福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法

第一篇：福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法

福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法 第一章 总则

第一条 为保证城镇居民基本医疗保险制度稳健运行，规范城镇居民基本医疗保险基金的财务管理，根据《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）和《财政部、人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号），以及《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于各统筹地区根据国家和省有关规定设立的城镇居民基本医疗保险基金。但城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理，选择执行新型农村合作医疗基金管理制度的除外。

第三条 本办法所称城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金），是指未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）自愿参保缴费、有条件的用人单位对职工家属参保缴费的补助以及政府补助等形成的基金。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行设区市统筹，基金实行统一筹集、使用和管理。条件暂不具备的设区市，可先实行“统一政策、分级管理、收支平衡、适当调剂”的办法，具体办法由设区市确定。

第五条 统筹地区财政部门和劳动保障等行政部门对基金实行监督管理，并由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

第六条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第七条 各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立城镇居民基本医疗保险基金专账（以下简称财政专户），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。

第八条 经办机构的财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。

第二章 基金预算

第九条 基金预算是指经办机构根据城镇居民基本医疗保险制度和管理政策编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第十条 基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金预算草案。

第十一条 基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由劳动保障等行政部门审核汇总，经同级财政部门审核并报经同级政府批准后，财政部门应在15日内及时向劳动保障等行政部门批复预算。劳动保障等行政部门应在财政部门批复预算之日起15日内将预算批复经办机构。

第十二条 基金预算的执行。经办机构要严格按照批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级劳动保障行政部门和财政等部门报告预算执行情况。

财政部门和劳动保障等行政部门应逐级汇总上报基金预算执行情况。财政部门和劳动保障等行政部门要加强对基金预算执行情况的监控，发现问题应立即采取措施解决。

第十三条 基金预算的调整。遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。

第三章 基金筹集

第十四条 基金按照国家和省有关规定按时、足额筹集。各级财政部门应根据财政补助标准和辖区内参保城镇居民人数安排补助资金，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续。统筹地区政府应组织参保城镇居民按当地缴费标准缴纳参保费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。

第十五条 基金收入包括：城镇居民缴费收入、财政补助收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。

城镇居民缴费收入是指参保城镇居民按规定缴纳的基本医疗保险费和有条件的用人单位对职工家属参保缴费补助资金。

财政补助收入是指包括各级财政部门对所有参保城镇居民的补助及通过城市医疗救助制度等对参保困难城镇居民家庭缴费部分的补助。其中：参保困难城镇居民是指属于低保对象或重度残疾的学生和儿童及其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民。

利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。

上级补助收入是指下级经办机构接收上级经办机构拨付的补助收入。

下级上解收入是指上级经办机构接收下级经办机构上解的基金收入。

其他收入是指社会组织和个人对城镇居民医保的捐赠收入，以及经财政部门核准的其他收入。

第十六条 实行基金由经办机构征收的地区，经办机构一般不开设新的基金收入户，基金收入直接缴入社会保险基金中的城镇职工基本医疗保险基金收入户，月末将全部收入缴入财政专户。

确需新开设基金收入户的统筹地区，经同级政府批准后，经办机构可在财政部门和劳动保障等行政部门共同认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，并与银行签订协议，明确收入户资金月末全部划入财政专户。一个统筹地区最多开设一个城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。

收入户主要用途是：暂存由经办机构征收的基金收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等；收入户除向财政专户划转收入外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。

实行基金由税务部门征收的地区，不设立收入户，基金收入直接缴入财政专户，或经国库归集后缴入财政专户。

第十七条 经办机构在收取城镇居民个人缴费后，应向对方开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。接受社会捐赠资金后，应向捐赠方开具由财政部门统一印制的捐赠收据。

第十八条 建立调剂金制度的地区，调剂金纳入统筹地区财政专户管理。

第四章 基金支出

第十九条 基金的使用对象为按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保城镇居民。

第二十条 基金支出应按照城镇居民基本医疗保险制度规定的项目和标准执行，任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。经办机构要加强内部控制管理，建立规范的基金支出测算、审核、审批等程序，加强基金管理。

第二十一条 基金支出包括：医疗保险待遇支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

医疗保险待遇支出是指支付符合规定的住院和门诊规定疾病的医疗费用的补偿支出。

补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的补助支出。

上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

其他支出是指经财政部门核准开支的其他支出。

经办机构的人员经费、银行手续费等工作经费不得在基金中列支。

第二十二条 经办机构一般不开设新的基金支出户，基金支出户直接通过社会保险基金中城镇职工基本医疗保险基金支出户办理。

确需新开设基金支出户的统筹地区，经同级政府批准后，经办机构可在财政部门、劳动保障等行政部门共同认定的国有或国有控股商业银行设立基金支出户，但一个统筹地区最多开设一个城镇居民基本医疗保险基金支出户（以下简称支出户）。

支出户主要用途是：接收财政专户拨入的基金；暂存该账户的利息收入；向定点医疗机构结算垫付医药费用、向参保城镇居民支付补偿费用；划拨该账户资金利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十三条 经办机构应根据财政部门核批的基金年度预算及分月支出计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并加盖本单位用款专用章后，在规定的时间内报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。对不符合规定的凭证和不符合用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。具体时间由各统筹地区确定。

