03临时用电安全管理协议书

第一篇：03临时用电安全管理协议书

北京建工集团

施工现场临时用电安全管理协议书

总包单位：（以下简称甲方）北京建工集团有限责任公司总承包北京饭店二期工程项目经理部 分包单位：（以下简称乙方）工程名称：北京饭店二期改扩建工程

为了确保施工现场临时用电安全，防止触电事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、建设部《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46—88）、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99）及《北京市建设工程施工现场安全防护标准》的有关规定签订本协议书。甲方和乙方应当按照各自职责，对建设工程临时用电进行监督管理，严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，保障施工现场临时用电安全。

一、甲方的权利、责任和义务

1、贯彻落实国家及北京市施工现场临时用电的有关规定。负责对施工现场临时用电进行全面监督、管理，并对施工现场临时用电进行安全检查和指导。

2、审阅乙方临时用电申请，并把乙方临时用电安全技术措施和电气防火措施进行备案。

3、负责提供施工电源，并把施工电源送到（经双方共同验收）符合安全标准的B级配电箱。并对乙方的使用情况进行监督检查。

4、向乙方提供电源时，应与乙方办理交接验收手续。

5、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备、设施进行监督和检查。发现乙方在临时用电中存在隐患必须责成乙方予以整改。并监督整改落实情况。

6、对乙方特种作业人员的花名册、操作证复印件及培训记录进行存档备案。未经安全生产教育培训和无证人员，不得上岗作业。

7、现场发生触电事故时，经主管部门鉴定属于甲方临时用电线路和设施问题或管理不善造成的事故，由甲方负全责。

二、乙方的权利、责任和义务

1、严格执行国家及北京市施工现场临时用电的有关技术规范和安全操作规程，对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。

2、向甲方提供书面的临时用电申请。设备设施需要增容时，必须重新办理用电申请手续。

3、保证B级配电箱以下管辖区域内各种用电设备、设施完好，临时用电设施和器材必须使用正规厂家的合格产品，严禁使用假冒伪劣等不合格产品。加强维护保养工作，严禁各种机电设备带病运行。保证临时用电符合有关安全用电标准。

4、执行临时用电安全技术交底制度，对施工区域内自行管辖的操作人员进行临时用电安全技术交底，避免违章指挥、违章操作和误操作，确保安全用电。

5、在使用甲方提供临时电源时，对不符合临时用电标准的电源，对甲方提出整改意见。有权拒绝在不符合临时用电标准的电源上拉接电源。对甲方在安全检查中提出的关于临时用电方面存在的问题或隐患，必须按要求认真落实整改。

6、对特种作业人员进行上岗前的职业技能、安全生产等方面的培训，未经安全生产教育培训及培训不合格和无证人员，不得上岗作业。特种作业人员必须依照有关规定持证上岗。向甲方提供特种作业人员花名册、操作证复印件和培训记录。

7、现场发生触电事故时，经主管部门鉴定属于乙方因违反上述协议和违章指挥、违章操作，对提供的电源线路设施未经甲方同意擅自拆、改接，不服从甲方管理造成事故的，由乙方负全责。

三、争议

当甲、乙双方发生争议时，可以通过甲、乙双方上级主管部门协商解决，若达不到一致意见时，按市政府有关部门认定结果执行。

四、双方有关未尽事宜补充条款

补充条款如下：

本协议书一式两份，甲、乙双方签字盖章立即生效，各保存一份。本协议书自签字之日生效至工程完工终止。

总包单位：（盖章）负责人签字： 年 月 日

分包单位：（盖章）负责人签字： 年 月 日

第二篇：临时用电安全管理协议书

汕潮建总

施工现场临时用电安全管理协议书

总包单位：（以下简称甲方）汕头市潮阳建设工程总公司 分包单位：（以下简称乙方）天津市能达建筑工程有限公司 工程名称： 经纬城市绿洲海清园住宅小区（一期）1-12#号楼、配建

