助产技术管理规范

第一篇：助产技术管理规范

助产技术管理规范（修订稿）

第一章

总 则

第一条 为提高出生人口素质，保障母婴健康，加强对助产技术服务监督管理，严格助产技术机构和人员的审批、保证助产技术的安全、有效，依照《中华人民共和**婴保健法》（以下简称《母婴保健法》）、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》以及其他有关法律法规，结合本省实际，修订本管理办法。

第二条 本办法中所称的助产技术，是指协助产妇完成分娩的技术。助产技术通常包括正常产程的处理、会阴切开缝合术、胎头吸引术、产钳术、内倒转术、臀位牵引术、剖宫产术等。

第三条 本办法适用省内所有开展助产技术服务的医疗保健机构和从事助产技术人员。

第四条 助产技术的实施应当以保障母婴安全为目的，由经助产技术资格认定的卫生专业技术人员在经助产技术许可的医疗保健机构中开展。

第二章 职责

第五条 省卫生厅负责全省助产技术服务监督管理；制定有关助产技术管理规范和基本条件；确定本省开展助产技术服务的医疗机构及人员的基本条件。第六条 市级卫生行政部门负责本行政区域内助产技术服务的监督管理。制定本辖区的助产技术实施细则及相关技术。制定适合本地区助产技术服务培训计划。

第七条 县级卫生行政部门负责制定本辖区开展助产机构和人员相关技术的考核标准；对开展助产技术服务机构的规划、设置和审批，对从事助产技术服务的人员进行系统培训和资格认定；负责辖区助产技术服务的监督管理工作。

第八条 申请开展助产技术服务的医疗机构应提交下列所有材料：

（一）《医疗机构执业许可证》及其副本；

（二）设有妇产科诊疗科目；

（三）开展助产技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件及规章制度；

（四）助产技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》；

（五）符合本办法及附件中规定的机构设置条件和人员资格要求；

（六）县级以上卫生行政部门规定的其他材料。

卫生行政部门自受理申请之日起，应当在20个工作日内进行审核并作出行政许可决定。20日内不能作出决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长10日，并应当将延长期限的理由告知申请机构。对符合条件的，应当自作出决定之日起10日内向申请机构颁发开展助产技术的《母婴保健技术执业许可证》；经审核不合格的，将审核结果和理由以书面形式通知申请机构。----1申请从事助产技术服务的卫生技术人员应提交下列所有材料：

（一）《母婴保健技术人员考核审批表》；

（二）专业学历、技术职称证书及复印件；

（三）《中华人民共和国执业医师证书》或《中华人民共和国助理执业医师证书》或《中华人民共和国护士执业证书》及复印件；

（四）经由县级以上卫生行政部门组织的助产技术专业知识和技能培训并考核合格，取得从事助产技术的《母婴保健技术考核合格证书》。

（五）医疗机构出具的在上级医生指导下，完成30例以上接生的证明；

（六）符合本办法及附件中规定的人员资格要求；（七）县级以上卫生行政部门规定的其他材料。

卫生行政部门自受理从事助产技术的医护人员申请之日起，应当在20个工作日内进行审核并作出是否合格的决定。对合格者，应当自作出决定之日起10日内向申请人颁发从事助产技术的《母婴保健技术考核合格证书》。经审核不合格的，将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。

----2助产技术服务的《母婴保健技术服务执业许可证》有效期三年,有效期满继续开展助产技术服务的,应当在该行政许可有效期满30日前向原审批机关申请延续,未申请延续的,对该许可予以注销。

----3从事助产技术服务的医护人员取得《母婴保健技术考核合格证书》后，按照本办法及附件中规定参加继续教育。接受助产技术继续教育不满规定学时、且考核不合格的人员，合格证书有效期满后需重新办理审批手续。

----4批准开展助产技术的医疗保健机构申请终止服务或变更机构名称、地址、法人代表、服务项目等，必须到原审批机关申请办理变更登记手续。

第三章 技术服务

----5县级以上妇幼保健机构，在当地卫生行政部门领导下，负责助产技术服务和有关围产保健业务指导、监督检查工作。

----6各地应本着快速、高效、安全的原则，建立和完善孕产妇和围产儿的急救和转诊流程，加强转运途中的抢救和处理，减少孕产妇和围产儿的死亡和并发症发生，保证危重孕产妇和围产儿得到及时救治。

----7开展孕产妇保健的机构，按照当地卫生行政部门要求做好孕产期保健。开展有关安全分娩知识的宣传，提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩。对所有孕产妇进行危险因素筛查，结合孕产期全过程生理、心理和社会因素进行综合评价。对高危孕产妇进行科学、系统管理，做好产前筛查和高风险孕产妇的产前诊断转诊、随访工作。

----8开展助产技术机构应建立产科质量自我评估制度；成立产科抢救小组，（由妇、儿、内等相关学科人员组成），开展业务培训、院内外疑难病例的抢救会诊、加强剖宫产技术管理，严格掌握剖宫产指征。依法对围产儿死亡、儿童死亡、孕产妇死亡、出生缺陷的发生进行监测登记、上报及死亡评审。负责围产保健资料的收集、整理、统计和上报。并接受当地妇幼保健机构的业务指导与监督管理。

----9签发《出生医学证明》的助产机构应依据《中华人民共和**婴保健法》，为新生儿出具《出生医学证明》，建立健全《出生医学证明》管理制度和计算机管理系统。

----10助产技术服务人员应当按照医学指征选择必要的、合适的助产技术，严格遵守相关法律法规、职业道德规范、各项工作制度和技术规范，预防和减少产伤及产后出血等并发症。严格执行卫生部有关医院感染管理和消毒管理规定，预防和控制医院内感染。

