第一篇：病历书写规范质控培训
2015内科质控病历培训及交流会
------病历书写规范
什么是病历？
病历是医务人员：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
1、病历是医疗行为的真实记录
2、医疗行为的法律证据
3、医疗行为前、后的临床依据
4、医疗质量的一种体现
5、医疗质量的考核的重要依据
病历包括：
1、门(急)诊病历：
2、住院病历：在院病历（又称运行病历）
出院病历（又称终末病历）
病历的意义：
1、病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。
2、病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。
3、体现了医生的学术水平和工作态度。
4、代表了科室、医院科学管理的水平。
病历书写的规范文件：
1、卫生部2010.1.22颁发的《病历书写基本规范》。
2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。
3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准》
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3、每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、现代医学各专科术语应符合规范。疾病和手术名称需遵循《国际疾病分类（修订第九版）》或全国性专业学术会议确 认命名。不得任意杜撰或简化名。
6、病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。
7、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。
9、对按照有关规定需取得患者书面同意可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
签字：
1、患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；
2、患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
3、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
5、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
病历书写的重点要求归纳如下：
病历首页：
1、项目填全，不可漏项。（逐项填写）
2、输血情况与实际不符。
3、抢救次数要与医嘱、抢救记录一致。
注：抢救次数及成功标准
（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。
（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（5）每次抢救都要有专项病程记录（包括病情变化、抢救的起始时间、抢救措施、人员和职称），无记录者不按抢救计算。
（6）抢救标准：
A.大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加院内院外会诊。
B.中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。
☆小抢救：本科副主任医师参加的抢救。
入院记录：
主诉：就是症状和体征加时间。包括性质、部位及程度。简明扼要少于20个字。（1）此次发病为主。
（2）体检发现问题住院尽量加述症状。（3）能导出诊断。
现病史包括：
（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发病的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡觉、食欲、大小便、体重等情况。
（6）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
要求：
（1）与主诉相关、相符。
（2）重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。（3）发病以来一般情况一定要五项内容。
（4）要记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（5）卫生部规定：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（此处记录后既往史不再记录）
体检：
（1）拷贝注意男女，左右。
（2）不可遗漏标志性的阳性体征。
（3）不可遗漏重大手术瘢痕（既往史提及有手术史）
辅助检查：
（1）应分类按检查时间顺序记录。
（2）在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号。
诊断：
（1）诊断规范、全面。如为多个诊断应主次分明依次书学并尽量将病人所患疾病写全。
（2）待查病历一定要列出可能性较大的诊断。
签名：
（1）住院医师签名及时间。
（2）主治医师首次诊断、签名及时间。
补充诊断：随时填入，签名及时间。
病程记录：
1、病情变化情况
2、重要的辅助检查结果及临床意义
3、上级医生查房意见
4、会诊意见
5、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果
6、医嘱更改及理由、围手术记录
7、向患者及亲属告知的重要事项
首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
（1）病历特点应归纳、总结数点，不可拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和体格检查）
诊断依据要全面。（包括其他各个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查）
主治医师首次查房录：
（1）补充的病史和体征。（不可拷贝现病史，不可拷贝病例特点，只能是“补充”，如没有，可记录：入院一日来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻¡）
（2）入院48小时内。
（3）以后一周两次。
