第一篇：医院感染管理人员职责
***镇卫生院 医院感染管理人员职责
一、医院感染管理设专职管理人员。根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责监督与检查医院内感染制度的执行情况；进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，将监测结果及时上报院领导，定期分析，总结与反馈。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助制定、修订本院合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、负责监督医务人员严格执行传染病管理制度和疫情报告制度，发现法定传染病或疑似患者，立即按规定程序报告，不迟报，不漏报，不错报，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
第二篇：科室医院感染管理人员职责
医院感染监控小组成员职责
医院感染管理小组是医院感染管理机构的基层组织，其工作直接影响病人、陪住者、探视者和医务人员。该小组应由各临床医技科室的主任、医师、护士长、护士组成，负责本病房、本部门的医院感染管理工作，并按照“某科医院感染管理工作标准”要求实现质量持续改进。其主要职责是：
1、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。
2、针对科室特点和重点环节开展医院感染知识培训和技能训练，不断提高医院感染防控能力。
3、负责监督检查本科室人员落实消毒、隔离、手卫生、职业防护等医院感染制度。
4、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费。
5、严格执行无菌操作技术。加强无菌物品管理，严格执行一次性医疗用品一次性使用。
6、有针对性开展目标监测，定期评价干预效果，调整完善干预措施，降低本科室医院感染发生率。
7、对医院感染可疑或确诊病例，按要求采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。及时查找感染原因并采取有效措施，切断传播途径。
8、对医院感染散发病例按要求登记报告。出现聚集性发病或暴发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场，做好消毒工作，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。
9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。
科主任职责
1、在医院感染管理委员会的统一部署下，开展医院感染管理，配合院感管理部门的工作。
2、科主任为科室医院感染管理监控小组组长，是本科室医院感染管理第一责任人，全面负责并带头落实本科室医院感染管理各项工作。
3、执行各级卫生行政部门制定的医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，遵守医院感染管理各项规章制度、应急预案等。
4、结合本科室特点，制定科室医院感染管理规章制度、应急预案、监控指标、工作计划等，并监督落实。
5、定期带领医院感染管理监控小组开展科室自查，发现问题及时追踪，提出整改措施并监督落实，并对整改情况进行评价。
6、定期召开科室医院感染管理监控小组会议，讨论本科室医院感染管理各项工作及存在问题。
7、严抓本科室抗菌药物合理使用及多重耐药菌的预防控制，及时评价措施的有效性。
8、掌握本科室医院感染发生率、医院感染高发部位、目标监测疾病感染率、抗菌药物合理使用情况、病原学送检率、常见感染菌及耐药趋势等。
护士长职责
1、配合科主任做好科室医院感染管理的各项工作，落实监控小组职责。
2、管理和督促本科室医院感染管理制度的落实，督促完成《医院感染防控工作手册》内容。
3、掌握医院感染相关的最新法律法规、标准、规范等，组织科室人员（包括保洁员）进行消毒隔离、职业安全及环境卫生等知识的培训及工作指导。
4、负责科室消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作及各项防控措施的落实，各种登记完整，资料至少保存3年。
5、对本科室医务人员进行手卫生知识宣传，监督、检查手卫生落实情况，并定期开展医务人员手卫生依从性调查。
6、科室配备充足的防护用品，保持防控设施的完好，落实职业防护制度。
7、负责本科室消毒器械和消毒药械的使用，维护以及各种消毒登记等管理工作。
8、落实多重耐药菌感染防控措施。当发生医院感染聚集性发病、暴发或流行时，积极配合医院感染管理科，并开展流行病学调查，负责本科室控制措施制定和落实。
9、督促并支持医院感染监控护士做好医院感染监控工作。
10、有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映并提出建议。
11、严格按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录》等法律法规要求，管理科室医疗废物。负责指导科室保洁员做好各项工作。
监控医生职责
1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。
2、监督和检查本病房医师无菌操作技术的执行情况，提出指导意见。
3、严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染病人应及时进行病原学检查，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染那管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制措施。
4、组织本科室疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例讨论，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。
5、监督呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）等目标监测的开展与实施，定期对监测资料汇总上报。
6、监督抗菌药物临床合理应用，落实用药前病原学检查，使用特殊管理抗菌药物送检率应达到80%，限制管理抗菌药物送检率应达到50%，定期汇总数据，并在科室通报点评，配合主任制定持续改进措施，上报院感科。
7、定期对各项措施持续改进效果进行评价，并在圆杆监控小组会议上通报。
监控护士职责
1、在科护士长和医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。
2、配合兼职医生共同干预，做好本科室目标监测、多重耐药菌防控、抗菌药物合理应用、疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例讨论等各项工作。
3、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并正确留取标本送细菌学检查及药敏试验。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。
5、做好高危易感染人群的保护性隔离。
6、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。
7、监督检查保洁员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况，并负责对保洁员、配膳员、探视人员的卫生宣教。
8、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染的知识培训，知其然并知其所以然。
9、负责监督保洁员正确处置医疗废物，安全转运。
第三篇：医院感染管理相关职责
医院感染管理各类人员工作职责
医院感染管理委员会职责...............................................................................2 医务人员在医院感染管理中的职责...............................................................2 各职能部门在医院感染管理中的职责...........................................................2 医务科..........................................................................................................2 护理部..........................................................................................................3 病房管理科.................................................................................................3 总务科..........................................................................................................3 药剂科..........................................................................................................3 检验科..........................................................................................................4 医院感染管理科工作职责...............................................................................4 医院感染管理科科长职责
...........................................................................4 感染管理科（专职人员）工作职责...............................................................5 临床科室感染管理小组职责...........................................................................6 临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责...................................6 临床科室医院感染兼职医生职责...................................................................7 临床科室医院感染兼职护士职责...................................................................8
医院感染管理委员会职责
1.医院感染委员会全面负责医院感染控制工作的领导和指导。
2.制定每年医院感染控制计划，并审议感染管理科提出的具体工作计划。3.审议由医院感染管理科制定的全院感染控制有关规章制度，并负责监督执行。
4.提出全院感染管理培训计划并督促感染管理科和各临床、医技科室落实执行。
5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6.审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准，重点科室建设的基本标准并提出指导性意见。
7.指导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。8.决定有关医院感染管理方面的奖惩办法。
9.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床和理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。
4.发现医院感染病例，及时送病源学检验既药敏试验，查找感染源、感染途径控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有流行趋势时及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。
5.参加预防、控制医院感染知识的培训。
各职能部门在医院感染管理中的职责
医务科
1.协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理应用抗感染药物，及时送检标本、手卫生及多耐药的防控管理等有关制度的落实情况；
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调，组织相关科室、部门参与感染调查与控制的工作；；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
护理部
1.协助组织全院护理人员进行预防，控制医院感染知识的培训。
2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3.协助督查感染管理科所反馈的对临床检查中发现的共性问题； 4.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
病房管理科
1.协助组织全院保洁人员及医废转运人员进行医院感染知识的培训； 2.检查、监督保洁人员对清洁消毒、手卫生、患者排泄物、医废管理、等规章制度的落实情况；
3.协助督查感染管理科所反馈的对临床检查中发现的共性问题。总务科
1.负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作。
2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。3.负责监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。药剂科
1.负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。
3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科
1.负责医院感染常规微生物学监测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。
医院感染管理科工作职责
1.制定医院感染防控工作计划，并组织实施。
2.完善医院感染各项防控制度措施，并督查落实的情况。3.指导、落实消毒灭菌、环卫质量监测。
4.对有关预防和控制管理规章制度的落实进行检查和指导。
5.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
6.收集反馈各种医院感染监测资料及质控存在问题，协同临床科室作出具体分析，提出可行性改进措施，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
7.对传染病的医院感染控制工作提供指导。
8.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9.负责全院各级、各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训。10.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12.监督与指导医院食堂、医疗废物及医院污水的规范化管理。13.有条件时可开展医院感染控制方面的专题研究。
医院感染管理科科长职责
1.在医院分管院长的领导下负责本部门业务和行政管理工作。
2.根据国家法律、法规、部门规章、指南等要求，负责组织制定及修订全院医院感染管理的相关制度、控制措施、实施方案、应急预案、提交医院管理委员会审定并贯彻落实。3.负责制定本部门年、季、月工作计划，经院长及分管院长批准后组织实施；负责定期检查本部门各项工作任务完成情况。
4.负责组织召开院感工作会议，及时传达上级文件精神。定期召开部门会议，提出会议内容，解决实际问题。
5.负责组织开展各类医院感染监测、预防和控制工作，并定期对医院感染监测结果进行分析、总结反馈。
6.出现或高度疑似医院感染暴发流行时，及时向主管院长（或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查，制定控制措施。
7.定期组织对全院各科室医院感染管理工作进行考核，并纳入全院综合目标考核内容。
8.定期组织开展形式多样的医院感染预防控制专业知识培训工作，提高全院各类人员医院感染防控意识和技能。
9.及时了解国内外医院感染管理的新进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，努力提高科室各级人员医疗感染管理业务水平。
10.结合医院实际情况，负责开展医院感染预防与控制研究性工作。
11.参与医院医疗用房新建、改建、布局流程的卫生学评价。12.参与消毒药械、一次性无菌医疗用品等相关证件审核工作。
感染管理科（专职人员）工作职责
1.在科主任领导下，负责医院感染的日常管理工作。2.对医院管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
6.对传染病的医院感染控制工作提供指导。
7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8.对医院感染爆发事件进行，进行流行病学调查、分析、总结、上报，指导采取控制措施并协调各方面工作。
9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。10.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
13.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。14.完善各种消毒灭菌效果监测方法，对消毒灭菌质量进行质量检查与控制。
临床科室感染管理小组职责
1.在医院感染管理科指导下，负责制定本科室感染管理制度、工作计划，并组织实施。
2.监督检查本科室有关感染管理的各项工作，总结分析感染的危险因素，并针对导致感染的危险因素，实施预防与控制措施。
3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。
4.监督检查本科室消毒隔离、无菌技术、手卫生、抗菌药物使用、多重耐药菌、医疗废物管理等工作的落实。
5.制定本科室医务人员医院感染知识培训考核计划并落实，组织参加有关医院感染管理知识的培训考核。
6.做好卫生员（物业工人）、陪护探视人员、病人及家属的卫生宣教及管理。7.完成医院感染管理委员会及感染管理科交办的其他工作。
临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责
1.临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下、医院感染管理科业务指导下开展工作。
2.根据医院感染管理有关规章制度、标准，结合本科室特点，制定具体的医院感染监控计划并组织实施。
3.随时关注本科室医院感染风险因素，熟悉本科室医院感染病例及感染环节的动态情况。
4.发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施。
5.制定科室抗菌药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学送检率。
6.督查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度。
7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学监督管理和教育。
8.支持和帮助科内感控医生、感控护士，做好本科室医院感染管理各项工作。
临床科室医院感染兼职医生职责
1.在科主任及医院感染专职人员指导下，配合监控护士督导、检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况，对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出整改措施并实施。
2.负责督促、协助本科室临床医师监测可疑感染病例、及时填写、上报医院感染病例。
3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议床位医师对患者作有关病原微生物检查。
4.指导住院医师正确治疗感染病例，了解抗菌药物使用情况，以规范、合理使用抗菌药物。