----11儿科医师应参与新生儿窒息复苏和抢救，加强分娩过程中产科与儿科的配合。

第四章 监督管理

----12各级卫生行政部门应依法监督与管理助产技术服务。规划设置辖区内危重孕产妇急救通道、急救中心（以下简称“急救中心”）以及转诊网络。确定各助产机构与急救中心的转诊网络，制定转会诊制度并组织实施。成立围产保健技术指导组，组织专家对孕产妇危险因素、抢救过程等的评审。

----13各级卫生行政部门指导和监督辖区内建立健全“产科急救中心”，做好协调各有关部门工件，及时解决危重孕产妇转诊与急救过程中出现的问题，定期对产科急救中心服务机构进行抢救质量的评估。急救中心和转诊网络等相关信息及时向社会公布。

----14各急救中心应成立孕产妇急救小组，急救小组原则上由行政人员担任领导，内外科、急诊科、产科、儿科及辅助科室等方面技术人员组成，24小时随时保持功能状态，不得延误或推诿病人。

----15未取得助产技术执业许可擅自从事助产技术的医疗保健机构，依据《医疗机构管理条例》第二十七条和四十七条、《中华人民共和国执业医师法》第三十九条有关规定进行处罚。

----16未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构和未取得执业医师资格的人员，擅自从事助产技术服务的，按照《医疗机构管理条例》第二十四条和四十四条、《中华人民共和国执业医师法》第三十九条有关规定进行处罚。

----17任何以不正当手段取得助产技术执业许可的，按照《中华人民共和国行政许可法》第六十九条规定予以撤消。

----18《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》应妥善保管，不得出借或涂改，禁止伪造、变造、盗用及买卖。

----19《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》遗失后，应当及时报告原发证机关，并自发现之日起三十日内申请办理补发证书的手续。未申请补办的，视为无证。

附件：

二级助产技术服务机构

一、设施

（一）产科门诊：设有产前检查室（含高危门诊）、妇科检查室、健康教育室，每室面积门不少于15平方米，各检查室内有洗手就近有候诊场所。有孕产期保健、母乳喂养等宣传画、宣传资料。

（二）产科病房设母婴同室，床位数根据当地实际要求确定，每组母婴床使用面积不少于6平方米，有独立的婴儿床。温度保持在24-26℃，湿度50-60%。室内安静、清洁、舒适、日照好、色调温馨，张贴有母乳喂养宣传画。

（三）分娩区相对独立，应集中在病区的一端，远离污染源。分娩区内部要求严格划分污染、清洁区、无菌区，设有待产室与分娩室，布局合理，各室之间用门隔开，有明显标记。分娩区与其他之间有缓冲区。

1.分娩室：面积不少于20平方米。地面、墙壁、天花板应便于清洁和消毒；门窗严密（装有纱窗、纱门）、空气流通，光线充足，环境安静；应有调温、控湿设备，温度保持在24-26℃，湿度以50-60%为宜，新生儿微环境温度在30-32℃。各房间应设足够的电源接口，上下水道，便于使用。

分娩区应有设隔离分娩室，或在分娩室内设隔离产床。2.待产室：待产室设待产床，或在分娩室内设隔离产床。3.缓冲区：为更衣、换鞋、洗水、敷料准备、污物处理场所。

二、设备与器械

（一）产科门诊设备同一级。

（二）产科母婴同室设备同一级，每床应配备夜用灯。

（三）待产室设备同一级，另增加：多普勒胎心监测仪、推车。

（四）分娩室设备同一级，另增加：新生儿喉镜及气管插管、产钳及毁胎器械。

（五）手术室同医院手术室的设备与器械，另增加：婴儿磅秤、软尺、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心监护仪、集血器、吸球、剖宫产手术包、子宫切除手术包、新生儿及成人气管插管全套设备、脐静脉插管包、新生儿保温复苏台。

（六）产科宣教设备：同一级，另增加生殖器官解剖模型（或挂图）。

（七）产科其他设备：胎心监护仪、蓝光箱。

（八）医院公用设备，除同一级辅助设备外，必须具备以下检查项目的设备：

化验设备：HIV/梅毒/淋病、红细胞压积、乙肝五项、肾功能检查及DIC筛查、血小板计数、纤维蛋白降解产物（T-DP）、三P试验、D-二聚体、电解质测定及酸碱状态检查项目的设备。

急救设备：成人气管插管全套设备，心电血压监护仪、输液泵、输血、眼底镜、供氧设备、静脉切开包、救护车。

消毒设备：同一级。

三、药品配备 各类药品同一级，另增加卡孕栓、米索前列醇、罂粟碱、东莨菪碱、酚妥拉明、硝普钠、柳氨苄心定、立止血、凝血酶原复合物、纤维蛋白、白蛋白、血定安、全麻药、鱼精蛋白、肝素等。

四、人员

（一）助产技人员配备

1.及时人员配备应与接生任务相适应，医护比例合理。产科有6名以上医师，梯队结构合理，护士与助产士之和应不少于10名。

2.至少配备1名副主任以上的妇产科医师，负责产科质量把关。门诊至少有1名高年资主治（管）以上医师。

（二）助产技术人员条件

1.助产技术人员应具有国家认可的中专及以上医学专业学历，取得医师执业资格或护士执业资格，并经注册取得《医师执业证书》或《助理医师执业证书》。护理人员应取得《护士执业证书》，并经护士执业注册者。

2.助产技术人员（含外聘人员）必须经辖区内县级以上卫生行政部门组织的助产技术理论知识和操作技能的培训与考核，经考核合格取得从事助产技术的《母婴保健技术在考核合格证书》，方可上岗。