第二十四条 经办机构要加强对定点医疗机构医药费用的监管，及时结算定点医疗机构垫付的医药费用。探索通过按病种付费及总额预付等结算方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。

第五章 基金结余

第二十五条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十六条 基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额。既要防止超支，又要避免过多结余，适当控制基金结余率。

第二十七条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用基金历年结余中的存款；

（二）建立调剂金制度的地区，由上级经办机构调剂；

（三）经统筹地区人民政府批准的其他解决办法。

第六章 财政专户

第二十八条 本办法所称的财政专户是指统筹地区财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立的城镇居民基本医疗保险基金专用计息账户。统筹地区只能在国有或国有控股银行开设一个财政专户。

第二十九条 财政专户的主要用途是：接收从收入户转来的收入；接受税务机关征收的参保居民家庭缴费和用人单位补助资金、各级财政补助资金、从城市医疗救助基金转来的资金以及利息收入等，接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金；根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金；向上级或下级财政专户划拨基金。

第三十条 各级财政部门对参保城镇居民的补助资金按照财政国库管理制度有关规定拨付到统筹地区财政部门，统筹地区财政部门按规定直接拨入财政专户。

第三十一条 财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，经办机构支出户的利息收入定期转入财政专户，财政部门凭银行出具的原始凭证记账。

账户计息按城镇职工基本医疗保险基金有关规定执行。

第三十二条 经办机构设立收入户的地区，在发生基金下拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户拨入同级经办机构的支出户，经下级经办机构收入户进入下级财政专户；在发生基金上缴业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户划入同级经办机构支出户，经上级经办机构收入户进入上级财政专户。

不设立收入户的地区，在发生基金的上下级缴拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从上级财政专户直接拨入下级财政专户，或从下级财政专户直接上解入上级财政专户。财政部门和经办机构凭财政专户缴拨凭证记账。

第三十三条 未经过经办机构收入户直接划入财政专户的收入，财政部门要出具财政专户缴款凭证，并附加盖印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。

第七章 资产与负债

第三十四条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、收入户存款、支出户存款）、暂付款项等。

经办机构应建立健全内部控制制度，严格按照国务院发布的《现金管理暂行条例》进行现金的收付和管理。

经办机构应及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，同时，经办机构、财政部门要按季对账，保证账账相符、账款相符。

暂付款项应定期清理，及时结清。

第三十五条 负债包括基金运行过程中形成的暂收款项等。暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，经财政部门批准后作为基金的其他收入。

第三十六条 城镇居民基本医疗保险提高统筹级次及其他特殊情况发生时，应当对本级基金进行清算。

基金清算前应对基金的财务情况进行清理。基金清算时按照补偿参保城镇居民医药费、支付定点医疗机构垫付的参保居民医药费、支付其他应付款项和暂存款项的顺序进行清偿。基金清算后的余额和基金运行中形成的其他资产、未清偿的债务及有关资料一并转入指定的部门或单位。

第八章 基金决算

第三十七条 年度终了后，经办机构应根据全省统一的会计制度规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的年度财务收支及管理情况；对本期或下期财务状况发生重大影响的事项；以及其他需要说明的事项。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十八条 经办机构编制的年度基金财务报告应在规定期限内经劳动保障等行政部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级政府批准。批准后的年度基金财务报告作为基金决算。

第三十九条 劳动保障行政部门、财政等部门应逐级汇总上报本级决算和下一级决算。经办机构的年度基金财务报告不符合法律、法规、制度规定的，应予以纠正。

第九章 监督与检查

第四十条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。

第四十一条 劳动保障行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和基金监督组织报告。

第四十二条 单位和个人有下列行为之一的，责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关法律、法规追究责任：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自提高或降低城镇居民个人缴费标准，擅自变更支出项目、调整支出标准；

（三）未按时将基金收入存入城镇居民基本医疗保险基金财政专户；

（四）未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户；

（五）未按规定及时足额补偿医疗费用；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第十章 附则

第四十三条 各统筹地区财政和经办机构要按照《社会保险基金会计制度》（财会字〔1999〕20号）规定，做好基金的会计核算工作。

第四十四条 各设区市财政部门会同劳动保障等部门根据本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施细则，并报省财政、省劳动保障等部门备案。

第四十五条 本办法由省财政厅、省劳动和社会保障厅负责解释。

第四十六条 本办法自2008年10月1日起施行，凡与本办法不一致的，以本办法为准。

第二篇：《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法

哈尔滨市人民政府令第176号

《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年9月21日市人民政府第13次常务会议通过，现予发布，自发布之日起施行。

市 长

二〇〇七年十一月一日

第一章 总 则 第一条

第二条 凡在本市市区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员（不含在校大学生），均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：

（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）；

（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）。第三条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施。

市医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。

区劳动保障行政部门及医疗保险经办机构、街道办事处、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。

市发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督、公安以及残联等部门，应当按照各自的职能，做好城镇居民基本医疗保险有关工作。第四条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：