5.对发生的医院感染暴发事件应及时进行报告和调查分析，并向医院感染管理委员会报告。
6.与监控护士相互督促，积极配合，负责本科室人员医院感染管理有关制度、规范与监控知识的宣传培训；认真做好本科室医院感染预防和监控工作，并予以指导。
7.负责督促指导传染病的疫情上报工作。
临床科室医院感染兼职护士职责
1.在医院感染管理科人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理工作。
2.督导、检查本科室医院感染管理规章制度的落实；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出整改措施并实施。
3.在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，正确采集标本进行细菌学检查和药敏试验。
4.督促、检查消毒隔离及无菌技术操作执行情况，督查清洁卫生与医疗废物处置工作的落实；监督检查病房消毒药械配置和使用、一次性医疗用品的使用和管理情况。并定期进行分析评价，不断改进。
5.指导医务人员注意做好职业安全防护，预防职业暴露。一旦发生，要及时采取措施并上报感染管理科。
6.学习、掌握医院感染管理知识，协助护士长组织病房内护理人员进行医院感染知识的培训、考核。
7.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
第四篇：医院感染管理制度及职责
前言
为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等有关法律、法规以及《三级综合医院评审标准实施细则》，我们对《湖北省中山医院制度与职责》（2007版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。
本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。
目录
第一章
医院感染管理制度...........................................................................................................1
一、医院感染管理制度...........................................................................................................1
二、医院感染管理委员会会议制度.......................................................................................2
三、医院感染管理考核制度...................................................................................................2
四、医院感染管理科管理制度...............................................................................................3
五、医院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3 第二章
医院感染管理培训制度...................................................................................................4
一、医院感染知识培训制度...................................................................................................4
二、医院感染知识专职人员培训制度...................................................................................4
三、医院感染知识行政管理人员培训制度...........................................................................5
四、医院感染知识医护人员培训制度...................................................................................5
五、医院感染知识新职工岗前培训制度...............................................................................6
六、医院感染知识工勤人员培训制度...................................................................................7
七、医院感染知识保洁员培训制度.......................................................................................7
八、多重耐药菌感染防控知识培训制度...............................................................................7 第三章
医院感染管理监测制度...................................................................................................9
一、医院感染监测制度...........................................................................................................9
二、医院感染病例监测上报制度...........................................................................................9
三、医院感染监测信息上报制度.........................................................................................10
四、医院感染监测信息发布制度.........................................................................................10 第四章
医院感染控制制度.........................................................................................................11
一、医院感染暴发报告控制制度.........................................................................................11
二、医院感染暴发报告信息核查制度.................................................................................11
三、医务人员职业暴露管理制度.........................................................................................12
四、医务人员个人防护制度.................................................................................................13
五、抗菌药物管理制度.........................................................................................................14
六、抗菌药物分级管理制度.................................................................................................15
七、抗菌药物临床应用预警制度.........................................................................................15
八、抗菌药物使用微生物送检制度.....................................................................................16
九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度.....................................................................16
十、消毒灭菌管理制度.........................................................................................................17 十一、一次性医疗器具及消毒药械管理制度.....................................................................17
十二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）.........................................................18
十三、多重耐药菌管理制度.................................................................................................21
十四、多重耐药菌感染预防控制制度.................................................................................22
十五、多重耐药菌感染病人的隔离制度.............................................................................23
十六、多重耐药菌管理联席会议制度.................................................................................24
十七、多重耐药菌管理多部门协作制度.............................................................................24
十八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案.....................................................................24
十九、呼吸机相关肺炎预防控制制度.................................................................................25
二十、导管相关血流感染预防控制制度.............................................................................26 二
十一、导尿管相关尿路感染预防控制制度.....................................................................27 二
十二、外科手术部位感染预防控制制度.........................................................................29 二
十三、皮肤软组织感染预防控制制度.............................................................................30 二
十四、医疗废物管理制度.................................................................................................30 二
十五、医院污水管理制度.................................................................................................31 二
十六、医疗废物分类收集制度.........................................................................................31 二
十七、医疗废物储存制度.................................................................................................32 二
十八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度.................................................33 二
十九、医疗废物交接登记制度.........................................................................................33 三
十、医疗废物包装运送制度.............................................................................................33 三
十一、医疗废物暂存处管理制度.....................................................................................34 三
十二、医疗废物处置职业安全防护制度.........................................................................35 三
十三、非结核分支杆菌感染控制措施.............................................................................35 三
十四、气性坏疽院内感染的预防措施措施.....................................................................36 三
十五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒.37 三
十六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范.............................................................39 三
十七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则.....................................................40 三
十八、消毒供应中心医院感染管理制度.........................................................................41 三
十九、手术室医院感染管理制度.....................................................................................42 四
十、重症医学科医院感染管理制度.................................................................................43 四
十一、新生儿科医院感染管理制度.................................................................................43 四
十二、血液净化中心医院感染管理制度.........................................................................44 四
十三、内镜室医院感染管理制度.....................................................................................44 四
十四、介入室医院感染管理制度.....................................................................................45 四
十五、产房医院感染管理制度.........................................................................................46 四
十六、口腔科医院感染管理制度.....................................................................................46 四
十七、检验科医院感染管理制度.....................................................................................47 四
十八、感染性疾病门诊医院感染管理制度.....................................................................47 四
十九、静脉配置中心医院感染管理制度.........................................................................48 第五章
医院消毒隔离制度.........................................................................................................49
一、医院消毒隔离制度.........................................................................................................49
二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度.........................................................................49
三、消毒供应中心消毒隔离制度.........................................................................................51
四、手术室消毒隔离制度.....................................................................................................51
五、手术室外来器械管理制度.............................................................................................52
六、手术室人员管理制度.....................................................................................................52
七、麻醉科消毒隔离制度.....................................................................................................53
八、重症医学科消毒隔离制度.............................................................................................53
