乡镇医院该指标也在苏北五市处于前一二位的水平。

第五篇：上海闵行首推企业化医改模式 公立医院改革启动全面预算管理

上海闵行首推企业化医改模式 公立医院改革启动全面预算管理

2013-07-01 15:36:36 作者： 来源：劳动报 浏览次数：7

上海区县公立医院改革开始进入企业化改革模式阶段，启动全面预算管理将医院管理由传统的“固化静态”转变为全程动态管理。6月24日，闵行区召开进一步深化公立医院改革推进大会，在全市率先对公立医院实行全面预算管理模式。

据悉，启动全面预算管理后，闵行区将把对卫生服务的要求转化成公立医院的具体任务，并细化分解到每个核算单位和医务人员。同时引入标化工作量和标化工作量成本概念，改变公立医院绩效考核分配方式，既做到医务人员与利益脱钩，规范医疗行为，又有效提升服务效率，体现技术劳务价值。从根本上实现了政府、公立医院、医务人员、患者的利益和目标趋同。

6月24日会议公布的闵行区公立医院改革三年行动计划，还提出下阶段全区将整合优化区域医疗资源结构，完善治疗－康复－护理服务链，实行急慢病分治，设置成立区老年护理院和区康复医院，在社区卫生服务中心成立护理中心，完善社区卫生服务中心老年护理和康复医学功能，在二级医院设立一定数量的康复、老年护理床位，鼓励社会资本在老年护理康复体系发展中发挥积极作用，构建机构护理、社区护理、居家护理等老年护理服务体系。