（一）低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；

（二）参保城镇居民权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应；

（三）医疗保险费由家庭、政府共同承担；

（四）基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；

（五）实行属地管理,市级统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制；

（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险。第五条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，不建立个人账户，实行医疗保险卡管理。

第七条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。第二章 缴费和补助

第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。

（一）成人居民筹资标准为每人每年330元。其中，政府补助60元，个人缴纳270元。对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，政府补助265元，个人缴纳65元。

（二）学生儿童筹资标准为每人每年90元。其中，政府补助60元，家庭缴纳30元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助80元，家庭缴纳10元。第九条 新参保的城镇居民应于每年9月1日至12月20日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人，应当提供《哈尔滨市城镇居民最低生活保障证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。

学生儿童由所在学校或托幼机构到市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。自缴费下月起享受基本医疗保险待遇。

第十条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费，由银行代收。

社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构为参保城镇居民制作《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》，交由社区劳动保障服务机构组织发放。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月20日为城镇居民缴纳下一基本医疗保险费的缴费期。

第十二条 参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。

第十三条 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不予退回。

第十四条 市医疗保险经办机构每年编制1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报市财政部门。

第三章 基本医疗保险待遇 第十五条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条 参保城镇居民住院，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。

第十七条 参保城镇居民应当在市劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医（以下简称“定点医疗机构”）。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。起付标准按下列规定执行：

（一）成人居民在社区卫生服务机构住院的，为200元；在一级医疗机构住院的，为240元；在二级医疗机构住院的，为480元；在三级医疗机构住院的，为720元。

（二）学生儿童在社区卫生服务机构住院的，为150元；在一级医疗机构住院的，为200元；在二级医疗机构住院的，为300元；在三级医疗机构住院的，为400元。一个自然内自第2次住院起，起付标准降低10%，多次住院的执行第2次住院起付标准。

第十八条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨的，按治疗终结时间确定。

第十九条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

第二十条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担25%。

第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人根据医疗机构等级按相应比例分担。成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担：

（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付65%，个人负担35%；

（二）在一级医疗机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%；

（三）在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%；

（四）在三级医疗机构（不含本市部分省属转诊医院），统筹基金支付50%，个人负担50%。

学生儿童发生的住院医疗费用由统筹基金支付70%，个人负担30%。

部分省属医院确定为城镇居民基本医疗保险转诊医疗机构。因病情需要，经市医疗保险经办机构批准转往部分省属医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用个人负担比例提高5%。转诊医疗机构的范围由市医疗保险经办机构根据医疗保险统筹基金积累情况另行确定。

第二十二条 参保城镇居民在一个自然内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为3.5万元。学生儿童按学结算。

第二十三条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。在一个自然内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的，对成人居民统筹基金再支付最高不超过0.5万元；对学生儿童统筹基金再支付最高不超过2.5万元。

特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析和肾移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。特殊疾病病种的统筹基金支付标准由市劳动保障部门另行制定。

第二十四条 下列情况发生的符合支付范围的住院医疗费，先由个人垫付，治疗终结后，持相关材料到市医疗保险经办机构按照规定报销：

（一）参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游，发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院的；以及发生符合城镇基本医疗保险规定范围，在本市非城镇居民定点医疗机构急诊抢救，在入院后5个工作日内告知市医疗保险经办机构的；

（二）因病情需要，经市劳动保障行政部门批准转往异地医疗机构治疗的；

（三）参保城镇居民常驻外地的，男年满60周岁，女年满55周岁，到市医疗保险经办机构办理了异地医疗手续，并在选定的当地定点医疗机构住院的。

本条前款

（一）、（二）项规定人员使用医疗保险统筹基金的起付标准和个人负担比例相应提高20%。

第二十五条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，在3个月内补足欠费的，自补缴欠费2个月后方可享受医疗保险待遇。超过3个月以上的，在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。第二十六条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪致伤的;

（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等致伤的； 第二十七条 参保城镇居民不准有下列行为：

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。第四章 基金管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金；

（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。第五章医疗服务监督与管理

第三十条 市医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

第三十一条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药，并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议，及时提供一日清单及费用明细。

第三十二条 市劳动保障部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。第三十三条 定点医疗机构不准有下列行为：

（一）收费项目不执行明码标价；

（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；

（三）收治冒名顶替人员住院；

（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；

（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。

（六）利用工作之便以参保城镇居民名义开药。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：

（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；

（二）贪污、挪用基本医疗保险金；

（三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；

（四）擅自减、免或者增加个人缴费基数；

（五）擅自更改医疗保险待遇；

（六）徇私舞弊、索贿受贿。第六章 法律责任

第三十五条 对违反本办法规定的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反本办法第二十七条规定的，追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；

（二）违反本办法第三十一条规定的，不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

（三）违反本办法第三十三条

（二）项规定的，处以200元以上500元以下罚款；

（四）违反本办法第三十三条

（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，处以违法金额3倍以上5倍以下罚款；造成不良后果的，市劳动保障行政部门可以取消其定点资格。第三十六条 违反本办法第三十三条

（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。第三十七条 违反本办法第三十四条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。第七章 附 则