九、新生儿科消毒隔离制度.................................................................................................54
十、血液净化中心消毒隔离制度.........................................................................................54
十一、内镜室消毒隔离制度.................................................................................................55
十二、介入室消毒隔离制度.................................................................................................55
十三、产房消毒隔离制度.....................................................................................................56
十四、母婴同室消毒隔离制度.............................................................................................57
十五、婴儿沐浴室消毒隔离制度.........................................................................................57
十六、口腔科消毒隔离制度.................................................................................................58
十七、检验科消毒隔离制度.................................................................................................58
十八、实验室污染事故及其处理制度.................................................................................59
十九、输血科消毒隔离制度.................................................................................................60
二十、感染性疾病门诊消毒隔离制度.................................................................................60 二
十一、病房消毒隔离制度.................................................................................................61 二
十二、治疗室消毒隔离制度.............................................................................................61 二
十三、外科换药室消毒隔离制度.....................................................................................62 二
十四、放射科消毒隔离制度.............................................................................................62 二
十五、肿瘤放疗科消毒隔离制度.....................................................................................63 二
十六、超声影像科消毒隔离制度.....................................................................................63 二
十七、病理科消毒隔离制度.............................................................................................64 二
十八、层流仪器及设备管理与维护制度.........................................................................65 二
十九、门诊、急诊消毒隔离制度.....................................................................................65 三
十、注射室消毒隔离制度.................................................................................................66 三
十一、内科门诊消毒隔离制度.........................................................................................66 三
十二、外科门诊消毒隔离制度.........................................................................................67 三
十三、儿科门诊消毒隔离制度.........................................................................................68 三
十四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度.........................................................................68 三
十五、妇产科门诊消毒隔离制度.....................................................................................68 三
十六、眼科门诊消毒隔离制度.........................................................................................69 三
十七、皮肤科门诊消毒隔离制度.....................................................................................69 三
十八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制度.................................................................................70 三
十九、激光治疗消毒隔离制度.........................................................................................70 四
十、救护车消毒隔离制度.................................................................................................71 四
十一、保洁工作及消毒管理制度.....................................................................................71 四
十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度.............................................................73 四
十三、营养食堂消毒隔离制度.........................................................................................73 第六章
医院感染管理职责.........................................................................................................75
一、医院感染管理委员会职责.............................................................................................75
二、医院感染管理科职责.....................................................................................................75
三、医院感染管理科主任职责.............................................................................................76
四、医院感染管理科医生职责.............................................................................................76
五、医院感染管理科护士职责.............................................................................................77
六、医院感染管理科兼职技术员职责.................................................................................77
七、医务部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78
八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责.................................................................78
九、护理部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78
十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责.............................................................79
十一、药学部在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79
十二、检验科在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79
十三、多重耐药菌管理各部门职责.....................................................................................80
十四、临床科室医院感染管理小组职责.............................................................................81
十五、重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责.................................................81
十六、重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责.................................................81
十七、临床医生职责.............................................................................................................82
十八、临床护士职责.............................................................................................................82
十九、医疗废物管理领导小组工作职责.............................................................................83
二十、医疗废物管理各部门工作职责.................................................................................83 二
十一、医疗废物处理人员职责.........................................................................................83 二
十二、污水处理人员职责.................................................................................................84 第七章
医院感染管理流程.........................................................................................................85
一、医院感染暴发报告流程.................................................................................................85
二、医疗废物意外事故应急处置流程.................................................................................86
三、多重耐药菌感染控制流程.............................................................................................87
四、手术病人血源性传染病筛查流程.................................................................................88
五、发生职业暴露后的处理流程.........................................................................................89
六、医疗废物回收流程.........................................................................................................90
七、急诊手术外来器械管理流程.........................................................................................91
八、择期手术外来器械管理流程.........................................................................................92 第八章
预防医院感染标准操作规程.........................................................................................93
一、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程...................................................93
二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程.........................................................................94
三、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程.............................................................96
四、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程.........................................................97
五、手术部位感染预防与控制标准操作规程.....................................................................99
六、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程...........................................................100
第一章
医院感染管理制度
医院感染管理制度
一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。
三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。
四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。
五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
六、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。
七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。
九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。
十、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液净化中心、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。
十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
十二、按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行有效监管，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。
十四、后勤服务中心负责污水污物管理，并达到国家有关规定。
医院感染管理委员会会议制度
一、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
二、每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
三、会议由感染管理委员会主任主持。
四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；
五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。
六、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。
医院感染管理考核制度
一、根据《医院感染管理办法》的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核标准。
二、医院感染管理科定期检查及评估。
三、质量考核标准见下列各表
（一）《湖北省第三人民医院医院感染管理考核细则》
（二）呼吸机相关性肺炎集束化防控措施落实核查表
（三）导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表
（四）导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表
（五）手术部位感染集束化防控措施落实核查表
