医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

第一篇：医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

来源： 杨勉自的日志

有了医保，还需要重疾险吗？近日有读者向羊城晚报反映，自己想买一份重大疾病保险作为医保的补充，但不知商业重疾险的赔付与社保住院医疗险的报销有什么不同。为此，记者采访了保险公司的有关专家。

案例：梁先生，30岁，有医保，于2009年投保了重大疾病保障计划，保额20万元，年交保险费6340元。去年梁先生出现头痛症状，之后在医院做CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38×34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(脑癌)”。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，医保共报销35703元，个人自费50474元。保险公司根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。

专家意见：医保报销四个注意

一、不予支付的用药或项目。社保局规定统筹基金中自费药品或自费项目不予支付。梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800多元，全自费共计31026元。

二、起付线。是由保险机构规定的医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线的医疗费用全部由病人自付，超过起付线的费用由医疗保险机构偿付。广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

三、按比例分担。又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的，也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%到90%不等，梁先生此项支出900多元；某些项目的治疗费用报销80%，梁先生需自费4000多元；CT、MRI检查费用医保报销70%，个人自费30%即1341元。合计自费6681元。

四、封顶线。也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，医保只偿付低于封顶线的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。如广州市在职职工在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额为15万元，基本医疗保险封顶线为2007年职工年平均工资的4倍即160752元。目前上海社会医保重大疾病赔付上限为28万。医保就是以上的偿付方式结合起来应用，以达到合理地使用医保资源，又能控制医疗费用过度增长的目的。

商业重疾险是定额给付型险种

保险专家介绍说，商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。梁先生投保的赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。梁先生符合理赔条件，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与梁先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。梁先生即使不去住院、疾病没有转移扩散，保险公司也要赔付。

第二篇：大病医保升级,还需要添置重疾险吗？

大病医保升级，还需要添置重疾险吗？ 2012年10月11日 13:34 《理财周刊》

大病保险新政的推出在一定程度上减轻了大病患者的经济压力，但要想生活更有保障，商业重大疾病险是最有效的补充。

文龚宥文本刊记者陈婷

针对“一人得大病，全家陷困境”的突出问题，8月底六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月初，卫生部表示今年要全面推出尿毒症等8类大病保障，在三分之一左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。

保险专家表示，医保政策的密集出台，其背景之一就是重疾发病率的居高不下，而大众的健康保险保障又严重缺失，高额的医疗费用已成为普通家庭致贫的重要因素。

此次大病医保新政的推出，提高了个人就医诊疗费用方面的保障力度，加强了个人及家庭应对大病风险的能力，人们不禁会想：我现在挺健康的，我有医保，还有必要购置商业重大疾病险吗？何时为宜？多少额度为宜？本期我们不妨一起来探讨下。

还需要添置重疾险吗

说到这个问题时，首先要明确两个概念：医保和商业保险。医保全称是医疗社会保险，它与养老社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险一起组成社会保险即人们常说的社保，医保是社会保障制度的重要组成部分，是通过国家强制力执行的经济制度。

而商业保险是由专门的保险公司经营，通过与当事人自愿缔结保险合同关系，投保人根据合同约定向保险公司支付保险费，保险公司根据合同约定承担给付保险金的责任。例如重大疾病保险就是指由保险公司经办的以特定重大疾病为保障范围，当被保险人患有合同约定的疾病时，由保险公司对其所花医疗费用按保险合同约定给予补偿的商业保险行为。

从以上可以看出，医保是一种社会保障制度，它可以解决我们基本的医疗费用需求，即便这次新政的推出，也是有一定的报销比例存在；商业保险是一种商业行为，保险合同约定的情况出现即支付保险金给被保险人，它是对医保补偿范围及额度的有益补充。

重疾险多少保额合适？

近年来，重大疾病治疗费用逐年攀升，医疗支出水涨船高，成为我们生命中不可承受之重。而且，重大疾病除了直接的治疗费用外，还会引发看护费、营养费、恢复费用、后续治疗费用等巨额开支，以及长时期的收入损失。一旦家庭成员罹患重大疾病，就将给家庭经济带来巨大的财务危机，使家庭因病致贫或因病返贫。

而我国现行社保医疗是“保而不包”的，并不能满足重大疾病治疗费用开支。即便此次《指导意见》提出将对医保报销后个人负担的部分进行二次报销，但是仍然有报销比例的限制，比例大概在50%~70%，况且一些自费药以及后续的护理费、营养费、误工费等都不能在社保体系内得到赔付。

另一方面，大病保险《指导意见》主体针对城乡居民，却并没有涵盖城镇职工在内。而商业重疾险确诊即可赔付，无疑是社保医疗的有力补充。通过购买商业医疗保险，把风险转移给保险公司来解决自己的后顾之忧已成为越来越普遍的方式。

此外，无论意外身故还是疾病身故，医保只是返还当时个人账户中不多的金额，而重大疾病保险则是按合同约定全额赔付。

至于多少保额合适，鉴于人均重大疾病医疗高昂，所以重大疾病保险的保额至少在10万元以上。

附：常见重大疾病医疗费用

(单位：元)

疾病种类 治疗康复费用 备注 恶性肿瘤 12-50万 CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，同时80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内 急性心肌梗塞 10-30万 需要长期的药物治疗和康复治疗 脑中风后遗症 10-40万 需要长期护理和药物治疗 重大器官移植术或造血干细胞移植术 20-50万心脏移植、肺脏移植不属于社保报销项目，器官移植后均需终身服用抗排斥药物

冠状动脉搭桥术 10-30万 冠状动脉造影属于社保部分费用报销项目，搭桥每条桥4万元，需长期药物治疗和康复治疗

终末期肾病 10万/年 换肾或长期依赖透析疗法，透析费用属于社保部分报销项目 良性脑肿瘤 5-25万 需要长期的诊疗及药物治疗

重型再生障碍性贫血 15-40万 骨髓移植及长期药物治疗(资料来源：百度文库)

有补充医疗险还需要重疾险吗

这里要考虑两方面，第一是单位补充的重大疾病保额是否充足，风险来临时是否够用？这个问题前面已提到，这里不再赘述；第二是如果发生重大疾病，是否还能胜任或承受现在的工作压力？收入损失会有多大？

实际经验中，很多人在得病之后因为不想失去收入来源，可能稍微好转又投入紧张的工作中，结果导致疾病恶化。越是收入高地位高的人，收入的潜在损失越大，所以建议至少要为自己准备5年的生活费用作为重大疾病发生时的收入补偿。这样可以安心静养5年，康复的概率会高很多。商业保险给付的保险金可以弥补患病期间的收入损失，并可用于因病休养期间的额外生活费用。

我该在何时购买重疾险？

人生是一连串未知与不确定，我们永远不知道“风险”与“明天”哪个会先到。所以添置保障要趁年轻，趁健康，越早买，这是对自己和家庭负责人的表现。即便是目前经济实力有限的年轻客户，也应及早规划。