PET CT肿瘤显像操作程序指南[本站推荐]

第一篇：PET CT肿瘤显像操作程序指南[本站推荐]

2006年核医学杂志18F-FDG PET/CT肿瘤显像操作程序指南 2007-03-12 21:44 文章来源: 丁香园 点击次数： Ⅰ『目的』

本指南旨在帮助医师在成人及儿童患者施行18F-FDG PET/CT肿瘤显像过程中如何介绍、操作、解释和报告检查结果。

Ⅱ『背景信息及定义』

PET是一种断层闪烁显像技术，它通过探测引入机体的正电子核素发生衰变时释放出的正电子所发射的湮没光子来反映示踪剂在机体局部组织内的分布。18F-FDG PET是通过利用放射性核素标记的葡萄糖类似物，即18F-FDG，来显示不同组织的糖利用率的一种断层显像技术。许多恶性病变对葡萄糖的利用增加，因此，18F-FDG对许多恶性肿瘤的探测、临床分期及疗效的监测是一种灵敏的方法。CT是利用X线束形成解剖影像的一种断层显像技术，CT解剖影像信息用于探测和帮助确定恶性病灶的部位及范围。同机PET/CT一次检查可同时提供18F-FDG PET的代谢信息及CT的解剖形态学信息。正如一些临床所显示的那样，PET/CT提供的信息在评估已知或疑有恶性病灶病人的准确性方面优于单独PET或单独CT或异机PET加CT。

18F-FDG PET及CT是成熟的诊断方法，多年来，尽管对异机PET及CT扫描图形进行校准及融合在技术上是可行的，但由于PET与CT同机融合所具有的优越性，PET/CT技术在美国得以迅速推广，本操作指南仅适用于PET/CT。

2650 定义

A、PET/CT是带有一个病人检查床且同时包含CT扫描仪及PET扫描仪于一体的集成装置，可同时获取CT扫描、PET扫描及PET/CT扫描图像。若PET及CT扫描期间病人体位保持不变，则重建的PET及CT图像空间上是一致的。

B、PET/CT重合过程是将PET及CT图像进行校准，以获取融合图像及进行图像分析。

C、PET/CT图像同时显示PET及CT图像，叠加的数据以PET数据彩色编码叠加到CT灰阶上而显示出来。

D、PET/CT采集包括全身、扩大的局部及限定的局部三种。此三种采集方式在2005年的操作术语中作如下定义：

1、全身肿瘤显像：从颅顶到脚；

2、从颅底到股骨中段的肿瘤显像；

3、局部范围内的肿瘤显像。

E、衰减校正方法

1、以PET/CT扫描时的CT透射图像进行PET图像校正；

2、以一种同位素源（棒源）进行透射扫描进行PET图像校正，此衰减校正方法在PET/CT扫描中并不常用。

Ⅲ『临床应用举例』

18F-FDG PET/CT应用适应症（但不局限于下列）：

A、鉴别病变的良、恶性；

B、肿瘤患者转移灶为首发症状或患者呈现副癌综合征而原发灶不明时探测不明原发灶肿瘤；

C、已确诊恶性肿瘤病变的临床分期；

D、监测恶性肿瘤治疗疗效；

E、对肿瘤治疗后体格检查或其它影像学检查时发现的异常是肿瘤病灶残留亦或治疗后纤维化或坏死进行鉴别；

F、探测有无肿瘤复发，特别是肿瘤标志物升高者；

G、选择最有可能具有诊断信息的肿瘤活检部位；

H、指导放疗计划的制定；

I、非肿瘤病变的应用，包括感染及动脉粥样硬化的检测评估。

18F-FDG PET/CT并非对所有恶性肿瘤的探测都一样有效，其它的正电子示踪剂对某些肿瘤的探测更为有效，但大多数此类药物尚没有被美国FDA批准，也未列入医保项目范围。有关此类示踪剂应用的科技文献报道进展迅速。

Ⅳ『操作』

A、病人准备 PET/CT检查前患者需进行最佳的准备工作，其主要目的是为了减少正常组织（如心肌、骨骼肌等）对示踪剂的摄取，维持靶组织（恶性病变）对示踪剂的摄取量。常用的操作方案如下：

1、怀孕及哺乳期妇女准备：参见美国核医学会常规影像检查操作指南。

2、抵达前准备

嘱患者在注射18F-FDG前禁食4-6小时，也不能饮用饮料（水除外），目的在于减低生理性的血葡萄糖水平，减低血清胰岛素浓度至接近基础水平。鼓励饮水，但含有葡萄糖或肠胃外给养的静脉注射液均应停用4-6小时。

当需要静脉注射增强对比剂时，下述病人需加以筛选：含碘增强对比剂过敏史者、糖尿病服用二甲双胍者及肾脏疾病患者。当血清肌酐水平在2.0mg/dl以上时，不宜静脉注射增强对比剂。

3、注射前准备

a、脑显像时，注射18F-FDG及注射后摄取相，病人均需在安静避光的环境下休息。

b、全身显像时，注射18F-FDG时及注射后摄取相，病人保持坐位或卧位，以避免肌肉摄取。

c、注射18F-FDG前测血糖水平。血糖水平升高时，肿瘤摄取FDG减少，若血糖水平超过150-200mg/dl水平，应对病人行进一步处理。如通过注射胰岛素减低血葡萄糖水平，但注射18F-FDG则延迟到注射胰岛素后的一定时间（延迟时间则取决于注射胰岛素的种类及给予胰岛素的途径）。d、无论是用于衰减校正/解剖定位（AC/AL）的CT扫描，还是腹部、盆腔诊断性CT扫描，可以给予胃肠管腔内增强对比剂以充分显示胃肠道，除非临床上认为如此处置不当或没有必要。

B、与操作步骤有关的信息

参见核医学会常规显像操作指南

1、详细询问病史，包括恶性肿瘤的类型及部位，诊断和治疗时间（穿刺结果、手术、放疗及化疗，以及有无应用骨髓刺激剂及类固醇）以及目前的药物治疗情况。

2、糖尿病史，禁食状态及最近有无感染。

3、病人能否在整个采集期间内（15-45min）保持平卧状态。

4、幽闭恐怖症史。

5、病人能否将双臂上举。

C、注意事项

参见核医学会常规显像操作指南。

D、放射性药物

PET/CT检查时病人辐射剂量来自PET放射性药物辐射剂量及CT辐射剂量两部分（表1）。诊断CT的辐射剂量近年来引起了相当关注，尤其是儿科检查。由于其应用、显像方案及CT系统均存在很大的差异，因此，确定一个CT扫描的“代表”剂量可能会引起误解。此告诫同样适用于PET/CT的CT部分。例如，全身扫描可以包括身体的不同部位，可采用旨在减少病人辐射剂量的方案或者采用诊断目的的最优化CT扫描。采用这些选择方案，辐射的有效剂量约为5-80mCv（0.5-8.0rems）的范围，因此，建议对实用特定的CT系统及采集方案的CT辐射剂量进行适当的评估。