（六）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表
医院感染管理科管理制度
一、规范着装，挂牌服务。
二、上班不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，严禁在办公室内闲谈及大声喧哗，不做与工作无关的事情。
三、认真完成本职工作，按时报告调查结果。
四、互通工作信息，提高工作透明度。
五、主动巡视病房，发现问题应当面指出，及时报告，并于2日内回访该部门，检查工作落实情况。
六、到病房检查工作时，仪表端庄，举止文明，提倡说普通话，不谈与工作无关的话题。
七、传接电话使用礼貌用语。
八、积极参加科室组织的各项活动，不得无故缺席。
九、工作时间处理私事超过半小时者，按时间扣除存休。若需补休，应提前通知科主任，以便安排工作。
十、注意科室安全，随时管好门窗水电。
医院感染管理科消防安全制度
一、加强职工的消防安全意识，人人掌握消防基本知识，做到会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。
二、配合医院主管消防部门维护好设置在本部门的消防设施或配备的各种消防器材，做好保管和检查工作，如发现问题及时报告，保证各项消防设施和器材的安全、有效。
三、保障本部门范围内各条疏散通道、消防安全出口畅通，不堵塞消防通道，做到上通平台、下通开阔地带。
四、每天下班关好门窗水电，拔掉电水壶等插头。
五、安全使用电水壶，及时添加水，以防意外事故发生。
六、定期进行消防检查，及时发现隐患，及时解决，防事故于未然。
七、本科室职工必须遵守此制度，如违反本制度，造成不良后果者，必须承担相应责任。第二章
医院感染管理培训制度
医院感染知识培训制度
一、医院感染管理委员会应承担全院职工医院感染知识的培训工作。
二、医院感染管理科每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。
三、医院感染管理科专职人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。
四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院感染相关知识培训时间不少于6学时。凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格方可上岗。工勤人员亦应进行相关知识培训，时间不少于3学时。
五、医院感染管理科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。
医院感染知识专职人员培训制度
一、培训要求：
（一）上岗前需参加岗前培训班并通过考核。
（二）每年至少参加15学时的医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或学术会议。
二、培训内容：
（一）相关法律法规文件
（二）专业知识：
1、医院感染的诊断标准和流行病学
2、医院感染相关临床微生物基础知识
3、微生物药敏试验及如何正确判读
4、临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送
5、医院感染常见病原菌与耐药现状
6、抗菌药物种类、用药策略与使用管理
7、不同传播途径医院感染常见疾病与预防
8、导管相关感染：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染
9、手术部位医院感染与控制
10、消毒技术的正确选择、应用与质量控制
11、医院隔离技术与正确应用
12、医疗废物管理
13、医院感染个案资料的收集、整理及报表制作
14、医院感染暴发与处置步骤
15、手卫生与感染控制
16、医务人员职业安全管理
医院感染知识行政管理人员培训制度
一、培训要求：
医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。
二、培训内容：
感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理办法。
医院感染知识医护人员培训制度
一、医生（包括微生物检验等技术人员）：
（一）培训范围：全院临床医生，包括医技人员、进修生、实习生。
（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。
（三）培训时间：每年不少于6学时。
（四）培训内容：
1、医院感染诊断标准
2、医院感染相关法律法规
3、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）
4、手卫生与感染控制
5、临床微生物标本的正确采集与运送
6、医务人员职业安全与个人防护
7、导管相关感染的控制
8、医院感染暴发和处理步骤
9、重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病）
二、护士：
（一）培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士。
（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。
（三）培训时间：每年不少于6学时
（四）培训内容：
1、医院感染诊断标准
2、医院感染监测
3、医院感染相关法律法规
4、医院感染暴发和处理步骤
5、手术切口感染的预防措施
6、手卫生与感染控制
7、临床与环境微生物标本的采集与运送
8、医务人员职业安全与个人防护
9、导管相关感染的控制
10、消毒灭菌技术的正确选择与治疗保障机制
11、医院隔离技术与正确应用
12、医疗废物管理
医院感染知识新职工岗前培训制度
一、培训要求：上岗前需接受培训，并进行相应的考核。
二、培训内容
（一）医院感染诊断标准和流行病学
（二）消毒隔离基本概念
（三）医院感染常见病原体与耐药现状
（四）重点部门和重点部位医院感染控制
（五）医院感染暴发与处置
（六）抗菌药物的应用管理
医院感染知识工勤人员培训制度
一、各部门人员应掌握的共性问题：
（一）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用及手卫生。
（二）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
二、各部门人员应掌握的知识
（一）医疗废物转运员：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关医院污物消毒处理的规定。
（二）被服配送中心工作人员：《医院感染管理办法》与《医疗机构消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。
（三）医学装备部工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。
医院感染知识保洁员培训制度
一、消毒隔离基本知识。
二、相关消毒药械的正确使用。
三、清洁程序及清洁方法。
多重耐药菌感染防控知识培训制度
一、培训范围、内容及方式
1、感染管理专职人员参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动。
2、微生物室工作人员参加继续教育项目学习、座谈等，培训时间每年不少于4学时。
3、医护人员参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。
4、工勤人员院内培训、现场面对面指导等，每年不少于1次，新上岗保洁人员由保洁公司主管负责培训。
二、培训要求
医院感染管理科制定培训计划，按要求开展相关知识培训。感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式及时掌握最新的多重耐药菌防控知识。感染管理科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。
三、考核
建立培训考核机制，将考核成绩与科室绩效及个人业务考核挂钩。第三章
医院感染管理监测制度
医院感染监测制度
一、医院感染监测
（一）医院感染管理科配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报，（二）参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，及时进行网络报告。
（三）开展“Ⅰ”类切口感染率、ICU导管相关感染、多重耐药菌以及职业暴露的监测。
（四）各类监测结果及时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。
（五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改进措施。
二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测
（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100%。
（二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每批次进行生物监测。
（三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强度监测。
（四）血液净化系统每月对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。
（五）每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测。
（六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
医院感染病例监测上报制度
一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内进入“医院感染实时监控系统”上报。确诊为传染病，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。
二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。
三、各科室院感监控医师应承担本科室的医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。
四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。
五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例，督促报告。
医院感染监测信息上报制度
一、医院感染管理科配备医院感染监测系统。
二、所有监测信息具有可追溯性。
三、监测信息上报前要进行分析，审核。
四、专人负责信息的录入。
五、保持与信息接收单位的联系，及时沟通，保证信息质量。
六、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。
医院感染监测信息发布制度
一、医院感染管理科负责所有院感相关信息的发布。
二、医院感染管理科对所有信息必须经过核查后发布并对所发布信息负责。
三、信息发布渠道为湖北省第三人民（中山）医院内网“院感质控”专栏和科室负责人邮箱。
四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以及医院感染新动向等。
第四章
医院感染控制制度
医院感染暴发报告控制制度
一、各科发现有医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，在医院感染管理科指导下及时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。
二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。
三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。
四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。
五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》有关规定报告。
医院感染暴发报告信息核查制度
一、首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。
二、如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现）。
三、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。
（一）医院感染发病例数为3例以上，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE）检测其同源性（我院没有同源性分析仪，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
（二）医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
医务人员职业暴露管理制度
一、血源传播性疾病职业暴露后处理程序：立即进行局部处理→报告科室医院感染管理小组→报告医院感染管理科→到门诊肝病科就诊、随访、咨询→填写报告卡。
二、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：
（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（三）手上部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
三、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应填写报告卡报医院感染管理科。由医院感染管理科负责调查处理，填写“医务人员职业暴露报告卡（由暴露者填写）、医务人员针刺伤登记表/医务人员血液体液暴露登记表”，并采取必要的预防措施，以防类似事件再次发生。如需要检查及预防性用药费用，由医院职业暴露后检查、治疗费预算中支出。
四、追踪记录
（一）首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未进行检测应向患者进行检查。
（二）医务人员发生艾滋病职业暴露后应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
（三）医务人员发生乙肝病毒职业暴露后，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时接种乙型肝炎疫苗。
（四）病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。
（五）医院感染管理科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。
（六）医院和有关知情人应当为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。
五、报告：医院每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。并且医院应将其作为医院感染监测内容每月向湖北省医院感染管理质控中心报告。
医务人员个人防护制度
一、医务人员防护的原则
医院应当根据医务人员在工作时接触疑似传染病病人或临床确诊传染病病人和导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。
（一）医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：
1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。
3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。
（二）标准预防的具体措施包括：
1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；
2、脱去手套后立即洗手；
3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手，并行手消毒。
4、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；
5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。
二、医务人员的分级防护
（一）一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。
1、严格遵守标准预防的原则。
2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
3、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。
4、严格执行洗手与手消毒制度。
5、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
（二）二级防护：适用于进入传染病留观室、传染病病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。
1、严格遵守标准预防的原则。
2、根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。
3、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
4、进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
（三）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。
除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。
隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。
抗菌药物管理制度
一、医院定期对抗菌药物的使用状况进行监测、统计并定期公布。
二、医院感染管理委员会指定抗菌药物专家组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。
三、检验科每半年向全院报告临床标本分离的致病菌及药敏试验结果。
四、药学部根据抗菌药物管理的规定，定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。
五、治疗用抗菌药物使用前送检率：非限制使用类不低于30%，限制使用类不低于50%，特殊使用类不低于80%，临床留取标本应尽量在抗感染药应用之前。
六、科主任及上级医师查房要有应用抗菌药物的记录；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。
七、掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，并密切观察，发现不良反应要及时报告。
抗菌药物分级管理制度
一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：
非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。
限制使用（二级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
特殊使用（三级）：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
二、分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；
住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。
三、医师在选择和使用抗菌药物时，要遵循“抗菌药物临床应用指导原则”。四、三级医师查房时，应含有抗菌药物应用内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。
抗菌药物临床应用预警制度
为规范医院抗菌药物的临床合理应用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，特制订我院细菌耐药抗菌药物临床应用管理预警制度。
一、抗菌药物的合理应用管理由抗菌药物管理领导小组和医院药事管理委员会总体负责；医务部具体负责。药学部、医院感染管理科、检验科配合检查督导制度落实情况和不良事件原因分析，并进行效果评估和提出整改意见；各临床医技科室加强自查督导，保证制度落实到位。
二、医务部严格执行我院抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用的指导和监管；药学部每个月抽查住院病历，进行处方点评；医务部负责反馈不合理使用的抗菌药物的病历和处方。