第三十九条 已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理医疗保险续接的，可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险，达到法定退休年龄时，以上市区在岗职工平均工资为基数，按9.5%或5%的缴费比例办理城镇职工基本医疗保险续接手续，一次补足15年所差合计年限的医疗保险费。自变更次月起，享受相应的退休人员医疗保险待遇。

第四十条 符合本办法规定参保范围内的，已按照有关规定参加医疗保险的城镇居民，可继续按原规定参保，不享受政府补助；也可按本办法参加城镇居民基本医疗保险，并在2007年11月30日前到市医疗保险经办机构办理变更手续。

按照本办法办理变更手续，原缴纳医疗保险费未发生过医疗费用的，退还其缴纳的医疗保险费；发生的医疗费用低于缴纳医疗保险费的，退还剩余的医疗保险费。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由市劳动保障行政部门根据上医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十二条 呼兰区、阿城区在财政体制过渡期内，暂不享受市级财政补助政策，在享受中央、省补助的基础上，由呼兰、阿城区财政对辖区内城镇居民给予补助，参加市级统筹。待财政体制统一后，再享受相应的市级财政补助政策。第四十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。参加城镇居民基本医疗保险的人员，可同时参加商业补充医疗保险。

城镇居民商业保险竞标方案及具体办法，由市劳动保障部门制定，报市政府批准后实施。第四十四条 本办法自2007年11月1日起施行。

第三篇：迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

信息来源： 唐山迁安市工商业联合会 发布人： 唐山迁安市审核员 发布时间： 2009-04-20

迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一条 为进一步健全我市多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需要，提高城镇居民身体健康水平，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《河北省人民政府关于建立城镇基本居民医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号）以及《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(唐政发〔2007〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理，本市户口未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民、失地农民、城中村居民以及常年在城镇居住、就学的我市农村人口，均属参加城镇居民基本医疗保险参保范围。

第三条 筹资原则和标准

（一）城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集基金。政府对城镇居民参加基本医疗保险给予补助，对城镇困难居民以财政补助为主扶持参保。

（二）18周岁以上非在校居民筹资标准为每人每年350元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民筹资标准为120元。具体缴费标准与补助标准为：18周岁以上非在校居民每人每年个人缴纳140元，财政补助210元；城镇低保人员每人每年个人缴费60元，财政补助290元；一级或重度残疾人员个人不缴费，财政全额补助350元。中小学生及18周岁以下非在校学生类居民，每人每年个人缴费60元，财政补助60元。

城镇居民基本医疗保险筹资标准实行动态管理，根据我市经济社会发展情况和医疗消费水平的变化因素，由市人事劳动和社会保障局会同相关部门适时提出调整方案，报市政府审批后公布实施。

第四条 参保缴费期限

城镇居民基本医疗保险费实行按预缴费制，每年11月1日至12月20日为参保缴费期，参保居民一次性缴纳下的医疗保险费，逾期未缴费的视为中断参保，当年不再办理参保，待下一再重新参保。当年新出生的婴儿，可在出生后90天内办理参保，逾期当年不再办理参保手续。

第五条 参保缴费办法

（一）中小学生（包括幼儿园儿童）以学校为单位集体办理参保，其他城镇居民由户口所在地村（居）委会办理参保。

（二）中小学生首次参保应提供在校生证明、本人身份证或户口薄，一寸近期免冠照片二张。

迁安城区内各中小学生及幼儿园儿童以学校或幼儿园为参保单位全员参保，由学校或幼儿园统一办理参保登记和医保费收缴工作，填写《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》和汇总表，经市教育局审核盖章后，由学校直接报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市医保中心。其他学校学生以各镇乡中心校为参保单位办理参保，由所在学校办理参保登记和医保费收缴工作，各镇乡中心校进行复核汇总，《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》经市教育局审核盖章后，报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市社保中心。学生续保缴费时由学校提供续保缴费汇总表。

（三）18周岁以上非在校学生类居民首次参加基本医疗保险时应提供下列资料：本人身份证、户口本、低保人员提供《低保证》、残疾人员提供《残疾证》、一寸近期免冠照片二张。村（居）委会对申请人参保资格初审合格后，填写《迁安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，由村（居）委会、公安派出所签署意见并加盖公章，报镇乡、城区街道办事处审核。由镇乡、城区街道办事处劳动保障事务站报市社保中心审批，收缴的医保费上缴市社保中心。市社保中心对符合参保条件的人员及时办理参保，发放《城镇居民医疗保障证》和医保IC卡。

第六条 城镇居民参保缴费后，享受门诊和住院两部分医疗保险待遇。建立城镇居民基本医疗保险个人账户，每人每年划入资金20元，用于参保人员在定点医院或定点零售药店门诊就医。

参保人员因病住院医疗费实行分段累进报销，起付线为400元，400元以上至5000元甲类目录报销50%；5000元以上至10000元甲类目录报销60%；10000元以上甲类目录报销70%。18周岁以上非学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为50000元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为80000元。