儿童及青少年患者CT检查，要根据病人的体积而不是CT采集方案设置适当的电流（毫安/秒），原因在于随着病人体积的减少，其辐射剂量明显增加

E、图像采集

参见美国核医学会PET肿瘤显像指南和美国放射实践指南协会（American College of Radiology Practice Guideline）成人及儿童颅外的头颈部、胸部、腹部及骨盆CT检查规范及文件部分。

1、视野（FOV）、摆位及采集前准备

a、对于大多数肿瘤类型而言，为寻找18F-FDG异常浓聚区推荐行颅底至大腿近端部位的PET显像。该类采集方案经典采集范围为外耳道至股骨中段。对于高度怀疑头皮、颅骨、脑及四肢末端侵及的肿瘤，采用全身肿瘤显像。

b、当异常病变仅局限在身体可能已知的部位时（如孤立性肺结节、可疑肺癌、肺门淋巴结浸润评估、头颈部肿瘤诊断及局部进展期乳腺癌治疗监测等）采用局部肿瘤显像，但全身肿瘤显像可进行有效的临床分期。

c、为获取躯干最佳的影像质量且病人可以耐受时，则双臂上举越头。双臂下垂于躯体两侧，则可对躯干影像产生条束状伪影。为获取头颈部最佳影像，双上臂应下垂置于躯体旁。

d、图像采集前，病人要排空膀胱，以限制膀胱辐射剂量对肾集合系统及膀胱的影响。

e、病人携带的金属物品应尽可能取下。

2、CT采集方案

作为PET/CT检查的一部分，CT可用于衰减校正/解剖定位（AC/AL）或诊断性CT扫描。AC/AL扫描并无必要最优化的诊断性CT检查，而诊断性CT扫描已在尝试最优化。某些情况下，均要进行用于AC/AL的初始CT采集（PET数据采集前）及诊断性CT（PET数据采集之后）。PET/CT中CT技术的最优化在不断发展。

a、若CT扫描仅用于AC/AL。推荐实用低毫安/秒设置以减少病人所受的辐射剂量。

b、如作为优化的诊断性CT扫描，则推荐实用标准的毫安/秒设置，以优化CT扫描的空间分辨力。调节球管电流将病人所受的辐射剂量减至最小。某些情况下，需静脉注射或口服增强对比剂。对身体的某一特定部位，有必要行单独的CT采集以实现诊断性CT扫描的最优化。许多情况下，检查需静脉注射增强对比剂及采用恰当的注射技术。静脉内高浓度的增强对比剂可能会导致PET图像衰减校正伪像，但此影响并不太大。此伪像通过采用扫描机的适当衰减校正正因子可将其影响降至最小。

c、用于AC/AL的CT扫描或腹部、盆腔最优化诊断性CT扫描，可能需要应用一种胃肠道管腔内增强对比剂以充分显示胃肠道，除非临床上有禁忌或缺乏临床应用指征。此试剂可能是一种阳性对照剂（如稀释的钡剂）、口服的碘对比剂，或是一种阴性对照剂（如水）。高浓度的钡剂或含碘对比剂的聚集导致过高地估计了局部18F-FDG浓聚，从而产生衰减校正伪象；而稀释的阳性及阴性口服对比剂并不会造成局部18F-FDG浓聚的高估，对PET图像质量亦无影响。

d、对于PET/CT中CT透射扫描时呼吸方案，PET发射扫描图像中隔肌的位置要尽可能与CT透射扫描图像相匹配。尽管胸部经典的诊断性CT扫描是在吸气末屏住呼吸时获取，但该项技术对于PET/CT检查并不适用，因为这会随后的呼吸运动不匹配导致PET和CT图像的不匹配。有些设备CT透射扫描是在吸气中段屏气时进行，有些设备则让病人保持浅呼吸状态下行CT采集。呼吸运动会引起位于肺基底和肺外缘、肝膈顶部及肺与软组织接触面病变的定位不精确，同时还会造成SUV测量的不真实。条件允许的情况下，推荐采用运动校正或呼吸门控技术。

3、PET发射图像采集方案

a、放射性药物要在需关注部位的对侧注射。PET图像采集在注射放射性药物至少45min后进行。有关最佳的18F-FDG分布相尚存在争议。许多PET中心在注射18F-FDG后60min或90min开始采集。一些重心为评估FDG摄取随时间的变化而行第二次采集。弱通过半定量参数，特别是SUV对两种研究加以比较时，18F-FDG摄取时间应尽可能一致。

b、发射扫描采集时间根据注射示踪剂的放射性活度、病人体重和PET扫描仪的灵敏度（很大程度上取决于探测器的构成及采集方法）的不同从每床位2min至5min不等。通常从颅骨到股骨中段显像总的采集时间在15min至45min。脑显像及局部感兴趣区的扫描时间会延长。

c、肿瘤葡萄糖代谢通过SUV进行半定量评估，SUV是基于所测病灶衰减校正后的放射性活度以注射放射性药物剂量、体重、体重或体表面积进行标准化后获得。该测量通常在注射显像剂45min后静态PET发射图像上获取。SUV测量的准确度取决于PET扫描仪校准的精确度及其他因素。SUV测量的重复性取决于临床采集方案的可重复性，入，注入剂量、18F-FDG注射后显像时间、重建运算类型、衰减图类型、肿瘤组织之外组织器官FDG摄取的变化及分析方法（如最大值和均值）。

d、肿瘤代谢的半定量评估也可根据病灶18F-FDG摄取与体内某一参照区域的比值表示，如与血池、纵隔、肝脏和小脑的18F-FDG摄取比值。

F、介入

1、膀胱内聚集高活度的示踪剂会降低图像质量，影响盆腔病灶的发现和图像解释。无论有否膀胱导尿管介入，水和环状利尿剂的应用都可减少示踪剂在膀胱的聚集。膀胱导管介入后，通过三通管对膀胱进行不间断冲洗，可清除膀胱放射性，进而成功获取优质图像。

2、在注射18F-FDG前，让病人在温暖房间待30-60min，特别是在寒冷气候或空调环境下，这样有助于减少棕色脂肪的摄取。注射18F-FDG前，服用氯羟安定（Lorazepam）或安定可减少棕色脂肪组织或骨骼肌对FDG的摄取，β－阻断剂的应用亦有同样的效果。

G、图像处理

1、PET重建：PET发射数据由成对的探头之间许多线性反应事件组成。发射数据必须进行探测器效率（归一化）、系统死时间、随机符合、散射、衰减及采样的非均一性等校正。其中某些校正（如衰减校正）可直接引入重建过程。带可伸缩隔板的PET扫描仪可以2D和3D模式获取数据，而没有隔板的PET扫描仪只能以3D方式获取数据。以3D模式获取的数据可转变成2D数据和以2D运算法则重建或以完整的3D运算法则重建。迭带重建方法是现今临床2D及3D重建模式中得到广泛应用的一种，它很大程度上取代了以前应用的滤波投影法。对一个特定的运算法则，适当的重建参数的设置取决于采集模式、扫描仪类型及显像用途。为解决基于CT衰减校正过程可能引起的伪像，以衰减及非衰减校正数据存档重建，这是实践中解决该问题的一个很好的方法。重建的图像可以横断位、冠状位及矢状位平面显示，亦可以旋转的MIP（最多强度投射）图像显示。

