3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析（xiexiebang推荐）

第一篇：3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析（xiexiebang推荐）

3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析 【摘要】 目的 总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的原因，探讨相应对策。方法：回顾分析2012年6月-2015年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制定相应的对策。结果：手术失败原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论：通过分析手术失败的原因，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避免类似情况的发生。

经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。一资料与方法

1.1一般资料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。所有病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。

1.2手术器械：采用德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。

1.3 术前影像学检查：常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。

1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。二结果

手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考虑为疼痛。病例三：65岁女性，Le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败原因考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后恢复良好，愈后满意。三讨论

3.1出血 由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生无法控制的出血将严重影响手术操作，甚至终止手术，术中出血的主要原因有以下几点：①医源性损伤椎管内外血管；②患者基础条件的影响，包括术前是否服用活血药物，是否合并严重的骨质疏松，有无凝血功能减退等。③术者止血技能的熟练程度。目前采用的镜下止血方法有：①双极射频热凝止血。椎管及椎间孔内的静脉丛出血可用双极射频烧灼止血，不但其精确有效，而且不易损伤神经[5]，操作过程中注意不能急于求成，因由浅入深，逐层充分止血。②工作套管压迫。暂时无法通过射频热凝的出血可采用工作套管压迫的方法，但若是出血较大，亦有失败的可能，由于套管的虹吸效应，导致出血内涌，加重血盲。③提高硬膜外压力，可通过提高冲洗水袋位置或堵住出水口实现，对于导致视野模糊的少量渗血可以通过提高冲洗水压力而止血[6-7]，但此方法不能长时间使用，因为持续长时间的硬膜外高压会导致继发性颅高压症，出现头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、血压升高等不良反应，严重时甚至会导致手术中止。④填塞明胶海绵或止血纱。将明胶海绵或止血纱放置到出血区并用髓核钳轻轻压迫，能起到明显效果。术前详细了解患者的基础条件，术中熟练使用各项止血技能，是预防该失败因素的前提条件。

3.2疼痛 贺石生【8】等通过统计分析25具尸体椎间孔镜工作区域的解剖数据，认为健康成人L1-L2内镜工作直径应<5.5mm，L2-3<6.6mm，L3-4<7.3mm，L4-5<8.0mm，L5-S1<7.5mm。但目前使用较为广泛的joimax系统，导杆直径为3.0 ~50 mm，套管为4.0 ~6.0 mm，环锯为5.5 ~7.5 mm，因此必须用环锯切割部分关节突关节。如果椎间隙高度明显小于椎间孔镜工作通道直径，或者穿刺点定位不良，将使得接入内镜系统的操作过程变得极其困难，在治疗高位椎间盘突出时将更加明显，置镜过程有时会因为挤压神经根导，致难以忍受的根性疼痛表现，从而中止手术。

为了降低神经损伤风险，使患者保持神志清楚，方便医患沟通，并且减少其它麻醉方法的危险和并发症，椎间孔镜手术通常采用局部麻醉。由于脊柱节段组织神经分布具有重叠性的特点【9】，其不仅接受相应节段脊神经后支的分布，还有上下相邻节段的神经后支分布。这种解剖上的特点就决定了单独浸润麻醉某个点并不能达到完美的麻醉效果。另外椎管内壁的感觉神经分布更为丰富，既有出椎间孔后返回的脊膜支，也有交感神经的分支以及二者的交通支【10】。这也进一步导致局部麻醉失效的可能性。白一冰等【11】报道，约3.9%的患者，通常是病程较长，长期服用非甾体抗炎药和（或）活血化瘀中药，接受按摩推拿治疗的，术中易容易出现剧烈疼痛，有人认为加用静脉基础麻醉或改用硬膜外麻醉可有效缓解该种情况的发生【12-13】，也有学者回顾性分析局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉对患者的影响后认为硬膜外麻醉更适合PELD【14】。但目前仍以局麻应用较多。而术中疼痛的发生与个体差异，痛阈高低，心理因素等方面的关系目前尚无定论。

3.3硬膜外高压 在咬除黄韧带，内镜进入硬膜外腔时，有部分患者会出现颈部疼痛不适的表现，部位多见于C4-T1节段的双侧椎旁区域，由于PELD术中需采用高压力液体灌洗，当黄韧带咬破后大量的灌洗液立即进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而形成硬膜外高压，Joh JY【15】等研究表明，当颈部硬膜外腔压力高于37mmhg时，容易导致颈部疼痛不适，此压力正好相当于微循环灌注压，引起微循环障碍【16】，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部疼痛，严重时导致颈强直。Gun Choi【17】等则认为在低位硬膜外灌洗时，灌洗液会将脊髓推向头侧，牵拉脊神经根，导致蛛网膜下腔及颅内高压，但其研究没有测量颅内压，仅仅测量了硬膜外腔的压力，并且该压力高达 110 mm Hg(1 500 mm H2 O)，若按照此压力推算，即使20% ～ 30% 的压力传到鞘内也足以引起严重的颅内高压，但我们目前术中尚未发现有出现严重呕吐，头痛等颅内压升高的表现。临床上也未见相关文献报道，由于脊髓蛛网膜下腔置管测量颅内压存在较大风险，直接经颅有创置管测压又明显有悖于伦理，因此对于术中硬膜外压力与颅内压力的相关性目前并没有明确结论。能够肯定的是适当降低灌洗液冲洗速度，减少冲洗时间，适当抬高床头，提高操作效率是避免该种情况发生的预防措施【18】。虽然我们病例三中出现了颈痛，颈强直的表现，但是这种个别现象的出现是与颅内压升高有关还是与硬脊膜撕裂或是其他因素所致（心理因素，个体差异等），可能需要进一步的加强术中监测和更大样本的研究才能发现真实原因。