1、地下车库、门卫

一、门卫二

为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，明确甲乙双方的临电安全管理责任，切实做好海清园项目的临电安全管理，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）、《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）、地方、公司及本项目的临时用电安全生产管理规定，认真落实安全生产责任制，确保海清园项目安全管理目标的实现，同时依据甲乙双方合同要求，特签订此临时用电安全管理协议书。

一、甲方的权力、责任和义务

1.甲方严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）、《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）及国家、地方、甲方上级单位等相关法律法规、规范标准、规定等要求，监督现场所有施工单位遵照执行。

2.甲方电气专业人员应熟悉施工现场临时用电的技术、操作、使用、安全等相关知识和要求，定期组织对现场用电线路及设备进行检查。3.甲方负责提供用电电源及从箱变到二级配电箱的配电系统设施，负责组织临电施工人员按照规范要求安装从箱变到二级配电箱的配电系统，组织其验收并上报电气安全主管部门。

4.因甲方提供配电设施自身质量问题造成的设备和线路电气事故，由甲方承担主要责任。

5.甲方负责现场从箱变到二级配电箱的配电设备、线路的运行、维护、检修及监督管理，保证以上配电系统的正常安全运行，并定期对以上设施监督检查。

6.从二级配电箱以下（包括从二级配电箱接出的电缆）的所有配电设施由乙方用电单位负责提供，甲方负责对其进行监督管理。7.甲方定期对乙方施工人员进行临时用电安全常识教育。

8.甲方负责按照《施工现场临时用电管理规定》对各施工单位进行监督管理，对违反规定的施工单位按照《施工现场临时用电管理规定》进行处理。

二、乙方的权力、责任和义务

1.乙方严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）、《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）及国家、地方、甲方单位等相关法律法规、规范标准、规定等要求，严格执行甲方制定的《施工现场临时用电管理规定》并接受甲方的监督管理。

2.乙方负责自行提供从二级配电箱以下（包括从二级配电箱接出的电缆）的所有配用电设施，并设置临电负责人，由其负责本单位所有配用电设施的运行、维护、维修管理。乙方自行提供的配用电设备、设施、工具、线缆存在缺陷造成的安全事故，由乙方承担主要责任。3.乙方自行提供的配用电设备、设施、工具、线缆必须满足规范要求，如乙方不按照规定要求配置，甲方有权要求乙方立即整改；如乙方不按规定要求配置自行提供用电设施而导致的安全事故，由乙方承担主要责任。

4.乙方必须在进场后立即将本单位临电人员名单及低压电工操作证上报甲方。乙方现场所有临电人员必须持有效电工操作证上岗，操作证不得作假，不得超过有效期限；无证上岗人员造成的安全事故，由乙方承担主要责任。

5.未经项目批准，乙方不得随意挪动现场临时用电设施，不得私拉乱接电源。一经发现，甲方按《施工现场临时用电管理规定》处理。6.甲方在乙方每间宿舍内安装了电风扇、手机充电接口，照明灯，乙方不得私拉乱接电线，严格遵守《生活区宿舍用电管理规定》。乙方不遵守本条规定内容发生安全事故，由乙方承担主要责任。

7.乙方人员不得砸撬破坏配电设施和电气线路，必须严格服从甲方项目及临电人员的监督管理。使用过程中乙方必须由临电专业人员巡回检查，发现电气安全隐患及时处理、及时上报甲方，确保安全用电。8.施工现场配电箱、柜周围3米内严禁堆放易燃易爆及其他一切材料和物品，防止影响电工的维护和操作。

9.乙方配合甲方做好现场用电安全管理工作，由乙方临电负责人负责。乙方领导及现场负责人、主要管理人员要认真做好每个在场人员用电的安全教育，并以身作则严格遵守甲方的用电规定。

10.开关箱与所控制的固定式用电设备的水平距离不得大于3米，与分配电箱的距离不得大于30米。开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。电源线采用橡套软电缆线，从分配电箱引出，接入开关箱上闸口。11.现场每台电气设备应有各自专用的开关箱，开关箱安装漏电保护开关的漏电动作电流应为30mA以下，必须实行“一机一闸一漏一箱”制，严禁同一个开关电器直接控制两台及两台以上用电设备（含插座）。配电室至各支路均采用三相五线制，接地保护。