2、CT重建：CT图像是通过滤波反投影进行断层重建，并通过CT对整个视野饿PET发射数据进行衰减校正，分别以适当的放大倍数、层厚、叠加和对特定区域的扫描进行重建运算。在螺旋CT数据的一部分以轴向或倾斜位采集之后，滤波反投影可是2D，或者是完整的3D。除了调整线性特征的重建要素外，空间分辨力和噪音特质、纵向滤波（沿z轴）被用力改变z轴分辨力及断层灵敏度剖面。另外，还要强调特定图像特质的技术，如骨、肺或头部的运算法则。由于衰减校正原因仅标准要素得以采用。由于现今CT容积几乎是各向同性的，因此人们更喜欢以冠状位、矢状位重建甚至曲线显示。一些先进的显示技术，如容积透视图和最大强度或最小强度投射图经常得以采用，这些投射图可用在完全容积或较厚的或任意定向切面图方面。器官及任务特定的自动、半自动分割运算法则及特别的评估运算法则亦为常规应用。

3、显示：一体化的PET/CT系统，有代表性的软件包可提供位置校准的轴位、冠状位及矢状位CT图像、18F-FDG图像、融合图像以及3D电影图像的最大强度图像。同时亦可显示18F-FDGPET衰减及非衰减校正图。H、图像解释标准

1、在一切具有活性的组织均可见到一定程度的18F-FDG正常生理性摄取。这些组织包括脑、心肌（尽管延长禁食时间、某些病人心肌仍可明显摄取）、乳腺、肝脏、脾、胃、肠管、肾、尿道、肌肉、淋巴样组织（如扁桃体）、骨髓、唾液腺、胸腺、子宫、卵巢、睾丸及棕色脂肪组织（见K部分）。

2、全身显像显示，由于脑灰质有较高的18F-FDG生理性摄取，故18F-FDGPET对脑转移肿瘤的探测灵敏度相对较低。

3、新生物、肉芽组织（如愈合的伤口）、感染及其它炎性病变18F-FDG摄取增加。

4、尽管18F-FDG摄取的特征、特定的CT发现、相关病史、体格检查及其它影像学征象常常在鉴别良、恶性病变是最有帮助的特征，但半定量分析（如SUV）法亦是非常有价值的，特别是评估随时间及治疗后病灶的变化情况。I、报告

参见美国核医学会常规显像操作指南。

1、研究标识（identification）

2、临床信息

a、研究指征

b、相关病史

c、需记录的信息

3、操作步骤描述及显像方案

a、放射性药物，包括注射剂量、注射途径及18F-FDG摄取时间。

b、其他药物的给予及其方法，如静脉导管放置、饮水、Foley导管的插入(导管大小)、速尿的注射（剂量及时间）、肌肉松弛剂、止痛药、镇静过程（注意描述处理过程，描写治疗药物类型及与放射性示踪剂注射相关的镇静时间、PET检查结束时病人的状态）。

c、扫描部位及病人体位：全身、颅底至股骨中段还是局部，双臂位置。

d、基础血葡萄糖水平。

e、CT透射扫描方案（是用以AC/AL还是诊断性CT方案，有无应用口服或静脉注射增强对比剂，针对临床情况设定的适当参见方案及躯体感兴趣区。

f、PET发射扫描方案：参见美国核医学会常规显像操作指南。

4、检查所见描述

a、图像质量：如因运动、肌肉组织摄取或高血糖所致图像质量影响。

b、描述与正常对照组织摄取相关的18F-FDG异常摄取部位、范围及浓聚程度并描述PET异常的CT形态学发现。18F-FDG浓聚程度可通过SUV来评估；浓聚程度亦可以轻度、中度及明显浓聚进行描述，或以正常肝实质摄取作为参照背景进行描述（肝脏SUVave：2.0-3.0,SUVmax：3.0-4.0）。一体化机的PET/CT报告应包括与病人关注相关的CT偶然发现。若要求CT扫描作为诊断检查，则PET/CT检查的CT部分应尽可能单独报告以符合管理的要求。若如此，PET/CT报告可参阅与PET/CT检查无关的诊断性CT检查报告。

c、局限性：尽可能确定能够影响检查的灵敏度及特异性的因素（如小病灶或炎症）。

d、临床问题：回答与PET/CT检查要求相关的临床问题。

e、资料比较

尽可能地与以前的检查和报告进行比较是放射学会诊及报告的一个组成部分。与以前的诊断性CT、PET、PET/CT、MRI、所有相关的影像学检查和相关的临床资料进行比较时，PET/CT检查更有价值。

当PET/CT监测治疗疗效时，治疗前、后病灶FDG摄取的范围及浓聚程度可概括为：病灶代谢进展、病灶代谢稳定、病灶代谢部分反应及病灶代谢完全反应几个方面。欧洲癌症研究治疗机构已公布这些分类的标准，尽管这些标准在已进行的研究上尚未得到有效的验证。在某些特定的临床状况下，以摄取绝对值和变化百分数改变表示的半定量分析法可能更适宜。但是，正如E3部分所述，两次检查的技术方案及图像分析必须是一致的。

5、印象（结论或诊断）

a、尽可能地给出一个明确的诊断；

b、适当的鉴别诊断；

c、适当的随访和建议进行其他必要的检查以阐明或证实其印象。

J、质量控制

1、放射性药物质量控制

参阅美国核医学会放射性药物使用操作指南。

2、仪器使用说明书

参阅美国放射实践指南协会成人及儿童头颈部外CT、胸部CT、腹部及盆腔CT部分“设备使用说明”及“质量控制”。

a、设备操作指南

对于病人显像而言，扫描仪应达到或超过下列规格：

CT扫描仪：见前面提及的美国放射协会指南。

PET扫描仪：以国家电子制造协会(NEMA)2001版获取的产品数据为基础。均匀性评估以NEMA1994版为基础。修改后的NEMA版本对镥硅酸扫描仪的镥硅酸天然放射性本底加以了确定。

线性空间分辨率：<6.5mm

轴向分辨率：<6.5mm

灵敏度（3D）：>4.0cps/kBq  灵敏度（2D）：> 1.0cps/kBq

均一性：<5%

PET/CT扫描仪：

 最大复合扫描仪范围（PET/CT）：>160cm

容许的病人最大重量：至多157.5kg（350磅）

病人通过孔径：至少59cm

目前所有商业性的PET/CT扫描仪均达到或超过这些规定指标。

CT视野（FOV）应至少50cm直径，以减少因CT和PET视野不匹配而由CT衰减校正所致的伪影。

工作站应具有显示CT、PET图像的功能，并能获得不同百分比的CT和PET融合图像。工作站应能允许CT和PET光标的多平面显示，PET和CT数据集的收集后重合以及与其他影像研究的重合，包括非硬性重合都是需要的。b、设备质量控制