3.产科把关人员，需具有妇产科临床经验的副主任以上医师。4.从事助产技术服务的专业技术人员脱离助产专业岗位3年以上者，需重新接受助产技术岗前培训与考核，经考核合格并取得《母婴保健技术考核合格证书》后，方可上岗。

5.工作认真负责，有良好的医德医风，严格执行产科工作常规及有关操作规程。

五、技术水平

二级助产技术服务机构为助产技术的转诊机构，并具有对一级助产技术服务机构，培训与指导的责任与能力。除能熟练掌握一级产科各种基本理论、基本技术外，重点要求掌握以下基本知识、能力、技术。

（一）产前

1.具有处理产科疑难病症的能力。能根据产前检查及胎儿监护、B超、血生化及羊水监测等作出正确诊断，及时筛出高危并能妥善处理。

2.能诊断并处理妊娠并发症，具有常见重、危、急病人的抢救及处理能力。

3.产前能正确使用宫缩剂（催产素、米索前列醇等）。掌握使用宫缩剂的适应症、禁忌症、使用方法。

（二）产时、产后

1.能应用产程图观察产程，识别异常并能正确处理。熟练进行阴道检查、骨盆内测量及头盆评分。

2.能正确处理全产程，具有诊断和处理头盆不称与头位难产技术。

3.能进行产科常见重、危、急病人的抢救与处理，如子痫、产科出血、休克、羊水栓塞、DIC、心衰等急救处理。

4.能进行并熟练进行子宫下段破宫产术、臀助产及臀抽术、毁胎术、胎头吸引术、低位产钳术、内倒转术、人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术、会阴III度裂伤缝合术、宫颈复杂裂伤修补术、外阴及阴道血肿的处理，5.能处理手术中出现的意外，如出血、麻醉意外、损伤、必要时行子宫切除术。

6.掌握新生儿复苏技术，并能及时进行诊治并发症。7.具有安全转诊技术。

六、职责

（一）认真执行《福建省孕产妇系统保健管理办法》、各种规章制度（门诊和产房工作制度、交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差错防范制度、急救药品管理制度、危重病人抢救制度、高危妊娠管理制度、病历书写规范和质量检查制度、出生医学证明管理制度、接受转诊和反馈转诊病人情况制定、登记统计制度、孕产妇及围产儿死亡讨论制度、人员业务培训制度、产科质量自我评估制度等）和岗位职责，做到持证上岗。

（二）建立并执行产科诊疗常规和操作规程，如产科出血、妊高症（子痫）、产道裂伤、出血性休克、羊水栓塞、DIC、早产、低体重儿等诊疗常规；有宫缩剂应用、剖宫产手术以及其他产科操作规程。建立子痫、出血性休克、羊水栓塞等、DIC抢救及新生儿复苏流程并上墙。

（三）做好产科24小时值班，随到随诊。

（四）严格执行孕产妇首诊负责制。孕产妇所患疾病确非本科(本单位)诊治范围，应与兄弟（或上级）医院联系转诊或请相关人员到场协助处理，病情危重时应就地应急处理抢救，待病情稳定后护送转诊。

（五）成立产科抢救小组，包括行政管理、妇产科、麻醉科、内外科、新生儿科及辅助科室人员，分工明确相互配合，充分发挥作用。

（六）组织助产技术人员参加业务培训和继续教育，每年培训时间不少于30学时；接收下一级助产技术机构产儿科人员进修，承担乡、村两级高危孕产妇筛查、处理的知识及技能培训。

（七）对下级助产技术机构进行检查和指导；接受下一级助产技术机构高危孕产妇及新生儿的转诊与会诊，对转诊的孕产妇和新生儿诊疗情况向转诊单位进行反馈及指导。

（八）依法管理、出具《出生医学证明》，保证每位新生儿（包括婚生、非婚生、计划内和计划外及流动人口的新生儿）均能获得《出生医学证明》。

（九）按属地管理原则，定期向县级卫生行政部门（或受委托的县级妇幼保健机构）上报本单位接生情况，对孕产妇、围产儿、儿童死亡及出生缺陷及时进行调查并填表上报。

（十）按省级卫生行政部门规定开展新生儿疾病筛查的血样采集和听力筛查工作。

（十一）承担有关助产技术的科研工作。

第二篇：口腔种植技术管理规范

筑口医通﹝2021﹞3号

关于下发贵阳市口腔医院口腔种植技术

管理规范（2020年修订）及准入

授权人员名单的通知

院属各科室：

为规范口腔种植技术在我院的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会制定的《口腔种植技术管理规范》（2015版），针对《贵阳市口腔医院口腔种植技术管理规范》（筑口医发﹝2018﹞15号）试行期间存在问题，经口腔种植技术质量与安全工作会议多次讨论，对我院口腔种植技术管理规范进行再次修订，并按照规范对目前种植技术开展人员进行准入与再授权，现将修订后的规范及授权名单下发给相关科室，请遵照执行。

附件：1.贵阳市口腔医院口腔种植技术管理规范（2020年修订）

2.贵阳市口腔医院种植技术质量与安全管理小组成员名单

3.口腔种植手术医师资格准入及申请表

4.口腔门诊治疗室手术预约单

5.口腔种植手术医师定期能力评价与再授权审批表

6.医师个人种植手术开展情况记录表

7.MDT疑难病例多学科联合会诊记录表

8.口腔种植手术医师资格准入及手术分级授权花名册

贵阳市口腔医院

2021年1月15日

贵阳市口腔医院办公室 2021年1月15日印发

共印25份

附件1：

贵阳市口腔医院口腔种植技术管理规范（2020年修订）（试行）

为规范口腔种植技术在我院的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会制定的《口腔种植技术管理规范》（2015版），结合我院2018年制定的同名规范实施的具体情况，再次对我院口腔种植技术管理规范进行修订。

