镇江三院职业暴露预防用药知情同意书

第一篇：镇江三院职业暴露预防用药知情同意书

艾滋病职业暴露预防性用药知情同意书

本人 自愿接受国家免费的艾滋病职业暴露后预防性服药，并就以下各项内容进行声明及承诺：

1.医生已经向我就艾滋病职业暴露后预防性服药的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：

（1）本次艾滋病职业暴露后预防性服药属于免费治疗；

（2）职业暴露后预防性服药的基本知识、暴露后的风险评估、预防性服药推荐方案的选择，抗病毒治疗的益处与风险，药物的不良反应等；

（3）职业暴露后预防性服药的方法、药物毒副作用的监测和HIV抗体定期检测测时间；

（4）服药中的注意事项以及日常生活中的注意事项。

2.我已经了解艾滋病职业暴露后预防性服药及其有关注意事项，并做以下承诺：

（1）积极配合医生，按推荐的方案规范服药，包括：按时、按量服药，不漏服、不停服、不擅自减量，不擅自更改方案和剂量。

（2）按照要求接受医学咨询和追踪检测；在发生艾滋病二级职业暴露后，要即刻抽血检查HIV-Ab、血常规、血生化；服药双汰芝半个月时检查血常规、血生化情况；服药艾滋病抗病毒药物28天时再次检查HIV-Ab、血常规、血生化情况；服药期间如有不适症状要及时与三院感染一科医生或疾控科联系。在8周、12周、6个月、12个月时必须检查HIV-Ab。

（3）及时报告发生的药物不良反应，便于及时评估并采取措施处理，确保达到最好的预防效果。

当 事 人： 职业暴露单位负责人： 暴露事故处理相关人员：

镇江市第三人民医院 年 月 日

第二篇：临床用药、输液治疗知情同意书

医院

临床用药、输液治疗知情同意书

姓名 ： 科室 内科 床号 住院号 临床诊断：

根据您的病情，需要药物及输液治疗。但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。现告知如下，包括但不限于：

一、药物不良反应

（一）可以预期的不良反应

√

1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等 □√

2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。□√

3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。□√

4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫□血等。

√

5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、□视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。

√

6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。□√

7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。□□其它。

（二）不可预期的反应

√

1、主要表现为迟发型反应。□√

2、功能损害 □√

3、脏器损害。□

二、输液不良反应 √

1、发热反应 □√

2、过敏反应 □√

3、急性肺水肿 □√

4、空气栓塞 □√

5、其它 □

三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。

四、其它

我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。

我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。

患者本人签名： 患者委托人代理人签名:

患者法定监护人签名： 2017年08月24日

谈话医师签名: 2017年 08月24日

第三篇：特殊用药静脉注射知情同意书

重庆医科大学附属第一医院合川医院 重 庆 市 合 川 区 人 民 医 院

合川区人民医院

特殊用药静脉注射知情同意书

床号 ___姓名 ______住院号______性别____年龄_______诊断____________ 由于患者的病情，需要接受特殊药物静脉治疗（如化疗、甘露醇、TPN或营养支持、长期静脉输液等，因此病人须经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（如PICC）来完成特殊药物的静脉治疗。否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应：

1、不可修复的化学性静脉炎；

2、化疗等药物外渗、外漏；

3、外周组织及软组织损伤或坏死；

4、静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。

以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。在特殊药物静脉治疗前，希望您（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：

“我（们）同意不置中心静脉导管置管技术（PICC导管或颈静脉置管等），对特殊药物静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并能承担由此所致的风险”。不进行中心静脉导管置管的原因：

1、经费困难()

2、疾病或患者自身血管条件受限等原因()

3、其他（）病人本人、家属或法定监护人签字：

与病人关系：

护士签字：

****年**月**日

第四篇：职业暴露用药追踪处理建议

乙肝职业暴露预防用药、血清学追踪建议方案

暴露者情况 暴露源情况 暴露处理意见

未接种乙肝疫苗 HbsAg（+）

24h内注射HBIG200~400IU一次，同时在不同部位接种乙肝疫苗20μg一次，1、6个月后分别接种10μg一次

HbsAg（-）

病人源不明 以前接种过且已知有抗体反应（近1年内抗体≥10mIU/ml）

以前接种过且已知 ≤10mIU/ml

病人源不明 24h内注射HBIG200~400IU一次，同时在不同部位接种乙肝疫苗20μg一次，1、6个月后分别接种10μg一次，进行血清学追踪

以前接种过不 清楚是否有 抗体

病人源不明 血清学追踪建议：

24h内必须追踪1次、最后一剂疫苗接种完1个月、抗体阴性（不愿用药者）按24h、1、3、6月进行追踪

新员工、发生职业暴露者，第一次血清学追踪应当做定量检测

开始乙肝疫苗接种（0、1、6个月），首次20μg/次，以后两次10μg/次 24h内注射HBIG200~400IU一次，同时在不同部位接种乙肝疫苗20μg一次，1、6个月后分别接种10μg一次