PET性能监测应与美国放射技术协会核医学影像设备医学物理性能监测标准一致。

CT性能监测应与美国放射技术协会CT影像设备医学物理性能监测标准一致。

PET/CT质量控制程序结合上述的美国放射协会技术标准的CT质量控制程序及PET质量控制程序。CT质量控制程序应包括以Hu为单位的数千伏特电压范围内的空气及水校正。PET质控程序应包括在一个已知放射性浓度的模型（phantom）内进行放射活性校准测量，而此通常作为扫描仪FOV内一致轴向定位功能。同时每日还需进行每个探测器稳定性检测以确定探测器的故障和计数漂移。

此外，PET/CT尚需定期进行CT和PET扫描仪对准检查，机架对准检查可发现CT与PET扫描仪之间的位置偏差，其位置对准信息将引入融合图像以确保图像准确对位。

3、紧急处理程序

急救手推车内必备适当的药物及复苏设备，并能很方便的获取，以处置应用增强对比剂产生的不良反应。

K、误诊缘由

除恶性病变外，某些状况亦可引起假阳性及假阴性结果。下述列表包括最常遇见的误诊原因（尽管不是全部）：

1、假阳性结果

a、可导致假阳性的生理性摄取

头颈部唾液腺及淋巴样组织

 甲状腺

棕色脂肪组织

胸腺，尤其是儿童

哺乳期乳腺

乳晕（areole）  骨骼及平滑肌（如颈及脊椎旁；高胰岛素血症）

胃肠道（如食管、胃及肠道）

泌尿道结构（内含排泄的18F-FDG）

 女性生殖道（如月经周期子宫或黄体囊）

b、炎症病变

术后炎症、感染、血肿、穿刺部位及手术切口

放射治疗后（如放射性肺炎）

化疗后

局部炎性疾病，特别是肉芽肿病变（如结节病、真菌病或分支杆菌病）

造瘘口（如气管及结肠）和引流管

注射部位

甲状腺炎

食管炎、胃炎及炎性肠病

急性和偶发的慢性胰腺炎

急性胆管炎及急性胆囊炎

 骨髓炎、新发的骨折部位和关节再造

淋巴结炎

c、良性肿瘤

垂体腺瘤

肾上腺腺瘤

甲状腺滤泡状腺瘤

唾液腺肿瘤（如Warthin氏肿瘤、多形性腺瘤） 结肠腺瘤样息肉及绒毛样息肉

卵巢泡沫细胞瘤和囊腺瘤

巨细胞瘤

动脉瘤样骨囊肿

平滑肌瘤

d、增生或发育异常

Graves病

Cushing病

 骨髓增生异常（如贫血或细胞因子治疗）

胸腺反弹性增生（如化疗后）

纤维化发育异常

Paget病

e、缺血

冬眠心肌

f、伪影

PET/CT数据的未对准可能造成衰减校正伪影。非衰减校正PET图像及融合图像有助于鉴别此类伪影。

 从多色的（polychromatic）CT能量至511keV的湮没辐射能量转换过程中的不准确可造成金属或高浓度钡剂周边伪影，尽管这些伪影在应用新的转换运算模式时并不常见。

2、假阴性结果

病灶直径小（小于系统分辨率的2倍）

肿瘤坏死

 新近已行化疗或放疗

新近大剂量的类固醇治疗

高血糖症或高胰岛素血症

一些低级别肿瘤（如肉瘤、淋巴瘤或脑肿瘤）

 含大量粘蛋白成分的肿瘤

某些肝细胞瘤，尤其分化好的肝细胞瘤

某些泌尿生殖系癌，尤其分化好的肿瘤

 前列腺癌，尤其分化好的前列腺癌

某些神经内分泌恶性肿瘤，尤其分化好的肿瘤

某些甲状腺癌，尤其是分化好者

某些支气管肺泡癌

某些乳腺小叶癌

某些骨转移病变，特别是成骨性或硬化性骨转移

某些骨肉癌

Ⅴ『人员资格』

A、医师

PET/CT技术的应用已越来越普遍。由于PET/CT图像需由两位不同影像学的专家进行解读，然后再将他们的评判进行整合，故其效率并不高，因而有必要对人员进行培训，使其能同时解读PET/CT图像。不管以前受过何等培训，解读PET/CT影像的专家应同时具备适当的PET和CT训练。理想的状况是，每位未曾接受PET训练和无PET工作经验的诊断放射学者应接受核医学医师类似的PET培训及从事PET工作。同样，一位核医学医师亦应接受如诊断放射学者类似的CT培训并从事CT工作（包括对增强对比剂反应的处理）。大多数情况下，诊断放射学医师要接受核医学医师在核医学住院医师期间完全相同的PET培训是不切实际的。反之，对核医学医师而言，接受诊断放射学住院医师期间同样的CT培训也不是切实可行的。

由美国放射学会、核医学会（SNM）、计算机体层摄影及磁共振学会协作团队合作发表的一篇文章（J Nucl Med.2005;46:1225-1239）概述讨论了PET、CT及PET/CT显像相关问题。这些机构赞成只要接受过适当培训且取得合格证的医师就能解读PET/CT影像。从传统意义上讲，适当的培训是以继续医学教育积分及解读图像的例数来进行量化的。协作工作组建议的培训要求见表2。另一种方法是利用工作站模拟器及报告产生及评分系统来考核每位医师解读图像的准确性，并与其他的同事使用同样方法进行比较，此法具有同样的效果甚至更好。

将来放射学及核医学住院医师训练项目要求包括PET/CT集合图像的解析及管理的训练。认证及再认证考核将包括CT、PET及PET/CT测试。再认证考查合格的条件要求参加认证维持(MOC)项目并包含PET、CT及PET/CT图像解析训练。MOC的某些组成包括应用工作站模拟器、报告产生及评分系统来评估每位医师解析图像的准确性并与其他同事在同样的情况下进行比较。参加培训及图像解析的医师应参加继续医学技术教育及指南中讨论的程序相关的评析。只要有MOC项目的地方，医师都应该参与并取得相应的证明。

若没有医师接受过PET/CT病例的解析培训，那么，PET扫描应由具有PET专长的核医学医师解析，CT应由具有CT专长的诊断放射学医师解析。尽管赔付的观点目前还有争议，但有人强烈建议PET/CT报告要避免出现前后不

一、模糊及冗长的现象。

B、技师

PET/CT技术学的呈现，也提出了有关技师如何胜任PET/CT操作相关的教育、培训及资格认证等一系列现实问题。其它尚存在的问题涉及能力的确认、技师教育经历的标准化、州立规则及许可证发放的障碍。核医学会技术部（SNMTS）和美国放射技师协会（ASRT）联合制定了一个基本规划，并制定了PET/CT实践中有关问题解决的运作机制。此基本规划在2002年7月的PET/CT一致同意讨论会上得以草拟。此次会议的建议可在PET/CT一致同意讨论会报告中找到（J Nucl Med Technol.2002;30:201-204），亦可从美国核医学协会（SNM）网站（www.xiexiebang.com）上获取。

职业协会有责任制定一套标准和实施机制，通过适当的训练来促进一名合格及能胜任的工作者执行这些操作程序，协助合作机构找出存在的实际问题。为教学讲授的需要，ASRT和SNMTS率先制定了PET/CT培训的教学大纲。此大纲已得到许多专业机构的认可并已向各州立放射管理委员会及美国各项目主任发布，它同时张贴于SNM（www.xiexiebang.com）和ASRT网站（www.xiexiebang.com）