椎间孔镜手术操作失败改为开放性手术，不仅加大了患者的创伤，延长康复时间，同时对其心理也是一种沉重的打击，通过分析失败病例的原因，提高操作水平，避免类似情况的发生，是每个医务工作者的责任。

参考文献

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第二篇：小切口椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症效果分析

小切口椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

效果分析

摘要：目的：探讨小切口椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症的优点和临床效果。方法：采用小切口椎板开窗法手术治疗腰椎间盘突出症患者166例。结果：所有患者均获随访，时间6个月～5年。按Macnab改良分级评定疗效：优133例，良27例，可6例，优良率为96.38%。结论：小切口手术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、疗效好、对脊柱结构破坏小等优点，值得临床推广应用。

关键词：椎间盘移位； 小切口； 外科手术

【中图分类号】R681【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2013）11-0184-01

腰椎间盘突出症是骨科的一种常见病，该病是由于椎间盘退变、外伤和积累性劳损造成纤维环破裂、髓核突出、压迫刺激神经根组织而引起的腰腿疼痛，一般好发部位为L4～5和L5～S1椎间盘[1]，病人临床症状重，痛苦难以忍受，严重影响日常生活，保守治疗无效的患者多需手术治疗，有手术指征的约占10%～20%[2]。近年我院采取小切口椎板开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症获得满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组166 例，男126 例，女40 例；年龄16～72 岁，平均42 岁。均经临床CT和/或MRI确诊，并有典型的临床症状及相应体征。腰椎间盘突出的部位：L4～L5 108 例，L5～S1 58例，多间隙突出 16 例。其中旁侧型130 例，中央型36 例。合并侧隐窝狭窄68 例、马尾神经综合征6 例。行双侧开窗30 例，其余均为单侧开窗手术。

1.2手术方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者俯卧于手术托架上，腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。根据突出间隙准确定位，做纵向切口，长约3～5 cm，紧贴椎板推开软组织并用特制的椎板拉钩拉开，刮除相应间隙椎板的组织，显露确认椎板。用峨眉骨刀或椎板咬骨钳切除1cm左右的上位椎板下缘和下位椎板上缘的内侧部分，切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，显露突出椎间盘。用神经剥离子探查神经根的张力，如张力较高，则用椎板咬骨钳潜行扩大神经根管，扩大侧隐窝。待神经根张力有所下降之后，用神经拉钩向内侧牵开硬膜囊和神经根，显露突出椎间盘，摘除髓核。如突出的髓核钙化或椎体后缘增生，可用小骨刀凿除，髓核钳取除，尽量取尽髓核[2][3]。彻底冲洗椎间隙，清除髓核碎屑。探查见神经根松弛椎管通畅之后，放置生物防粘膜覆盖神经根和硬膜。引流，逐层关闭切口术毕。

1.3术后处理：术后静滴抗生素3-5d。神经根明显水肿可用20%甘露醇1250mL加地塞米松每日1次静脉滴注，连用3d。术后第2d进行下肢直腿抬高训练，第3d开始行腰背肌功能锻炼，24-48 h拔除引流。术后3周后下床活动，3月后可正常负重。

2结果

本组手术切口平均3.5cm（3～5cm），手术时间平均25min（20～40min）。术中定位符合率为100%。无切口感染病例，切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤等并发症。随访6个月～5年，平均2年6个月，未出现腰椎不稳、滑脱等。按改良Macnab分级评定疗效，优133例，良27例，可6例，优良率为96.38%。其中5例复发再次手术行半椎板切除髓核摘除。随访1年，症状完全消失，恢复理想。

3讨论

腰椎间盘突出症是腰部和坐骨神经痛最常见的原因之一。多数椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好的效果，需手术治疗的只是一部分。当保守治疗失败后，才考虑手术治疗[4]。腰椎间盘突出症治疗的关键在于解除神经根的压迫、软组织黏连及其周围软组织炎症。主要机制是机械性的减压，通过开窗和取髓核减压两个过程来完成。椎板开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、康复快、并发症少等优点，易被广大患者所接受。椎板开窗式髓核摘除术不会影响脊柱的稳定性。术后病人的神经根压迫症状能立即得到很好的缓解，本组166例，均经随访了6个月至60个月不等，优良率达96.38%。术后应嘱病人进行适当的卧床休息，因为椎间盘突出除神经根受机械性压迫外，可能还有局部组织水肿、慢性炎症等病理改变。研究表明，术后被动直腿抬高活动及早期腰背肌的功能锻炼是防止瘢痕粘连、压迫神经根的有效措施。腰背肌功能锻炼还可以增加脊柱的稳定性[5]。小切口腰椎间盘髓核摘除术文献报道很多，大多数术后1周左右即下床活动。手术后的康复特别是骶棘肌恢复仍需要一段时间。因此，在卧床期间不宜自行强力扭转翻身，以保证腰部的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合，避免损伤软组织。术后3周下床活动，椎间隙内的血肿已基本机化，会有一定的支撑力，在活动中，椎间隙的沉降幅度就会减少，且机化的纤维组织不容易被挤入盘黄间隙，减少了神经根的粘连机会，也是获得良好远期效果的一个重要因素。下地作轻度活动应戴好腰围后再下地行走。恢复期时，应循序渐进地加强腰背肌功能锻炼，以增强腰椎稳定性，避免过早负重，并注意纠正不正确的姿势以取得良好的远期效果。

总之，小切口治疗腰椎间盘突出症具有出血减少、减压充分、脊柱稳定性破坏小、住院时间缩短、术后恢复较快、疗效肯定等优点，是极其可行的手术方法。

参考文献

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