第七条 将参保居民恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异门诊治疗费用和中小学生及18周岁以下非在校学生类居民的再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病门诊治疗费用纳入报销范围，起付线为400元，超过起付线以上部分按50%报销，每人每年报销门诊特殊疾病医疗费用封顶线为3000元。

第八条 将中小学生及18周岁以下非在校学生类居民意外伤害事故住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。

第九条 建立城镇居民参保缴费年限与享受医疗保险待遇挂钩机制，鼓励城镇居民早参保、连续参保。城镇居民参保满一年后连续参保缴费每增加1年，住院医疗费报销比例增加0.5%，最高报销比例不超过80%。连续参保缴费满10年以上，住院医疗费报销封顶线提高10000元。城镇居民中断参保缴费后再次参保的，中断前缴费年限不予合并计算。

第十条 将参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩生育医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。

第十一条 城镇居民在境外（包括港、澳、台地区）发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。

第十二条 城镇居民基本医疗保险的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围，按照迁安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围规定执行。

第十三条 参保人员住院期间的住院床位费用、特检特治费用、治疗药品费用、转外地住院医疗费用按以下办法报销：

（一）住院床位费用：参保人员住院床位费报销标准为 每人每天12元。实际床位费低于12元的，按实际床位费支付；高于12元的，超出部分由参保人自付。

（二）特检、特治费用：参保人 员发生的特检、特治诊疗项目费用，个人先自付10%后，剩余部分按规定报销。

（三）治疗药品费用：使用“甲类目录”治疗发生的费用，医疗保险基金按规定标准报销起付线以上、封顶线以下的费用。使用“乙类目录”治疗发生的费用，参保人员先自付10%后,剩余部分再按使用“甲类目录”规定的标准报销。

（四）转外地住院医疗费用：在本市以外非定点医院治疗的，医疗费用个人先自付10%后，再按本市住院的标准报销。

第十四条 就医、诊疗、报销程序

（一）参保人员应在本市医疗保险定点机构就医，需住院治疗的，应持《城镇居民医疗保障证》和定点医院出具的诊断证明书，到市社保中心办理住院审批手续。定点医院凭市社保中心住院通知单为参保人员办理住院。定点医院在办理住院时应严格审核住院人身份，做到人、证、卡、病相符，杜绝冒名顶替现象发生。否则，因此发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销，由就诊医院支付。

（二）因病情需要转外地医院住院治疗的，需由市二级以上医疗保险定点医院出具诊断证明书，并经市社保中心批准后方可转外地医院住院治疗。

（三）急诊、抢救危重病人等特殊情况住院的，可就近就医抢救治疗，但应凭诊断证明书及相关资料在3个工作日内到市社保中心补办相关手续。否则，因此发生的医疗费用不予报销。

（四）参保人员在本市范围内非定点医疗机构住院发生的医疗费用不予报销，由参保人员自负。

（五）参保人员在定点医院就医，应报销的医疗费用在定点医疗机构通过医保网络直接报销，每月由定点医院与市社保中心进行结算。在外地住院就医发生的医疗费用，由本人持《城镇居民医疗保障证》、《城镇居民医疗保障专用卡》、诊断证明书和住院医疗费用收据及住院医疗费用清单，到市社保中心办理报销手续。

第十五条 市人事劳动和社会保障局负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市社保中心负责城镇居民参加基本医疗保险的参保费用征缴、发证、就医管理和费用报销等具体业务工作；市公安局负责城镇居民的身份界定；市民政局负责城镇低保人员的核定；市残联负责一级或重度残疾人员的核定；市教育局及各学校、幼儿园负责组织中小学生和在园儿童参保缴费工作；市财政局要将补助资金列入财政预算,并保证资金及时拨付到位；各镇乡、城区办事处劳动保障事务站负责本辖区参保人员登记、审核上报和医疗保障基金征缴工作。

第十六条 参加基本医疗保险的城镇居民，在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应及时参加城镇职工基本医疗保险。

参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，只能参加一种。

第十七条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用，结余部分转下年使用。

对城镇居民因突发流行性疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所需的医疗费用，由市财政安排资金解决。

劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。

第十八条 建立城镇居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度相互衔接机制，参保年限可相互接续。具体办法为：参加城镇职工基本医疗保险年限可视同参加城镇居民基本医疗保险年限，两者可合并计算。参加城镇居民基本医疗保险年限，在按着当年参加城镇职工基本医疗保险最低缴费标准补缴差额后，可视同参加城镇职工基本医疗保险年限，两者合并计算。参保年限实现接续后，原参保年限同时终止。

第十九条 各镇乡、城区街道办事处、教育局要认真做好城镇居民基本医疗保险参保缴费工作，市政府将城镇居民参加基本医疗保险工作纳入各镇乡、城区街道办事处、教育系统工作目标，专项考核。对完成参保缴费任务的单位，按实际参保人数每人5元标准，由市财政拨付专项业务经费。

第二十条 市人事劳动和社会保障局对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，按照《迁安市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》的规定执行。

第二十一条 《迁安市城镇居民医疗保障试行办法》（迁政〔2005〕6号文件同时废止。

第二十二条 本办法由市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十三条 本办法自2008年1月1日起施行。