核医学技术认证委员会已制定了PET专业考试计划，只要他们达到NMTCB网址（www.xiexiebang.com）规定的必要条件，此考试对已注册的核医学技师、放射技师、CT技师及放射治疗学人员是开放的。美国放射技师注册（ARRT）改变了CT认证考试，容许参与这项考试且达到必备条件者申请核医学技师。合格标准见ARRT网址（www.xiexiebang.com）。

许可证的发放及管理规则的明确将带来动人的机会，核医学技师为获取CT实践经验需参加ARRT CT考试，同意放射学者获取PET实践经验则需参加NMTCB PET考试。SNMTS正通过立法及管理途径解决这些问题。SNMTS一直致力于尚在国会悬而未决的放射优势消费者保险法案的推动。放射优势消费者保险法案将建立从事医学影像及治疗处理的最低教育及资格标准。第二条管理路径在于通过与辐射管理项目指导者（www.xiexiebang.com）（即州立辐射管理者专业机构）会议确立的协作关系来突出这些实际问题。

C、合格的医学物理师

一个合格的医学物理师应能独立胜任从事医学物理的一个或数个分支领域。核医学协会认为，认证及有关的分支领域的继续教育可证明一个人能胜任从事医学物理的一个或数个分支领域，继而成为一个合格的医学物理师。核医学协会建议在美国辐射协会（ABR）或美国核医学科学委员会（ABSNM）有关的分支领域获取个人的资格认证。

医学物理有关的分支领域包括：

ABR：在CT影像物理方面至少有15h的“医学核物理”继续教育积分；

在PET影像物理至少有15h的“诊断性放射物理”继续教育积分；

ABSNM：在CT影像物理方面至少有15h的“核医学物理与仪器”继续教育积分。

一名合格的医学物理师必须同时具备对PET/CT设备中PET和CT至少40h的物理技术支持的实践经验。

一名合格的医学物理师的继续教育应与美国放射实践指南协会继续教育一致，以及3年内至少15h的PET及CT物理的继续教育。

一名合格的医学物理师或其它合格的科学家从事PET/CT物理技术支持服务应符合下述所有标准：

1、针对特定责任领域的进一步培训（如医学物理、健康物理及仪器）。

2、如果州立立法有要求，还需获得资格认证。

3、为了保持其资格，还需具备经常参加地区性特定继续教育的证明文件。

4、辐射安庆及防护的知识及适用于实践领域的规章和法规。

Ⅵ『需进一步澄清的问题』

A、CT衰减校正及解剖定位的应用、最佳诊断性CT的应用及二者的应用取决于应用指征，PET/CT中CT采集方案的选择亦在不断变化。

B、呼吸及其它运动伪影校正的再校准的作用。

C、轴向准直的作用。

D、PET、CT或PET/CT呼吸门控的作用。

E、18F-FDG最佳分布时间、每个床位的扫描时间、图像的调整（平滑）、重建运算法则及基于CT衰减校正的最佳方法。

F、半定量测量的最佳方法（如SUV等）。

Ⅶ『简明参考书目』（略）

Ⅷ『免责声明（DISCLAIMER）』

为提高核医学实践及研究行为过程的费效比，协助从业者为病患提供适当的服务，核医学协会已制定并批准这些指南作为一种职业教育的工具。该指南并不排斥其它可达到同样结果的处理过程。它们即非一成不变的规则，亦非实践要求必备的条件，没有意图亦不应该将他们确立为一种法定的服务标准。基于这些原因，核医学协会告诫从业者在临床决策产生疑问的诉讼中不要应用该指南。

有关某一特定程序的适当性或行为过程的最终判断应根据医师当时的情况而定。因此，一种方法异于本指南并不意味着一定低于其服务标准。一位尽责的从业者会从其他合理的判断下，负责地根据病人的状况、可用资源的限制及本指南出版后知识及技术的进步而采用与本指南不同但恰当的处理过程。

我们所期待的是：从业者能基于目前知识、可利用的资源及病人的需求，为提供有效而安全的医疗服务而采取的合理的行为过程。本指南的唯一目的在于协助从业者达到这一目标。

医学发展日新月异，在决定一种指南的当前适用性时应始终考虑到指南出版的日期。

Ⅸ『批准』

该指南于2006年2月11日由核医学指导委员会批准。

第二篇：浅析18F-FDG PETCT肿瘤显像前应注意的几个问题[模版]

关键词】18F-FDG；PET/CT；肿瘤显像

随着18F-FDG PET/CT显著的临床价值以及临床医生对18F-FDG PET/CT检查的认可，越来越多的肿瘤患者选择了18F-FDG PET/CT检查。为了尽可能使行18F-FDG PET/CT肿瘤显像的患者感到检查的舒适性和无创性，并最大限度获得准确和高质量的影像结果，本文就患者行18F-FDG PET/CT肿瘤显像前的准备工作进行归纳综述。

1预约登记行

18F-FDG PET/CT检查的患者往往不只是本院的患者，加之该检查的特殊性，预约登记就显得尤为重要。首先是给患者详细的介绍该检查的原理、方法、以及对患者有何帮助；PET/CT在中国是一个新生事物，很多人第一次作该种检查，恰当、实事求是的让患者了解该检查的作用，千万不可以把PET/CT“神话”成万能检查，可以避免不必要的医疗纠纷，和谐其它影像科室之间的关系。其次，填写申请单，很重要的是必须表明患者的住址、常用的联系电话及家人的电话，以便日后的随访以及有事情能随时联系；如果其他医院以及科室写的申请单有时候很乱以及用其他申请单代替的，PET/CT预约医生必须更换申请单；最后就是让患者填写预约通知单并签字，督促患者准时按预约前来检查，因为核医学显像需要使用会衰变的核素，超过时间过长因显像剂会衰变失效，不仅需要重新预约时间检查，而且浪费患者预先购买的显像剂。此外，还必须注意交待一下事项：最好在检查前一天下午再逐个电话通知再次提醒和交待注意事项。有特殊情况需要改期检查，必须提前一天与核医学科联系，因为检查所需要的显像剂已提前一天预定购买，失效的显像剂难以退还。特别需要注意：由于正电子显像剂18F-FDG衰变失效快，购买显像剂的费用昂贵，患者最好提前30分钟到核医学科等待和准备，以便减少显像剂衰变过多，影响显像质量和效果。未能按预约前来检查患者，过期需要重新预约，未事先与核医学科联系者，因购买的显像剂衰变失效，不能退还显像剂费用。