本规范所称口腔种植技术，是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复的技术。

一、组织管理

（一）由于人员变动，对原成立的贵阳市口腔医院口腔种植技术质量与安全管理小组进行调整，调整后的管理小组由院长、业务院长及相关职能科室、种植科主任副主任及相关临床科主任、副主任组成，其主要职责调整为：

1、每月召开1次口腔种植技术质量与安全工作会议。

2、审定本院口腔种植技术应用与评价推广实施的规划和相关制度。

3、组织制定口腔种植技术医疗质量管理规范。

4、协调解决口腔种植技术推广实施过程中遇到的问题。

5、根据医院种植技术开展需要培养技术骨干，确定外派进修学习人员名单及业务研究方向。

6、负责领导和监督专家组的工作，有权决定专家组成员名单。

管理小组日常行政工作由医务科负责组织，种植技术专家成员负责院级种植技术质量控制与评估，各科室负责人为科级种植技术质量控制第一责任人。设工作秘书和技术秘书各1名，调整后的人员名单见附件2。

（二）管理小组中种植技术专家成员的主要职责为：

1、制定本院口腔种植技术应用与评价推行实施的规则，必要时负责对相关技术规范进行修订。

2、对口腔种植技术的应用、推广实施进行技术指导。

3、对口腔种植技术的实施过程和效果质量进行评价和分析，并根据评价结果提出种植技术管理的改进措施。

4、组织临床诊疗过程中的合作、配合与沟通，多方面适应种植患者需求，解决相关技术和实践问题等。

5、组织我院相关各科室的医、技、护、管理人员，开展院内、外包括基础的多层次技术培训。

6、组织我院相关人员学习、掌握、运用、探索并研究种植新技术新方法。

7、审批和决定我院开展各级种植手术医师的资格准入。

8、根据具体情况同意、否定、暂停、推迟、部分停止或全部停止某具体医师的手术资格。

9、作为种植技术MDT专家组成员，负责对种植技术疑难病例进行MDT会议讨论，保证种植技术开展的医疗质量与安全。

10、对单病种“口腔种植术（OIT）”质量控制、资源消耗情况定期进行评价分析。

（三）开展本技术相关科室（种植科、修复科、牙周病科、兴关路综合门诊部）的质控小组，负责本科室种植技术质量控制工作以及单病种数据上报分析工作。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质控小组组长，副组长、成员由科主任指定，并报医务科备案。

二、口腔种植技术的分级

根据口腔种植手术和修复的技术难度、复杂性和风险度，将口腔种植技术分为四级：

一级手术：不需要植骨、不涉及美观要求的牙位（磨牙及第二前磨牙）、连续2牙以下（含2牙）的种植手术。

二级手术：连续3牙以下（含3牙）、2或6颗种植全口覆盖义齿、GBR、骨挤压、单前牙不植骨种植手术。

三级手术：美学区多牙种植、无牙颌种植固定全口义齿、即刻种植、骨劈开、多牙GBR种植、上颌窦内提升种植。

四级手术：Onlay植骨、上颌窦外提升种植、骨-软组织联合增量、All-on-4。

三、手术医生资质准入及手术权限

对参与口腔种植技术的医师实行资质准入，准入的医师须达到2015版《口腔种植技术管理规范》中对医师的最低要求，同时对准入医师依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的手术权限。医师的准入及手术级别的确定由口腔种植技术专家组审核后报管理小组认定。

（一）独立开展一级手术的人员资格

1、申请口腔种植一级手术医师资格，如经医院安排口腔种植科工作，并专职从事口腔种植临床诊疗工作的医师可由种植科科室考核通过，申请授权；

2、申请口腔种植一级手术医师资格，如在口腔种植科以外的其他科室的工作人员，需满足以下要求：

（1）理论部分：接受正式口腔种植学课程120课时以上（含种植学实习）考试合格；或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上。

（2）操作部分：在境内外教育机构（国家教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满3个月并获得结业证书者，经口腔种植技术专家组讨论评估通过者。

（二）独立开展二级手术的人员资格

申请口腔种植二级手术医师资格：具有主治医师职称，并有作为主刀独立完成一级种植手术满一年，完成手术10例及以上，并作为助手参与二级手术10例及以上（提交病例基本信息与照片资料佐证），经口腔种植技术专家组审核通过者。

（三）独立开展三级手术的人员资格：

申请口腔种植三级手术医师资格：原则上具有副主任医师职称，并有作为主刀独立完成二级种植修复手术30例及以上，并参加种植中级培训班学习后，经口腔种植技术专家组审核通过者。

（四）独立开展四级手术的人员资格：

申请口腔种植四级手术医师资格：原则上具有从事副主任医师岗位工作满三年或主任医师职称，并有作为主刀独立完成三级手术30例及以上，经口腔种植技术专家组审核通过者。

（五）种植初、中级培训以BITC为主

1、初级培训：BITC教育周、BITC基础班。

2、中级培训：引导骨再生专题培训、美学区牙种植专题培训、上颌窦底提升专题培训、牙列缺失专题培训

四、手术医师资格准入与授权审批程序

（一）手术医师资格准入每年认定一次。

（二）初次申请条件

1、口腔执业医师根据个人受训经历及工作能力提出申请。

2、口腔种植科工作人员初次申请，由种植科科室考核通过，申请授权，医务科备案；

3、在口腔种植科以外的其他科室的工作人员初次申请，需满足以下要求：

（1）理论部分：接受正式口腔种植学课程120课时以上（含种植学实习）考试合格；或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上。