三、医院感染管理科每季度根据检验科微生物室提供的全院常见细菌的耐药率，在内网发布预警信息。
四、建立抗菌药物临床应用预警机制，采取以下相应干预措施：
（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相关临床科室医务人员。
（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验性用药。
（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果用药。
（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
抗菌药物使用微生物送检制度
一、临床医师应根据患者感染病情，按照细菌药敏报告结果选用抗菌药物。
二、要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采。
三、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。
四、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
五、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理科与检验科对细菌培养及药敏试验结果定期进行分析，每年≥2次，供临床医师用药时参考。
围手术期抗菌药物预防性使用管理制度
一、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术脐带结扎后给药）。
二、抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
三、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者，原则上不预防使用抗菌药物。
四、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
消毒灭菌管理制度
一、进入人体组织、无菌器官、破损皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。
二、接触完整皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱密闭暂存，交消毒供应中心处理。
六、根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。
七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。
八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、新生儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
一次性医疗器具及消毒药械管理制度 一、一次性医疗用品管理
（一）医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督。并制定相应的质控标准，定期进行检查并与奖惩挂钩。
（二）医学装备部负责一次性医疗用品的采购、管理与调拨，临床科室不得自行购入和使用。
（三）所有购进的一次性医疗用品应有《生产许可证》、《产品注册证》和《经营许可证》。
（四）医学装备部有一次性医疗用品的管理制度，专人负责采购、保管，职责明确。
（五）医学装备部有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期及内外包装上的卫生许可证号、供需经办人签名。
（六）仓库保管员对库内物品规范存放，规范发放。产品的最小包装应有生产日期、有效期等，按不同批号存放，批号在前者先发，不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。
（七）使用科室应按需领取一次性医疗用品并分类按规定存放，定期进行清理。
（八）使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期及失效期等，发现不合格严禁使用，并封存，交医学装备部处理。
（九）所有一次性医疗用品使用后均按照感染性废物处理，并有登记及双方签字。
二、消毒药械管理
（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
（二）医院感染管理科按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，并查验省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”、“卫生许可证”。
（四）购置科室要建立登记账册，记录每次到货的产品名称、数量、规格、生产厂家、产品批号、消毒日期，卫生许可证、有效期及供需双方经办人签名等。
（五）各专科需要使用的特殊消毒药械，须由科主任提交书面申请，主管部门审核后统一进货。
（六）使用部门应准确掌握消毒灭菌器械、设备的使用范围、使用方法、保养及注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。
医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）
一、严格执行《医务人员手卫生规范》及手卫生管理制度。
二、医务人员严格掌握洗手指征，洗手方法及正确的干手方法，保证洗手与手消毒的效果。
三、各科按要求配备完整的洗手设施，包括水龙头、水池、洗手液及干手设施。
四、各科按要求配足领用速干手消毒剂，掌握速干手消毒剂的正确使用目的与方法，并督促执行。
五、不同环境下工作的医务人员，手的卫生达到相应要求。
六、医院手术室、ICU、血液净化室、内镜室、产房、检验科、口腔科、新生儿病房等重点部门，采用非手触式水龙头开关，流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。
七、进行外科手消毒时，指甲清剪干净，禁止戴假指甲、戒指等饰物。
八、怀疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时，及时对医务人员进行手卫生监测。
附：医务人员手卫生规范
第一条医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：
（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；
（二）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）接触患者周围环境及物品后；
（六）处理药物或配餐前。第二条医务人员洗手的方法是：
（一）采用流动水洗手，使双手充分淋湿；
（二）取适量的洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（三）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤为：
1、掌心相对，手指并拢，互相揉搓；
2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
7、必要时要增加对手腕的清洗。
（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
第三条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等。
第四条医务人员洗手使用洗手液，在更换洗手液时，应当在清洁消毒储液器后，重新更换洗手液或者最好使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中。
第五条医务人员手无可见污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；
（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，至手部干燥，使双手达到消毒目的。
第六条医务人员在下列情况时应当进行手消毒；
（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性病源微生物污染的物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
第七条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染之后，应当先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。
第八条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
外科手消毒方法
第一条医务人员进行外科手消毒应达到以下目的：
（一）消除指甲、手前臂的污物和暂居菌；
（二）将常居菌减少到最低程度；
（三）抑制微生物的快速再生。
第二条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：
（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；
（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；
（三）作用快速；
（四）与其他物品不产生拮抗性。
第三条医务人员外科手消毒应遵循以下原则：
1、先洗手，后消毒。
2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。第四条洗手方法与要求：
（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求剪指甲，长度应不超过指尖；
2、取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；
3、流动水冲洗双手、前臂及上臂下1/3；
4、使用无菌小毛巾擦干双手、前臂及上臂下1/3。
（二）取适量的免冲洗手消毒剂抹至双手的每个部位、前臂及上臂下1/3，并认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒剂干燥。
第五条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
多重耐药菌管理制度
一、监测范围
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、报告及流行病学调查
临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：
（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科，并在检验单上盖上“耐药菌株，请隔离”字样的印章后发放报告单；待lis系统上线后，系统自动提示“以下病人发生多重耐药请处理”，临床科室打印报告单上可显示“多重耐药菌”的字样。
（二）医院感染管理科在接到报告后，对病例进行调查，并监督消毒隔离及防护措施的执行情况。
（三）主管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓。
（四）对患者实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。
（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。
（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
三、其它耐药菌管理：根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，其它耐药菌可参照上述规定执行。
多重耐药菌感染预防控制制度
一、临床医生在接诊感染疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。
二、微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定、药敏试验后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告。三、一旦检出多重耐药菌，所在病区及时对患者进行接触隔离，并严格做好消毒隔离措施，对MRSA、VRE、泛耐药感染的患者严格实施单间隔离，对其他多重耐药菌感染者实行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。
四、设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。
五、强化医务人员手卫生管理。在接触病人感染和定植部位时必须戴手套，接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。
六、加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染时应立即消毒。
七、患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。
八、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈无标本可送，方可解除隔离。
九、在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。
十、如果采取以下控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。多重耐药菌感染病人的隔离制度
一、我院纳入管理的多重耐药菌
（一）MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；
（二）VRE—耐万古霉素肠球菌科；
（三）多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR，PDR）（只有替加环素敏感或全耐）；
（四）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（PDR）；
（五）耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌（CRECO）；
（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。
三、多重耐药菌患者的主要防控措施
（一）病房主要防控措施
1、患者安置：单间或床边隔离。
2、隔离标识：护士站记事栏，病历夹、床头MDRO，手腕带蓝色圆点。
3、手卫生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）。
4、个人防护用品：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）。
5、常用诊疗用品：专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）。
6、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套双层黄色医疗废物袋（放置床旁），盛装医疗废物和生活垃圾，密闭运送。
7、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送消毒供应中心灭菌）。
8、仪器和环境：仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次：地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次。
9、病人标本用密闭容器运送
10、连续2个标本（每次间隔＞24h）均未培养出同种细菌，或者临床症状消失，方可解除隔离
（二）医技科室主要防控措施
1、患者外出检查时，各环节做好交接班，查看患者手腕带多重耐药菌标识。
2、手卫生：洗手或使用手消毒（配备手消毒剂）。
3、个人防护用品：手套，隔离衣（配备在检查室）。
4、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套黄色医疗废物袋（双层），密闭运送。
5、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌。
6、仪器和环境：每个患者检查完后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭或消毒湿纸巾擦拭；更换床单或治疗巾。
多重耐药菌管理联席会议制度
一、医院感染管理科负责组织多重耐药菌管理的联席会议。
二、医务部、微生物实验室、护理部、药学部等部门接到通知后必须按时参加会议。
三、各部门负责汇报本部门多重耐药菌管理工作情况，有疑难问题提出共同讨论。
四、医院感染管理科负责做好会议记录，相关信息根据情况及时反馈分管院长和相关部门。
多重耐药菌管理多部门协作制度
一、医院感染管理科、微生物实验室、药学部、医务部、护理部及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防控制多重耐药菌的传播。
二、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。
三、医院感染管理科加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。
四、药学部参加临床科室多重耐药菌患者临床会诊并对其用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。
五、医务部、护理部和各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范，及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。
多重耐药菌管理协作机制及落实方案
监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药学部、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：
1、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组。
2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《医院制度汇编》，并要求相关科室执行。
3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室协作进行。
4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌”的字样，并同时告知送检的临床科室和医院感染管理科。
5、医务部负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱，并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
6、护理部主要督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
7、药学部和医务部应加强对抗菌药物的管理，定期公布各临床科室抗菌药物的使用情况。
8、临床科室必须严格落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
9、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核。
10、检验科微生物室、药学部、医院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况以及预警信息。
多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，增强合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。
呼吸机相关肺炎预防控制制度
一、对VAP高危因素的患者，做好口腔护理。
二、如无禁忌症，应将床头抬高约30°。
三、手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
四、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
五、积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl
六、常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。
七、使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：
（一）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。