12.施工现场所使用的各种电焊机，焊接时二次线必须双线到位，严禁借用金属管道、金属脚手架、轨道及结构钢筋作回路地线。焊把线无破损，绝缘良好。焊把线必须加装电焊机漏电保护器。其一次线长度不得超过5米，二次线应使用专门的焊把线且必须使用快速插头，其长度不得超过30米，两侧接线应压接牢固，必须安装可靠防护罩。13.配电箱、柜放置应平稳，移动式配电箱不得置于地面上随意拖拉，应固定在支架上，其箱底与地面的垂直距离应大于0.6米，小于1.5米。14.维修时应切断电源，挂醒目的警告标志牌（如禁止合闸、线路有人工作等字样）或一人工作、一人看护。

15.如发现电气出现烧蚀、松动等情况，应立即进行检修。

本协议书一式两份，甲、乙双方签字盖章立即生效，各保存一份。本协议书自签字之日生效至工程完工终止。

负责人签字： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日

第三篇：临时用电安全管理协议书[推荐]

临时用电安全管理协议书

甲 方：昭通荷花蒂斯商住小区4、5、6栋项目部 乙 方：

为贯彻“安全

报电气安全主管部门。

4.因甲方提供配电设施自身质量问题造成的设备和线路电气事故，由甲方承担主要责任。

5.甲方负责现场从箱变到二级配电箱的配电设备、线路的运行、维护、检修及监督管理，保证以上配电系统的正常安全运行，并定期对以上设施监督检查。6.从二级配电箱以下（包括从二级配电箱接出的电缆）的所有配电设施由所用电单位负责提供，甲方负责对其进行监督管理。

7.甲方定期对乙方施工人员进行临时用电安全常识教育。

8.甲方负责按照《施工现场临时用电管理规定》对各施工单位进行监督管理，对违反规定的施工单位按照《施工现场临时用电管理规定》进行处理。四． 乙方责任：

1.乙方严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）、《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-93）及国家、地方、甲方单位等相关法律法规、规范标准、规定等要求，严格执行甲方制定的《施工现场临时用电管理规定》并接受甲方的监督管理。

2.乙方负责自行提供从二级配电箱以下（包括从二级配电箱接出的电缆）的所有配用电设施，并设置临电负责人，由其负责本单位所有配用电设施的运行、维护、维修管理。乙方自行提供的配用电设备、设施、工具、线缆存在缺陷造成的安全事故，由乙方承担主要责任。

3.乙方自行提供的配用电设备、设施、工具、线缆必须满足规范及甲方要求，如乙方不按照规定要求配置，甲方有权禁止其入场使用并要求乙方立即整改；如乙方不按规定要求配置自行提供用电设施而导致的安全事故，由乙方承担主要责任。

4.乙方必须在进场前一周提交用电申请表，将本单位所需用电电源负荷及数量上报甲方，由甲方批准后根据甲方制定方案措施由乙方负责实施。乙方未提交用电申请或未经甲方批准或批准后不按甲方制定方案措施实施的，而造成伤亡事故的，由乙方负主要责任。

5.乙方必须在进场后一周内负责将本单位临电人员名单及低压电工操作证上报甲方。乙方现场所有临电人员必须持有效电工操作证上岗，操作证不得作假，不得超过有效期限；无证上岗人员造成的安全事故，由乙方承担主要责任。6.未经项目批准，乙方不得随意挪动现场临时用电设施，不得乱接拉电源。一经发现，甲方按《施工现场临时用电管理规定》处理。