2了解病史18F-FDG PET/CT检查过程

涉及患者、当班医生、放射性药师、扫描室及辅助人员等，所以行18F-FDG PET/CT肿瘤患者的检查安排时，各方面的交流和合作是很关键的。首先，当班医生必须采集可靠的病史，详细询问过去史、手术史、现病史，女性患者还必须询问月经情况，这不但有助于向患者提供正确的诊断及合理的建议，而且有助于灵活合理的安排检查。病史信息应包括患者的性别、年龄、体重；是否患有糖尿病；是否怀孕或哺乳；对检查的耐受力；是否需要使用肌松剂、镇静剂或一般麻醉药；其他形态学检查及活组织检查结果等。同时，必须明确记录包括日期、剂量及治疗部位在内的放疗、化疗及其他的治疗信息。对于糖尿病及糖耐量异常的患者，需在行18F-FDG PET/CT检查前将血糖水平控制到≤150mg/dL［1］，这样才能保证图像的质量和正确的诊断。糖尿病患者不必停服降糖药和/或胰岛素，但用药时间距18F-FDG注射时间不宜过短。使用胰岛素后2小时内注射18F-FDG常会导致肌肉及其他软组织摄取增加而降低了肿瘤对18F-FDG的摄取。如果检查当天血糖水平无法达到要求，则需重新安排检查时间。

必须询问育龄妇女是否已经怀孕。PET/CT的相关工作人员及放射防护人员必须向孕妇及其医生说明电离辐射存在的危害性，适当的建议后由他们对利益/代价做出判断并最终决定是否要求检查。哺乳期妇女，建议她们在注射18F-FDG后24小时内暂停哺乳，并用吸

乳泵将乳汁吸出。这类患者在行躯干部18F-FDG PET/CT显像时常可见到双侧乳腺显影。检查前需对患者体重及身材进行测量，以确保不超过PET检查床的最大载重量和PET/CT仪的扫描孔径，以保证使感兴趣区得到最佳显示。

患者对检查的耐受力不容忽视，特别是对有幽闭恐怖症、焦虑症及儿童患者。这些患者检查前最好使用一定剂量的肌松剂、镇静剂或一般麻醉药，确保检查顺利完成和图像质量。检查前必须协调好患者家属、护士、麻醉师及扫描人员。疼痛患者可能需要采取包括药物、体位在内的不同方法来控制疼痛。

了解病史亦有助于决定是否需要对腹部、盆部作特殊处理，比如口服造影剂、大量饮水、憋尿、某些部位的CT薄扫、是否需要延迟显像等等，这些对接下来的读片以及鉴别诊断很有帮助。

3准备病人

建议检查前一天的进水量不少于1500ml，检查当天饮水700ml以上，扫描后宜继续饮水。水负荷与频繁排尿可降低膀胱的放射性吸收剂量［2］。静脉滴注葡萄糖或乳糖的非糖尿病患者常可见到肌肉对18F-FDG的摄取，这可能是由于碳水化合物的摄入引起高胰岛素血症所致，停用后可避免。无糖补液应在18F-FDG注射前2-4小时开始，扫描中可持续进行。检查当天必须避免剧烈运动以限制肌肉的摄取［3］。在一些伴有持续性咳嗽、咀嚼、坐立不安的患者常可见肌肉摄取18F-FDG的明显增加。在18F-FDG的摄取阶段应尽可能减少肌肉收缩、紧张和活动以减少肌肉的摄取。休息体位及安静的环境亦有助于减少由于紧张而引起的肌肉收缩。有些情况下，有必要在注射18F-FDG前适当使用地西潘等镇静剂以减少肌肉的摄取［1、3、4］。同时，这将有助于焦虑、幽闭恐怖症患者增强对检查耐受力。

饮食方面，各PET/CT中心的要求不尽相同。检查前患者应停用咖啡因和尼古丁数小时。虽然肿瘤对葡萄糖的反应性是否受咖啡因或尼古丁的影响尚未得到证实，但停用这些药物可能会因为减少对心脏的刺激而减少心肌对葡萄糖的摄取量。检查前，患者应禁食12小时。也有报道认为可在检查前4小时少量进无糖早餐［4］。禁食期间大部分药物可用水送服。

18F-FDG主要通过泌尿系统排泄，所以有些医疗机构对所有患者均使用利尿剂并插导尿管导尿，另一些医疗机构仅在具备一定的临床指征时才予使用。对于感兴趣区位于腹腔或盆腔的患者可予导尿，有条件者可使用三通导尿管进行持续冲洗以便使膀胱及尿路的临近器官显影更加清晰［3、4、6］。使用利尿剂及导尿管时必须密切注意患者的排尿量，以防万一由于导尿管不畅而引起放射性尿液在膀胱的储留以及由此而产生的不适感。同时，必须重

视由此可能产生的放射性污染。为减少18F-FDG在肠道内的积聚，有学者［7］建议在检查前夜口服等渗溶液以清洁肠腔,这对怀疑有腹部或盆腔肿瘤的患者尤为必要。

4注射药物

18F-FDG注射时应将患者安置在病床或躺椅并将其调整至适合患者和注射人员的位置。在注射18F-FDG前，技术员必须与患者就整个检查过程、候诊时间进行交待。根据病史选择静脉注射点以免淋巴结摄取和病变部位的渗漏［

1、3］，并确保该静脉及18F-FDG注射器可进行生理盐水冲洗。对于非糖尿病患者，有些PET/CT中心认为18F-FDG注射时血糖水平正常，也有些PET/CT中心则在注射18F-FDG时用血糖仪监测血糖浓度。为了减免另行针刺给患者带来的痛苦，可单从18F-FDG的注射静脉采血来监测血糖水平。

测定血糖及注射18F-FDG前，患者应保持在安静、光线较弱的候诊室［1］。技术人员在血糖测定、18F-FDG注射、冲洗、注射后注射器剩余活度测定等方面应确保做到高效和快速。18F-FDG注射后立即用20ml-30ml的生理盐水冲洗可减少18F-FDG在静脉血管中的滞留。在肿瘤摄取18F-FDG阶段，患者应保持安静和静止。技术人员必须注明18F-FDG的注射部位，怀疑有18F-FDG渗漏者亦必须注明，以免它将影响感兴趣区（ROI）和标准摄取值（SUV）的定量分析［3］。为确保准确进行定量研究，除冲洗外还需在注射18F-FDG前后分别测量注射器的放射性活度，并注明测量的时间［5］。脑组织摄取18F-FDG较肿瘤组织还快，如果需同时做脑显像的患者，则在注射后30-45分钟进行；行肿瘤显像的患者者可在注射后60-120分钟进行。

2患者摆位

检查前，应要求患者排空大小便（包括排空尿袋、粪袋）、更换尿布、掏空衣袋、取掉注射点纱布（或棉球）。如临床怀疑颈部或食管病变，则需在扫描前喝水或漱口以减轻因唾液腺分泌而造成的假象。在给患者摆位时，要特别重视横断层及其他重建图像上的躯体对称性。行18F-FDG PET/CT肿瘤显像时，应尽可能使患者的头位于扫描仪之外。在扫描过程中要确保与患者相连的各种器械、设备不受干扰。扫描技术应根据病变的部位及生理学特点而定。如病变位于头、颈部或上胸部，则应从头部扫向盆部；如病变位于盆部或下腹部，则应从盆部扫向头部以尽可能减少膀胱的干扰。