病人源清楚或 不治疗, 只需对暴露者血清学追踪一次 不明 HbsAg（+）

24h内注射HBIG200~400IU一次，同时在不同部位接种乙肝疫苗20μg一次，1、6个月后分别接种10μg一次

无抗体反应，或抗体 HbsAg（-）不治疗，只需对暴露者血清学追踪一次。建议暴露者加强一针乙肝疫苗

HbsAg（+）24h内注射HBIG200~400IU一次，同时在不同部位接种乙肝疫苗20μg一次，并检查

暴露者的乙肝抗体状态，有抗体不治疗，无抗体，接种乙肝疫苗10μg（1、6个月）

HbsAg（-）检查暴露者的乙肝抗体状态，有抗体不治疗，无抗体，接种乙肝疫苗10μg（0、1、6个月）

24h内注射HBIG200~400IU一次，同时在不同部位接种乙肝疫苗20μg一次，并检查暴露 者的乙肝抗体状态，有抗体不治疗，无抗体，接种乙肝疫苗10μg（1、6个月）

丙肝职业暴露预防用药、血清学追踪建议方案

暴露者情况 暴露源情况

HCVAb(+)HCVAb(-)HCVAb(+)HCVAb(-)不推荐采用接触后预防用药措施

HCVAb不明 HCVAb(+)

暴露处理意见 不需要追踪

按24h、1、3、6月进行追踪 不需要追踪

按24h、1、3、6月进行追踪

备注：目前尚无被动免疫和主动免疫措施，使用普通免疫球蛋白对接触者进行保护已被证实无效，梅毒职业暴露预防用药、血清学追踪建议方案

青霉素不过敏者推荐 青霉素过敏者推荐

苄星青霉素120万U*2支/次，每周1次，共2次 多西环素0.1 每日2次 连续7天

血清学追踪建议：24h内必须追踪1次、病人源不明时按24h、8、12w进行追踪

艾滋病病毒职业暴露预防用药、血清学追踪建议方案

用药建议：转CDC评估处理，如存在用药指征，应当在发生暴露后4h内实施，最迟不超过24h，即使超过24h也应实施预防用药。

血清学追踪建议：按24h、4w、8w、12w及6m进行追踪

参考文献：

[1] 中华人民共和国卫生部.血源性病原体职业接触防护导则[S].2009 [2] 王千秋，张国成.性传播疾病临床诊疗指南[M].上海科学技术出版社，2007 [3] Richard P.Wenzel.Prevention and control of nosocomial infections[M].4th ed.天津科技翻译出版公司，2005

第五篇：职业暴露的预防和处理

泸州市纳溪区人民医院 职业暴露的预防和处理 职业暴露的预防原则： 1.提高乙肝疫苗的接种率 2.执行安全操作 3.使用安全锐器 4.实施标准预防

标准预防(standard precaution)定义：认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜。特点：

1．强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；

2．既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

3．根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

标准预防操作原则：

1.标准预防针对所有为患者实施诊断、治疗、护理等操作的全过程。不论患者是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防。

2.标准预防技术包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼镜、面罩、医疗废物及尖锐物品的处理等基本措施。标准预防技术：

手卫生（洗手与卫生手消毒）

1.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

a.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

b.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2.在下列情况下，医务人员应根据 1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

a.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

b.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

c.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

d.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

e.接触患者周围环境及物品后。

f.处理药物或配餐前。

3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

4.医务人员洗手方法：六部洗手法。

5.医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

a.取适量的速干手消毒剂于掌心。

b.严格按照六部洗手法揉搓的步骤进行揉搓。

c.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。手套

医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。戴手套操作过程中，要避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品。口罩

防止或减少医务人员通过呼吸道被感染的机会。面罩

可以防护或减少病人的体液、血液、分泌物等传染性物质飞溅至医护人员口、眼及鼻等粘膜。隔离衣或防护围裙

接触感染患者、刷洗沾有体液的器械等避免自身污染。器械

护理病人的器械、用品、被感染性物质污染后的被服必须丢弃、消毒，或在每个病人使用之间灭菌。锐器

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤。

使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。使用锐器时的注意事项

手术中尽量减少应用锐利的器械，可采用U形针及一次性刀片，尽量减少尖锐手术器械在手术人员之间的传递。在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，并尽量减少创口出血。千万不要向用过的一次性注射器针头接头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。在创口缝合时，要特别注意减少意外创伤。勿将锐利废弃物混入其他废弃物内。

勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。职业暴露的处理流程：

1.职业暴露后，紧急局部处理

2.报告所在科室及医院感染管理科

3.填写申请表

4.请专家进行会诊并进行评估

5.根据专家意见进行检查、治疗或采取其他预防措施 紧急局部处理： 血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，再用生理盐水冲洗粘膜。

溅入口腔、眼睛等部位，用生理盐水、清水或自来水长时间彻底冲洗。

发生皮肤粘膜刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应挤压伤口两侧，尽可能挤出损伤处的血流，然后用清水、自来水或生理盐水等，再用0.5%碘伏或75%酒精对伤口局部进行消毒（如果没有水的话，也可以用灭菌溶液冲洗伤口）。

注意：HIV职业暴露后6-12周，限制性行为或使用安全套以防止第二次传播，避免怀孕，避免捐献血液、血浆、器官、组织或精子等。

医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施。

清洗：皮肤用清水和肥皂清洗干净，黏膜用清水或生理盐水冲洗干净。

挤压：如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出受伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

消毒：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

本人应迅速与控感科联系，对其职业暴露发生时间、地点及经过，暴露方式，暴露的具体部位及程度，暴露源的种类和含有艾滋病毒的情况，处理的方法及处理的经过，暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

特别注意的是，应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始防控，最好在两小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。