（二）如要插管，尽量使用经口的气管插管。
（三）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。
（四）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。
（五）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。
（六）每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。
八、医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。
导管相关血流感染预防控制制度
一、置管时
（一）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
（二）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（三）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（四）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
（五）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
（六）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
二、置管后
（一）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
（二）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
（三）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。
（四）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
（五）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
（六）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
（七）严格保证输注液体的无菌。
（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（十一）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
导尿管相关尿路感染预防控制制度
一、置管前
（一）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（二）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（四）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（五）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
二、置管时
（一）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（二）严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（三）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则消毒外阴。
（五）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（六）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
三、置管后
（一）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（二）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（三）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（四）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应对引流袋的针孔处消毒后无菌采集标本，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（五）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（六）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（七）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（八）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。（建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（九）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
（十）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（十一）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
（十二）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
外科手术部位感染预防控制制度
一、手术前
（一）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（三）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（四）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
（五）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（六）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
〔七）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（八）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
二、手术中
（一）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。
（二）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平
（三）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
（四）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（五）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（六）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（七）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（八）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
三、手术后
（一）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（二）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
（三）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（四）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
皮肤软组织感染预防控制制度
一、保护皮肤的屏障功能
对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。
二、提高机体的抵抗力
积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；.对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。
三、合理选用抗生素
无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。
医疗废物管理制度
一、各科人员掌握医疗废物的分类方法，严格分类收集，不得混放。
二、医疗废物包装物与容器应符合国家规定，外标识明确。
三、医疗废物分类收集并做好登记，与后勤服务中心回收人员双方签字，内容完善，登记资料保存三年。
四、配备好必备的防护用品，如：手套、胶鞋、口罩、帽子、防渗漏围裙等，处理医疗废物时，做好个人防护，防止职业暴露。
五、使用后的医疗废物运送工具及时清洁、消毒。
六、不得买卖医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾，不得露天堆放医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过2天，贮存场所防漏、防鼠、防蝇、防盗。
七、发生因医疗废物处理不当导致环境污染，应及时采取必要的控制措施，上报卫生行政主管部门。
八、发生职业暴露时，应按职业暴露后的处理流程进行处理。
医院污水管理制度
一、医院污水必须达到卫生部颁发的《医院污水排放标准》方可排放。
二、保持污水排放系统通畅，定期做好系统维修。
三、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
四、做好日常监测工作，每日监测污水总余氯至少2次，每日测定水质、水量并作好记录。
五、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L。
六、污水处理原料妥善保管，合理配备。
七、保持污水处理站及周围环境的清洁。
医疗废物分类收集制度
一、医疗废物产生地点将医疗废物分类收集。
二、盛装医疗废物前，应当对废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。
四、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，由药学部、放射科等相关科室依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由药学部交由专门机构处置。
六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由医学装备部交由专门机构处置。
七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，由产生单位首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；
八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋包装，并及时密封。
十、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面有警示标识，放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
医疗废物储存制度
一、建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
二、必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度确保设施内不受雨洪冲击或浸泡。
三、必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。
四、应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等安全措施。
五、暂存间地面和1米高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消毒，产生的废水应采用管道直接排入医疗卫生机构内的污水处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。
六、暂存间外宜设有供水龙头，以供对暂存间贮存转运用物清洁。
七、避免阳光直射室内，应有良好的照射设备和通风条件。
八、在室外明显处应张贴标识有“禁止吸烟、饮食、危险废物”的警示标识；在室内分别张贴“感染性废物”、“损伤性废物”、“病理性废物”、“药物性废物”、“化学性废物”标识，各类废物在相应标识下的医疗废物暂存箱中暂存，医疗废物暂存箱应保持密闭。
九、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
十、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或防腐条件。
医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度
一、保洁公司
1、每日从各临床科室收集医疗废物后，送至医院医疗废物暂存间，放入医疗废物桶的必须加盖密闭；
2、未放入医疗废物桶的密闭包装后直接放在暂存间地面，锁好暂存间门，防止外流外泄；
3、每日对医疗废物暂存地及医疗废物使用2000mg/L有效氯喷洒消毒。
二、临床科室
积极配合医疗废物的处理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛装于双层黄色医疗废物袋内密闭，用扎带吊牌封口运送。
三、医院感染管理科
每日对医疗废物暂存地消毒及处理流程进行监督指导，并有工作记录。
四、后勤服务中心 负责保洁公司的管理督导。
医疗废物交接登记制度
一、各科室在医疗废物产生时即按医疗废物种类进行分类收集，盛装达容积的四分之三后必须将包装袋扎口、贴标签，置入专用黄色医疗废物桶内。
二、运送员必须与科室做好医疗废物交接登记工作，填写“医疗废物交接登记本”，科室和回收人员核对并双签字。
三、医疗废物运送员按医院“医疗废物管理制度”的要求，用专用的车辆，按指定的路线，将各科室医疗废物运送到医疗废物暂存处，并分类放入暂存处的周转箱内，严禁将医疗废物放在地面上。
四、后勤服务中心人员督导医疗废物收集员做好与武汉市汉氏公司的交接登记工作，按要求填写“医疗废物转移联单”。
五、医疗废物交接登记的所有资料至少保存三年。
医疗废物包装运送制度
一、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
二、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
三、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量及需要的特别说明等。
四、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。
五、医疗废物运送员使用专用医疗废物运送车，到各科污物间内收集医疗废物，密闭运送到医疗废物暂存处，并与科室做好交接登记工作。
六、工人在处理、运送医疗废物时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，存放站工作人员还应穿水鞋。注意严禁戴着手套直接按电梯按键，工作完毕用洗手液及流动水认真清洗双手。
七、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具。
九、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
医疗废物暂存处管理制度
一、医疗废物暂存处要有严密的封闭措施，应防盗、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，避免阳光直射。
二、医疗废物贮存处要有明显的“医疗废物”警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”等警示标识。
三、不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将医疗废物自行运出本院，不得接受非本院产生的医疗废物。
四、贮存的医疗废物要及时清运，贮存时间最长不得超过48小时。由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。贮存时间超过时限集中处置单位仍未前来收集的，应当及时向后勤服务中心及医院感染管理科报告。
五、收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡胶防水鞋等。
六、医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施进行清洁和消毒，污水应当排入污水处理系统。
七、每天用紫外线灯管空气消毒1次，每次消毒时间为1小时。
八、紫外线灯管表面要保持干净，每周用含有95%的酒精的纱布擦拭一次。
九、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。
十、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生；一旦出现医疗废物流失、泄露和扩散的意外事故，按我院《医疗废物流失、泄露、扩散和意外事件的应急预案》处理。
十一、严禁转让、买卖医疗废物。
医疗废物处置职业安全防护制度
一、医疗废物相关工作人员应掌握有关医疗废物管理的相关法律、法规、规章等的规定。
二、对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存，掌握正确操作方法和操作程序，减少或杜绝意外事故发生。
三、行医疗废物处理工作时应做好职业防护，穿工作服、戴橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子。医疗废物处理完成后立即按六步洗手法清洗双手。
四、医疗废物收集、运送、储存过程应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一旦泄露应及时更换盛放容器，并对污染区域彻底消毒处理。
五、医疗废物收集、运送、储存及处置过程中应注意预防被医疗废物刺伤、擦伤，如不慎发生刺伤、擦伤等须立即采取紧急处理措施。
六、职业暴露后，向医院感染管理科报告备案，医院感染管理科应进行登记，感染科负责咨询和处置。
七、医疗废物相关工作人员须每年进行一次健康检查。
非结核分支杆菌感染控制措施
一、耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
二、消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。三、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。
四、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。
五、医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。
六、湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。
七、抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。
八、使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。
九、执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。
十、聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。
十一、医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。
气性坏疽院内感染的预防措施措施
气性坏疽是由梭状芽孢杆菌属细菌（产气荚膜杆菌是其代表）引起的急性特异性感染。是感染性疾病，而不是传染病，在皮肤健康的一般人群中，气性坏疽不会传播流行。在特定的条件下（开放的伤口被病原体污染）有很强的传染性，即在外伤病人之间或手术病人之间，容易造成“交叉感染”。因此应重视这类细菌导致的院内感染。
气性坏疽院内感染预防措施如下：
一、医务人员采取标准预防措施，做好自我防护。
二、病人应单间隔离，听诊器等医疗器械和用品单独使用。
三、诊疗器械应遵循先消毒，后清洗，再灭菌的原则。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明显污染时应采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min，然后按规定清洗，灭菌。