（2）操作部分：在境内外教育机构（国家教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满3个月并获得结业证书者，经口腔种植技术专家组讨论评估通过者。

（三）审批程序

1、手术医师自愿提出申请，填写《贵阳市口腔医院口腔种植手术医师资格准入申请表》（附件3），内容包括拟申请的手术级别、个人能力、开展的手术级别及手术例次。

2、科室质量控制小组根据手术医师提供的材料对其进行初审，同时结合申请者基本情况、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等，初步认定其手术级别，由科主任签字确认。

3、科主任同意后报医务科审核，并由医院口腔种植技术质量与安全管理小组复核认定后，方可授予相应手术级别。

4、由医务科负责将审定后的手术医师资格下文到相应科室，医务科备案。

5、相应表格电子版在口腔医院种植工作交流微信群下载。

五、审批权限

手术审批权限是指对实施的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1、一级手术：主刀医师填写《口腔门诊治疗手术预约单》（附件4），由科室讨论主任同意交医务科审批，为避免出现越级手术情况，医生提交手术审批时需严格对照分级标准评估手术级别，部分一级手术病例因术前可能难以评估种植区域骨量条件，一级授权医生应在术前提请与种植科二级以上授权医生自主讨论形式会诊，特殊病例可提请医院组织MDT多学科会议形式会诊，会诊医生须在“贵阳市口腔医院MDT讨论记录表”中评估签字认可，必要时同台指导。

2、二级手术：具备二级手术资格的医师由科主任审批后签发手术预约通知单，但作为助手参与二级以上手术不满10例者仍按照一级手术要求执行，在上一级授权医师指导下逐步开展二级手术。

3、三级及以上手术：原则上转到口腔种植科由具有相应手术权限的医师完成，科主任审批后签发手术预约通知单。

4、对于非种植科的医师，如具有三级及以上手术权限，可考虑由本科室主任审批并签发手术预约通知单。

六、手术医师定期能力评价与再授权程序

（一）手术医师资格实行动态管理，评价周期为每年一次。再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

（二）评价标准

1、对本级别手术完成未发生医疗过错或者事故者，经医院口腔种植技术质量与安全管理小组工作会议讨论通过可授予同级别手术权限；

2、预申请晋升高一级别手术权限的医师，需具备以下条件：

（1）基本条件：承担本级别手术时间满一；承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；

（2）口腔种植科工作人员申请晋升高一级别种植手术，由种植科科室考核通过，申请授权医务科备案；

（3）在口腔种植科以外的其他科室的工作人员申请晋升高一级别种植手术，按照本规范第三条“手术医生资质准入及手术权限”相关规定，提交种植技术开展情况总结与记录表（附件6），二级不少于10例，三级不少于30例，并附5例以上手术病例完整术前、术中、术后照片及X线检查资料。经口腔种植技术质量与安全管理小组专家成员审核通过，医务科备案，下文再授权。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率高于操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作流程；

（4）承担本级别手术期间发生两次或两次以上医疗事故或过错的；

（5）在实施本级别手术期间，存在两次因医源性原因致非计划再次手术记录的，当手术医师能力评价视为不合格，本不得晋升上一级别手术资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有非特殊情况越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当手术医师能力视为不合格，本不得晋升上一级别手术资质。

（7）已授予手术权限的医师填写《手术医师定期能力评价与再授权申请表》（附件5）

七、监督管理

1、医务科履行管理、监督、检查职责，将督导结果纳入医疗质量考核项目中。

2、管理小组按照口腔种植技术分级管理制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。

3、对于违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

八、本规范自下发之日起开始试行。

附件2：

贵阳市口腔医院

口腔种植技术质量与安全管理小组成员名单

为加强我院口腔种植技术管理，规范口腔种植技术临床应用行为，加强口腔种植技术医疗质量管理与控制，加强高值耗材的管理，保障医疗质量和医疗安全，2016年成立了口腔种植技术质量与安全管理小组。管理小组隶属于医院医疗质量与安全管理委员会，重点对口腔种植技术的质量与安全负责，目前因人员变动，对原管理小组成员进行调整，调整后的成员名单如下：

组 长：陈黎明

副组长：陈筑

成 员（排名不分先后）：

1、管理小组职能部门成员：马丽霞、张倩、张莹、刘凰、李凯、钟卫兰、朱泓

2、管理小组专家成员：冯萍、邵敏、周辉、余鑫、马敏先、罗祎、王青、余晓燕、肖力源、叶彬、徐莉亚

日常行政工作由医务科负责，技术质量控制与评价由小组种植专家成员负责，侯学担任工作秘书，叶彬担任技术秘书。

附件3：

贵阳市口腔医院

口腔种植手术医师资格准入申请表

附件4：

贵阳市口腔医院口腔门诊治疗室手术预约单

病人姓名_______________性别______________年龄_______________

系统病史_______________○有 ○无 过敏史_____________________

血液化验○是○否_____________○有 ○无 传染病______________

预约科室_______________ 预约日期时间_________________

拟手术名称_____________ 手术级别______________

主刀医生_________________助手________________________________

麻醉方式○局麻 ○笑氧 ○全麻 ○其他________________________

(全麻填写：是否可全麻 ○是 ○否 择期时间____________________

麻醉师签字_________________)