最后，在扫描过程中可播放一些音乐使患者放松并感到舒适，也有些地方用芳香剂使患者放松。检查结束后，嘱咐患者继续喝饮料以减少不必要的放射性照射。

第三篇：《NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读

《2012

NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读

**大学**纪念医院

近日，国际肿瘤综合协作网（National

Comprehensive

Cancer

Network，NCCN）公布了《2012

NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。现对新版指南进行简要解读。

一、2012年指南（第二版）内容主要更新

1、对患者进行治疗前评估时，非必要性检查中修改了年轻患者接受遗产学咨询和基因诊断的年龄指征。新版指南将2011年指南中“年龄＜50岁”且有显著家族史或高危型病理因素的女性可考虑接受遗产学咨询和基因诊断，更改为“年龄＜55岁”。新版指南还特别指出有必要对所有患者的病理学标本进行免疫组化染色，对于年龄＜55岁的患者更为必要。如果患者有Lynch综合症，则有必要每年进行1次内膜活检直到她们接受子宫+双侧附件切除术为止。

2、对于病灶局限于子宫的内膜样癌患者，新版指南指出，如果这些患者不能接受手术治疗，除可行肿瘤靶向放疗外，部分患者也可接受内分泌治疗，选择药物治疗者需密切随访，每3-6月进行1次内膜活检。

3、对于病灶局限于子宫且可手术治疗的内膜样癌患者，2011版指南推荐行系统淋巴结切除术（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结），新版指南指出，部分患者可能不适合做淋巴结切除术。

4、对于有高危因素的IB期内膜癌患者，如果肿瘤为低分化（G3），2011版指南推荐的术后辅助治疗方式为观察或盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗（支持进行化疗的证据等级为2B级）。新版指南指出，支持观察和化疗的证据等级都是2B级。

5、当活检发现子宫内膜癌的病理类型为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤时，2011年指南推荐直接手术，新版指南则指出，术前可根据情况进行CA125检测，必要时可行CT/MRI检查。对于伴有肌层浸润的IA期患者及IB期、Ⅱ期、接受满意细胞减灭术的Ⅲ和Ⅳ患者，2011年指南推荐术后进行化疗±肿瘤部位放疗或全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗，新版指南明确指出支持第二种做法的证据质量等级为3级。此外，新版指南还特别说明对于癌肉瘤患者，多数患者可接受与低分化子宫内膜样腺癌相同的治疗方法。

6、进行术后子宫标本病理学检查时，2011年指南提出可考虑针对错配修复机制进行遗产学筛查以确定患者是否存在遗产性癌综合症，如Lynch综合症/NHPCC综合症。而新版指南则明确提出对于年龄＜55且有内膜癌家族史和/或高危病理因素的患者，可考虑进行筛查。

7、对于I期子宫平滑肌肉瘤和未分化肉瘤患者，2011年指南推荐的术后辅助治疗方式有三种，分别为①观察；②化疗；③盆腔放疗和/或近距离放疗，其中支持②③的证据质量等级均为2B级，2012年指南则指出支持选择③的证据质量等级为3级。对于Ⅱ期和Ⅲ期患者，2011年指南推荐术后进行针对肿瘤部位的放疗或化疗，其中支持化疗的证据质量等级为2B级，新版指南将其等级修订为2A级。

8、子宫肉瘤患者治疗结束后进行随访时，新版指南明确指出胸部X线检查或CT检查可每6-12个月进行1次，共维持5年。

9、可供子宫癌肉瘤选择的其他化疗药物中，新版指南在2011年指南的基础上增加了替莫唑胺（Temozolomide）。

10、放疗原则中，新版指南明确指出盆腔放疗的治疗靶区应包括阴道旁组织。此外，进行高剂量率近距离放疗时，如果是在盆腔外照射基础上进行的强化，旧版指南推荐的计量分割方式为5-6Gy/次，分2次进行，而新版指南推荐的方法为4-6Gy/次，分2-3次进行。

11、对于发生复发、转移的子宫肿瘤患者及具有高危因素的子宫内膜癌患者，新版指南指出，当患者有使用紫杉醇的禁忌症时，可使用多烯紫杉醇。此外，新版指南还指出，如果患者使用细胞毒性药物化疗后仍发生进展，可使用贝伐单抗（支持使用该药的证据质量等级为2B）。

对于子宫内膜癌的治疗，目前的争议主要存在于以下几个方面：①淋巴结切除术的价值和地位？②年轻患者能否保留卵巢？③孕激素治疗的指征和效果。新版指南在总结近期临床证据的基础上对上述问题进行了讨论，并推荐了处理意见。现将讨论部分新增内容摘录如下：

1、如果内膜样腺癌患者没有手术禁忌症，则应接受包括腹腔冲洗及腹水细胞学检查、子宫+双侧附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术在内的全面分期手术。目前已有证据显示，与仅接受淋巴结活检或取样的患者相比，接受系统性淋巴结切除术的内膜癌患者预后可得到改善。对于有中-高危复发因素的患者，系统性淋巴结切除术也可改善她们的预后。因此，NCCN专家组推荐，只要患者没有手术禁忌症、医生也有能力完成手术，则应进行包括盆腔和腹主动脉旁的系统性淋巴结切除术。

由于盆腔淋巴结阴性而腹主动脉旁淋巴结阳性的内膜癌患者发生率高达10～35%，而且肠系膜下动脉水平以上发生淋巴结转移的风险也很高，因此，NCCN专家组指出治疗内膜癌时，应常规行腹主动脉旁淋巴结切除术，切除上界需达到肾血管水平。

早期患者是否应该应该接受淋巴结切除术？此问题极具争议。围绕这一问题产生的诸多争论，主要源自两项大规模随机对照试验—MRC

ASTEC

trial和NCT00482300。新版指南中，专家组对这两项研究进行了点评，指出这两项研究都具有局限性，如患者的选择、淋巴结切除术的范围不统一、术后辅助治疗的指征不明确、缺少集中病理学检查、完成手术的医生包括非妇科肿瘤专科医生以及统计学效能不高等。目前北美国家的内膜癌治疗指南中仍推荐早期患者也接受淋巴结切除术，原因是专家组认为现有推荐不切除淋巴结的证据尚不确切，而且淋巴结切除术的确可发现发生淋巴结转移的患者，这为术后辅助治疗的选择提供了证据，因此，没有必要对现行指南进行修改。

2、对于绝经前IA和IB期内膜癌患者，有研究者进行了一项为期16年的大规模随访试验，结果显示这些患者保留卵巢后，肿瘤相关性死亡率不会增加。

3、内膜癌激素治疗的适应症包括：①子宫内膜不典型增生或要求保留生育功能的高分化（G1）内膜癌年轻患者；②无法接受手术的患者。新版指南特别指出，虽然激素治疗后内膜活检未发现病变的年轻女性可获得妊娠，但内膜病变的复发率很高，可达44%。