（4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊断不可一样）
主任医师首次查房录：
（1）入院一周内。（尽量别拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人还可提前。（2）一周一次。
（3）重点在“分析讨论”，不可拷贝首次病程录和主治医师首次查房录中的诊断依据和鉴别诊断。（后面专述）
日常病程录：
（1）病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分。（2）病重患者至少两天记录一次。（3）病情稳定患者至少三天记录一次。（也就是说病程录最多间隔2天）（4）如下情况需及时书写病程录：
A、病情变化或检查结果异常时要记录，并有分析、判断、处理及结果。
B、使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）需写明指征。（入院一起开检查无指征记录）
C、病程录中需体现抗生素合理使用的相关内容。（用、撤、换都要记录）
D、自动出院要有患者或受委托人签字和医师记录，拒绝签字需在病程录中反映。
E、出院前须有上级医生同意出院记录。（出院最后一次病程录最好为主治医师病程录）
阶段小结：
（1）阶段小结每月一次，最长不超过31天。（2）阶段小结有一定格式要求。
（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
抢救记录：
（1）抢救记录必须与医嘱和病历首页次数一致。
（2）抢救记录有一定格式要求。
（3）放弃抢救要写病程录，并有委托人签字。
（4）死亡病历要有死亡前抢救记录，或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
有创诊疗操作记录：
（1）有创诊疗记录有一定格式要求。（包括8项：名称、时间、步骤、结果及一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、操作医生签名）（2）有创诊疗记录在操作完成后即刻书写。
会诊记录：
（1）会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。（2）会诊记录有一定格式要求。（包括8项：申请会诊患者病情及诊疗情况、申请理由和目的、会诊意见、双方签名和时间）。
（3）申请会诊医生应在病程录中记录会诊意见执行情况。
输血记录：
（1）输血记录有一定格式要求。（包括4项：指证、品种、数量及输血过程有无反应）（医院有专门单页记录，很好，要在检查时告知检查者）
（2）注意输血过程有无反应经常漏记。
（3）输血质控新要求：输血后疗效估。（规范流程）
出院小结（死亡小结）、死亡病例讨论：
1、出院小结有一定格式要求。（包 括9项内容），应在出院后24小时内完成。（注意不可修改。出院医嘱：热线、随诊、教育、注意、带药）
2、死亡小结有一定格式要求。（包括8项内容），应在出院后24小时内完成。
死亡证明单应贴在宣布死亡病程录之后。（现大家贴在特殊检查报告黏贴纸上）
3、死亡病例讨论有一定格式要求（包括8项内容），应由副主任医师以上人主持并在死亡一周内完成。
辅助检查：
A、辅助检查报告单有8项内容，重点是必须有报告人员签名或印章，不可仅有电脑打印的姓名。
B、不可缺少对诊断治疗起决定作用的辅助检查。（如脑梗死、脑出血的CT、MRI检查结果;骨折的X线检查等）
C、辅助检查不可有医嘱、无报告。重要检查要做到“医嘱、病程录、报告单”三统一（重要结果一定要记录）
D、输血病例要有输血前相关检查。
E、病理报告最晚要在出院后一个月内提供（经常忘贴）
告知委托书、知情同意书：
1、入院告知书要在入院后立即填写，要委托的及时填写委托书并不可缺项。委托人变更或增加时要及时变更或增加。（有时委托人签名与告知书不同）
2、对需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者签署是否同意的知情同意书，或由法定代理人、授权的委托人签名。
3、患者病危时，按一定格式填写病危通知书，一式两份，一份交患者，一份归病历中。不可有医嘱无通知书或有通知单无医嘱。
病历书写注意：
1、病历书写中出现错误时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、修改一页不超过三处，并不超过20个字符。
3、手工书写、签名必须用蓝黑墨水或碳素笔。
4、病历中严禁模仿或代替他人签名。
5、病历书写及下达医嘱时间需使用阿拉伯数字并使用24小时制。
6、每项医嘱应当只包含一个内容。取消时应用红笔签注“取消”二字，并由医生签名。
病历书写中容易出现的问题：
三级查房的雷同现象：
三级查房指的是首次病程录、主治医师首次查房录和主任医师首次查房录。
粘过来、拷过去，无实质内容
◆首次病程录
病例特点
初步诊断
诊断依据 鉴别诊断
诊疗计划
◆主治首次病程录
补充病史和体征 目前诊断
诊断依据
鉴别诊断
诊疗计划
◆主任首次病程录
补充病史和体征
目前诊断
分析讨论
诊疗计划
1、首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”
2、体检内容拷贝太多
3、主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和体征”
4、住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同
5、首次病程录和主治医师首次查房录中的“鉴别诊断”相同。
6、重点主任医师首次查房录中的分析讨论：“鉴别诊断”的翻版
病历举例：
主 诉：活动后胸闷气促2周，加重1天。
现病史：患者主诉2011年4月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术后长期卧床。近2周开始出现咳嗽，痰量较少，活动后出现胸闷、气促不适，患者未予重视。入院当天患者出现胸闷气促症状加重，动则气促，双下肢出现轻度水肿，来我院急诊，查ECG:窦性心律，肢体导联低电压，血常规：白细胞8.7×10^9/L,N84.5%，血红蛋白96g/L。电解质正常，血糖7.8mmol/L，BNP前体4143ng/l，动脉血气：ph 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血钾4.7mmol/l，急诊拟诊“心衰”收入我科。