第四篇：佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法

佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为建立健全社会医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本原则(一)低水平起步，筹资标准、保障水平与我市经济社会发展和各方承受能力相适应以及重点保障城镇非从业居民大病医疗需求的原则；(二)以家庭缴费为主，政府给予适当补助，缴费年限与待遇支付水平挂钩的原则；(三)实行自愿、充分尊重群众意愿的原则；(四)对参保居民实行属地管理的原则。

第三条 城镇居民基本医疗保险重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求。

第四条 城镇居民基本医疗保险由劳动和社会保障行政部门负责组织实施。医疗保险经办机构负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等项工作。各区劳动和社会保障部门及社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保登记、信息采集、证卡发放等服务工作。财政、审计、教育、卫生、民政、公安、物价、人民银行、残联、食品药品监管等部门应当按照各自的职能做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第二章 参保范围和筹资标准

第五条 凡具有佳木斯市市区城镇户籍，符合下列条件之一的城镇居民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。(一)年满18周岁以上城镇非从业人员(以下简称“一般居民”)。(二)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童(不含出生28天以内的新生儿)及其他非在校未成年人(以下简称“学生儿童”)。

第六条 一般居民筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助80元，个人缴纳140元。低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助180元，个人缴纳40元。学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助80元，个人缴纳30元。属于低保家庭或重度残疾的学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助95元，个人缴纳15元。

第七条 城镇居民医疗保险费筹资标准及个人缴费金额随着国家政策调整、经济发展及基金收支情况由劳动和社会保障行政部门按规定程序作相应调整。

第三章 参保缴费

第八条 符合参保条件的城镇居民到指定社区劳动保障工作站办理参保缴费手续。学生儿童由所在学校或托幼机构统一到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

第九条 城镇居民办理参保登记手续后在规定缴费期内到指定银行缴存当期应缴纳的医疗保险费。

第十条 城镇居民医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月25日为下一缴费期。

第十一条 城镇居民须在规定的缴费期内按连续缴费。不按时缴纳医疗保险费的，从欠缴费之日起停止享受基本医疗保险待遇。在下一缴费时补缴所欠医疗保险费和滞纳金，补缴费用全额由居民家庭承担。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。

第十二条 2008年12月25日后参保的城镇居民，须缴纳2008至参保的个人应缴部分及当年医疗保险费，自缴费6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十三条 城镇居民参保后，因出国定居、参军、升学(大学)、户籍迁出、死亡等原因医疗保险关系自行终止，退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第十四条 医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民医疗保险费政府补助计划，报财政部门。

第四章 医疗待遇

第十五条 参保并按时缴费的城镇居民享受基本医疗保险待遇期为每年12月26日至次年12月25日。当年12月25日前入院治疗，25日后出院发生的医疗费用，按下待遇标准结算。

第十六条 城镇居民医疗保险统筹基金的支付范围，按国家、省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》及新增范围等有关规定执行。

第十七条 参保城镇居民在定点医院住院发生符合医疗保险规定的医疗费用，起付线标准以上最高限额以下的部分，由医疗保险统筹基金按比例支付。

第十八条 城镇居民医疗保险统筹基金年最高支付限额1.5万元。住院医疗费起付标准：三级医院每次500元；二级医院每次400元；一级医院或社区医院每次300元。住院医疗费统筹基金支付标准：三级医院支付50%；二级医院支付55%；一级医院或社区医院支付60%。乙类药品、特殊检查、特殊治疗项目先自负20%。

第十九条 门诊大病和学生儿童意外伤害门诊治疗纳入医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为50%。年最高支付限额：恶性肿瘤放化疗0.5万元；尿毒症血液(腹膜)透析1.5万元；肾移植术后抗排异治疗1.5万元；血友病0.5万元；慢性再生障碍性贫血0.5万元；学生儿童意外伤害门诊治疗0.2万元。

第二十条 2008年12月25日前参保的城镇居民，缴费次月即可享受医疗保险待遇。连续缴费的，缴费每满3年，住院医疗费用医疗保险统筹基金支付比例提高2%，最高不超过6%。

第二十一条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;(二)打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪等原因发生医疗费的;(三)交通事故、一般居民意外伤害、医疗事故等原因发生医疗费用的；(四)生育费用和整形、美容手术费用；(五)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

第五章 就医管理

第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院就医制度，定点医院的资格认定由劳动和社会保障行政部门负责。医疗保险经办机构与定点医院签订医疗服务协议,明确双方责任、权利和义务。

第二十三条 城镇居民基本医疗保险费用结算实行“总额控制、定额结算、项目审核、结超分担”的办法。

第二十四条 参保城镇居民在市内住院，医疗终结后，所发生的医疗费用由定点医院按规定结算。

第二十五条 参保城镇居民患有门诊五种大病的，须经医疗保险经办机构审核认定后方可享受相关待遇。

第二十六条 参保城镇居民需要转往外地医院治疗的，由我市三级(含专科)定点医院提出意见，经医疗保险经办机构审查通过后方可逐级转院，未办理转院手续所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