7.建筑物内不得随意设置220/380V照明、插座等用电设施，如需设置，必须提前向甲方报请用途及批准后方可设置。

8.乙方宿舍、厨房、库房等场所照明用电严格按照临电规范和项目规章制度，禁止随意使用220/380V电压照明，其他生活用电在经甲方同意并有用电批准单后方可使用。乙方负责本单位节约用电工作，人走灯灭，杜绝设备空载、超载运行。乙方未经甲方批准就使用而发生事故，由乙方承担主要责任。9.甲方在乙方每间宿舍内安装了漏电配电箱及220V插座1个，此插座用途为提供手机充电及夏天电风扇、冬季电暖器用电，限定负荷上限为1KW（单相），此插座严禁改变使用用途，严禁用于电炉、电热水器、电热毯、电饭锅等用电，严禁超负荷使用，乙方不得私自改变插座位置，严格遵守《生活区宿舍用电管理规定》。乙方不遵守本条规定内容发生安全事故，由乙方承担主要责任。10.乙方不得私自移动、改动现场的一切用电设施、设备和线路。不得随意乱拉乱接线路及设备，防止触电及火灾的发生。如确有需要，必须经甲方电气专业工程师查看同意后，通知临电电工接线安装，按批准方案进行施工。乙方未经甲方同意私自改动而发生事故的，由乙方承担主要责任。

11.乙方人员不得砸撬破坏配电设施和电气线路，必须严格服从甲方项目及临电人员的监督管理。使用过程中乙方必须由临电专业人员巡回检查，发现电气安全隐患及时处理、及时上报甲方，确保安全用电。

12.施工现场配电箱、柜周围3米内严禁堆放易燃易爆及其他一切材料和物品。13.乙方负责严格遵守执行甲方制定的《施工现场临时用电管理规定》，接受甲方监督管理。

14.乙方配合甲方做好现场用电安全管理工作，由乙方临电负责人负责。乙方领导及现场负责人、主要管理人员要认真做好每个在场人员用电的安全教育，并以身作则严格遵守甲方的用电规定。

15.乙方在完工退场前，必须把从甲方领取的设备和剩余材料按收发记录量退回，如有丢失和损坏，按实物采购价格的两倍扣罚。

16.各种施工机械、电气设备在使用前必须经机修人员及电工检测，检测合格后方可投入使用。

17.开关箱与所控制的固定式用电设备的水平距离不得大于3米，与分配电箱的距离不得大于30米。开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。电源线采用橡套软电缆线，从分配电箱引出，接入开关箱上闸口。

18.现场每台电气设备应有各自专用的开关箱，开关箱安装漏电保护开关的漏电动

作电流应为30mA以下，必须实行“一机一闸一漏一箱”制，严禁同一个开关电器直接控制两台及两台以上用电设备（含插座）。配电室至各支路均采用三相五线制，接地保护。

19.施工现场照明用的流动性碘钨灯应采用封闭式碘钨灯，采用金属支架安装时，支架应稳固，灯具与金属支架之间必须用不小于0.2米的绝缘材料隔离，严禁采用木棒作支架。照明线路不得拴在金属脚手架上，严禁在地面上乱拉、乱拖。20.施工现场所使用的各种电焊机，焊接时二次线必须双线到位，严禁借用金属管道、金属脚手架、轨道及结构钢筋作回路地线。焊把线无破损，绝缘良好。焊把线必须加装电焊机漏电保护器。其一次线长度不得超过5米，二次线应使用专门的焊把线且必须使用快速插头，其长度不得超过30米，两侧接线应压接牢固，必须安装可靠防护罩。

21.施工现场设置配电箱，其前后2米范围内不得堆放任何材料，防止影响电工的维护和操作。

22.配电箱、柜放置应平稳，移动式配电箱不得置于地面上随意拖拉，应固定在支架上，其箱底与地面的垂直距离应大于0.6米，小于1.5米。

23.维修时应切断电源，挂醒目的警告标志牌（如禁止合闸、线路有人工作等字样）或一人工作、一人看护。

24.如发现电气出现烧蚀、松动等情况，应立即进行检修。任何人均不得将任何 用电设备的电源线直接勾挂在电气装置上，一经发现应立即加以制止。25.施工现场地下室、潮湿场所、施工作业面等处照明使用36V低压，楼梯低压照明干线，低压照明支线、低压灯泡及行灯由乙方自行解决。