其他特殊情况_____________________________________________________________________

贵阳市口腔医院口腔门诊治疗室手术预约单

病人姓名_______________性别______________年龄________________

系统病史_______________○有 ○无 过敏史_____________________

血液化验○是○否_____________○有 ○无 传染病_______________

预约科室_______________ 预约日期时间____________

拟手术名称_____________ 手术级别______________

主刀医生_________________ 助手_______________________________

麻醉方式○局麻 ○笑氧 ○全麻 ○其他_________________________

(全麻填写：是否可全麻 ○是 ○否 择期时间_____________________

麻醉师签字_________________)

其他特殊情况___________________________________________________________________

附件5：

贵阳市口腔医院

口腔种植手术医师定期能力评价与再授权审批表

科室： ：

附件6：

医师个人种植手术开展情况记录表

： 手术医师： 所属科室：

附件7：

贵阳市口腔医院

MDT疑难病例多学科联合会诊记录表

附件8：

口腔种植手术医师资格准入及手术分级授权花名册（2020）

第三篇：腹腔镜诊疗技术管理规范.

腹腔镜诊疗技术管理规范

为规范外科腹腔镜诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用腹腔镜治疗技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医师开展外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的外科腹腔镜诊疗技术是指应用腹腔镜进行手术诊治外科疾病，包括经腹腔途径和手助腹腔镜手术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）三级医院，开展外科临床诊疗工作10年以上，5年内累计完成外科腹腔镜手术病 例300例以上。具有卫生行政部门核准登记的外科诊疗科目，有与开展外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展外科腹腔镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

1、具备经国家食品药品监督管理部门认定的腹腔镜设备和手术器械，有符合要求的手术场所及管理人员。

2、有器械消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名主治医师以上具备外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，经过不少于6个月外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训，有与开展外科腹腔镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的外科腹腔镜手术，如：腹腔镜肝脏切除术，腹腔镜下胆管切开取石术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1、开展外科腹腔镜手术累计100例以上。

2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3、具备满足实施复杂外科腹腔镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

4、手术权限应严格按照医院手术分级管理规范执行。

二、人员基本要求

（一）外科腹腔镜诊疗医师

1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2、有5年以上外科诊疗工作及开放手术经验，取得主治医师以上专业技术职务任职资格。

3、拟开展复杂外科腹腔镜手术的外科腹腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：

（1）在三级医院从事外科临床诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守外科疾病的诊疗规范、外科腹腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

（三）外科腹腔镜技术的开展应由简单向复杂循序渐进。应用外科腹腔镜诊疗技术诊治疾病由具有外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的、主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；复杂外科腹腔镜手术由具 有复杂外科腹腔镜手术临床应用能力的、副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有复杂外科腹腔镜手术临床应用能力的本院 医师担任。医疗机构首次开展复杂性外科腹腔镜手术，应由具有泌尿外科腹腔镜手术资格的医师现场指导。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制 订合理的治疗与管理方案。

（四）实施腹腔镜手术前，要充分执行告知义务：应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的和方法、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及防范措施等，并签署知情同意书。

（五）加强泌尿外科腹腔镜技术质量管理，建立健全泌尿外科腹腔镜术后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对泌尿外科腹腔镜技术开展情况进行的质量检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

（七）医师实施泌尿外科腹腔镜技术，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

（九）其他管理要求

1、建立外科腹腔镜器材登记制度，保证器材来源可追溯，并对使用情况进行登记。

2、不得违规重复使用一次性外科腹腔镜器材。

3、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事外科腹腔镜技术工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。

第四篇：医用高压氧治疗技术管理规范

附件11：

医用高压氧治疗技术管理规范（试行）

为加强对医用高压氧治疗技术的临床应用管理，确保医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》及国家质量技术监督局、卫生部联合颁发的《医用氧舱安全管理规定》（质技监局锅发„1999‟218号）的有关要求，结合本市高压氧治疗技术应用的实际情况，制定本规范。

本规范所称的医用高压氧舱（以下简称医用氧舱）是医疗机构主要用于临床治疗缺氧性疾病、康复治疗、氧舱内抢救、氧舱内手术以及治疗高气压对机体损伤的一种特殊的医疗设备，是近年来我国发展迅速的边缘性综合学科，属高气压医学范畴。高压氧治疗只有合理使用、严格管理、规范操作才能确保临床疗效，避免恶性事故的发生。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展高压氧治疗技术的设备-高压氧舱必须根据卫生行政部门的有关规定，实行准入制度。

1.购置医用氧舱的基本条件：医用氧舱使用单位必须是天津市卫生行政部门批准的医疗机构，取得《医疗机构执业许可证》的二级以上医疗机构。非医疗机构不得以医用氧舱对外开展医疗业务。

2.医疗机构购置医用氧舱前必须先向当地卫生行政部门提出申请，并填写《医疗机构配置高压氧舱申请表》。当地卫生行政部门按照区域卫生规划，进行论证同意后，由区卫生行政部门上报市卫生局审 核准入后，市局医政处颁发并填写《医用氧舱购置备案表》后，方可购置。

3.医疗机构必须配置已取得《A 5级压力容器制造许可证》及《医疗器械注册证》（两证需在有效期内）厂家制造合格的医用氧舱。

4.使用进口医用氧舱时，国外医用氧舱制造单位应按《进口锅炉压力容器安全质量许可制度实施办法》的有关规定，取得国家质量技术监督局对其进行的进口压力容器安全质量许可。医用氧舱产品应按《中华人民共和国进出口锅炉压力容器监督管理办法（试行）》的要求进行产品安全性能监督检验，产品质量应不低于GB/T12130或相应标准的要求。