二、分期。

根据FIGO

2009子宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准。

2009年FIGO子宫内膜癌分期

分期

定义

Ⅰ

肿瘤局限于子宫体

Ⅰa

肿瘤浸润深度＜1/2肌层

Ⅰb

肿瘤浸润深度≥1/2肌层

Ⅱ

肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延

Ⅲ

肿瘤局部和(或)区域扩散

Ⅲa

肿瘤累及浆膜层和(或)附件

Ⅲb

阴道和(或)宫旁受累

Ⅲc

盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移

Ⅲc1

盆腔淋巴结阳性

Ⅲc2

腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性

Ⅳ

肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移

Ⅳa

肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb

远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移

2009年FIGO子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期

分期

定义

I

肿瘤局限于子宫

Ia

肿瘤最大直径≤5cm

Ib

肿瘤最大直径＞5cm

Ⅱ

肿瘤扩散到盆腔

Ⅱa

侵犯附件

Ⅱb

侵犯子宫外的盆腔内组织

Ⅲ

肿瘤扩散到腹腔

Ⅲa

一个病灶

Ⅲb

多个病灶

Ⅲc

侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结

Ⅳ

肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移

Ⅳa

肿瘤侵犯膀胱和/或直肠

Ⅳb

远处转移

注：诊断为Ⅲ期肿瘤时，肿瘤病灶必须浸润腹腔内组织而不是仅仅突向腹腔；

子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。

三、2012

NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容

对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查除血常规、内膜活检、胸片外还推荐进行宫颈细胞学检查。非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者较年轻（＜55岁）且有子宫肿瘤家族史或高危型病理因素，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。

（一）子宫内膜癌

1.子宫内膜样腺癌的初始治疗：对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。

当肿瘤局限于子宫时，如果患者无法接受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，手术时需要行腹腔细胞学检查、全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术（非随机活检）。部分患者可能不适合做淋巴结切除术。术后辅助治疗见下述。

怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫时相同。若检查结果宫颈阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，术中行腹腔细胞学检查，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者则行肿瘤靶向放疗。

怀疑肿瘤扩散到子宫外：选择性行CA125，MRI/CT检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫者，手术方式与肿瘤局限于子宫时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以达到切除所有可见病灶的最终手术目标。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁），推荐放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。

2．子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗

I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。

Ⅰa期无高危因素者，G1级术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期G1级有高危因素者，可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期G2～3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗为2B级证据）。Ⅰb期G1～2级无高危因素者，可观察或阴道近距离放疗；Ⅰb期G3级无高危因素及Ⅰb期G1～2级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。Ⅰb期G3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗（支持观察和化疗的证据质量等级为2B）。

Ⅱ期：全面手术分期后，肿瘤为G1时，术后可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级则加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量为2B）。

Ⅲa期：全面手术分期后，无论肿瘤分化程度如何都可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③盆腔放疗±阴道近距离放疗。

Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。

Ⅳa、Ⅳb期：若减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。

3.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗

不全手术分期指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等。处理方法如下：①对于Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。②Ⅰa期，肌层浸润＜50%、G1～2级者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，可选择观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗。若影像学检查结果阳性，可进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。③Ⅰa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：可进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。也可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阳性，进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。若影像学检查结果阴性，行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗（化疗为2B级证据）。

4.子宫内膜癌患者初治结束后的随访

前2年每3-6月体检1次，以后每半年1次；阴道细胞学检查前2年每6月1次，以后每年1次（2B级证据）；健康宣教。必要时查CA125。胸片检查每年1次（2B级证据）。有临床指征行CT/MRI检查。对＜55岁具有明显家族史和（或）有高危病理学因素的患者可考虑行遗传咨询。

5.子宫内膜样腺癌复发的治疗

复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

（1）

影像学检查证实没有远处转移的局部复发：①复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗。如病灶局限于阴道，可术后行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤插植放疗±阴道近距离放疗±化疗。当复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，而上腹部巨大复发灶时，按如下（3）播散性病灶处理。②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗。

（2）

孤立转移灶：考虑手术切除±肿瘤靶向放疗，对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下（3）播散性病灶处理。

（3）

播散性病灶：①无症状或为G1级肿瘤的播散性病灶可行激素治疗，仍继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验；②有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗和/或姑息性放疗。再进展则支持治疗或进行临床试验。

6.特殊类型子宫内膜癌的治疗（病理活检示浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤）

手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa

期无肌层浸润，术后可观察或化疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意肿瘤减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期患者，可选择行：①化疗±肿瘤靶向放疗或②全盆腹腔放疗（3级证据）±阴道近距离放疗（3级证据）；若为不满意的肿瘤减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期患者则行化疗。

7.复发、转移或高危患者的全身治疗

包括激素治疗和化疗。激素治疗包括芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样腺癌。在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。可选择的方案如顺铂/多柔比星（1

类证据），顺铂/多柔比星/紫杉醇（1

类证据），异环磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1

类证据），卡铂/紫杉醇，单药如顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素，紫杉醇、多烯紫杉醇（2B级证据）、贝伐单抗（2B级证据）、顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），异环磷酰胺单药（用于癌肉瘤）等。需要注意的是如果有使用紫杉醇的禁忌症，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍发生进展，可考虑使用贝伐单抗。

（二）子宫肉瘤

1.术前处理及治疗方式：治疗前大致可把子宫肉瘤分为肿瘤局限在子宫或已扩散到子宫外：

（1）

肿瘤局限于子宫：

能手术者行全宫+双侧附件切除，子宫外病灶的手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化、可行生育咨询。不能手术的患者可选择行①盆腔放疗±阴道近距离放疗和/或②化疗或③激素治疗。

（2）

已知或怀疑子宫外病变：根据症状和指征行MRI或CT检查，是否手术根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定，能手术者行全宫双附件切除和/或转移病灶的局部切除。不能手术者见如下（2.术后处理）。

2.术后处理：

（1）

子宫内膜间质肉瘤：Ⅰ期可仅观察或激素治疗（2B级证据）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗；Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。

（2）

子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤：Ⅰ期可选择：①观察或②考虑化疗（2B级证据）或③考虑盆腔放疗和/或阴道近距离放疗（3级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可选择：①考虑肿瘤靶向放疗或②考虑化疗；Ⅳa

期行化疗和/或放疗；Ⅳb

期行化疗±姑息性放疗。

3.术后随访：

前2年每3月体检一次，以后每半年或1年体检一次；胸片或肺CT每6-12个月1次，共维持5年。有临床指征行CT/MRI检查。有临床指征行其他影像学检查。需进行健康宣教。

4.复发的治疗：

1.经CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道局部复发：既往未接受放疗者，可选择①手术探查加病灶切除±术中放疗或②肿瘤靶向放疗。若选择方案①者，根据术中情况确定补充治疗，病灶仅局限在阴道时，术后行肿瘤靶向放疗+阴道近距离放疗。病灶扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后行肿瘤靶向放疗。若已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；局部复发既往曾接受放疗者，可选择①手术探查加病灶切除±术中放疗±化疗或②化疗或③激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或④肿瘤靶向放疗。

2.孤立转移灶：可切除者可考虑手术切除加术后化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或化疗±姑息性放疗，或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）；不可切除病灶行化疗±姑息性放疗，或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）。

3.播散性转移：子宫内膜间质肉瘤行激素治疗或支持治疗，其他肉瘤行化疗±姑息性放疗或支持治疗。

4.全身治疗：包括化疗和激素治疗。强烈推荐子宫癌肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐药物包括多柔比星，吉西他滨/多西紫杉醇，其他可选择的单药（均为2B级证据）有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH

拮抗剂，他莫昔芬，支持使用后三种药物的证据质量等级均为2B级。