四、物表和环境的消毒：手术室或换药室，每例患者之间应及时进行物体表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。终末消毒处理时采用3%过氧化氢20ml/m³喷雾或过氧乙酸1g/m³加热熏蒸（湿度70%-90%）或5%过氧乙酸2.5ml/m³喷雾（湿度20%-40%）。
五、清创或手术后的手术间应彻底消毒后再使用。
六、患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。接触患者创口分泌物的纱布、纱垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，标签注明“气性坏疽感染性废物”，按医疗废物处理。
朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环
境的消毒
一、朊病毒
（一）消毒方法
1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。
2、可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；
3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。
4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。
5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。
6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。
7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理：
（1）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；（2）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；
（3）采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。
（二）注意事项
1、当确诊患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。
2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。
3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。
4、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。
5、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。
二、气性坏疽病原体
（一）消毒方法
1、伤口的消毒采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。
2、诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按规定清洗，灭菌。
3、物体表面的消毒手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。
4、环境表面的消毒手术部（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
5、终末消毒手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m³气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m³气溶胶喷雾，湿度为20%～40%。
6、织物消毒患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。
（二）注意事项
1、患者宜使用一次性诊疗器械、器具和物品。
2、医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T313的要求。
3、接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。
三、突发不明原因传染病的病原体
突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。
埃博拉出血热的个人防护用品使用规范
一、原则：医务人员应当在标准预防的基础上，严格采取接触隔离及飞沫隔离的预防措施。
二、防护技术
（一）一般防护：适用于预检分诊及普通门（急）诊、普通病房的医务人员。
1、严格遵守标准预防的原则。
2、工作时应穿工作服、戴外科口罩。
3、认真执行手卫生，必要时戴手套。
（二）一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。
1、严格遵守标准预防的原则。
2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
3、工作时应穿一次性防护服、戴工作帽和医用防护口罩，乳胶手套、防护眼镜。
4、严格执行手卫生。
5、结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
（三）二级防护：适用于进入留观室、隔离病房的医务人员。
1、严格遵守标准预防的原则。
2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
3、进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，穿防水隔离衣、防护面屏，外层手套，靴套。严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手卫生与防护 穿戴防护用品应遵循的程序
清洁区进入潜在污染区：洗手→戴医用防护口罩→戴帽子→戴防护眼镜→穿一次性防护服→戴乳胶手套→进入潜在污染区
潜在污染区进入污染区：手消毒→戴防护面罩→穿防水隔离衣→戴外层手套→穿靴套→进入污染区
摘防护用品应遵循的程序：
（1）医务人员离开污染区进入潜在污染区前：手消毒→摘外层手套→手消毒→脱防水隔离衣→脱靴套→手消毒→摘防护面罩→手消毒→进入潜在污染区。用后物品分别放置于专用污物容器内。
（2）从潜在污染区进入清洁区前：手消毒→脱内层手套→手消毒→脱一次性防护服→手消毒→脱防护面镜→摘帽子→摘医用防护口罩→洗手和/或手消毒→进入清洁区。
沐浴、更衣→离开清洁区。
（四）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。
除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。
隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。
埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则
一、地面、墙壁、门窗等物体表面：500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。如遇病人排泄物和呕吐物污染，用漂白粉覆盖，待液体吸收后清理，倒入污水处理系统，再用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂擦拭环境表面。
二、空气：加强开窗通风。必要时，有人房间可用3%过氧化氢按照20ml/m³气溶胶喷雾，无人房间可用过氧乙酸按照lg/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5m1/m³气溶胶喷雾，湿度为20%～40%
三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。
四、病人的排泄物、分泌物：要及时消毒处理，每病床须设置加盖容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液处理60分钟。经消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房厕所。每天消毒痰具一次。
五、体温计使用后用500mg/L的含氯制剂浸泡30分钟后干燥保存。
六、血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。
七、压舌板采取一次性使用。
八、诊疗与护理用品：尽可能使用一次性用品，使用后均按照医疗废物处置；必须重复使用的诊疗器械、器具和物品应先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再按照常规程序放置在套蓝色袋的容器内送中心供应室集中处理。
九、标本采集：做好个人防护，标本转运应当置于符合规定的具有生物危险标签、标识、运输登记表、警告用语和提示用语的容器内，容器应置于具有防水、防破损、防渗漏、耐高温、耐高压的外包装中，主容器与外包装间填充足够的吸附材料。标本由专人、专车护送至卫生计生行政部门指定的专门实验室检验，护送过程中应当采取相应的防护措施。
十、病人尸体：病故的尸体用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要用浸过500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂棉球堵塞后用密封防渗漏物品双层包裹，及时火化。
十一、运输工具：车、船内外表面和空间，可用500mg/L～1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60min。密封空间，可用过氧乙酸1g/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m³气溶胶喷雾，湿度20%～40%
十二、医疗废物管理：按照呼吸系发热门诊医院感染管理制度中对医疗废物管理的要求。
消毒供应中心医院感染管理制度
一、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；通风、采光良好。
二、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。工作区域分去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区；三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间和物品通道。
三、建立健全各项规章制度：包括工作管理、消毒隔离、监测、仪器与设备管理、职业防护、质量控制过程的记录和突发事件的应急预案，并具体落实，确保医疗用品使用安全。
四、做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。消毒供应中心物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称、规格、数量、回收者等。
五、按照规定的路线由专人，用污物回收车进行回收，用具每日清洁。清点分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品回流。
六、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。存放架必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存。
七、灭菌物品存放的有效期：纺织品包装有效期为7天；医用一次性纸塑袋包装有效期为6个月（压力蒸汽灭菌）、环氧乙烷灭菌的有效期为12个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。八、一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。棉签、棉球、纱布批号改变应送微生物实验室检测。
九、做好消毒灭菌的各项监测工作。
手术室医院感染管理制度
一、根据功能和感染管理要求区域划分为洁净区和非洁净区。
二、手术室内物品必须保持清洁、整齐，物体表面无尘埃，地面无碎屑、无污迹。
三、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
四、不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。
五、接送病人应用交换车，并保持车辆清洁。
六、洁净手术室净化系统应在术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。
七、洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，并有维护记录。
八、术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定处理。
九、手术人员经专用通道、更衣换鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可进入手术间。
十、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室。
十一、除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。严格限制参观人数，且按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。
十二、特殊感染手术处置要求：气性坏疽、朊毒体及突发原因不明传染病病原体感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间进行，禁止参观。手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。
十三、职业安全：遵守标准预防原则，配备医用防护口罩或眼罩等防护用品。掌握职业暴露及利器伤后紧急处理与报告制度。
重症医学科医院感染管理制度
一、进入ICU工作人员需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。
二、应严格执行手卫生制度。
三、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
四、医护人员应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。
五、感染与非感染病人分开安置，疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于经空气传播的感染，如开放性肺结核，应暂隔离于负压病房，并立即联系转院。
六、对于多重耐药菌感染的病例，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中放置。
七、尽量减少不必要的访客探视，进入病室探视病人前和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。
八、环境管理：保持空气清新，各类物表每日擦拭，有血液或体液污染时，立即使用消毒剂擦拭，各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。
九、每日清洁消毒应按顺序进行：从值班室、办公室、治疗室、病房、走廊。
新生儿科医院感染管理制度
一、工作人员身体健康，无传染病，定期进行健康体检。
二、凡患有急性呼吸道感染、胃肠炎、皮肤渗出性病灶等，应离岗或调岗。
三、严格执行探视制度，探视者洗手或手消毒后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
四、环境管理：母婴室环境清洁、空气清新、通风良好，室内温度保持在24-26℃，湿度50%-60%。
五、每日用消毒液擦拭室内物体表面。
六、每月对使用中的消毒液、物体表面和医护人员手卫生等进行微生物监测。
七、为婴儿哺乳前应洗手，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒灭菌，以防交叉感染。
八、婴儿用眼药水、扑粉、浴液、浴巾及治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时应严格执行分组护理的隔离技术。
九、所有人在接触每个婴儿前后均需认真洗手或快速手消毒剂进行消毒。
十、新生儿出院后，床单位、保温箱等应进行终末消毒。血液净化中心医院感染管理制度
一、布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。
二、医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。
三、严格执行《医务人员手卫生规范》。
四、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。
五、在进行首次透析、转院透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离专区内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。
六、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。
七、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，每日用空气消毒机消毒空气2小时，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。
八、保持透析室地面、桌面等物体表面清洁、干燥，每日每班进行消毒；透析机表面每机每次进行消毒；有可见污染时及时用消毒液擦拭，床单及被套一人一更换。
九、每透析一人次应根据透析机的型号和要求对透析机进行清洗消毒。
十、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对内毒素进行检测并保存记录。
十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重复使用。
十二、定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。
十三、定期对水处理系统进行维护与消毒并有记录。
十四、对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。
十五、医疗废物管理：按照医疗废物管理规范执行。
内镜室医院感染管理制度
一、内镜室设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室、消毒储存柜等，并保持室内通风良好。
二、不同部位内镜的诊疗工作必须分室进行；不同部位内镜的清洗消毒设备必须分开。
三、内镜及附件用后应严格按照规范进行清洗、消毒。
四、进入人体消化道、呼吸道或粘膜的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。胃镜、肠镜、十二指肠镜用2%碱性戊二醛浸泡消毒不得少于10分钟；支气管镜不得少于20分钟；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜不得少于45分钟。消毒后用流动水充分冲洗，支气管镜冲洗后还需干燥。
五、凡进入人体无菌组织或穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；根据其特点采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌。
六、每日诊疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至30分钟。必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
七、内镜室应做好清洗消毒登记工作，登记包括病人姓名、内镜编号、清洗起止时间、消毒起止时间、操作起止时间及操作人员姓名。
八、操作和清洗内镜时应穿防渗围裙或外衣，戴橡胶手套，配备防护眼镜或面罩。
九、消毒灭菌效果监测：每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，消毒剂若低于有效浓度应立即更换。
十、每月对消毒后内镜进行细菌学监测。
介入室医院感染管理制度
一、建筑布局：布局合理，洁污分开。物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。
二、人员管理：凡进入室内的工作人员，必须更换专用的衣、裤、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣。手术完毕后，衣裤、口罩等须放到指定地点。