（二）医用氧舱的安装应遵循下列程序

1.医用氧舱制造单位在氧舱安装前，须向市级质量技术监督局锅炉压力容器安全监察处提交施工告知书，并报送医用氧舱安装监督检验单位，经审查认可后方能进行安装。

2.安装过程必须由医用氧舱使用单位所在地的有相应检验资格的检验单位进行安全质量监督。医用多人氧舱安装完毕后，由检验机构出具医用氧舱安装监督检验报告。

3.医用氧舱安装、测试完毕后，使用单位应根据《医用氧舱安全管理规定》的要求对医用氧舱组织验收。验收工作应由市卫生局医政处、市特种设备监察处、市高压氧舱质控中心的专家组成验收小组进行验收。验收后出具医用氧舱验收报告。

（三）医用氧舱的登记注册 医用氧舱建成投入使用前，使用单位应按照《医用氧舱安全管理规定》和《锅炉压力容器使用登记管理办法》的要求，持《医用氧舱购置备案表》、产品合格证、质量证明书、《医用氧舱安装监督检验报告》和医用氧舱验收报告在市特种设备监察处登记，领取《医用氧舱使用证》，方能投入临床使用。《医用氧舱使用证》有效期三年，到期前需向市特种设备监察处申请检验。如无证或使用证过期，不可以开展高压氧治疗工作。

（四）医用氧舱场地设置要求和设备

1.医用氧舱放置处须远离居民住宅、电力部门设置的配电区，以及易燃易爆物品区域。

2.医用氧舱治疗区必须进行封闭式管理，应设置候诊室大厅、医生诊室（医生站）、护士办公室、医务人员值班室、病人更衣室、安检室、治疗等待室、氧舱治疗室、盥洗室、卫生间等。候诊室应和氧舱治疗区域隔离。医用氧舱应设置消毒洗刷区域，盥洗室内应设置小型热水器。

3.医用氧舱的门口及治疗区必须在明显位置设立醒目的“严禁火种”等禁令标志，在候诊室内设置医用氧舱管理规定和病人须知，并明确病人的就诊流程。

4.医用氧舱治疗区应设置必要的抢救药品和器械（吸引器等）。抢救药品应按急诊抢救要求配备。

5.医用氧舱应建立以下记录本：医用氧舱操舱交接班记录本；医用氧舱故障维修记录本；急救药品、器械使用交接班记录本；危重病 人抢救记录本；医疗差错记录本；各种仪器、仪表校验记录本；医用氧舱病人安全检查记录本；医用氧舱内消毒记录；医用氧舱观察窗玻璃检查记录本；应急演练记录本（一年两次）等。

（五）正在使用的氧舱，因故暂停使用或更换新舱，使用单位须向市卫生局医政处报告。氧舱使用单位欲停止氧舱使用，撤消高压氧科（室），必须事先向市卫生局提出文字申请（申请送局医政处），待局领导批复意见决定科室撤消与否，使用单位不得擅自撤消科室。

二、人员基本要求

（一）操舱人员应取得《执业医师执业证书》或《执业护士执业证书》，医用氧舱的医务人员必须参加天津市高压氧舱质控中心举办的岗位培训班培训，经考核并取得由天津市高压氧舱质控中心颁发的《上岗培训合格证书》，方可上岗操作。维护技术人员应取的国家质量监督检验检疫总局颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》方可上岗工作。

（二）高压氧舱的医务人员要求每年参加继续教育培训，三年无培训记录者将注销上岗证。

（三）氧舱是特种医疗设备，安全要求较高，应建独立科室。专职负责人，不宜兼职。

（四）人员配备

舱型 医师 护士 技术人员 婴儿舱 专职或兼职1名 1～2名 兼职1名 单人舱 专职1名 1～2名 专职或兼职1名 多人舱 专职1～3名 2～5名 专职1～2名 注：婴儿舱、单人舱，按1台配置，如果多台应相应增加人员；多人舱，应依据舱的规模（治疗人数）配备人员。专职兼职人员均须持有上岗证。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守医用高压氧诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、结合患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，严格掌握医用高压氧治疗的适应证和禁忌证，合理开展高压氧治疗技术。具体参照中华医学会高压氧分会推荐的适应证和禁忌证。

（二）决定高压氧治疗病人或高压氧病人会诊应具有高压氧专业技术职务任职资格的医师。

（三）实施高压氧治疗前，应当向患者和其家属告知治疗的目的、治疗风险、治疗时的注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署《知情同意书》。

（四）建立健全医用高压氧治疗后随访制度，并按规定对重点病人进行随访、记录。

（五）严格实施高压氧治疗的各种操作规范以及各项规章制度。

（六）医用高压氧的各级工作人员应严格遵守自己的工作职责，要坚守岗位、严肃认真、一丝不苟地做好自己的本职工作。

（七）根据医用高压氧的临床特点，制订行之有效的检查条款，做到定期检查与不定期抽查相结合，检查不合格的要及时提出整改意 见，并督促落实。

（八）高压氧科（室）一律接受天津市高压氧舱质控中心的质控管理。根据国家质量技术监督局2004年发布并实施的《医用氧舱定期检验要求》规定，每年天津市高压氧舱质控中心要对高压氧科（室）进行定期检查（包括检查、全面检查）。

（九）其他技术管理要求

1.使用经药品监督管理部门审批的医用高压氧治疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。

2.不得重复使用一次性医用高压氧治疗器材。

3.医用高压氧呼吸装具实行每人固定制度，严格把好消毒关，防止交叉感染。

4.高压氧治疗必须使用医用氧或液态氧，不得使用工业氧进行治疗。

四、培训

拟从事医用高压氧治疗的医师、护士应当接受至少3个月的系统培训。

（一）培训基地 具备下列条件： 1.二级甲等以上医院。

2.具备医用高压氧治疗技术临床应用能力。

3.有与开展高压氧治疗培训工作相适应的师资、技术、设备和设施等条件。4.有至少2名以上具有医用高压氧治疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少有一名副主任医师以上人员。