26.现场配电箱需上锁并由临电人员负责维修及保养，所有施工人员不准擅自撬、拉、拽配电箱门，违者按《施工现场临时用电管理规定》接受罚款。本协议经立协议双方法人单位盖章或现场负责人签字后生效，有效期从2012年 3月28日至合同任务结束。

本协议一式二份，甲、乙双方各存放一份。

甲 方（盖章）： 乙 方（盖章）：

负责人(签字)： 负责人（签字）：

年 月 日 年 月 日

第四篇：临时用电安全管理协议书

临时用电安全管理协议书

总包单位：（以下简称甲方）北京东兴建设有限责任公司分包单位：（以下简称乙方）工程名称：106#和1-07#住宅楼（朝阳区豆各庄一号地块东城区旧城保护定向安置房）

为了确保施工现场临时用电安全，防止触电事故的发生，依据《中

华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、建设部

《施工现场临时用电安全技术规范》、《建筑施工安全检查标准》、《北

京市建设工程施工现场安全防护标准》的有关规定制定本协议书。甲

方和乙方应当按照各自职责，对建设工程临时用电进行监督管理，严

格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，保障施工现场临时用电安

全。

一、甲方的权利、责任和义务

１、贯彻落实国家及北京市施工现场临时用电的有关规定，负责

施工现场临时用电进行全面监督、管理，并对施工现场及生活区临时

用电进行安全检查和指导。

２、审阅乙方临时用电申请，并把乙方临时用电安全技术措施和

电气防火措施进行备案。

３、负责提供施工用电电源，并把施工电源送到（经双方同意共

同验收）符合安全标准的Ｂ级配电箱。并对乙方的安全使用情况进行

监督检查。

４、向乙方提供电源时，应与乙方办理交接验收手续。

５、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备、设施进行监

督检查。发现乙方在临时用电中存在安全隐患必须责成乙方予以整

改。并监督整改落实情况。

６、对乙方特种作业人员的花名册、操作证复印件及培训记录进

行存档备案。未经安全生产教育培训合格和无证人员一律不得上岗作

业。

７、负责对施工现场临电设施的配置，安装配电柜及一、二级配电

箱所需的具体位置。

８、负责对电缆的预埋，配电箱的防护设备进行具体指导施工。

９、负责对临时电工的安全教育、安全交底工作，对施工队进行安

全协议签订工作。

１０、负责三级箱以下的检查工作，对不合格的配电箱、电源线及

时提出整改意见或发隐患通知书，拒不整改将进行没收。

１１、有权对临时用电乱接拉不符合规范要求的、非电工作的进行

经济处罚。

二、乙方的权利、责任和义务

１、严格执行国家及北京市施工现场临时用电的有关技术规范和

安全操作规程，对施工区域及生活区自行管辖的临时用电负全面管理

责任。

２、向甲方提供书面的临时用电申请。设备设施需要增容时，必

须重新办理用电申请手续。

３、保证Ｂ级配电箱以下管辖区域内各种用电设备、设施完好，临时用电设施和器材必须使用正规厂家的合格产品，并将产品合格证

明报甲方备案。严禁使用假冒等不合格产品。加强维护保养工作，严

禁各种机电设备带病运行。乙方使用必须保证临时用电符合有关安全

标准。

４、执行临时用电安全技术交底制度，对施工区域和生活区自行

管辖的操作人员进行临时用电安全技术交底，避免违章指挥、违章操

作和误操作，确保安全用电。

５、在使用甲方提供临时电源时，对不符合临时用电标准的电源，对甲方提出整改意见。有权拒绝在不符合临时用电标准的电源上拉接

电源。对甲方在安全检查中提出关于临时用电方面存在的问题和隐

患，必须按要求认真落实整改。

６、施工区域内及生活区内的一切用电设施、设备必须由专业电

工负责对电气的维修和更换，非专业电工不得维修更换电气设备。由

于非专业电工违章拆改、乱接电气设备造成事故的，由违章作业人员

单位负主要责任，并赔偿损失。

７、对特种作业人员进行上岗前的职业技能、安全生产知识等方