三、医护人员应严格无菌操作，操作前应进行外科手消毒。
四、医护人员应做好自身防护。
五、各类物品消毒灭菌符合国家规范。
六、室内应保持清洁、整齐、干燥。
七、遵守一次性使用无菌器械用品的相关管理规定，产品证照齐全。
八、耗材按照相关要求进行管理，一次性使用耗材禁止重复使用。
九、可复用的器材、器具的清洁、清洗消毒灭菌由消毒供应中心统一集中规范处理。
十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。
第五篇：医院感染管理职责
医院感染管理职责
榆次区人民医院 二〇一五年十二月
持有部门：院感科
制订者：芦淑仙、韩瑞萍、院感委员会成员 制订日期：二〇一五年十一月 审核者：张玉宏
审核日期：二〇一五年十二月 执行日期: 二〇一五年十二月
目 录
医务人
员
医
院
感
染
管
理则····························································3 医院感染
管
理
预
防
与
控
制
行
动划················································5
医院感染管理职责
医院感染委员会职责········································································ 10 医院感染管理专职人员职责···························································· 11 感染管理科主任职责········································································ 12 感染管理科干事职责········································································ 13 医务科医院感染管理职责································································ 14 护理部医院感染管理职责································································ 14
守
计医院感染管理职责 ···········································································15 设备科、总务科医院感染管理职责 ···············································15 检验科医院感染管理职责·································································16 药剂科医院感染管理职责·································································16 医务人员医院感染管理职责···························································· 16 临床科室感染管理小组职责·····························································17 临床、医技科室科主任医院感染管理职责·····································17 护士长医院感染管理职责································································ 18 监控医师医院感染管理职责···························································· 18 监控护士医院感染管理职责···························································· 18 医生医院感染管理职责···································································· 19 护 理人员医院感染管理职责···························································· 19 医务人员医院感染管理守则
1、学习《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等法律法规，提高法制观念。
2、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。
3、医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不穿工作服就餐。
4、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。
5、严格遵守无菌技术操作原则。
6、严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。
7、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一人一针一管一用。
8、日常工作中严格执行标准防护措施。
9、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。
10、配合医院感染管理科开展医院感染相关项目监测。
ll、发现医院感染散发病例应于24 小时内报告医院感染管理科。
12、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病痰情后应立即按要求登记和报告。
13、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。
14、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。
15、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。
榆次人民医院
预防与控制医院感染行动计划
（2014—2017年）
为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员职业暴露防护导则》等相关法规，制定本院行动计划。
一、指导思想
以科学发展观为指导，加强医院感染预防与控制工作，进一步加大员工对相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，健全完善相关的制度、职责，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学规范，可持续发展，适应社会价值的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众健康服务需求。
二、工作目标
（一）总目标
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“以病人为中心，一切为了病人，以质量为核心，优化发展环境”的感染防控理念，根据相关的标准操作规程，落实各项防控措施，提升医院感染防控水平，提高医疗质量、保障医疗安全，利用信息化管理平台，实施科学有效监控，6 及时反馈监测结果，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监测水平。
（二）质量目标
医院感染率≤5% 医疗器械清洗、消毒灭菌合格率达100% 医务人员手卫生依从率达90% 院感知识培训≥3学时
（三）管理目标
1、重点部门的医院感染管理。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《二级综合医院评审标准实施细则》和本院下发的《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》《榆次人民医院医院感染考核方案》，对照标准找差距，抓好医院重症医学科、手术室、血透室、新生儿室、消毒供应室、人流室等医院感染重点部门的质量管理的基础工作，规范医务人员行为，增强内涵建设，严格执行标准预防，质量管理达到国家有关要求。
2、降低医院感染重点环节的风险。对外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率，如部位感染发病专率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率、平均危险指数、医师调整感染发病率等进一步降低。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素，得到有效控制，降低医院感染风险。
3、医院感染防控基础性措施的管理。根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，落实清洁、消毒、灭菌、隔离措施，以及医务人员手卫生等的医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生依从性。
4、继续教育目标的实现。
⑴对新上岗人员、进修实习生进行医院感染知识岗前培训。特别要进行 职业风险与职业防护的知识培训。对全院医务人员在工作中采取“标准预防”减少医务人员院内感染，培训考试合格后方能上岗。
⑵派重点科室感染监控人员参加预防与控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，以增长知识，提高专业素质。
⑶对适合我院实际情况的学习班，感染管理专职人员力争参加，以便了解国内外感染动态和信息。加快知识更新，向国际标准化靠拢。根据国情，积极参加有关活动，充分发挥我们的权力，沟通信息，同时将所学知识、信息向全院各级各类医护人员传授，共同促进我院院感工作的开展。
⑷加强感染知识培训，举办培训班，提高感染管理的质量。
三、管理措施
质量管理措施 充分发挥医院感染三级质控的作用，逐步完善质量管理体系，针对重点部门、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），做好各级各类人员上岗前教育培训，在岗人员强化教育，各科监控人员的重点教育，将质量考核指标科学量化，监控小组每日进行科室自评。
充分发挥院感二级质控管理作用，监控小组每月进行科室自评，月底考核汇总后写出存在问题，报人力资源部给予考核同时上报院感科。院感科结合科室考核和平时监管，每月底召开会议，就汇总后存在的问题进行原因分析，提出整改措施以达到质量持续改进，院科二级进行手 卫生依从性调查，计算科室手卫生依从率。
多重耐药菌感染病例的监测，下科现场督导，按照处置流程和防控措施的执行情况，有考核、有记录、有反馈。
降低医院感染风险重点环节的措施
1、院感科于2013年1月整理和修订了《医院感染管理规范》《医院感染预防与控制标准操作规范》两本内部资料，下发各科室，要求各科室认真组织学习，并结合科室自身情况，制定学习计划，备查。结合已下发的《榆次人民医院感染考核方案》定期不定期对临床科室、重点部门、检查指导院感防控措施的落实情况进行考核，每日上午查房，对全院综合性监测，部位感染监测和目标性监测，尤其是重症监护室、新生儿室、内镜室、导管室、透析室、有考核、有记录、有反馈，月底汇总后报人力资源部兑现。
2、加强对多重耐药菌医院感染防控措施的落实 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科、医务科、护理部及医院感染管理科人员共同协作才能完成。我院多重耐药菌医院感染管理制度及流程首先是微生物室检测出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反馈检验结果；临床科室接到通知单后，在晨会时向全科医护人员通报，以防止耐药菌交叉传播；主管医师第一时间下“接触隔离”的长期医嘱，填报多重耐药菌感染病例通知单一式两份，科主任，护士长签名后交院感科一份，科室留存一份，如为医院感染病例应同时上报医院感染报告卡；护士在执行医嘱后，应在病历夹张贴蓝色隔离标记，患者安置首选单间，医护人员 应相对固定，接触病人前后严格执行标准预防，认真做好手卫生工作，加强对保洁人员、家属及陪护人员的宣教，限制探视及人员出入；加强诊疗环境的卫生管理，诊疗用品专人专用，室内物表、设施设备每班进行清洁和擦拭消毒，患者血液、体液污染之处应随时消毒；患者转科、转院、请会诊、到辅助科室进行检查时应通知相关科室人员采取相应的传播控制措施；患者标本在连续3次（间隔大于24小时）培养阴性或感染痊愈时，主管医师应及时解除“接触隔离”的医嘱，方可解除隔离。院感科在接到通知后，应于第一时间到现场进行指导，考核多重耐药菌消毒隔离措施的落实情况。检验科每两个月对全院细菌耐药情况、多重耐药菌的构成比、各重点科室病原菌耐药趋势等进行分析。
3、手卫生依从性管理措施 根据《规范》中手卫生工作的要求，院科两级进行考核，以达到逐月提高，最终达到手卫生依从率90%。在全院统一张贴手卫生挂图，配备纸巾盒等。在2016年之前逐步完成非手触式水龙头的改造工作。
4、加强医院感染多学科合作的措施 医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力，推进医院感染各项防控措施的有效落实。
榆次人民医院院感科
2013年10月
医院感染委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的 实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理专职人员职责
医院感染管理专职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
l、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
lO、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
感染管理科主任职责
1、在院长、分管院长的领导下负责医院感染监控工作。
2、制定医院感染监控计划、制度，并组织实施。
3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监控情况，负责准备医院感染管理委员会会议的资料及议题。
4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每季度向院领导及各科室公布医院感染各项监测情况。
5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施，负责环境卫生学监测。
6、参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理。
7、负责向医院工作人员宣讲、传授有关医院感染知识。
8、协调各科室的医院感染监控工作。
9、当发生医院感染流行、暴发时，负责进行流行病学调查并制定相应措施。
10、参与医院医疗质量考评工作。
感染管理科干事职责
l、在科主任的领导下，协助制定医院感染预防和控制方案及医院感染管理制度。
2、负责医院感染病例的监测、查询、登记、汇总、上报工作。
3、负责医院感染发病率的监测，并根据监测结果掌握医院常见抗生素的敏感率，提出医院抗感染药物的管理措施。
4、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。
5、建立和完善各项消毒隔离措施，对本院的消毒隔离工作提供先进的方法，建立质量控制制度并监督实施。
6、对消毒药械和一次性医疗卫生用品的使用、储存、处理进行质量监督并提供信息。
7、参与全院医务人员感染知识的教育和培训。
8、学习和完善各项消毒措施和效果检测方法，对消毒灭菌措施进行质量监控，学习和推广应用新的消毒方法和制剂。
9、参与医院感染专题的研究。
医务科医院感染管理职责
l、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、手卫生制度、一次性医疗用品的管理、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
护理部医院感染管理职责
1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离制度、手卫生制度、一次性使用医疗用品的管理制度、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发时，进行感染调查与控制工作，根据需要进行护士人力调配，实行分组护理。
医院感染管理职责
l、负责组织对医院各级管理、医疗、护理和工勤人员进行医院感染管理知识和的培训。
2、负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训。
3、按照医院感染管理办法，组织制定医院感染知识培训计划。
4、负责组织全院人员的医院感染知识的考试。
设备科、总务科医院感染管理职责
l、设备科要依据卫生部《消毒管理办法》和医院有关消毒药械管理办法，采供合格的消毒或灭菌设备。
2、总务科负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
3、总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
4、总务科监督医院营养室的卫生管理_丁作，符合“中华人民共和国食品卫生法”要求。
5、总务科对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
检验科医院感染管理职责
l、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
4、严格执行手卫生制度，严格执行消毒隔离制度，严格执行标准预防原则，做好医务人员职业安全与防护。
药剂科医院感染管理职责
l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
医务人员医院感染管理职责
l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定及时上报。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
临床科室感染管理小组职责
l、在科主任的领导下开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及手卫生制度。
7、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。
8、做好对病区卫生员工作的培训、指导和管理要作。
临床、医技科室科主任医院感染管理职责
l、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、组织本科开展专题讨论，宣传预防感染知识。
3、全面管理监督感染控制计划的落实。
4、督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。
5、了解本科室医院感染情况，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的 传播。
护士长医院感染管理职责
l、管理和督促执行消毒隔离措施的实施，保证医疗用品的清洁、消毒与灭菌质量。
2、督促并指导监控护士做好医院感染监控工作。
3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术培训。
4、对卫生员进行保洁工作和医疗废物分类、收集、储存、运送的培训、指导和监督。
5、提供职业安全与防护用品，督促指导医务人员严格执行标准预防原则和手卫生制度。
6、发现有关医院感染问题及时向院感科反映并提出建议。
监控医师医院感染管理职责
l、协助科主任督促检查本科室医院感染控制措施的落实，并了解本科室医院感染动态。
2、指导和督促主管医师正确及时填报“医院感染病例登记报告卡”。
3、一旦出现多重耐药菌的感染病例，及时采取有效措施，防止医源性传播。
监控护士医院感染管理职责
1、配合护士长严抓消毒隔离质量。
2、认真做好本科室的各项医院感染管理工作。
3、发现医院感染问题及时与院感科联系，并分析原因，提出建议。
医生医院感染管理职责
l、对医院感染病例应认真填写“医院感染病例报告卡”，并在24 小时内报告院感科。
2、对医院感染病例尽量做出病原学诊断，并做药敏试验。
3、严格执行医院感染各项控制措施，严格执行手卫生制度。
4、严格执行标准预防原则，做好职业安全与防护。
5、合理使用抗生素。
护理人员医院感染管理职责
l、严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施及手卫生制度，预防院内感染发生。
2、协助和支持护士长、监控护士做好本科室感染监控工作。
3、督促和指导卫生员做好科室保洁工作和污物处理工作。
4、发现有关医院感染危险因素及问题及时报告护士长。
5、认真学习掌握医院感染基本知识。
6、严格执行标准预防原则，做好职业安全与防护。
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