（二）培训基地基本要求

1.培训在市局医政处领导下，由天津市高压氧舱质量控制中心组织实施。

2.培训教材和培训大纲经市卫生局认可。

3.保证接受培训的医师、护士在规定时间内完成规定的培训。4.每期培训结束，对接受培训的人员进行闭卷考试、考核，并由天津市卫生局颁发医用高压氧专业《上岗合格证》。

五、其他管理要求

严格执行国家物价、财务制度，按照规定收费。

第五篇：胸腔镜肺叶切除技术管理规范

附件20

胸腔镜肺叶切除技术管理规范（试行）

为规范胸腔镜肺叶切除技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其临床医师开展胸腔镜肺叶切除技术的基本要求。

本规范所称胸腔镜肺叶切除治疗技术，是指通过全胸腔镜治疗肺部疾病，并进行肺叶切除。完全胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小切口（孔型切口）完成肺裂分离、肺部大血管、气管等组织分离切断等胸内复杂手术的微创胸外科新技术。

一、医疗机构的基本要求

（一）医疗机构开展胸腔镜肺叶切除技术应当与其功能、任务相适应。

（二）原则上在三级医院开展。

（三）有卫生行政部门核准登记的胸外科诊疗科目及其他相关科室和设备。

1.胸外科。

（1）开展胸外科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张。

23124

（二）胸腔镜肺叶切除治疗的手术应由熟知该项技术及临床应用能力的副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由掌握胸腔镜检查和治疗手术临床能力的本院医师担任，术前讨论应制定合理的手术方案和防止发生并发症风险的预案，以及术后的治疗和管理方案。

（三）由于胸腔镜治疗技术是一项高风险、高难度的微创手术项目，所以在实施胸腔镜检查和治疗前，应向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项，可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）应健全腔镜肺叶切除治疗手术的术前检查、术前讨论、术前准备及核对等制度，同时应建立术后的复查和随访制度。

（五）全胸腔镜肺叶切除质量标准应达到卫生行政部门的相关规定，如实记录各项指标。

（六）市级卫生行政部门应当将准予开展全胸腔镜肺叶切除技术的医疗机构和医师名单进行公示。

市级卫生行政部门应当定期组织相关专家对已经获得资质的医疗机构和医师全胸腔镜肺叶切除技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术临床应用；整

改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消全胸腔镜肺叶切除技术临床应用资质，并向社会公示。

四、培训

（一）培训基地。

由卫生行政部门认定，且具备下列条件：

1.三级甲等医院，市级卫生行政部门准予开展胸腔镜肺叶切除技术。

2.具备胸腔镜肺叶切除技术临床应用能力，每年独立完成胸腔镜肺叶切除病例至少100例。

3.胸外科病房床位数至少50张。

4.有至少4名具有胸腔镜肺叶切除技术临床应用能力的医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展胸腔镜肺叶切除技术诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。

（二）培训工作基本要求。

1.使用经卫生部认可的培训教材和培训大纲。

2.拟定科学的培训计划，保证接受培训的学员在规定时间内完成培训。

3.按照培训要求，对接受培训的学员进行理论知识、实践能力、操作水平进行测试、评估。培训结束后，对接受培训的医师

27128

一、手术适应证

1.非小细胞肺癌I期肺癌：肿瘤直径小于3cm，无纵隔淋巴结转移者；

2.部分IIa期肺癌：肿瘤直径3-5cm，纤支镜提示无中央支气管侵犯，CT提示肺门淋巴结1-2枚、直径小于1.5cm；

3.肺转移癌需要肺叶切除者等。

二、手术禁忌证

1.胸腔内严重或致密粘连者；

2.IIb-IIIb期肺癌，肺癌从腔内侵及主支气管或侵及肺动脉主干、肺门或纵隔淋巴结有明显肿大者；

3.肺裂发育不全、肺叶间裂分裂较差者； 4.全身情况差难以耐受单肺通气者。

三、术前准备

1.心理治疗：术前做好患者思想工作。如实说明手术治疗的必要性和可能出现的特殊情况，消除患者的疑虑，患者对手术的风险性表示理解，取得友好合作等。

2.确定病变位臵：术前CT 定位，肿瘤穿刺、标记。3.拟定手术方案：根据病变确定手术范围。4.其他同一般胸科手术。

四、手术方法

（一）麻醉及手术体位

采用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气。患者健侧90度卧位，腰桥抬高，术侧上肢悬吊在麻醉头架上。切除肺叶后再行患肺正压通气，使残肺充分膨胀，以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。

（二）手术切口

胸腔镜肺叶切除手术切口，包括1个长1.5cm的胸腔镜套管切口，1-3个长1.5cm的操作套管切口，或（和）1个5-7cm长的胸壁辅助小切口。

1.胸腔镜切口：一般选择在第8肋间腋前、中线之间。切口位臵的选择因不同的患者和所切除的肺叶的不同而略有差异。

2.操作套管切口：一般选用1-2个，必要时选用3个。其位臵可在胸腔镜探查胸腔后确定，以方便手术操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7、8肋间腋后线附近。

3.胸壁小切口：小切口的位臵一般选择在第5肋间腋前、后线之间，另外可根据手术需要和切除不同的肺叶而选定。小切口选择一般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。

（三）肺血管的处理

肺动脉、静脉的解剖分离是肺叶切除的关键步骤，分离肺动脉尤应小心。

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