面进行培训考核，未经安全生产教育培训及培训不合格和无证人员不

得上岗作业。特种作业人员必须依照有关规定持证上岗。向甲方提供

特种作业人员花名册、操作证复印件和培训记录。

８、现场发生触电事故时，经主管部门鉴定属于乙方违反本协议

和违章指挥、违章操作，对提供的电源线路设施未经甲方同意擅自拆、改、接，不服从甲方管理造成事故的，由乙方负全责。

三、其他补充条款：

１、２、３、４、5、6、五、协议书的份数

本协议正本一式两份，具有同等效力，由甲乙双方各执一份。

本协议与经济合同同时签定，并从签定之日起生效，经济合同到

期后，本协议同时终止。

甲方单位：（章）乙方单位：（章）

负责人签字：负责人签字：

年 月 日年 月 日

第五篇：临时用电安全管理协议书

施工现场临时用电安全协议书

承包单位（以下简称甲方）：北京市建筑工程装饰有限公司

分包单位（以下简称乙方）：

工程名称：北京三里屯太古里北区N8楼装修工程

工程地点：

北京朝阳区三里屯太古里北区

起止时间：从乙方进场至分包工程结束。

为了贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”的方针和国家的有关政策、法规，保障施工现场的用电安全，依据《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）的要求，以及市建委颁发的关于《北京市建设工程施工现场安全防护标准》的通知规定，结合施工现场的实际情况，甲乙双方经协商达成一致，订立本协议。协议双方须共同信守，严格履行。

一、甲方职责

1、甲方对乙方施工人员进行安全用电教育，若发现违章、隐患作业及时责令乙方停止作业并及时整改。

2、遇到需要停电的紧急情况，甲方应在停电之前及时通知乙方。

3、制定现场施工用电管理制度，进行施工用电安全技术交底。

二、乙方职责

1、各配电箱位置设立合理便于使用，各开关箱``·SESW安全可靠，并按标准配备持有上岗证的专业电工。

2、乙方需严格遵守国家及北京市的安全用电技术规范及相关用电标准。

3、乙方须严格遵守甲方所制定的现场施工用电制度、规定及施工用电安全技术交底。

4、乙方人员不得随意乱接乱拉电源及其它不安全的电气设备，如需用电必须由专业电工进行操作。

5、乙方在使用手持电动工具时必须使用安全可靠合格的手提箱，禁止使用不符合要求的其它小插板。电源线必须选用无接头、无破损的多股铜芯橡皮护套软电缆。

6、现场移动照明必须采用封闭式碘钨灯，严禁使用开口式碘钨灯；在特殊场所需使用手把灯，必须采用36V以下的安全电压。

7、在使用电焊机等电气设备时必须穿戴好防触电防护用品；所有用电设备都必须接保护线并安装插头，严禁用电线直接插入插座使用。

8、施工现场的配电箱和开关箱应配置两级漏电保护，并选用电流动作型，漏电动作电源部大于30mA，额定漏电动作时间应不大于0.1S。潮湿及手持工具末级漏电动作电流应不大于15 mA。配电箱内设备必须完好无损，安装牢固，导线接头包扎严密，绝缘良好，电源线进箱处做固定。箱内分路应标注明确。箱门内侧应标有单线系统，箱内应配锁，并由专人负责。配电箱周围不能有杂物。

9、施工现场临时用电设施和器材必须使用正规厂家的合格产品，严禁使用假冒伪劣等不合格产品。安全电气产品必须经过国家专业检测机构认证。

10、发生有碍整体系统安全的隐患或问题后，乙方应立即向甲方报告，需要甲方提 供电源停电配合的，提前向甲方申请，经甲方同意由甲方人员完成（因触电事故急救需要除外）。

11、因乙方违反有关规范、标准、规定及本协议所引发电气灾害事故，造成经济损失或人员伤害的一切责任、经济损失均由乙方承担。

12、补充条款：

以上条款望双方共同遵守，如另有未尽事宜按北京市有关用电规范、规定执行。本协议一式二份，甲乙双方各持一份，自签字之日起生效。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

甲方名称：

负 责人：

****年**月**日

乙方名称：

负 责人：年

月

日