第二十七条 长期在外地居住的参保城镇老龄居民，经医疗保险经办机构审核批准后，可在居住地选定两家不同级别的医院就医。

第二十八条 参保城镇居民因居住、急诊抢救、转院在异地住院发生的医疗费用，个人先自负10%后，余下部分按规定结算。

第二十九条 学生儿童发生意外伤害住院或门诊治疗的，须经医疗保险经办机构认定，所发生的医疗费用按有关规定报销。

第六章 基金管理

第三十条 财政部门要保证城镇居民基本医疗保险补助资金落实到位，并纳入财政预算。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理、单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十二条 劳动和社会保障部门和财政部门，按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定，加强对基金的监督管理。审计部门定期对医疗保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十三条 医疗保险经办机构要建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金预警报告制度。

第三十四条 成立由政府有关部门代表、城镇居民代表、定点医疗机构代表和有关专家组成的基金监督委员会，负责医疗保险基金的监督。

第七章 附 则

第三十五条 参保城镇居民将医疗保险卡转借他人冒名就医，提供虚假票据、虚假医疗资料及其它骗取医疗保险基金行为的，劳动和社会保障部门除追回基金损失外，对违规参保人员给予基金损失额度1倍以上3倍以下的处罚，医疗保险经办机构视违规金额自处罚之日起暂停其1-2年医保待遇。

第三十六条 本办法自颁布之日起施行。

第五篇：潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法

潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民:

(一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童(以下简称未成年城镇居民);

(二)男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民(以下简称老年城镇居民);

(三)其他符合条件的非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。

参加新型农村合作医疗的不能同时参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

(一)医疗保障水平和筹资标准与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应;

(二)低费率、广覆盖、保大病;

(三)政府引导、自愿参保,实行属地管理;

(四)个人缴费为主,政府适当补助;

(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用;

(六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。

第四条 本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。初始阶段,奎文区、潍城区、坊子区、寒亭区、高新开发区、经济开发区、滨海开发区、峡山发展区(以下统称城区)范围内实行市级统筹,各县(市)分别运作,条件成熟时逐步过渡到市级统筹。

第五条 市、县市区、市属开发区劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险管理工作,其所属社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

城区城镇居民基本医疗保险业务由市社会保险经办机构承办,各区社会保险经办机构协助实施。

各街道办事处、乡镇政府负责城镇居民基本医疗保险参保登记等相关工作。

发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实;财政部门负责做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作;卫生部门负责社区医疗机构建设和管理工作;教育部门负责组织协调城镇中小学学生参加城镇居民基本医疗保险工作;民政部门负责城镇低保对象的认定,组织引导低保对象参保,配套开展好医疗救助工作;残联负责重度残疾人员的身份确认;公安部门负责参保居民的户籍认定及相关信息的提供。

食品药品监管、物价、审计等部门,应当按照各自职责,做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第六条 城镇居民基本医疗保险工作所需经费,由同级财政承担。

第七条 各级政府应当加强社会保险经办机构和街道社区劳动保障平台建设,确保开展工作必要的人员、设备和经费,建立健全城镇居民基本医疗保险扩面工作激励约束和监督考核机制。

第二章 基金筹集

第八条 城区城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:

(一)未成年城镇居民每人每年80元。其中,个人缴纳20元,政府补助60元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳10元,政府补助70元。

(二)一般城镇居民每人每年280元。其中,个人缴纳200元,政府补助80元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳20元,政府补助260元。

(三)老年城镇居民每人每年280元。其中,个人缴纳140元,政府补助140元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳20元,政府补助260元。

各县(市)城镇居民基本医疗保险费,按照未成年城镇居民每人每年不低于80元、一般和老年城镇居民每人每年不低于240元的标准筹集。其中政府分别按每人每年不低于40元、60元、100元的标准给予补助;属低保对象或重度残疾人的,分别按每人每年不低于60元、180元、180元的标准给予补助。

第九条 城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准可根据经济发展水平适时调整,由劳动保障部门会同财政部门提出意见后,报同级政府批准实施。

第十条 政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,市级财政按照一定比例对部分县市区给予补助。其中,对城区补助50%,对安丘市、昌乐县、临朐县补助15%,对青州市、高密市、昌邑市补助10%,其余由各县市区财政承担。政府补助资金按列入财政预算,由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十一条 鼓励有条件的用人单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

第十二条 城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。每年11月1日至12月31日为下一医疗缴费期。凡未在缴费期内缴费的,内不再办理参保缴费手续。每年1月1日至12月31日为一个医疗。

第十三条 城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴:

(一)中小学阶段的学生,由教育部门负责组织代收代缴;

(二)其他人员以家庭为单位由其户籍所在地街道、乡镇劳动保障服务机构负责代收代缴。

第十四条 各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作,协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作,及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构,不得截留、挪用。

社会保险经办机构应为参保的城镇居民建立缴费和支付记录,并负责为参保人员提供信息查询。

第三章 基本医疗保险待遇

第十五条 城镇居民基本医疗保险重点保障参保人员因病住院和门诊大病医疗,对中小学阶段的学生适当兼顾意外伤害医疗。

第十六条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,以及定点医疗机构管理办法参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。儿童用药需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。