患者发病以来，无头昏、黑朦、晕厥等不适，无发热，无返酸嗳气，无肩背部反射性疼痛，夜眠高枕卧位，无端坐呼吸，无阵发性呼吸困难。此次发病来，食欲欠佳，夜眠可，小便量较少，体重无明显减轻。
既往史：
否认急、慢性传染病史，按时预防接种，2011 年4 月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术，否认输血史，否认药物、食物过敏史，高血压病史近10 年，最高180/100mmhg，既往服用珍菊降压片控制血压，4年前明确诊断甲状腺功能亢进，给予服用他巴唑后目前甲状腺功能减低，服用优甲乐。
诊断：
1.高血压病III级（极高危组）
2.老年退行性心脏病，慢性心功能不全，心功能NYHA 3级 3.社区获得性肺炎
4.酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒 5.慢性肾功能不全
6.股骨头，腰椎压迫性骨折术后 7.甲状腺功能减低
第二篇：病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：
1、对本科室病历质量进行全程监控
2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。
三、病历质量控制标准
执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。
2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。
4．医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
5．各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。
7． “护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。8．新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
六、医疗、护理病历奖惩办法
（一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，予以表彰。
（二）出现乙级病历一份，扣质控责任医师（一、二线医生）或质控责任护士各壹佰元。
（三）出现丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。
（四）病例归档期限为出院后10天内。病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣质控责任人各10元。
（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，质控奖金考核不计入工作量。
（六）每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师扣罚考核工资一个月。
（七）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。
（八）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元。
（九）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元。
（十）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（十一）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（十二）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。
第三篇：病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地
避免各种医疗纠纷的发生。
2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。
3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。
5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
8．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
第四篇：病历书写规范培训简报
规范病历书写 保障医疗安全
—— “新版病历书写规范”培训会
为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，3月16日，医院在会议室举行了“新版病历书写规范”培训会，由郑金义副院长主讲，全院各科室医师参加。
郑金义副院长根据新版《病历书写基本规范》的要求，结合相关法律、法规及条例，从门（急）诊病历、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、疑难危重病历讨论记录、各种知情同意书等多方面，全方位进行了深入浅出地详细讲解，使参会医师深刻领会到了病历书写的内涵，认识到了病历书写的意义及重要性。针对本院常见的病历书写问题，郑院长还进行详细的比较分析，并且对病历书写规范再次进行了重申，此次培训还强调了病历的保管复印及封存方面的管理要求。
众所周知，病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据，病历的书写规范值得全院医疗工作者重视。我院将继续狠抓病历质量、加强病历书写规范化、加大病历质量监控力度，力争使病历质量管理再上一个新台阶。同时，通过补充新知识，让医务人员积极学习病历书写新理论，做到与时俱进，依法行医。（医务科 供稿）
第五篇：病历书写规范培训通知
重庆市綦江区赶水镇卫生院
关于“病历书写规范”培训会的通知
临床各科室：
为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，我院准备举行“新版病历书写规范”培训会，现将有关事宜通知如下：
一、培训时间
2015年03月16日下午18:00
二、培训地点
赶水镇中心卫生院大会议室
三、参加人员 临床医（技）师
四、相关注意事项
请各科室主任组织相关人员参加培训，对缺席者按会议纪律处罚。
重庆市綦江区赶水镇中心卫生院
2015年03月13日
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