第十七条 城镇居民基本医疗保险基金支付实行最高支付限额制度。城区参保人员每个医疗最高支付限额,未成年城镇居民为48000元,其他城镇居民为30000元。各县(市)最高支付限额不低于30000元。

第十八条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用,城区起付标准分别为300元、500元、700元;起付标准至最高支付限额部分,支付比例分别为60%、55%、50%。各县(市)可自行确定起付标准和支付比例。

第十九条 建立门诊大病医疗制度。城区参保人员患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗,以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、癫痫、风湿热及支气管哮喘需门诊治疗的,经市社会保险经办机构批准,在指定的门诊大病定点医疗机构就诊,门诊大病医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。城区门诊大病医疗费用起付标准为600元;起付标准至最高支付限额部分,支付比例为50%。各县(市)可自行确定门诊大病病种、起付标准和支付比例。

第二十条 中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,由基本医疗保险基金支付80%,最高支付1000元。

第二十一条 在一个医疗内,参保人员发生的符合条件的住院医疗费用和门诊医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过最高支付限额。

第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额、起付标准、门诊大病病种、支付比例,由劳动保障部门会同同级财政部门根据基本医疗保险基金结余情况适时调整。

第二十三条 一般和老年城镇居民在一个医疗内未发生住院和门诊大病医疗费用,且下一医疗继续参保缴费的,可享受上一医疗个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。条件成熟后,逐步实行普通门诊医疗费用统筹。

第二十四条 参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的,须由我市三级医院或者市级专科医院出具转院手续,并报社会保险经办机构批准。经批准转院后发生的住院医疗费用,个人先负担10%,剩余部分再按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行;未经批准转院发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第二十五条 参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的医疗费用,个人先负担20%,剩余部分再按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行。

第二十六条 建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。城镇居民连续缴纳基本医疗保险费每满5年,住院医疗费用基本医疗保险基金支付比例提高1个百分点。

第二十七条 参加城镇居民基本医疗保险的一般城镇居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的累计缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年(折算不满1年的,按实际折算时间计算)。

第二十八条 参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费,中断缴费的,中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。城镇居民符合条件未及时参保缴费的,在以后参保,自医疗开始起6个月后再按规定享受基本医疗保险待遇。

第二十九条 下列情况不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

(一)因工(公)负伤、患职业病及女性生育发生的医疗费用;

(二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

(三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用;

(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;

(五)国家、省规定不属于城镇居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。

第三十条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。

第四章 医疗服务管理

第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人员应就近选择一家定点医院作为自己的住院和门诊大病定点医疗机构,服务期1年,服务期满,参保人员可以根据服务情况变更定点医疗机构。

除本办法第二十四条、第二十五条、第三十四条规定情形外,在非定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第三十二条 参保人员患病住院应当首先在定点医疗机构就诊。因病情需要市内转院的,由定点医疗机构根据患者的病情,及时办理转院手续,报社会保险经办机构备案。

未经定点医疗机构办理转院手续发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第三十三条 参保人员在定点医疗机构就医,应持相关证件办理住院手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与医院只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

不按规定办理住院手续发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第三十四条 参保人员发生急、危重病时,可以就近住院治疗。在非定点医疗机构住院治疗的,应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到定点医疗机构和社会保险经办机构备案,发生的住院医疗费用,个人先负担5%,再按照本办法相关规定执行。

第三十五条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度,严格执行有关政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

第五章 基金管理与监督

第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十七条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十八条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。

第三十九条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告同级社会保障监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。

第六章 奖 惩

第四十条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由劳动保障部门责令改正;拒不改正的,由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)不按规定为参保人员办理参保信息登记或变更的;

(二)不按规定收取医疗保险费的;

(三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的;

(四)不认真审核有关证件或弄虚作假,使不符合条件的人员参保或享受政府补助的;

(五)截留、挪用医疗保险费的;

(六)其他违反城镇居民基本医疗保险法律法规规定的行为。

第四十一条 定点医疗机构及其工作人员,有下列行为之一的,由劳动保障部门按照有关规定进行处理;情节严重的,暂停或取消医疗机构定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊的;

(二)伪造医疗文书骗取医疗保险基金,或不认真确认参保人员身份造成基金流失的;

(三)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;

(四)违反因病施治原则或有关规定,出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的;

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第四十二条 参保人员骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,并按有关法律法规规定予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十三条 当事人对劳动保障部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

第四十四条 劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十五条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按依法追回违规金额的10%的标准对举报人给予奖励,最高不超过20000元;对不涉及基本医疗保险基金的,按不超过500元的标准对举报人给予奖励。

第七章 附 则

第四十六条 社区卫生服务机构、零售药店待条件成熟后,按规定逐步纳入城镇居民基本医疗保险服务范围。

第四十七条 已开展城镇居民基本医疗保险(“新城合”)的县(市、区),按本办法规定并轨。

第四十八条 市劳动保障部门可根据本办法制定实施细则。

各县(市)政府应根据本办法规定,结合当地实际,研究制定具体意见,报市政府批准后实施。

第四十九条 本办法自2008年6月1日起施行。